实验诊断学血栓与止血检测ppt讲稿.ppt

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1、PPT课件1第一页，讲稿共四十九页哦止血止血凝血系统凝血系统抗凝血抗凝血纤溶系统纤溶系统前前言言动动态态平平衡衡第二页，讲稿共四十九页哦第一节第一节基础理论基础理论可做笔记一、止血机制一、止血机制二、凝血机制二、凝血机制三、抗凝系统三、抗凝系统四、纤溶系统四、纤溶系统3第三页，讲稿共四十九页哦一一.止血机制：止血机制：要素要素血管壁血管壁结构和功能结构和功能血小板血小板质量和数量质量和数量凝血因子凝血因子活性活性第四页，讲稿共四十九页哦1.Hemorrhage(Bleeding)2.Hemostasis(WhiteThrombus)3.Coagulation(RedThrombus)Bleed

2、ingandClotting-15第五页，讲稿共四十九页哦4.Restoration(endothelialcellregenerate)5.fibrolysis6.RecoveredBleedingandClotting-26第六页，讲稿共四十九页哦二、凝血机制二、凝血机制血液由液体状态变为凝胶状态称为血液凝血液由液体状态变为凝胶状态称为血液凝固，这一过程分为固，这一过程分为三条三条途径途径两个两个系统。系统。第七页，讲稿共四十九页哦F(a)血管损伤血管损伤TFTF-Fa-Ca2+表面接触表面接触FFaFFaFFaFaFCa2+PF3Ca2+FXaFVaCa2+PF3FXFFVFgFbFXI

3、IIaCa2+FXIIIThecoagulationcascade外外 源源 凝凝 血血 系系 统统内内 源源 凝凝 血血 系系 统统Fa共共同同途途径径如血管胶原暴露组织因子，第三因子血凝瀑布系统血凝瀑布系统8第八页，讲稿共四十九页哦三条三条途径途径两个两个系统系统l外源性凝血途径：TF与F结合直至激活FX 的过程，是体内凝血的主要途径。l内源性凝血途径：从F激活，Fa激活，到a-a-Ca2+-PF3复合物形成后激活FX的过程。l凝血共同途径：从FX被激活至纤维蛋白形成。l外源性凝血系统：外源性凝血途径+共同途径l内源性凝血系统：内源性凝血途径+共同途径9第九页，讲稿共四十九页哦Thecoa

4、gulationcascade(依赖依赖vitK因子：因子因子：因子、）编号编号同义名同义名纤维蛋白原（纤维蛋白原（fibrinogen）凝血酶原凝血酶原(prothrombin)组织凝血激素组织凝血激素(tissue thromboplastin)Ca2+前加速素前加速素(proaccelerin)前转变素前转变素(proconvertin)抗血友病因子抗血友病因子(antihemophilic factor,AHF)血浆凝血激酶血浆凝血激酶(plasma thromboplastin component,PTC)Stuart-Prower因子因子血浆凝血激酶前质血浆凝血激酶前质(plasm

5、a thromboplastin antecedent,PTA)接触因子接触因子(contact factor)纤维蛋白稳定因子纤维蛋白稳定因子(fibrin-stabilizing factor)爱吃酒，死爱吃酒，死第十页，讲稿共四十九页哦三、抗凝系统三、抗凝系统l细胞抗凝作用细胞抗凝作用l体液抗凝作用：体液抗凝作用：P3051、抗凝血酶、抗凝血酶AT-：可灭活活化的凝血因子。：可灭活活化的凝血因子。(、等等)AT-：体内最主要的生理抗凝物质。：体内最主要的生理抗凝物质。2、蛋白、蛋白C和蛋白和蛋白S系统。系统。11第十一页，讲稿共四十九页哦纤溶：纤溶酶原（纤溶：纤溶酶原（PLG）被特异性激

6、活物转化为纤溶酶）被特异性激活物转化为纤溶酶（PL），继而降解纤维蛋白（原）。），继而降解纤维蛋白（原）。凝血系统激活，凝血酶生成凝血系统激活，凝血酶生成 纤溶酶激活纤溶酶激活 继发性纤溶继发性纤溶t-PA、u-PA 直接激活纤溶酶直接激活纤溶酶 原发性纤溶原发性纤溶四、纤溶系统四、纤溶系统（组织型纤溶酶原激活物（t-PA），在血管内皮细胞合成；尿激酶型纤溶酶原激活物（U-PA），肾小管上皮细胞和血管内皮细胞产生。原纤，纤维蛋白原在没有大量转化 成纤维蛋白之前即被降解）P30612第十二页，讲稿共四十九页哦纤溶酶纤溶酶PL可降解可降解Fg和和Fb纤维蛋白原降解产物纤维蛋白原降解产物纤维蛋白降解

7、产物纤维蛋白降解产物D-二聚体二聚体13第十三页，讲稿共四十九页哦FDP与D-二聚体Fibrin degradation products(FDPs)：纤维蛋白原和纤维蛋白被纤纤维蛋白原和纤维蛋白被纤溶酶降解产物的总称。溶酶降解产物的总称。D-dimer（D-二聚体）二聚体）交联的纤维蛋白在纤溶酶降解下产交联的纤维蛋白在纤溶酶降解下产生的生的FDP的一个成分，的一个成分，是目前认是目前认为为DIC实验诊断中一个特异性实验诊断中一个特异性较强的指标较强的指标 14第十四页，讲稿共四十九页哦第二节第二节血栓与止血检测血栓与止血检测筛选试验筛选试验确诊试验确诊试验一、血管壁检测一、血管壁检测二、血小

8、板功能检测二、血小板功能检测三、凝血功能检查三、凝血功能检查四、抗凝系统检测四、抗凝系统检测五、纤溶功能检查五、纤溶功能检查P296第十五页，讲稿共四十九页哦一、血管壁检测（一、血管壁检测（vesselfunctionscreen）1.出血时间测定出血时间测定（Bleeding time，BT）【原理原理】刺破刺破皮肤毛皮肤毛细细血管后，从血液自然血管后，从血液自然流流出到自出到自然停止所需的然停止所需的时间时间。【方法方法】标标准化出血准化出血时间测时间测定器法定器法 （templatebleedingtime,TBT）16第十六页，讲稿共四十九页哦TemplateBleedingTime,

9、TBT17第十七页，讲稿共四十九页哦 出血时间（出血时间（BTBT）测定主要受血小板的数量）测定主要受血小板的数量和质量、毛细血管结构和功能以及血小板与毛和质量、毛细血管结构和功能以及血小板与毛细血管之间相互作用的影响。细血管之间相互作用的影响。BT9min为异常18第十八页，讲稿共四十九页哦临床意义临床意义 BT 延长：延长：PLTPLT数量异常：数量异常：ITPITP、血栓性血小板减少、血栓性血小板减少性性紫癜紫癜等等PLTPLT功能缺陷：先天性血小板病如血小板无力症、功能缺陷：先天性血小板病如血小板无力症、获获得得性血小板病如性血小板病如药药物引起的血小板病等。物引起的血小板病等。血管性

10、血友病（血管性血友病（von Willebrands disease，VWDVWD）。）。血管壁及血管壁及结结构异常：构异常：如如遗传遗传性出血性毛性出血性毛细细血管血管扩张扩张症症药物干扰：如服用药物干扰：如服用阿司匹林阿司匹林、潘生丁等。、潘生丁等。19第十九页，讲稿共四十九页哦2.毛细血管脆性试验毛细血管脆性试验(毛细血管抵抗力试验、束臂试验，毛细血管抵抗力试验、束臂试验，CRT)主要反映毛细血管结构和功能，也与血小板质和量有关主要反映毛细血管结构和功能，也与血小板质和量有关第二十页，讲稿共四十九页哦毛细血管脆性试验（毛细血管脆性试验（CRT）原理原理毛细血管壁的完整性有赖于毛细血管的结

11、构、功能和血小板质和毛细血管壁的完整性有赖于毛细血管的结构、功能和血小板质和量的正常，也与血浆量的正常，也与血浆vWF等有关。当这些因素有缺陷时，毛细血管的等有关。当这些因素有缺陷时，毛细血管的完整性就受到破坏。完整性就受到破坏。方法方法在上臂给静脉及毛细血管外加在上臂给静脉及毛细血管外加“标准压力标准压力”、增加血负荷，观察前、增加血负荷，观察前臂一定范围内皮肤出血点的数量。臂一定范围内皮肤出血点的数量。意义意义主要反映毛细血管结构和功能，也与血小板质和量有关。主要反映毛细血管结构和功能，也与血小板质和量有关。21第二十一页，讲稿共四十九页哦l参考值参考值 阳性：男性阳性：男性5个出血点；女

12、性个出血点；女性10个出血点。个出血点。22第二十二页，讲稿共四十九页哦临临床床意意义义 病理性病理性CRT阳性：阳性：毛细血管壁有缺陷：如遗传性出血性毛细血管扩张（本试毛细血管壁有缺陷：如遗传性出血性毛细血管扩张（本试验较有价值）、坏血病、过敏性紫癜、老年性紫癜等验较有价值）、坏血病、过敏性紫癜、老年性紫癜等血小板有缺陷：原发性血小板减少性紫癜（血小板有缺陷：原发性血小板减少性紫癜（ITP）、血小板）、血小板无力症等；无力症等；血管性血友病（血管性血友病（vonwillebranddisease,vWD）23第二十三页，讲稿共四十九页哦PLT相关免疫球蛋白测定相关免疫球蛋白测定PAIgG增高

13、：见于增高：见于ITP等等PLT粘附、聚集试验粘附、聚集试验二、血小板功能检测二、血小板功能检测PlateletfunctionscreenP299第二十四页，讲稿共四十九页哦 临床意义临床意义1.PLT粘附、聚集功能降低：常见于粘附、聚集功能降低：常见于PLT无力症、无力症、vWD、骨髓增生性疾病。、骨髓增生性疾病。2.PLT粘附、聚集功能升高：常见于一些高凝状态的疾病，粘附、聚集功能升高：常见于一些高凝状态的疾病，如心梗、脑梗、静脉血栓形成等。如心梗、脑梗、静脉血栓形成等。ThePFA-100Analyzer 25第二十五页，讲稿共四十九页哦三、三、凝血功能检查凝血功能检查Examinat

14、ionforcoagulatingsystemlAPTTlPTP30126第二十六页，讲稿共四十九页哦1.活化部分凝血活酶时间测定活化部分凝血活酶时间测定（Activated partial thromboplastin time，APTT）l原理：原理：在抗凝血浆中，加入在抗凝血浆中，加入活化活化接触因子激活剂接触因子激活剂(白白陶土陶土)和和部分凝血活酶部分凝血活酶（主要是脑磷脂，代替血小板的（主要是脑磷脂，代替血小板的磷脂），再加入适量的磷脂），再加入适量的CaCa2+2+即可满足内源性凝血的全部即可满足内源性凝血的全部条件。条件。l从加入从加入CaCa2+2+到血浆凝固所需的时间即称为

15、活化部分凝到血浆凝固所需的时间即称为活化部分凝血活酶时间。血活酶时间。27第二十七页，讲稿共四十九页哦Samplepreparation1.colleteblood2.anticoagulatedwithnatriumcitricum（枸橼酸钠）（枸橼酸钠）3.centrifugatedby3000rpmfor15min.4.get the poor platelet plasma.(PPP)28第二十八页，讲稿共四十九页哦AddreagentsintoPPP.(1.Kaolin,phospholipids，2.calcium）3243s1113sDetecttheclottingtime29

16、第二十九页，讲稿共四十九页哦APTTlAPTT的长短的长短:反映了血浆中内源凝血系统凝血因子的水平反映了血浆中内源凝血系统凝血因子的水平(、纤维蛋白原、纤维蛋白原)。lAPTT是目前最常用的是目前最常用的检查内源凝血系统是否正常的筛选试检查内源凝血系统是否正常的筛选试验。验。l参考值参考值：不同实验室稍有不同，一般不同实验室稍有不同，一般323243s 43s，超过正常，超过正常对照对照10s10s以上即为异常以上即为异常 30第三十页，讲稿共四十九页哦临床意义临床意义 APTT延长：延长：lAPTT是是内源凝血因子缺乏最可靠的筛选试验内源凝血因子缺乏最可靠的筛选试验，可发可发现轻型的血友病。

17、现轻型的血友病。l共同途径的凝血酶原共同途径的凝血酶原、纤维蛋白原及因子、纤维蛋白原及因子、缺乏时也可延长，但敏感性略差；缺乏时也可延长，但敏感性略差；l血中抗凝物如凝血因子抑制物或使用肝素等；血中抗凝物如凝血因子抑制物或使用肝素等；l其它：肝病、其它：肝病、DIC、大量输入库存血等。、大量输入库存血等。（凝血因子活性衰减）第三十一页，讲稿共四十九页哦APTT缩短：血栓前状态及血栓性疾病等缩短：血栓前状态及血栓性疾病等肝素治疗监护肝素治疗监护：肝素主要加强：肝素主要加强AT-III的作用，的作用，APTT对肝素高度敏感，目前对肝素高度敏感，目前广泛用在普通肝素抗凝治疗广泛用在普通肝素抗凝治疗监

18、护中。监护中。一般在肝素治疗期间，一般在肝素治疗期间，APTT维持在正常对维持在正常对照的照的1.52.5倍为宜倍为宜。对于低分子量肝素，。对于低分子量肝素，APTT不敏不敏感。感。狼疮抗凝物的干扰：狼疮抗凝物的干扰：LAC是一种抗磷脂的自身抗体，是一种抗磷脂的自身抗体，在体内常引起静脉血栓在体内常引起静脉血栓;在体外和参与凝血反应的磷脂相在体外和参与凝血反应的磷脂相结合，故能干扰凝血使结合，故能干扰凝血使APTT延长。延长。第三十二页，讲稿共四十九页哦2.血浆凝血酶原时间测定血浆凝血酶原时间测定（Prothrombintime，PT)PT)原理原理 在抗凝血浆中，加入足够量的组织凝血活酶在抗

19、凝血浆中，加入足够量的组织凝血活酶（组织因子，（组织因子，TF）和适量的）和适量的CaCa2+2+，即可满足，即可满足外源凝血的全部条件。外源凝血的全部条件。从加入从加入CaCa2+2+到血浆凝固所需的时间即称为血到血浆凝固所需的时间即称为血浆凝血酶原时间。浆凝血酶原时间。33第三十三页，讲稿共四十九页哦3243s1113sTFTissuethromboplastinAddreagentsintoPPP.(1.TF，2.calcium）Detecttheclottingtime.34第三十四页，讲稿共四十九页哦报告方式报告方式 PT：1113s，超过正常对照超过正常对照3s以上为异常。以上为异

20、常。PTR(凝血酶原比值凝血酶原比值)：即被检血浆的凝血酶原时间：即被检血浆的凝血酶原时间/正常血浆的凝血酶原时间比值正常血浆的凝血酶原时间比值,%,%表示。表示。INR(internationalnormalizedratio国际正常国际正常化比值化比值):即即PTRISI，ISI为国际敏感度指数为国际敏感度指数(internationalsenstivityindex）INR正常值范围正常值范围为为0.81.2。35第三十五页，讲稿共四十九页哦International Normalized Ratio(INR)International Sensitivity Index(ISI)PT:

21、14 sPT:13.5 sISI为为国际参考制品国际参考制品校正而得出的，校正而得出的，大约大约1.0左右。试剂盒标有左右。试剂盒标有ISI值。值。采用采用INR使不同实验室和不同试剂测定的使不同实验室和不同试剂测定的PT具有可比性，便于统一用药标准。具有可比性，便于统一用药标准。INR正常范正常范围为围为0.81.2 待测血浆正常血浆PTR=PTtest/PTnormalINR=PTRISI36第三十六页，讲稿共四十九页哦临床意义临床意义PT延延长长：a.先天性因子先天性因子、减少及减少及纤维纤维蛋白原蛋白原的缺乏（低或无的缺乏（低或无纤维纤维蛋白血症）；蛋白血症）；b.获获得性凝血因子缺得

22、性凝血因子缺乏，如乏，如DIC、原、原发发性性纤纤溶亢溶亢进进症、症、维维生素生素K缺乏缺乏、严、严重肝病等。重肝病等。PT缩短常见于血液高凝状态：缩短常见于血液高凝状态：DIC早期、心梗、脑梗、早期、心梗、脑梗、静脉血栓形成、口服避孕药等。静脉血栓形成、口服避孕药等。第三十七页，讲稿共四十九页哦口服抗凝药的监护：临床上对口服抗凝口服抗凝药的监护：临床上对口服抗凝剂剂华法令华法令（双香刀豆素）的病人（双香刀豆素）的病人抗凝治抗凝治疗疗常用常用INR为为22.5为合适范围为合适范围。vv华法令的抗凝机理主要在于拮抗华法令的抗凝机理主要在于拮抗华法令的抗凝机理主要在于拮抗华法令的抗凝机理主要在于拮

23、抗VitKVitKVitKVitK，使依，使依，使依，使依K K K K因子活性因子活性因子活性因子活性下降而影响下降而影响下降而影响下降而影响PTPTPTPT，对，对，对，对APTTAPTTAPTTAPTT影响较小。影响较小。影响较小。影响较小。如心脏换瓣术后病人第三十八页，讲稿共四十九页哦3、凝血因子检测、凝血因子检测lPT延延长为长为主：主：、检测检测等等 l (先排除先排除华华法林治法林治疗疗)lAPTT延延长为长为主：主：、检测检测等等l （先排除肝素干（先排除肝素干扰扰）lPT、APTT都延都延长长：VicK缺乏？老鼠缺乏？老鼠药药中毒？中毒？l 、检测检测等等39第三十九页，讲稿

24、共四十九页哦四、抗凝系统检测四、抗凝系统检测l增高：可导致出血，见于先天性凝血因子缺乏，如血友病；后天性凝血因子缺乏，如急性肝炎、肾移植、使用抗凝药物等。l减低：可导致血栓形成，见于先天性缺乏和功能异常，如肺梗塞、深部静脉血栓等血栓性疾病；后天性减低，如 DIC、慢性肝病、心肌梗塞等。发色底物法发色底物法：活性：活性100%左右左右抗凝血酶抗凝血酶-(AT-)P30540第四十页，讲稿共四十九页哦五五.纤溶功能检查纤溶功能检查P3061、D-二聚体测定二聚体测定是诊断是诊断DIC和溶栓治疗的重要指标，也是鉴别原发性和溶栓治疗的重要指标，也是鉴别原发性纤溶和纤溶和继发性纤溶继发性纤溶的重要试验。

25、的重要试验。2、FDP测定测定体内总体内总FDP升高是体内纤溶亢进的标志，见于原发升高是体内纤溶亢进的标志，见于原发性纤溶和继发性纤溶，但不能鉴别两者。性纤溶和继发性纤溶，但不能鉴别两者。41第四十一页，讲稿共四十九页哦3、血浆硫酸鱼精蛋白副凝固试验、血浆硫酸鱼精蛋白副凝固试验plasmaprotamineparacogulationtest,3P）原理原理凝血过程中形成的纤维蛋白单体可与凝血过程中形成的纤维蛋白单体可与FDP形成形成可溶性复合物，鱼精蛋白能使纤维蛋白单体从可溶性可溶性复合物，鱼精蛋白能使纤维蛋白单体从可溶性复合物游离出来，使纤维蛋白单体再聚合成不溶性纤复合物游离出来，使纤维蛋

26、白单体再聚合成不溶性纤维蛋白丝，呈胶冻状态。这种不需凝血酶的维蛋白丝，呈胶冻状态。这种不需凝血酶的凝结凝结现象叫副凝现象。现象叫副凝现象。P307第四十二页，讲稿共四十九页哦临床意义临床意义3P试验阳性试验阳性1.主要说明体内凝血酶的生成，并已激活了纤溶主要说明体内凝血酶的生成，并已激活了纤溶系统，因此主要见于系统，因此主要见于DIC的早期和中期的早期和中期;2.在创伤、大手术后、上消出血等的病人也可出现在创伤、大手术后、上消出血等的病人也可出现阳性。阳性。3P试验阴性试验阴性：见于正常人，见于正常人，DIC晚期及原发性纤溶症。晚期及原发性纤溶症。v3P试验是早年诊断试验是早年诊断DIC较特异

27、的指标，但其假阴性和假阳性较多，目前建议用较特异的指标，但其假阴性和假阳性较多，目前建议用血浆血浆 D-二聚体来代替二聚体来代替3P试验。试验。第四十三页，讲稿共四十九页哦卫生部卫医发卫生部卫医发2000412号文件号文件一、停止使用出血时间测定项目的一、停止使用出血时间测定项目的Duke法，但出血时间的检验项法，但出血时间的检验项目不废除。若临床怀疑血管壁异常所致出血性疾病时（如血管性目不废除。若临床怀疑血管壁异常所致出血性疾病时（如血管性血友病、单纯性紫癜、过敏性紫癜等），可使用出血时间测定器血友病、单纯性紫癜、过敏性紫癜等），可使用出血时间测定器法检测出血时间。法检测出血时间。二、停止使

28、用凝血时间测定玻片法和毛细血管法，用活化部分凝血活酶时二、停止使用凝血时间测定玻片法和毛细血管法，用活化部分凝血活酶时间（间（APTT）或全血凝固时间（）或全血凝固时间（CT，试管法）测定进行替代。，试管法）测定进行替代。三、停止使用一般外科手术前的常规出血时间检测，三、停止使用一般外科手术前的常规出血时间检测，用活化用活化部分凝血活酶时间（部分凝血活酶时间（APTT）、血浆凝血酶原时间（）、血浆凝血酶原时间（PT）和血小板计数（）和血小板计数（PLT）联合检测取代）联合检测取代，如临床有出血，如临床有出血史时另加出血时间测定器法进行出血时间检测。史时另加出血时间测定器法进行出血时间检测。44

29、第四十四页，讲稿共四十九页哦第三节第三节检测项目的合理选择和应用检测项目的合理选择和应用筛选试验的选择：筛选试验的选择：一期一期止血缺陷：血小板计数止血缺陷：血小板计数(PLT）、）、出血时间（出血时间（BT）二期止血缺陷二期止血缺陷：PT、APTT纤维蛋白溶解综合征纤维蛋白溶解综合征（纤溶亢进）：（纤溶亢进）：FDP、D-二聚体二聚体45第四十五页，讲稿共四十九页哦诊断出血病的思维程序 一期止血缺陷二期止血缺陷特点血管壁-血小板型，皮肤紫癜和粘膜出血凝血-纤溶型出血，关节、肌肉出血筛选试验出血时间（BT）和血小板计数（PLT）血浆凝血酶原时间(PT)和活化部分凝血活酶时间（APTT）诊断试验

30、 血小板聚集试验（PagT）和流式细胞术（FCM）如因子活性（F:C）和抗原（FAg）基因诊断 b3基因缺失、插入及点突变 内含子 46第四十六页，讲稿共四十九页哦凝血异常结果分析凝血异常结果分析结果结果1 1 出血待查出血待查PT120sAPTT180sPLT204x109/LvicK缺乏？缺乏？47第四十七页，讲稿共四十九页哦凝血异常结果分析凝血异常结果分析结果结果2 2PT11.2s/12.5sAPTT20.3s/36.0s抽血不顺？抽血不顺？建议复查建议复查48第四十八页，讲稿共四十九页哦Summaryl掌握原理及临床意义：BT、CRT、PAIg、PLT粘附/聚集试验、APTT、PT、凝血因子检测、AT-、FDP、D-二聚体、3P试验l掌握血栓与止血检测项目的选择和应用l熟悉 止血、凝血和纤溶机制49第四十九页，讲稿共四十九页哦