抗生素的临床合理应用课件.ppt

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1、抗生素的临床合理应用抗生素的临床合理应用第1页，此课件共54页哦 患者患者细菌细菌药物药物第2页，此课件共54页哦内容内容n n常见致病菌的耐药性调查结果n n经验性使用抗生素的原则n n社区获得性肺炎的抗生素治疗的思考n n案例第3页，此课件共54页哦中国细菌耐药性监测中国细菌耐药性监测-CHINET监测监测（2012年）年）参加单位参加单位参加单位参加单位n n上海华山医院上海华山医院上海华山医院上海华山医院n n上海瑞金医院上海瑞金医院上海瑞金医院上海瑞金医院n n北京协和医院北京协和医院北京协和医院北京协和医院n n卫生部北京医院卫生部北京医院卫生部北京医院卫生部北京医院n n甘肃人民

2、医院甘肃人民医院甘肃人民医院甘肃人民医院n n上海儿科医院上海儿科医院上海儿科医院上海儿科医院n n同济医院同济医院同济医院同济医院n n广州医学院一附院广州医学院一附院广州医学院一附院广州医学院一附院n n天津总医院天津总医院天津总医院天津总医院n n复旦儿科医院复旦儿科医院复旦儿科医院复旦儿科医院n n中国医大一附院中国医大一附院中国医大一附院中国医大一附院n n新疆医大一附院新疆医大一附院新疆医大一附院新疆医大一附院n n浙江邵逸夫医院浙江邵逸夫医院浙江邵逸夫医院浙江邵逸夫医院n n安徽医大一附院安徽医大一附院安徽医大一附院安徽医大一附院n n昆明医大一附院昆明医大一附院昆明医大一附院昆

3、明医大一附院中国感染与化疗杂志中国感染与化疗杂志 2013;13:321 2013;13:321第4页，此课件共54页哦2012年年CHINET监测网各医院的菌株数（监测网各医院的菌株数（59287株）株）n n72397株n n革兰阴性菌革兰阴性菌 5204352043（71.9%71.9%）n n革兰阳性菌革兰阳性菌 2035420354（28.1%28.1%）中国感染与化疗杂志中国感染与化疗杂志 2013;13:321 2013;13:321第5页，此课件共54页哦20122012年年年年CHINET监测监测网网网网门诊门诊和住院患者中的分布和住院患者中的分布和住院患者中的分布和住院患者

4、中的分布 住院患者住院患者住院患者住院患者（83.783.7）门诊患者门诊患者门诊患者门诊患者（12.712.7）中国感染与化疗杂志中国感染与化疗杂志 2013;13:321 2013;13:321第6页，此课件共54页哦20122012年年年年CHINETCHINET监测网网-细菌在各菌在各类标本中的分布本中的分布 呼吸道标本呼吸道标本（44.444.4）尿液标本尿液标本（21.421.4）血液标本血液标本（11.711.7）伤口脓液（伤口脓液（5.65.6）无菌体液（无菌体液（5.45.4）生殖道分泌物（生殖道分泌物（1.71.7）粪便标本（粪便标本（1.81.8）其他（其他（7.97.9

5、）中国感染与化疗杂志中国感染与化疗杂志 2013;13:321 2013;13:321第7页，此课件共54页哦CHINET耐药监测革兰阴性菌菌种分布耐药监测革兰阴性菌菌种分布 细菌菌株数株数 细菌菌株数株数大大肠埃希菌埃希菌1415427.2 摩根菌属摩根菌属1980.47克雷伯菌属克雷伯菌属962118.49志志贺菌属菌属810.16 不不动杆菌属杆菌属873916.79 莫拉菌属莫拉菌属1280.30铜绿假假单胞菌胞菌727013.97 产碱杆菌属碱杆菌属1280.30 肠杆菌属杆菌属30315.82鞘氨醇鞘氨醇单胞菌胞菌1200.28 嗜麦芽窄食嗜麦芽窄食单胞菌胞菌21564.14罗尔斯

6、斯顿菌属菌属1090.26 变形杆菌属形杆菌属15653.01气气单胞菌属胞菌属1060.25流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌9601.84Pantoea spp970.19沙沙门菌属菌属9971.92博特菌属博特菌属370.09沙雷菌属沙雷菌属5961.15普普罗威登菌属威登菌属340.08伯克霍伯克霍尔德菌属德菌属6081.17从从单胞菌属胞菌属250.06柠檬酸杆菌属檬酸杆菌属5961.015奈瑟菌属奈瑟菌属210.054其他假其他假单胞菌属胞菌属4640.89黄杆菌属黄杆菌属230.05 金杆菌属金杆菌属2080.49其他其他990.19其他嗜血杆菌属其他嗜血杆菌属1020.2合合计52043

7、100.076.45%第8页，此课件共54页哦CHINET耐耐耐耐药监测药监测革革革革兰兰阳性菌菌种分布阳性菌菌种分布阳性菌菌种分布阳性菌菌种分布 细菌菌株数株数 金葡菌金葡菌733936.06 肠球菌属球菌属622830.6 凝固凝固酶阴性葡萄球菌阴性葡萄球菌372518.3 （血液（血液脑脊液等无菌体液）脊液等无菌体液）肺炎肺炎链球菌球菌13436.60 -溶血性溶血性链球菌球菌11705.75 草草绿色色链球菌（血液及无菌体液）球菌（血液及无菌体液）4952.43 其他其他540.27 合合计20354100.085%中国感染与化疗杂志中国感染与化疗杂志 2013;13:321 2013

8、;13:321第9页，此课件共54页哦20122012年年年年CHINETCHINET监测网各医院金葡菌监测网各医院金葡菌监测网各医院金葡菌监测网各医院金葡菌MRMR菌株检出率菌株检出率医院医院金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌医院医院金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌MRMR株数株数/总株数株数（%）MRMR株数株数/总株数株数（%）华山医院山医院266/43561.1上海儿科医院上海儿科医院/163/54429.4瑞金医院瑞金医院255/43458.8 中国医大一附院中国医大一附院/224/52442.7协和医院和医院297/74539.9复旦儿科医院复旦儿科医院/90/48918.4同同济医院医院7

9、33/114364.1 甘甘肃省人民医院省人民医院/190/49638.3天津天津总医院医院183/57431.9新疆医大一附院新疆医大一附院/186/38148.8广州一附院广州一附院188/31360.1 安徽医大一附院安徽医大一附院175/32653.7 北京医院北京医院350/42282.9 昆明医大一附院昆明医大一附院52/13837.7邵逸夫医院邵逸夫医院167/365167/365 45.8 45.83519/733947.9中国感染与化疗杂志中国感染与化疗杂志 2012;12:321 2012;12:321第10页，此课件共54页哦20122012年年年年CHINETCHINE

10、T监测监测网各医院凝固网各医院凝固网各医院凝固网各医院凝固酶酶(-)(-)葡萄球菌葡萄球菌葡萄球菌葡萄球菌MRMR菌株菌株菌株菌株检检出率出率出率出率医院医院凝固凝固酶阴性葡萄球菌阴性葡萄球菌医院医院凝固凝固酶阴性葡萄球菌阴性葡萄球菌MRMR株数株数/总株数株数（%）MRMR株数株数/总株数株数（%）华山医院山医院112/14676.7上海儿科医院上海儿科医院/357/39989.5瑞金医院瑞金医院66/8974.2中国医大一附院中国医大一附院/294/35383.3协和医院和医院163/22273.4复旦儿科医院复旦儿科医院/403/68359.0同同济医院医院303/37181.7甘甘肃省

11、人民医院省人民医院/54/6879.4天津天津总医院医院209/26379.5新疆医大一附院新疆医大一附院/122/14385.3广州一附院广州一附院78/9582.1安徽医大一附院安徽医大一附院190/23381.5 北京医院北京医院74/9280.4昆明医大一附院昆明医大一附院132/19069.5邵逸夫医院邵逸夫医院315/378315/378 83.3 83.32872/372577.1中国感染与化疗杂志中国感染与化疗杂志 2013;13:321 2013;13:321第11页，此课件共54页哦MSSA(3686MSSA(3686株株株株)与与与与MRSA(3519MRSA(3519株

12、株株株)的耐药率（的耐药率（的耐药率（的耐药率（%）n nMRSAMRSA的耐的耐的耐的耐药药率率率率MSSAMSSAn n约约80%80%和和和和70%70%的菌株的菌株的菌株的菌株对对TMP/SMZTMP/SMZ、磷霉素仍敏感、磷霉素仍敏感、磷霉素仍敏感、磷霉素仍敏感n nMSSAMSSA对对 内内内内酰酰胺胺胺胺类类、TMP/SMZTMP/SMZ、磷霉素、利福平和左氧氟沙星的耐、磷霉素、利福平和左氧氟沙星的耐、磷霉素、利福平和左氧氟沙星的耐、磷霉素、利福平和左氧氟沙星的耐药药率率率率10%10%n n无万古霉素、利奈无万古霉素、利奈无万古霉素、利奈无万古霉素、利奈唑唑胺或替考拉宁耐胺或替

13、考拉宁耐胺或替考拉宁耐胺或替考拉宁耐药药株株株株中国感染与化疗杂志中国感染与化疗杂志 2013;13:321 2013;13:321第12页，此课件共54页哦MSCNS(829MSCNS(829株株株株)和和和和MRCNS(2500MRCNS(2500株株株株)的耐的耐的耐的耐药药率（率（率（率（%）n nMRCNSMRCNS的耐的耐的耐的耐药药率率率率MSCNSMSCNSn nMRCNSMRCNS中有中有中有中有88%88%、77%77%和和和和73%73%的菌株的菌株的菌株的菌株对对利福平、氨利福平、氨利福平、氨利福平、氨苄苄西林西林西林西林/舒巴坦、磷霉素仍敏感舒巴坦、磷霉素仍敏感舒巴坦

14、、磷霉素仍敏感舒巴坦、磷霉素仍敏感n n无万古霉素、利奈无万古霉素、利奈无万古霉素、利奈无万古霉素、利奈唑唑胺或替考拉宁耐胺或替考拉宁耐胺或替考拉宁耐胺或替考拉宁耐药药株株株株中国感染与化疗杂志中国感染与化疗杂志 2013;13:321 2013;13:321第13页，此课件共54页哦20122012年年年年1515家医院粪肠球菌家医院粪肠球菌家医院粪肠球菌家医院粪肠球菌(3131(3131株株株株)和屎肠球菌和屎肠球菌和屎肠球菌和屎肠球菌(2609(2609株株株株)的耐药率（的耐药率（的耐药率（的耐药率（%）n n屎屎屎屎肠肠球菌的耐球菌的耐球菌的耐球菌的耐药药率率率率粪肠粪肠球菌，但球菌

15、，但球菌，但球菌，但氯氯霉素反之霉素反之霉素反之霉素反之n n粪肠粪肠球菌球菌球菌球菌对呋对呋喃妥因、磷霉素、氨喃妥因、磷霉素、氨喃妥因、磷霉素、氨喃妥因、磷霉素、氨苄苄西林的耐西林的耐西林的耐西林的耐药药率低率低率低率低n n少数屎少数屎少数屎少数屎肠肠球菌、球菌、球菌、球菌、粪肠粪肠球菌球菌球菌球菌对对万古霉素、利奈万古霉素、利奈万古霉素、利奈万古霉素、利奈唑唑胺或替考拉宁耐胺或替考拉宁耐胺或替考拉宁耐胺或替考拉宁耐药药中国感染与化疗杂志中国感染与化疗杂志 2013;13:321 2013;13:321第14页，此课件共54页哦20122012年年年年1515家医院株家医院株家医院株家医院

16、株 溶血性溶血性溶血性溶血性链链球菌的耐球菌的耐球菌的耐球菌的耐药药率（率（率（率（%）抗菌抗菌药物物A（248）B（649）C（84）G（73）草草链*（495）青霉素青霉素1.32.65.61.615.4红霉素霉素88.860.965.854.357.4克林霉素克林霉素87.455.363.85858头孢呋辛辛0.80.70010.3头孢噻肟1.22.41.5015.3头孢曲松曲松2.535.6017.4万古霉素万古霉素00000利奈利奈唑胺胺00000左氧氟沙星左氧氟沙星0.943.89.21.616.3中国感染与化疗杂志中国感染与化疗杂志 2013;13:321 2013;13:321

17、第15页，此课件共54页哦20122012年儿童患者年儿童患者年儿童患者年儿童患者934934株肺炎链球菌的耐药率株肺炎链球菌的耐药率株肺炎链球菌的耐药率株肺炎链球菌的耐药率(%)*(%)*抗菌抗菌药物物PSSP（720株）株）PISP（119株）株）PRSP（95株）株）青霉素青霉素00100万古霉素万古霉素000红霉素霉素96.497.598.9克林霉素克林霉素95.196.698.9莫西沙星莫西沙星0.200左氧氟沙星左氧氟沙星0.301.1利奈利奈唑胺胺000中国感染与化疗杂志中国感染与化疗杂志 2013;13:321 2013;13:321第16页，此课件共54页哦20122012年

18、成人患者年成人患者年成人患者年成人患者409409株肺炎株肺炎株肺炎株肺炎链链球菌的耐球菌的耐球菌的耐球菌的耐药药率率率率(%)*(%)*抗菌抗菌药物物PSSP（384株）株）PISP（22株）株）PRSP（3株）株）n青霉素青霉素003万古霉素万古霉素000红霉素霉素88.81002克林霉素克林霉素85.988.91莫西沙星莫西沙星1.800左氧氟沙星左氧氟沙星1.95.30利奈利奈唑胺胺3.800中国感染与化疗杂志中国感染与化疗杂志 2013;13:321 2013;13:321第17页，此课件共54页哦20122012年年年年1515家医院家医院家医院家医院1415414154株大株大株

19、大株大肠肠埃希菌耐埃希菌耐埃希菌耐埃希菌耐药药率（率（率（率（%）中国感染与化疗杂志中国感染与化疗杂志 2013;13:321 2013;13:321ESBLsESBLs菌株的检出率菌株的检出率菌株的检出率菌株的检出率55.3%55.3%第18页，此课件共54页哦20122012年年年年1515家医院家医院家医院家医院96219621株克雷伯菌属耐株克雷伯菌属耐株克雷伯菌属耐株克雷伯菌属耐药药率（率（率（率（%）中国感染与化疗杂志中国感染与化疗杂志 2013;13:321 2013;13:321ESBLsESBLs菌株的检出率菌株的检出率菌株的检出率菌株的检出率33.9%33.9%第19页，此

20、课件共54页哦31277株肠杆菌科细菌对抗生素的耐药率株肠杆菌科细菌对抗生素的耐药率抗生素抗生素耐药率耐药率(%)敏感率敏感率(%)亚胺培南亚胺培南5.092.2美罗培南美罗培南4.494.6厄他培南厄他培南6.391.8阿米卡星阿米卡星7.490.7哌拉西林哌拉西林-他唑巴坦他唑巴坦8.484.2头孢哌酮头孢哌酮-舒巴坦舒巴坦10.573.9头孢吡肟头孢吡肟20.273.2头孢他啶头孢他啶29.165.3庆大霉素庆大霉素36.062.4中国感染与化疗杂志中国感染与化疗杂志 2013;13:321 2013;13:321第20页，此课件共54页哦20122012年年年年1515家医院家医院家医

21、院家医院72717271株株株株铜绿铜绿假假假假单单胞菌耐胞菌耐胞菌耐胞菌耐药药率（率（率（率（%）中国感染与化疗杂志中国感染与化疗杂志 2013;13:321 2013;13:321第21页，此课件共54页哦20122012年年年年1515家医院家医院家医院家医院87398739株不株不株不株不动动杆菌属杆菌属杆菌属杆菌属细细菌的耐菌的耐菌的耐菌的耐药药率（率（率（率（%）中国感染与化疗杂志中国感染与化疗杂志 2013;13:321 2013;13:321第22页，此课件共54页哦19613株非发酵革兰阴性菌对抗生素的耐药率株非发酵革兰阴性菌对抗生素的耐药率抗生素抗生素耐药率耐药率(%)敏感

22、率敏感率(%)头孢哌酮头孢哌酮-舒巴坦舒巴坦26.552.8阿米卡星阿米卡星28.967.9哌拉西林哌拉西林-他唑巴坦他唑巴坦38.552.5环丙沙星环丙沙星4055头孢吡肟头孢吡肟40.453.3头孢他啶头孢他啶41.952.9美罗培南美罗培南44.252.8亚胺培南亚胺培南45.152中国感染与化疗杂志中国感染与化疗杂志 2013;13:321 2013;13:321第23页，此课件共54页哦泛耐药革兰阴性杆菌检出率泛耐药革兰阴性杆菌检出率年年铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌肺炎克雷伯杆菌肺炎克雷伯杆菌PDR/Total%PDR/Total%PDR/Total%200885

23、/41302.1340/312010.910/30780.3200985/49121.2709/416317.081/45561.8201086/50801.71058/494921.4189/50323.82011109/60121.81292/595821.7150/63902.3中国感染与化疗杂志中国感染与化疗杂志 2012;12:321 2012;12:321第24页，此课件共54页哦经验性抗感染治疗的基本原则经验性抗感染治疗的基本原则第25页，此课件共54页哦1.Kollef MH,1.Kollef MH,et alet al.Chest.1998;113:412-20.Chest.

24、1998;113:412-20.2.Kollef MH,et al.Chest.1999;115:462-74.2.Kollef MH,et al.Chest.1999;115:462-74.不适当初始抗生素治疗将导致病死率显著提高不适当初始抗生素治疗将导致病死率显著提高42.042.017.717.7P P 0.001 0.001 危重危重危重危重患者患者患者患者 2 2病死率病死率病死率病死率(%)(%)60.860.833.333.30 01010202030304040505060607070P P 0.001 0.001呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎

25、1 1(71/169)(71/169)(86/486)(86/486)(31/51)(31/51)(17/51)(17/51)不适当初始抗生素治疗不适当初始抗生素治疗不适当初始抗生素治疗不适当初始抗生素治疗适当初始抗生素治疗适当初始抗生素治疗适当初始抗生素治疗适当初始抗生素治疗不适当初始抗生素治疗不适当初始抗生素治疗不适当初始抗生素治疗不适当初始抗生素治疗适当初始抗生素治疗适当初始抗生素治疗适当初始抗生素治疗适当初始抗生素治疗第26页，此课件共54页哦相关临床定义n n什么是什么是“适当适当适当适当”?n n正确的正确的抗生素抗生素n n不适当不适当=病原学诊断明确时，抗生素治疗无效病原学诊断

26、明确时，抗生素治疗无效n n适当适当=病原微生物对治疗药物病原微生物对治疗药物敏感，经验性治疗时需尽可能覆盖病原菌敏感，经验性治疗时需尽可能覆盖病原菌n n剂量和给药方式剂量和给药方式n n正确的用药途径确保药物正确的用药途径确保药物穿透并进入穿透并进入感染部位感染部位n n必要时采用必要时采用联合联合治疗治疗n n毒性毒性n n对耐药性的影响对耐药性的影响n n既往抗生素使用情况既往抗生素使用情况ATS/IDSA.ATS/IDSA.Am J Respir Crit Care Med Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-4162005;171:388-

27、416第27页，此课件共54页哦是否存在感染？是否存在感染？是否存在感染？是否存在感染？存在存在存在存在/很可能存在很可能存在很可能存在很可能存在医院内医院内医院内医院内/医院外？医院外？医院外？医院外？医院内感染医院内感染医院内感染医院内感染 住院住院住院住院4848小时后、小时后、小时后、小时后、出院出院出院出院4848小时内发小时内发小时内发小时内发 生的感染生的感染生的感染生的感染 细菌为主细菌为主细菌为主细菌为主 耐药性强耐药性强耐药性强耐药性强 致病力弱致病力弱致病力弱致病力弱医院外感染医院外感染医院外感染医院外感染 细菌细菌细菌细菌/病毒病毒病毒病毒/支原体支原体支原体支原体 致

28、病力强致病力强致病力强致病力强 通常不耐药通常不耐药通常不耐药通常不耐药第28页，此课件共54页哦是否存在感染？是否存在感染？是否存在感染？是否存在感染？存在存在存在存在/很可能存在很可能存在很可能存在很可能存在医院内医院内医院内医院内/医院外？医院外？医院外？医院外？部位部位部位部位呼吸道呼吸道呼吸道呼吸道皮肤皮肤皮肤皮肤消化道消化道消化道消化道中枢中枢中枢中枢泌尿道泌尿道泌尿道泌尿道心血管心血管心血管心血管腹腔腹腔腹腔腹腔第29页，此课件共54页哦呼吸道感染呼吸道感染n n上呼吸道感染：病毒为主，通常无需抗感染治疗n n社区获得性肺炎：肺炎球菌/流感嗜血杆菌/卡他莫拉菌/支原体/衣原体/军

29、团菌/病毒n n医院获得性肺炎：铜绿假单孢菌/MRSA/不动杆菌/肺炎克雷伯杆菌/大肠杆菌第30页，此课件共54页哦皮肤软组织感染皮肤软组织感染n n疖疖/痈痈/丹毒丹毒:金葡菌金葡菌/化脓链球菌化脓链球菌n n坏死性筋膜炎坏死性筋膜炎:化脓性链球菌、嗜盐弧菌、亲水气单胞菌属化脓性链球菌、嗜盐弧菌、亲水气单胞菌属n n气性坏疽气性坏疽:产气荚膜梭状芽胞杆菌、败血梭状芽胞杆菌、溶组织产气荚膜梭状芽胞杆菌、败血梭状芽胞杆菌、溶组织梭菌或诺维梭菌梭菌或诺维梭菌n n手术后手术后:需氧菌和厌氧菌的混合感染需氧菌和厌氧菌的混合感染(结肠结肠/胆道胆道/阴道等阴道等)第31页，此课件共54页哦泌尿道感染泌

30、尿道感染n n非复杂性泌尿道感染：大肠杆菌(90%)n n复杂性泌尿道感染：铜绿假单孢菌/肠球菌第32页，此课件共54页哦中枢神经系统感染中枢神经系统感染年年龄龄致病菌致病菌首首选选方案方案备选备选方案方案15050岁岁肺炎球菌、肺炎球菌、脑脑膜炎球菌、膜炎球菌、产产单单核李斯特菌、革核李斯特菌、革兰兰阴性杆阴性杆菌菌万古霉素万古霉素+三代三代头孢头孢菌素菌素+氨氨苄苄西林西林万古霉素万古霉素+氨氨苄苄西林西林+氨曲南氨曲南万古霉素万古霉素+TMPco/美美诺诺配南配南第33页，此课件共54页哦心血管心血管n n医院外的感染性心内膜炎：溶血链球菌/葡葡萄球菌萄球菌/肠球菌肠球菌n n手术后的心

31、内膜炎：肠杆菌科肠杆菌科/肠球菌肠球菌/金金葡球菌葡球菌(MRSA/CNS)/念珠菌念珠菌第34页，此课件共54页哦社区获得性肺炎的抗生素治疗的思考社区获得性肺炎的抗生素治疗的思考第35页，此课件共54页哦社区获得性肺炎的流行病学社区获得性肺炎的流行病学n n发病率：发病率：发病率：发病率：5-115-11例例例例/1000/1000人人人人/年年年年n n16-59岁，岁，6例例/1000人人/年年n n60岁，岁，20例例/1000人人/年年n n75岁，岁，34例例/1000人人/年年n n需要住院，需要住院，1.4-4例例/1000人人/年年n n病死率：病死率：n n门诊患者：门诊患

32、者：1%n n住院患者：住院患者：5-12n n住住ICU患者：患者：50Thorax Thorax 56;iv1,200156;iv1,2001第36页，此课件共54页哦肺炎球菌和不典型病原体是肺炎球菌和不典型病原体是肺炎球菌和不典型病原体是肺炎球菌和不典型病原体是CAP的主要病原菌的主要病原菌检出率检出率检出率检出率%肺炎链肺炎链肺炎链肺炎链球菌球菌球菌球菌克雷克雷克雷克雷伯菌伯菌伯菌伯菌流感嗜流感嗜流感嗜流感嗜血杆菌血杆菌血杆菌血杆菌铜绿假铜绿假铜绿假铜绿假单胞菌单胞菌单胞菌单胞菌金黄色葡金黄色葡金黄色葡金黄色葡萄球菌萄球菌萄球菌萄球菌其他其他其他其他卡他莫卡他莫卡他莫卡他莫拉菌拉菌拉菌

33、拉菌非典型非典型非典型非典型病原体病原体病原体病原体International Journal of Antimicrobial agents.2008;31:107International Journal of Antimicrobial agents.2008;31:107International Journal of Antimicrobial agents.2008;31:107International Journal of Antimicrobial agents.2008;31:107第37页，此课件共54页哦CAPCAP的病原体的病原体的病原体的病原体-门诊患者门诊患者门诊

34、患者门诊患者肺炎支原体肺炎支原体肺炎支原体肺炎支原体/肺炎衣原体肺炎衣原体肺炎衣原体肺炎衣原体/肺炎球菌是门诊肺炎球菌是门诊肺炎球菌是门诊肺炎球菌是门诊CAPCAP患者最主要的致病菌患者最主要的致病菌患者最主要的致病菌患者最主要的致病菌J Med Microbiol 54;395,2005J Med Microbiol 54;395,2005第38页，此课件共54页哦CAPCAP的病原体的病原体的病原体的病原体-住院患者住院患者住院患者住院患者J Med Microbiol 54;395,2005J Med Microbiol 54;395,2005第39页，此课件共54页哦不典型病原体不典型

35、病原体-住院或住院或ICU患者患者全球全球美国美国/加拿大加拿大欧洲欧洲拉丁美洲拉丁美洲亚洲亚洲/非洲非洲CAP43373302501331203不典型病原体不典型病原体(n)9757241407140不典型病原体不典型病原体(%)22%22%28%21%20%肺炎支原体肺炎支原体12%11%15%13%12%肺炎衣原体肺炎衣原体7%8%7%6%5%军团菌军团菌5%4%9%3%6%University of Louisiville Infectious Diseases Atypical Pathogens Reference Laboratory DatabaseUniversity of

36、Louisiville Infectious Diseases Atypical Pathogens Reference Laboratory DatabaseAm J Respir Crit Care Med 175;1086,2007Am J Respir Crit Care Med 175;1086,2007第40页，此课件共54页哦中国中国中国中国CAPCAP病原菌调查结果病原菌调查结果病原菌调查结果病原菌调查结果病原体病原体例数例数(%)肺炎支原体肺炎支原体82(13.4)肺炎链球菌肺炎链球菌37(6.1)流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌33(5.4)肺炎衣原体肺炎衣原体29(4.8)肺炎克

37、雷伯杆菌肺炎克雷伯杆菌23(3.8)金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌17(2.8)嗜肺军团菌嗜肺军团菌17(2.8)大肠杆菌大肠杆菌6(1.0)铜绿假单孢菌铜绿假单孢菌5(0.8)卡他莫拉菌卡他莫拉菌5(0.8)混合感染混合感染肺炎支原体流感嗜血杆菌肺炎支原体流感嗜血杆菌13(2.1)肺炎支原体肺炎链球菌肺炎支原体肺炎链球菌12(2.0)病原体病原体有基础疾病有基础疾病n=232无基础疾病无基础疾病N=378P流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌14(6.0)42(11.1)0.035肺炎支原体肺炎支原体35(15.1)91(24.1)0.008病原体病原体应用过抗生素应用过抗生素(n=342)未用过抗生素未

38、用过抗生素(N=268)P流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌10(2.9)46(17.2)0.000病原体病原体30岁岁(116)31-50岁岁(151)51-70岁岁(193)70岁岁(150)P流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌18(15.5)13(8.6)22(11.4)3(2)0.001肺炎克雷伯杆菌肺炎克雷伯杆菌0(0.0)8(5.3)15(7.8)14(9.3)0.010肺炎支原体肺炎支原体38(32.8)42(27.8)26(13.5)20(13.3)0.000n n肺炎支原体最常见，其次是肺炎链球菌、流感嗜血杆菌肺炎支原体最常见，其次是肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和肺炎衣原体和肺炎衣原体n n肺炎支原

39、体主要见于没有基疾病的中青年肺炎支原体主要见于没有基疾病的中青年(50(50(50岁岁)中华结核和呼吸杂志中华结核和呼吸杂志29;3,200629;3,2006第41页，此课件共54页哦没有合并症可以在门诊治疗的没有合并症可以在门诊治疗的CAP可能的病原菌可能的病原菌病原体病原体病原体病原体n n肺炎球菌肺炎球菌n n流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌n n肺炎支原体肺炎支原体n n肺炎衣原体肺炎衣原体药物药物药物药物n n阿奇霉素？阿奇霉素？n n头孢菌素？头孢菌素？n n头孢菌素头孢菌素+阿奇霉素？阿奇霉素？n n莫西沙星莫西沙星/左氧氟沙星？左氧氟沙星？n n头孢曲松？头孢曲松？n n阿莫西林阿莫

40、西林/克拉维酸？克拉维酸？n n多西环素？多西环素？第42页，此课件共54页哦肺炎支原体耐肺炎支原体耐药药率率%我国肺炎支原体对大环内酯类耐药水平我国肺炎支原体对大环内酯类耐药水平显著高于国外显著高于国外n n我国北京、上海两家医院，儿童呼吸道感染患者中肺炎支原体对大环内酯类抗生素的耐药率已经超过了我国北京、上海两家医院，儿童呼吸道感染患者中肺炎支原体对大环内酯类抗生素的耐药率已经超过了80%80%德国德国德国德国 法国法国法国法国 日本日本日本日本 上海上海上海上海 北京北京北京北京中中中中华结华结核和呼吸核和呼吸核和呼吸核和呼吸杂杂志志志志.2010;33(9):643-64.2010;3

41、3(9):643-64AAC.2009;53(5):21582159.AAC.2009;53(5):21582159.DMID.2010;67:355358.DMID.2010;67:355358.第43页，此课件共54页哦门诊成人门诊成人门诊成人门诊成人CAPCAP患者肺炎支原体的敏感性患者肺炎支原体的敏感性患者肺炎支原体的敏感性患者肺炎支原体的敏感性n n肺炎支原体阳性率肺炎支原体阳性率 29.3 29.3n n红霉素的耐药率为红霉素的耐药率为 69 69(MICMIC32 ug/ml32 ug/ml)n n耐药机制：耐药机制：2323S rRNAS rRNA基因突变基因突变CID 51;

42、189,2010CID 51;189,2010抗菌药物抗菌药物MIC(g/mL)突变株突变株(A2063G)突变株突变株(A2064G)突变株突变株(A2063T)红霉素红霉素红霉素红霉素128-256128-2562562563232克拉霉素克拉霉素克拉霉素克拉霉素64-25664-2562562561616阿奇霉素阿奇霉素阿奇霉素阿奇霉素2-322-324-84-80.0640.064环丙沙星环丙沙星环丙沙星环丙沙星0.125-10.125-10.50.50.50.5左氧氟沙星左氧氟沙星左氧氟沙星左氧氟沙星0.125-20.125-20.5-0.250.5-0.250.250.25莫西沙星

43、莫西沙星莫西沙星莫西沙星0.008-0.0320.008-0.0320.0320.0320.0320.032第44页，此课件共54页哦AAC 53;2160,2009AAC 53;2160,2009第45页，此课件共54页哦不典型肺炎与细菌性肺炎的临床鉴别不典型肺炎与细菌性肺炎的临床鉴别不典型肺炎与细菌性肺炎的临床鉴别不典型肺炎与细菌性肺炎的临床鉴别1.1.年龄年龄年龄年龄6060岁岁岁岁2.2.无或轻度合并症无或轻度合并症无或轻度合并症无或轻度合并症3.3.发作性咳嗽发作性咳嗽发作性咳嗽发作性咳嗽4.4.胸部体检无阳性发现胸部体检无阳性发现胸部体检无阳性发现胸部体检无阳性发现5.5.无痰或快

44、速病原学检测阴性无痰或快速病原学检测阴性6.6.WBC 10 WBC 10 10109 9/L/L鉴别诊断鉴别诊断疑似不典型肺炎疑似不典型肺炎疑似细菌性肺炎疑似细菌性肺炎1-5,5项项3项项2项项1-6,6项项4项项3项项诊断不典型肺炎：敏感性诊断不典型肺炎：敏感性77%77%，特异性，特异性9393Internal Medicine 45;419,2006Internal Medicine 45;419,2006第46页，此课件共54页哦小结小结n n肺炎球菌、肺炎支原体和肺炎衣原体是我国肺炎球菌、肺炎支原体和肺炎衣原体是我国肺炎球菌、肺炎支原体和肺炎衣原体是我国肺炎球菌、肺炎支原体和肺炎衣

45、原体是我国CAPCAP最主要的致病菌最主要的致病菌最主要的致病菌最主要的致病菌n n经验性覆盖不典型病原体能是患者尽早临床稳定，减少总体病死率和经验性覆盖不典型病原体能是患者尽早临床稳定，减少总体病死率和经验性覆盖不典型病原体能是患者尽早临床稳定，减少总体病死率和经验性覆盖不典型病原体能是患者尽早临床稳定，减少总体病死率和CAPCAP相关病死率相关病死率相关病死率相关病死率n n目前肺炎支原体和肺炎球菌高耐大环内酯类目前肺炎支原体和肺炎球菌高耐大环内酯类目前肺炎支原体和肺炎球菌高耐大环内酯类目前肺炎支原体和肺炎球菌高耐大环内酯类n n氟奎诺酮对于肺炎支原体和肺炎球菌保持高度敏感，是氟奎诺酮对于

46、肺炎支原体和肺炎球菌保持高度敏感，是氟奎诺酮对于肺炎支原体和肺炎球菌保持高度敏感，是氟奎诺酮对于肺炎支原体和肺炎球菌保持高度敏感，是CAPCAP治疗的首选药治疗的首选药治疗的首选药治疗的首选药物物物物n n多西环素和米诺环素对肺炎支原体保持敏感，也可以选用多西环素和米诺环素对肺炎支原体保持敏感，也可以选用多西环素和米诺环素对肺炎支原体保持敏感，也可以选用多西环素和米诺环素对肺炎支原体保持敏感，也可以选用第47页，此课件共54页哦病例病例n n男性，男性，5555岁，因岁，因“面部皮疹、发热面部皮疹、发热1818天，喘憋1010天天”于20062006年年1212月月1818日入院n n患者于患

47、者于2006年年1212月月1 1日出现发热(体温不详体温不详)，颧部和鼻尖红肿，颧部和鼻尖红肿，红肿逐渐蔓延至鼻梁、额头和眼睑，无疼痛。红肿逐渐蔓延至鼻梁、额头和眼睑，无疼痛。1212月月9 9日出现喘憋、日出现喘憋、心悸、咳嗽。心悸、咳嗽。WBC 20-33.4 X10WBC 20-33.4 X109 9/L,Neut 91%，血糖 437mg/dl 437mg/dl(24.3 mmol/L)(24.3 mmol/L)，尿酮体，尿酮体(+)(+)，给予大环内酯类抗生素、糖皮质，给予大环内酯类抗生素、糖皮质激素，以及降血糖治疗激素，以及降血糖治疗n n1212月1111日我院急诊，体温日我院急诊，体温39.339.3，双眼睑红肿，无法挣眼，左，双眼睑红肿，无法挣眼，左下肺湿罗音。下肺湿罗音。WBC 13.7 WBC 13.7 X10X109 9/L/L，neut 94.5n n糖尿病史糖尿病史1010年，间断用优降糖第48页，此课件共54页哦第49页，此课件共54页哦第50页，此课件共54页哦第51页，此课件共54页哦准确诊断准确诊断全面评估全面评估药物药物剂量剂量用法用法第52页，此课件共54页哦 n n正确的病人-该不该用n n正确的药物-用什么n n正确的给药方案-怎么用3R原则原则第53页，此课件共54页哦谢谢谢谢第54页，此课件共54页哦