慢性便秘诊治指南课件.ppt

《慢性便秘诊治指南课件.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《慢性便秘诊治指南课件.ppt（59页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、慢性便秘诊治指南第1页，此课件共59页哦2003年南昌全国便秘专题研讨会制定了我国慢性便秘的诊治指南，对规范临床医师诊断和治疗慢性便秘起到了积极的作用。基于已发表的罗马III标准，2007年该指南在扬州第1次被修订。第2页，此课件共59页哦慢性便秘的定义便秘表现为排便次数减少、粪便干硬和（或）排便困难。排便次数减少指每周排便少于3次。排便困难包括排便费力、排出困难、排便不尽感、排便费时及需手法辅助排便。慢性便秘的病程至少为6个月。第3页，此课件共59页哦流行病学随着饮食结构改变、生活节奏加快和社会心理因素影响，慢性便秘患病率有上升趋势。我国成人慢性便秘的患病率为4%-6%，并随年龄增长而升高。

2、60岁以上人群慢性便秘的患病率可高达22%。女性患病率高于男性，男女患病之比为1：1.22-1:4.56。第4页，此课件共59页哦慢性便秘的相关因素工作压力精神心理因素（如焦虑、抑郁及不良生活事件）精神心理因素（如焦虑、抑郁及不良生活事件）性别（女性）性别（女性）低低BMI文化程度低文化程度低生活在人口密集区生活在人口密集区饮食习惯：低纤维素食物、液体摄入减少饮食习惯：低纤维素食物、液体摄入减少滥用泻药：滥用泻药可加重便秘滥用泻药：滥用泻药可加重便秘第5页，此课件共59页哦慢性便秘的危害慢性便秘与肛门直肠疾病（如痔、肛裂及直肠脱垂等）关系密切。在结直肠癌、肝性脑病、乳腺 疾病、阿尔茨海默病等疾

3、病的发生中可能起重要作用在急性心肌梗死、脑血管意外等疾病中，过度用力排便甚至可导致死亡影响生活质量，部分患者滥用泻药或反复就医，增加了医疗费用第6页，此课件共59页哦病因及相关因素慢性便秘可由多种疾病引起，包括功能性疾病和器质性疾病，不少药物也可引起便秘（表1）。第7页，此课件共59页哦表1病因病因相关因素相关因素功能性疾病功能性疾病功能性便秘、功能性排便障碍、便秘型肠易激综合征功能性便秘、功能性排便障碍、便秘型肠易激综合征器质性疾病器质性疾病肠道疾病（结肠肿瘤、憩室、肠腔狭窄或梗阻、巨结肠、结直肠术肠道疾病（结肠肿瘤、憩室、肠腔狭窄或梗阻、巨结肠、结直肠术后、肠扭转、直肠膨出、直肠脱垂、痔、

4、肛裂、肛周脓肿和瘘管、后、肠扭转、直肠膨出、直肠脱垂、痔、肛裂、肛周脓肿和瘘管、肛提肌综合征、痉挛性肛门直肠痈）；内分泌和代谢疾病（严重脱肛提肌综合征、痉挛性肛门直肠痈）；内分泌和代谢疾病（严重脱水、糖尿病、甲减、甲状旁腺功能亢进、多发内分泌腺瘤、重金属水、糖尿病、甲减、甲状旁腺功能亢进、多发内分泌腺瘤、重金属中毒、高钙血症、高或低镁血症、低钾血症、卟啉病、慢性肾病、中毒、高钙血症、高或低镁血症、低钾血症、卟啉病、慢性肾病、尿毒症）；神经系统疾病（自主神经病变、脑血管疾病、认知障碍尿毒症）；神经系统疾病（自主神经病变、脑血管疾病、认知障碍或痴呆、多发性硬化、帕金森病、脊髓损伤）；肌肉疾病（淀粉

5、样或痴呆、多发性硬化、帕金森病、脊髓损伤）；肌肉疾病（淀粉样变性、皮肌炎、硬皮病、系统性硬化）变性、皮肌炎、硬皮病、系统性硬化）药物药物抗抑郁药、抗癫痫药、抗组胺药、抗震颤麻痹药、抗精神病药、解抗抑郁药、抗癫痫药、抗组胺药、抗震颤麻痹药、抗精神病药、解痉药、钙拮抗剂、利尿剂、单胺氧化酶抑制剂、阿片类药、拟交感痉药、钙拮抗剂、利尿剂、单胺氧化酶抑制剂、阿片类药、拟交感神经药、含铝或钙的抗酸药、钙剂、铁剂、止泻药、非甾体抗炎药神经药、含铝或钙的抗酸药、钙剂、铁剂、止泻药、非甾体抗炎药第8页，此课件共59页哦功能性便秘的病理生理功能性便秘的病理生理学机制尚未完全阐明，可能与结肠传输功能性便秘的病理生

6、理学机制尚未完全阐明，可能与结肠传输和排便功能紊乱有关和排便功能紊乱有关。目前按病理生理学机制目前按病理生理学机制将功能性疾病所致便秘将功能性疾病所致便秘分为四型分为四型慢传输型便秘（STC)排便障碍型便秘混合型便秘正常传输型便秘（NTC)第9页，此课件共59页哦STC患者病理生理学（1）STCSTC的特点为结肠传输时间延长，进食后结肠高振幅推的特点为结肠传输时间延长，进食后结肠高振幅推进性收缩减少。进性收缩减少。Dinning PGDinning PG，Zarate NZarate N，Hunt LMHunt LM，et a1et a1Pancolonic spatiotemporal ma

7、pping reveals regional Pancolonic spatiotemporal mapping reveals regional deficiencies indeficiencies in，and disorganization of colonic propagating pressure waves in severe constipationand disorganization of colonic propagating pressure waves in severe constipation Neurogastroenterol MotilNeurogastr

8、oenterol Motil，20102010，2222：e340 e349e340 e349第10页，此课件共59页哦STC患者病理生理学（2）手术中发现便秘患者结肠壁薄弱柔软，系膜较长，色苍白，蠕动次数少而无力，部分病人肠管扩张，结肠病理检查发现，结肠黏膜下和肌间神经结、神经丛数目减少、变性、坏死。袁维堂袁维堂 文建国文建国 吴长才，等吴长才，等.老年慢传输型便秘的手术治疗老年慢传输型便秘的手术治疗J.J.中国老年学杂志中国老年学杂志.2006.2006；2626（6 6）：）：764-766764-766第11页，此课件共59页哦STC患者肠神经系统异常（3）CajalCajal间质细胞

9、间质细胞 Knowles Knowles等研究发现正常人中随着年龄的增长其结肠肌层等研究发现正常人中随着年龄的增长其结肠肌层内双染性包涵体显著增多。包涵体的出现导致结肠平滑肌内双染性包涵体显著增多。包涵体的出现导致结肠平滑肌收缩力降低，继而减缓结肠运动传输功能。收缩力降低，继而减缓结肠运动传输功能。Wedel等研究发现，STCTC患者神经细胞数量，以及肌患者神经细胞数量，以及肌间神经元细胞明显减少，而神经胶质细胞的比例却明间神经元细胞明显减少，而神经胶质细胞的比例却明显增多，表明显增多，表明S STCTC患者肠神经系统的细胞数量变化可影患者肠神经系统的细胞数量变化可影响结肠的运动。响结肠的运动

10、。张燕等通过动物实验发现大黄组大鼠结肠神经节数量明显减少，神经元退行性病变明显。张燕等通过动物实验发现大黄组大鼠结肠神经节数量明显减少，神经元退行性病变明显。Wedol T,Robiick UJ,Ott V,et al.Oligoneuronal hypoganglionosis in patients with idiopathic slow-transit constipation J.Dis Colon RectumWedol T,Robiick UJ,Ott V,et al.Oligoneuronal hypoganglionosis in patients with idiopath

11、ic slow-transit constipation J.Dis Colon Rectum，2002,45(1)2002,45(1)：54-62.54-62.张燕，李红岩，郭伶俐，等张燕，李红岩，郭伶俐，等.大黄大鼠结肠动力的影响大黄大鼠结肠动力的影响J.J.北京中医药大学学报，北京中医药大学学报，2010,33(3):187-190.2010,33(3):187-190.Schouten WR,ten Kate FJ,de Graaf EJSchouten WR,ten Kate FJ,de Graaf EJ，et al.Visceral neuropathy in slow trans

12、it constipation et al.Visceral neuropathy in slow transit constipation：an immunohistocViemical an immunohistocViemical investigation with monoclonal antibodies against neurofilament J.Dis Colon Rectuminvestigation with monoclonal antibodies against neurofilament J.Dis Colon Rectum，1993,36(12):1I12-1

13、117.1993,36(12):1I12-1117.第12页，此课件共59页哦神经递质的改变（4）现已证明调节肠蠕动的神经递质分为兴奋性、抑制性和双现已证明调节肠蠕动的神经递质分为兴奋性、抑制性和双向性递质向性递质兴奋性递质有：乙酰胆碱(ACh)、P物质(sP)等抑制性抑制性递质有：血管活性肠肽递质有：血管活性肠肽(VIP)(VIP)、一氧化氮、一氧化氮(NO)(NO)等等双向性双向性递质有：递质有：5-HT5-HT等（等（5-HT35-HT3、5-HT4促进排便，促进排便，5-5-HT7HT7抑制排便）。抑制排便）。第13页，此课件共59页哦氯离子通道（5）STC与结肠黏膜氯离子通道功能障碍

14、有关，氯离子通道与跨上皮细胞膜的氯离子和液体转运有关。第14页，此课件共59页哦水通道蛋白（6）研究认为水通道蛋白研究认为水通道蛋白(AQPs)(AQPs)参与大肠的水分吸收及黏液分泌，迄参与大肠的水分吸收及黏液分泌，迄今已发现人类表达今已发现人类表达1111种种AQPsAQPs，目前研究较为热门的为，目前研究较为热门的为AQP4AQP4、AQP3AQP3及及AQP9AQP9。动物实验表明动物实验表明AQP4AQP4有助于结肠经细胞的水分吸收有助于结肠经细胞的水分吸收,却对结肠的却对结肠的分泌不起作用；分泌不起作用；SDSD大鼠近段结肠大鼠近段结肠AQP4AQP4的表达水平高于远端结的表达水平

15、高于远端结肠，这表明结肠的水吸收与空间有关，且无分泌功能。同时又肠，这表明结肠的水吸收与空间有关，且无分泌功能。同时又有研究认为有研究认为AQP4AQP4在碱性环境中可增加其水的通透性。在碱性环境中可增加其水的通透性。右半结肠的右半结肠的AQP3AQP3表达量高于左半结肠，表明右半结肠以水分吸表达量高于左半结肠，表明右半结肠以水分吸收功能为主；收功能为主；AQP9AQP9主要位于左半结肠的杯状细胞的基底侧细胞主要位于左半结肠的杯状细胞的基底侧细胞膜上，可能参与了某种特定黏液的合成和膜上，可能参与了某种特定黏液的合成和(或或)分泌，而这种黏分泌，而这种黏液或许可以保护肠道表面并使其内容物通过顺畅

16、。液或许可以保护肠道表面并使其内容物通过顺畅。第15页，此课件共59页哦功能性排便障碍的病理生理排便障碍型便秘患者在排便过程中腹肌、直肠、肛门括约肌和盆底肌肉不能有效地协调运动，直肠推进力不足，感觉功能下降，从而导致直肠排空障碍。第16页，此课件共59页哦第17页，此课件共59页哦第18页，此课件共59页哦第19页，此课件共59页哦慢性便秘的诊断慢性便秘的诊断主要基于症状，可借鉴罗III标准中功能性便秘诊断标准所述的症状和病程（表2）。慢性便秘患者还常表现为便意减少或缺乏便意、想排便而排不出（空排）、排便费时、每日排便量少，可伴有腹痛、腹胀、肛门直肠疼痛等不适。IBS-C患者的腹痛、腹部不适常

17、在排便后获改善。第20页，此课件共59页哦注：诊断前症状出现至少注：诊断前症状出现至少6 6个月，且近个月，且近3 3个月症状符合以上诊断标准个月症状符合以上诊断标准表表2 2 罗马罗马标准中功能性便秘的诊断标准标准中功能性便秘的诊断标准疾病名称疾病名称诊断标准诊断标准功能性便秘功能性便秘1.1.必须包括下列必须包括下列2 2项或项或2 2项以上：至少项以上：至少25%25%的排便感到费力，的排便感到费力，至少至少25%25%的排便为干球粪或硬粪，至少的排便为干球粪或硬粪，至少25%25%的排便有不尽感，的排便有不尽感，至少至少25%25%的排便有肛门直肠梗阻感和（或）堵塞感，至少的排便有肛门

18、直肠梗阻感和（或）堵塞感，至少25%25%的排便需手法辅助（如手指协助排便、盆底支持），每周排的排便需手法辅助（如手指协助排便、盆底支持），每周排便次数少于便次数少于3 3次次2.2.不用泻药时很少出现稀便不用泻药时很少出现稀便3.3.不符合肠易激综合症的诊断标准不符合肠易激综合症的诊断标准第21页，此课件共59页哦便秘型肠易激综合征(IBS-C)诊断标准 罗马罗马标准中肠易激综合症诊断标准标准中肠易激综合症诊断标准诊断标准诊断标准反复发作的腹痛或腹部不适反复发作的腹痛或腹部不适(难以用疼痛来形容的不适感难以用疼痛来形容的不适感),),最近最近3 3个月内个月内每月发作至少每月发作至少3d,3

19、d,伴有以下伴有以下2 2项或项或2 2项以上。项以上。(1)(1)排便后症状改善排便后症状改善(2)(2)发作时伴有排便频率的改变发作时伴有排便频率的改变(指减少指减少)(3)(3)发作时伴有粪便性状改变发作时伴有粪便性状改变(指变干指变干)*诊断前症状出现至少诊断前症状出现至少6 6个月个月,近近3 3个月符合以上诊断标准个月符合以上诊断标准便秘型肠易激综合征便秘型肠易激综合征(IBS-C)(IBS-C)在未用止泻剂或轻泻剂时在未用止泻剂或轻泻剂时,至少至少25%25%的排便为硬粪或干球粪的排便为硬粪或干球粪,糊状或糊状或水样粪水样粪25%25%第22页，此课件共59页哦第23页，此课件共

20、59页哦详细询问病史和进行体格检查：可为慢性便秘进一步详细询问病史和进行体格检查：可为慢性便秘进一步诊断提供重要的信息。应特别注意全面询问便秘的症诊断提供重要的信息。应特别注意全面询问便秘的症状、严重程度以及患者对便秘症状的感受、便秘对患状、严重程度以及患者对便秘症状的感受、便秘对患者生活质量的影响。同时要注意收集患者饮食结构、者生活质量的影响。同时要注意收集患者饮食结构、对疾病的认知程度和精神心理状态等情况。对疾病的认知程度和精神心理状态等情况。对慢性便秘患者的体格检查包括全身检查、腹部检查和肛对慢性便秘患者的体格检查包括全身检查、腹部检查和肛门直肠指检。腹部检查时要特别注意有无腹部压痛、腹

21、部门直肠指检。腹部检查时要特别注意有无腹部压痛、腹部包块等。肛门直肠指检简便、易行，通过指检可了解有无包块等。肛门直肠指检简便、易行，通过指检可了解有无肛门直肠肿物等器质性疾病、了解肛门括约肌和耻骨直肠肛门直肠肿物等器质性疾病、了解肛门括约肌和耻骨直肠肌功能。肌功能。粪常规和隐血试验应作为慢性便秘患者的常规检查和定期粪常规和隐血试验应作为慢性便秘患者的常规检查和定期随访项目。随访项目。第24页，此课件共59页哦鉴别诊断 对年龄大于对年龄大于4040岁，有报警征象者，应进行必要时的实验室、影像岁，有报警征象者，应进行必要时的实验室、影像学和结肠镜检查以明确是否为器质性疾病所致、是否伴有结直肠学和

22、结肠镜检查以明确是否为器质性疾病所致、是否伴有结直肠的形态学改变。的形态学改变。报警征象：便血、粪便隐血试验阳性、贫血、消瘦、明显腹报警征象：便血、粪便隐血试验阳性、贫血、消瘦、明显腹报警征象：便血、粪便隐血试验阳性、贫血、消瘦、明显腹报警征象：便血、粪便隐血试验阳性、贫血、消瘦、明显腹痛、腹部包块、有结直肠息肉史和结直肿瘤家族史痛、腹部包块、有结直肠息肉史和结直肿瘤家族史痛、腹部包块、有结直肠息肉史和结直肿瘤家族史痛、腹部包块、有结直肠息肉史和结直肿瘤家族史第25页，此课件共59页哦功能性便秘的诊断功能性便秘的诊断首先应排除器质性疾病和药物因素导致的便秘，且符合罗马III标准中功能性便秘的诊

23、断标准(表2)。便秘型肠易激综合征（IBS-C）也属于功能性疾病引起的便秘，其诊断需符合IBS的诊断标准和分型标准。第26页，此课件共59页哦功能性便秘的分型及主要表现l l慢传输型便秘（慢传输型便秘（STCSTC）：）：结肠传输延缓，排便次数减少、粪便干结肠传输延缓，排便次数减少、粪便干硬、排便费力硬、排便费力l l排便障碍型便秘：排便障碍型便秘：排便费力、排便不尽感、排便时肛门直肠堵塞感、排排便费力、排便不尽感、排便时肛门直肠堵塞感、排便费时、需手法辅助排便等。排便障碍型便秘的诊断应在符合功能性便便费时、需手法辅助排便等。排便障碍型便秘的诊断应在符合功能性便秘的基础上有肛门直肠排便功能异常

24、的客观证据（秘的基础上有肛门直肠排便功能异常的客观证据（表表3 3），分为不协调），分为不协调性排便和直肠推进力不足性排便和直肠推进力不足2 2个亚型个亚型 l l混合型便秘：混合型便秘：存在结肠传输延缓和肛门直肠排便障碍的证据存在结肠传输延缓和肛门直肠排便障碍的证据l正常传输型便秘（正常传输型便秘（NTCNTC）：）：IBS-CIBS-C多属这一型，患者腹痛、腹部多属这一型，患者腹痛、腹部不适与便秘相关不适与便秘相关第27页，此课件共59页哦表3表表3 3 罗马罗马IIIIII标准中功能能性排便障碍的诊断标准标准中功能能性排便障碍的诊断标准 疾病名称疾病名称 诊断标准诊断标准 功能性排便障碍

25、功能性排便障碍 1.1.必须符合功能性便秘的诊断标准必须符合功能性便秘的诊断标准 2.2.在反复尝试排便过程中，至少包括以下在反复尝试排便过程中，至少包括以下3 3项中的项中的 2 2项：项：球囊逼出试验或影像学检查证实有排除球囊逼出试验或影像学检查证实有排除 功能减弱功能减弱 压力测定、影像学或肌电图检查证实压力测定、影像学或肌电图检查证实 盆底肌肉（如肛门括约肌或耻骨直肠肌）不协调盆底肌肉（如肛门括约肌或耻骨直肠肌）不协调 性收缩或括约肌基础静息压松弛率性收缩或括约肌基础静息压松弛率20%40岁有报警征象、对疾病过度担心者，可进行辅助检查以明确器质性疾病并作相应处理，否则可选择经验治疗。强

26、调生活方式调整、认知治疗，慎用引起便秘的药物，根据患者便秘特点选用容积性泻药、渗透性泻药、促动力药，疗程为2至4周。若治疗无效，可考虑加大剂量或联合用药 第54页，此课件共59页哦二级诊治主要的对象是经验性治疗无效的患者，可酌情选择进行结肠传输试验、肛门直肠测压和（或）球囊逼出试验，并初步评估心理状 况，确定便秘类型后进一步选择治疗方案。混合型便秘患者先进行生物反馈治疗，无效时加用泻剂。第55页，此课件共59页哦三级诊治主要对象是对二级诊治无效的患者。注意患者是否已经改主要对象是对二级诊治无效的患者。注意患者是否已经改变不合理的生活方式和排便习惯、有无特殊原因引起的便变不合理的生活方式和排便习

27、惯、有无特殊原因引起的便秘，尤其是和便秘密切相关的结肠、肛门直肠形态异常。秘，尤其是和便秘密切相关的结肠、肛门直肠形态异常。注意患者的依从性、治疗是否规范、有无精神心理障碍等。注意患者的依从性、治疗是否规范、有无精神心理障碍等。进一步进行结肠和肛门直肠形态学、功能学检查，必要时进一步进行结肠和肛门直肠形态学、功能学检查，必要时需多学科包括心理科的会诊，以确定合理的个体化综合治需多学科包括心理科的会诊，以确定合理的个体化综合治疗方案。对于仍无效的患者，需评估手术风险和患者的获疗方案。对于仍无效的患者，需评估手术风险和患者的获益，严格掌握适应证，慎重选择手术治疗。益，严格掌握适应证，慎重选择手术治疗。第56页，此课件共59页哦图1第57页，此课件共59页哦总结治疗原则：个体化、综合化治疗合理的膳食结构建立良好的排便习惯建立良好的排便习惯对病因明确者予以病因治疗合理用药：需长期服药维持治疗者应避免滥用泻药合理用药：需长期服药维持治疗者应避免滥用泻药严格掌握外科手术适应证，完善相关术前检查，并对手严格掌握外科手术适应证，完善相关术前检查，并对手术疗效作出客观预测术疗效作出客观预测第58页，此课件共59页哦谢谢！第59页，此课件共59页哦