抗菌药物临床应用管理培训 (2)课件.ppt

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1、L o g o抗菌药物临床应用管理培训第1页，此课件共63页哦123抗菌药物临床应用相关的规定抗菌药物临床应用相关的规定抗菌药物在我院使用的现状抗菌药物在我院使用的现状我院抗菌药物应用中应注意的几个问题我院抗菌药物应用中应注意的几个问题content第2页，此课件共63页哦一、抗菌药物在我院使用现状一、抗菌药物在我院使用现状第3页，此课件共63页哦一、抗菌药物在我院使用现状一、抗菌药物在我院使用现状1 1、v门急诊病人抗菌药物的使用率：门急诊病人抗菌药物的使用率：2015年第一季度：门诊19.92%、急诊32.17%2015年第二季度：门诊17.03%、急诊26.7%2015年第三季度：门诊1

2、3.6%、急诊36.3%2015年第四季度：门诊14.03%、急诊30.8%v卫生部要求门诊不得超过卫生部要求门诊不得超过20%，急诊不得超过，急诊不得超过40%v住院病人：住院病人：抗菌药物使用率平均为抗菌药物使用率平均为64.98%，使用强度平均为使用强度平均为50.32卫生部要求不得超过卫生部要求不得超过60%，使用强度不超过，使用强度不超过40第4页，此课件共63页哦我院目前在使用的抗菌药物有35种，48个品规青霉素类 5种 8个品规头孢菌素类 11种 14个品规 其他内酰胺类 3种 3个品规碳青霉烯类 2种 2个品规氨基糖甙类 2种 2个品规大环内酯类 2种 4个品规硝基咪唑类 2种

3、 4个品规氟喹诺酮类 2种 5个品规林可酰胺类1种 糖肽类1种 抗真菌药3种（4个品规）第5页，此课件共63页哦2 2、药敏情况、药敏情况 在微生物送检方面，特殊使用级抗生素送检率偏低，未达在微生物送检方面，特殊使用级抗生素送检率偏低，未达到到80%的送检率目标。的送检率目标。卫生部要求特殊使用级送检率不得低于卫生部要求特殊使用级送检率不得低于80%80%可能原因：可能原因：a a 送检意识不够送检意识不够 b b 以经验使用为主以经验使用为主第6页，此课件共63页哦3、围手术期预防用药情况判断标准判断标准卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理

4、的通知管理的通知，习惯称，习惯称“3838号文件号文件”。2015年抽查我院清洁手术病历年抽查我院清洁手术病历清洁手术平均抗菌药物使用率：清洁手术平均抗菌药物使用率：36.1%36.1%（“3838号文件号文件”要求不超过要求不超过30%30%）清洁手术平均选药符合率：清洁手术平均选药符合率：85.45%85.45%（一般首选一二代头孢菌素，对（一般首选一二代头孢菌素，对内酰胺类过敏的可选择克林霉素内酰胺类过敏的可选择克林霉素/氨氨曲南曲南 ）清洁手术平均用药时机符合率：清洁手术平均用药时机符合率：94%94%术前术前0.52h0.52h用药，若手术时间超过用药，若手术时间超过3 3小时，或失

5、血量超过小时，或失血量超过15001500毫升，应毫升，应补充一个剂量补充一个剂量 第7页，此课件共63页哦清洁手术平均用药疗程合理率：清洁手术平均用药疗程合理率：37.2%一般应短程预防用药，择期手术结束后不必再用。若患者有明显感染高一般应短程预防用药，择期手术结束后不必再用。若患者有明显感染高危因素，或应用人工植入物时，可再用一次或数次至危因素，或应用人工植入物时，可再用一次或数次至24小时，特殊情况小时，特殊情况可延长至可延长至48小时小时 清洁手术平均用药剂量合理率：清洁手术平均用药剂量合理率：100%第8页，此课件共63页哦v4、联合用药情况：、联合用药情况：我院联合用药较少，使用基

6、本合理我院联合用药较少，使用基本合理v5、越级使用情况、越级使用情况 我院现实行电子病历，越级使用现象较少我院现实行电子病历，越级使用现象较少 第9页，此课件共63页哦二、我院抗菌药物应用中应注二、我院抗菌药物应用中应注意的几个问题意的几个问题第10页，此课件共63页哦1、适应症、适应症是否是细菌感染？上呼吸道感染、病毒感染、没有感染是否是细菌感染？上呼吸道感染、病毒感染、没有感染 如：腰椎压缩性骨折，保守治疗如：腰椎压缩性骨折，保守治疗-头孢匹胺头孢匹胺+甲硝唑甲硝唑 胸闷胸闷-加替沙星加替沙星 感冒感冒-依诺沙星依诺沙星+阿奇霉素阿奇霉素第11页，此课件共63页哦2、围手术期的抗菌药物使用

7、、围手术期的抗菌药物使用卫生部卫生部3838号文件（号文件（20092009）中关于围手术期抗菌药物）中关于围手术期抗菌药物预防性应用的要求预防性应用的要求a 有预防用药指征的，参照下表有预防用药指征的，参照下表常见手术预防用药表.docb 类切口手术如乳腺、甲状腺、疝修补一般不需要类切口手术如乳腺、甲状腺、疝修补一般不需要预防使用。（四种情形除外）预防使用。（四种情形除外）C 正确用法正确用法术前术前0.52小时小时手术时间长于手术时间长于3h3h或失血或失血1500ml1500ml，术中应补充第二剂。，术中应补充第二剂。总预防时间一般不超过总预防时间一般不超过2424小时，个别可延长至小时

8、，个别可延长至4848小时。小时。第12页，此课件共63页哦我院情况我院情况 大多使用一二代头孢，仍有部分使用三代头孢或含酶抑制大多使用一二代头孢，仍有部分使用三代头孢或含酶抑制剂的抗菌药物预防术后感染，或无剂的抗菌药物预防术后感染，或无内酰胺类过敏的选择内酰胺类过敏的选择克林霉素预防。克林霉素预防。分析：手术及术后切口感染与细菌分析：手术及术后切口感染与细菌 头、颈、四肢手术头、颈、四肢手术-葡萄球菌（金葡、表葡等）葡萄球菌（金葡、表葡等）肠、腹、盆腔手术肠、腹、盆腔手术-肠杆菌、厌氧菌肠杆菌、厌氧菌 应根据可能感染的细菌选用药物应根据可能感染的细菌选用药物 选用药动学参数较好的药物选用药动

9、学参数较好的药物 价格便宜的药物价格便宜的药物第13页，此课件共63页哦v例：腰椎间盘突出症，手术腰椎间盘摘除术，使用头孢例：腰椎间盘突出症，手术腰椎间盘摘除术，使用头孢哌酮舒巴坦哌酮舒巴坦v左锁骨骨折，手术左锁骨切开后复位内固定术，使用左锁骨骨折，手术左锁骨切开后复位内固定术，使用头孢哌酮舒巴坦头孢哌酮舒巴坦第14页，此课件共63页哦 预防用药选择时间不对 不是术前0.52小时内给药 入院即用，手术前不用，术后用 择期手术 手术前不给药，术后用 术前小剂量，术后大剂量，再小剂量 术后用药时间过长 38号文件-一般24h，个别可延长至48h 我院用药疗程偏长，短则3天（妇产科），长则用至出院（

10、无任何感染症状）第15页，此课件共63页哦抗生素要用多长时间？抗生素要用多长时间？v1类类择择期期手手术术后后一一般般无无须须继继续续使使用用抗抗生生素素，如如使使用用也不应超过也不应超过24hv手手术术后后连连续续用用药药数数次次或或数数天天并并不不能能进进一一步步提提高高预预防效果防效果国内外学者对使用时间进行了许多研究国内外学者对使用时间进行了许多研究vKager 比比较较了了结结、直直肠肠手手术术预预防防应应用用1次次和和3次次拉拉氧氧头头孢孢结结果果，证证实实并并无无差差异异；用用3次次者者，肠肠道道假假单单胞菌和真菌有增殖过多的趋势胞菌和真菌有增殖过多的趋势第16页，此课件共63页

11、哦248例开放性骨折随机双盲研究（例开放性骨折随机双盲研究（Dellinger.Arch Surg,1988,123:339）表明，用药表明，用药5 5天并不比单次用药好天并不比单次用药好抗生素抗生素用药期限用药期限感染发生率感染发生率头孢尼西头孢尼西单次单次14%14%头孢尼西头孢尼西5 5天天14%14%头孢孟多头孢孟多5 5天天11%11%P0.05第17页，此课件共63页哦3 3、用法、用量问题、用法、用量问题 门急诊、儿科时间依赖性药物单次给药门急诊、儿科时间依赖性药物单次给药 时间依赖性药物的时间依赖性药物的PK/PD参数参数-%TMIC即血药浓度高于即血药浓度高于MIC的时间是最

12、主要的参数的时间是最主要的参数一般一般%TMIC 30-40%起效起效%TMIC 40-50%保证有效清除细菌保证有效清除细菌 青霉素类青霉素类%TMIC 40%头孢菌素类头孢菌素类%TMIC 50%因此时间依赖性药物必须一天多次给药，否则不能有效控制感因此时间依赖性药物必须一天多次给药，否则不能有效控制感染，还易产生耐药染，还易产生耐药对策：选择浓度依赖性药物或药动学参数好的药物，如头孢曲对策：选择浓度依赖性药物或药动学参数好的药物，如头孢曲松、头孢尼西松、头孢尼西 氟喹诺酮等。氟喹诺酮等。第18页，此课件共63页哦 老年病人抗菌药物使用量的问题老年病人抗菌药物使用量的问题我院病历中我院病历

13、中 a a 很少有老年人抗菌药物使用减量很少有老年人抗菌药物使用减量 b b 一些主要经肾排泄或对肾脏有毒性的药物一些主要经肾排泄或对肾脏有毒性的药物没减量，没延长给药间隔。没减量，没延长给药间隔。肾功能受损时无需调整剂量的抗菌药物：肾功能受损时无需调整剂量的抗菌药物：阿奇霉素、头孢曲松、克林霉素、多西环素、甲硝唑、莫阿奇霉素、头孢曲松、克林霉素、多西环素、甲硝唑、莫西沙星、萘夫西林西沙星、萘夫西林老年人应尽可能选用毒性低的杀菌剂，青霉素类、头孢类。老年人应尽可能选用毒性低的杀菌剂，青霉素类、头孢类。氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素应尽可能避免使用，氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素应尽可能

14、避免使用，高龄或主要经肾排泄的药物应减至正常量的高龄或主要经肾排泄的药物应减至正常量的2/3-1/22/3-1/2。第19页，此课件共63页哦4 4、换药、疗程问题、换药、疗程问题治疗过程中更换抗菌药物的基本原则：治疗过程中更换抗菌药物的基本原则：a 诊断明确的急性细菌感染，在使用某种抗菌药物诊断明确的急性细菌感染，在使用某种抗菌药物72小时小时后（重症可后（重症可48小时），效果不明显或病人病情明显加重，小时），效果不明显或病人病情明显加重，此时应按细菌培养和药敏结果或根据经验更换药物。此时应按细菌培养和药敏结果或根据经验更换药物。b 对于重症感染的患者，为挽救生命控制病情，已给予了对于重症

15、感染的患者，为挽救生命控制病情，已给予了强效、广谱抗菌药物（重锤猛击）后，感染已有效控制，强效、广谱抗菌药物（重锤猛击）后，感染已有效控制，48-72小时后根据可靠药敏，进行选择性目标治疗。小时后根据可靠药敏，进行选择性目标治疗。（降阶梯治疗）（降阶梯治疗）c 病人发生了严重的、不可耐受的药物不良反应病人发生了严重的、不可耐受的药物不良反应d 其他原因需更换其他原因需更换第20页，此课件共63页哦因此，对于治疗有效的抗菌药物应继续使用至细菌因此，对于治疗有效的抗菌药物应继续使用至细菌完全清除，不必中途更换，换药必须要细菌学的依完全清除，不必中途更换，换药必须要细菌学的依据，或者是临床症状和医师

16、的经验，同时要参照药据，或者是临床症状和医师的经验，同时要参照药物的药理作用、药动学特点和不良反应，切不可盲物的药理作用、药动学特点和不良反应，切不可盲目乱换。目乱换。误区：循环疗法（替换疗法）误区：循环疗法（替换疗法）=对病人定期随意换药。对病人定期随意换药。第21页，此课件共63页哦 疗程疗程例1 COPD肺部感染，入院使用头孢米诺+左氧氟沙星，使用7天后，病志记录头孢米诺使用到疗程，故改用哌拉西林他唑巴坦。例2 慢支并肺部感染、自发性气胸，入院使用头孢吡肟+阿洛西林，使用12天后改用洛美沙星+头孢哌酮舒巴坦，原因为头孢吡肟+阿洛西林使用已达疗程。第22页，此课件共63页哦v抗抗菌菌药药物

17、物临临床床应应用用指指导导原原则则上上明明确确规规定定“疗疗程程是是因因感感染染而而异异，一一般般宜宜用用至至体体温温正正常常，症症状状消消退退后后72-9672-96小小时时，特特殊殊情情况况可可延延长长，如如感感染染性性心心内内膜膜炎炎、化化脓脓性性脑脑膜膜炎炎、骨骨髓髓炎炎等等”v由由此此可可见见，疗疗程程是是因因疾疾病病不不同同而而异异，不不是是以以用用药药时时间间和和药药物物种类而异，不能以药物使用种类而异，不能以药物使用1010天左右作为换药的标准。天左右作为换药的标准。v各种常见细菌感染的疗程，在各种常见细菌感染的疗程，在指导原则指导原则中有详述。中有详述。第23页，此课件共63

18、页哦5 5、细菌培养与药敏、细菌培养与药敏v我我院院20152015年年特特殊殊使使用用级级抗抗菌菌药药物物细细菌菌培培养养送送检检率率低低于于卫卫生生部部要求的要求的80%80%。v查查明明感感染染的的病病原原，根根据据病病原原种种类类及及药药物物敏敏感感试试验验选选用用抗抗菌菌作作用强的药物是有效控制感染的关键所在。用强的药物是有效控制感染的关键所在。第24页，此课件共63页哦v标本的采集：标本的采集：正确的采集标本正确的采集标本 真正的病灶处真正的病灶处 采采集集时时间间 抗抗菌菌药药物物使使用用前前（或或停停用用抗抗生生素素4848小小时时后后）（我我院院大大部部分分病病例例在在开开始

19、始使使用用抗抗菌菌药药物物后后留留取取标标本本）、若若持持续续使使用用抗抗生生素素（选选择择抗抗生生素素血血药药浓浓度度低低的的时时间间段段），血血培培养养基基中中含含有有吸吸附附抗抗生生素素的的树树脂脂（考考虑虑选选用用），应应反反复复采采集集 培培养养基基的的选选择择 特特殊殊的的、营营养养要要求求高高的的细细菌菌选选择择特特殊殊培培养养基，如厌氧菌、基，如厌氧菌、L L型细菌等型细菌等第25页，此课件共63页哦结果的判断 检验结果检验结果 治疗结果治疗结果 对策对策 敏感 有效 正确的用药，继续治疗 耐药 失败 调整用药方案 敏感 失败 假敏感，分析原因，调整方案 耐药 有效 假耐药，分

20、析原因，继续治疗结结果果阳阳性性不不一一定定是是感感染染或或是是该该菌菌感感染染，需需结结合合临临床床表表现现综综合合分分析析，如如果果标标本本污污染染的的可可能能性性较较小小。（标标本本来来自自密密闭闭腔腔、血血液液、脑脑脊脊液液）阳阳性性结结果果则则诊诊断断细细菌菌感感染染可可能能性性较较大大，反反之之标标本本取取自自有有正正常常菌菌群群寄寄生生部部位位则则要要考考虑虑假假阳阳性性的的可可能能。反反复复培培养养有有相相同同结结果果常常常常表表示示致致病病菌菌的的可可能能，而而反反复复培培养养结结果果变变化化不一，则污染可能较大。不一，则污染可能较大。第26页，此课件共63页哦v若若患患者者

21、临临床床症症状状明明显显而而反反复复培培养养阴阴性性，则则要要考考虑虑特特殊殊病病原原体体的的感感染染、厌厌氧氧菌菌、支支原原体体等等，是是否否需需要要特特殊殊培培养养基基的的选选用用或或特殊的培养方法。特殊的培养方法。v试验报告的评估试验报告的评估v敏敏感感（S S）：表表示示检检测测菌菌所所致致感感染染能能用用推推荐荐的的抗抗微微生生物物药药常常规剂量给药后，在体内达到浓度所抑制或杀灭。规剂量给药后，在体内达到浓度所抑制或杀灭。v耐耐药药（R R）：检检测测菌菌不不能能被被测测定定药药常常规规剂剂量量给给药药后后在在体体内内达达到的浓度所抑制。到的浓度所抑制。v中中介介（I I）：对对某某

22、药药中中介介的的菌菌株株其其MICMIC值值接接近近于于该该药药的的血血药药浓浓度或组织液浓度，与敏感菌株相比，临床疗效不好。度或组织液浓度，与敏感菌株相比，临床疗效不好。第27页，此课件共63页哦需注意的几个问题：1 1、产、产AMPCAMPC，ESBLsESBLs的细菌药物特性的细菌药物特性 抗生素抗生素 产产AMPCAMPC菌菌 产产ESBLsESBLs菌菌 三代头孢三代头孢R R/S 四代头孢四代头孢S R/S头霉素类头霉素类R S 碳青霉素类碳青霉素类S S20102010年之前年之前CLSICLSI（美国临床实验室标准化委员会）推荐对大肠杆菌科产（美国临床实验室标准化委员会）推荐对

23、大肠杆菌科产ESBLsESBLs菌进行筛选和确证菌进行筛选和确证试验，并规定对产试验，并规定对产ESBLsESBLs菌株将青霉素、头孢菌素和氨曲南的药敏结果由敏感改为耐药。菌株将青霉素、头孢菌素和氨曲南的药敏结果由敏感改为耐药。20102010年由于更多的耐药机制的发现，和对年由于更多的耐药机制的发现，和对内酰胺类药物内酰胺类药物PK-PDPK-PD参数对治疗效果的决定作参数对治疗效果的决定作用的研究，用的研究，CLSICLSI决定将肠杆菌科细菌的对头孢菌素和氨曲南的敏感要求提高。因此头孢决定将肠杆菌科细菌的对头孢菌素和氨曲南的敏感要求提高。因此头孢他啶、头孢噻肟、头孢曲松、头孢吡肟、头孢唑肟

24、、氨曲南以临床治疗为目的的报告，他啶、头孢噻肟、头孢曲松、头孢吡肟、头孢唑肟、氨曲南以临床治疗为目的的报告，将直接判读结果：即敏感即为敏感，耐药即为耐药，不必再确证是否产生将直接判读结果：即敏感即为敏感，耐药即为耐药，不必再确证是否产生ESBLsESBLs而更改结而更改结果。果。第28页，此课件共63页哦2，细菌对此种药物耐药，常提示对同类药物耐药，细菌对此种药物耐药，常提示对同类药物耐药3 3、注意区分定植菌、污染菌及致病菌、注意区分定植菌、污染菌及致病菌4 4、注意药敏结果的时效性、注意药敏结果的时效性第29页，此课件共63页哦6、经验性用药思路经验性用药思路v是否感染？是否感染？v感染部

25、位？感染部位？v哪种病原体可能性大？哪种病原体可能性大？病毒？细菌？非典型病原体？结核？真菌？病毒？细菌？非典型病原体？结核？真菌？v哪类细菌？革兰氏阳性菌？阴性菌？哪类细菌？革兰氏阳性菌？阴性菌？v阴性菌可能性大：肠杆菌科？非发酵菌？耐药性？阴性菌可能性大：肠杆菌科？非发酵菌？耐药性？产产ESBLs？产？产AMPc酶？两种酶均产？酶？两种酶均产？v革兰阳性菌：葡萄球菌，革兰阳性菌：葡萄球菌，MRSA？肠球菌？或？肠球菌？或VRE肺炎链球菌：青霉素是否高耐？肺炎链球菌：青霉素是否高耐？v病情评估？病情评估？v确定经验用药方案确定经验用药方案第30页，此课件共63页哦7 7、抗菌药物使用强度（、

26、抗菌药物使用强度（DDDDDD）vDDD是指每是指每100人天中消耗抗菌药物的人天中消耗抗菌药物的DDD数。数。vDDD提供了一种与药物价格和配方无关的测量单位。提供了一种与药物价格和配方无关的测量单位。DDD值与值与DDD数数vDDD值值：按按照照WHO推推荐荐的的药药物物应应用用日日处处方方协协定定剂剂量量计计算算，同同一一通通用用名的不同药物剂型名的不同药物剂型DDD值也不同。值也不同。v世世界界卫卫生生组组织织推推荐荐DDD为为研研究究药药物物使使用用合合理理性性的的指指标标，并并颁颁布布了用来规范此类研究的每一种抗生素的标准了用来规范此类研究的每一种抗生素的标准DDD值。值。v某某个

27、个抗抗菌菌药药物物的的DDD数数该该抗抗菌菌药药物物消消耗耗量量除除以以DDD值值（克克/DDD值）。值）。第31页，此课件共63页哦vDDDDDD数反应医院对某种数反应医院对某种/类药物使用的喜好程度，受类药物使用的喜好程度，受 药药物物使使用用剂剂量量 药药物物使使用用时时间间长长短短 有有无无出出院院带带药药等等因因素的影响。素的影响。v卫卫生生部部要要求求抗抗菌菌药药物物使使用用强强度度（累累积积DDDDDD数数）必必须须保保持持在在40DDD40DDD以下。以下。v整整治治活活动动开开始始后后，我我院院该该数数据据明明显显下下降降，但但距距卫卫生生部部要要求求仍仍有很大差距，有很大差

28、距，2015年我院平均抗菌药物使用强度为年我院平均抗菌药物使用强度为50.32第32页，此课件共63页哦三、抗菌药物临床应用相关规定三、抗菌药物临床应用相关规定第33页，此课件共63页哦1、抗菌药物临床应用基本原则抗菌药物临床应用基本原则2、抗菌药物临床应用管理办法抗菌药物临床应用管理办法3、卫生部卫生部38号文件号文件关于抗菌药物关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知临床应用管理有关问题的通知4、2011年全国抗菌药物临床应用年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案专项整治活动方案第34页，此课件共63页哦一、抗菌药物临床应用基本原则一、抗菌药物临床应用基本原则1 1、抗菌药物临床应用是否正确

29、合理基于两方面：、抗菌药物临床应用是否正确合理基于两方面：有无指征应用抗菌药物有无指征应用抗菌药物 选用的品种及给药方案是否正确、合理选用的品种及给药方案是否正确、合理2 2、抗菌药物应用的指征、抗菌药物应用的指征 诊断为细菌性感染者方有应用指征诊断为细菌性感染者方有应用指征第35页，此课件共63页哦3 3、抗菌药物的治疗方案，、抗菌药物的治疗方案，应综合考虑患者、病原菌及药应综合考虑患者、病原菌及药物三方面的因素而制定物三方面的因素而制定A A 患者患者 年龄，疾病，肝肾功能状态，特殊的生理状态年龄，疾病，肝肾功能状态，特殊的生理状态B B 病原菌病原菌 细菌（细菌（G与与G+）、真菌、支原

30、体、衣原体、螺旋体、立克次体）、真菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫及部分原虫C C 药物药物 药物药理作用，药代或药效动力学参数，药物的毒副反应，药药物药理作用，药代或药效动力学参数，药物的毒副反应，药物相互作用物相互作用4 4、药物治疗方案应遵循的原则、药物治疗方案应遵循的原则a 选择病原菌敏感的药物选择病原菌敏感的药物b 选择合适的剂量选择合适的剂量c 合理的给药途径合理的给药途径d 适当的给药次数适当的给药次数e 疗程：抗菌药物的疗程因感染不同而异，一般至体疗程：抗菌药物的疗程因感染不同而异，一般至体 温正常，症状消失后温正常，症状消失后7296小时小时第36页，此课件共6

31、3页哦5、抗菌药物联合应用的指征一般情况只需单用：一般情况只需单用：轻、中度感染者，局灶感染轻、中度感染者，局灶感染药敏试验证实的敏感药物药敏试验证实的敏感药物明显诱酶药物单用：如头孢西丁、泰能、克拉维酸联合制剂明显诱酶药物单用：如头孢西丁、泰能、克拉维酸联合制剂泰能、美平、马斯平、舒普深、特治星泰能、美平、马斯平、舒普深、特治星指征：指征：指征：指征：病原菌未明的严重感染病原菌未明的严重感染 单一抗菌药物不能控制的混合感染单一抗菌药物不能控制的混合感染 单一抗菌药物无法控制的重症感染（感染性心内膜炎、败血症等）单一抗菌药物无法控制的重症感染（感染性心内膜炎、败血症等）需长程治疗，防耐药产生（

32、结核、深部真菌病）需长程治疗，防耐药产生（结核、深部真菌病）利用药物协同作用，减少毒性大药物剂量（两性霉素利用药物协同作用，减少毒性大药物剂量（两性霉素B+氟胞嘧啶）氟胞嘧啶）第37页，此课件共63页哦v错误的联用：错误的联用：v相同毒性的抗菌药物相同毒性的抗菌药物v抗菌谱相同的抗菌药物抗菌谱相同的抗菌药物v作用于同一靶位的抗菌药物作用于同一靶位的抗菌药物第38页，此课件共63页哦6、抗菌药物的预防性应用的基本原则a a 内科及儿科的预防用药原则内科及儿科的预防用药原则v用于预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染，可能用于预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染，可能有效；有效；v预防在

33、一段时间内发生的感染可能有效；预防在一段时间内发生的感染可能有效；v患者原发疾病可以治愈或缓解者，预防用药可能有效。对免患者原发疾病可以治愈或缓解者，预防用药可能有效。对免疫缺陷患者，宜严密观察其病情，一旦出现感染征兆时，在疫缺陷患者，宜严密观察其病情，一旦出现感染征兆时，在送检有关标本作培养同时，首先给予经验治疗。送检有关标本作培养同时，首先给予经验治疗。v通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况：普通感冒、麻疹、通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者。

34、应用肾上腺皮质激素等患者。第39页，此课件共63页哦b 外科手术预防用药原则 预防用药目的：预防用药目的：预防手术后切口感染，以及清洁预防手术后切口感染，以及清洁-污染或污染污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染。手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染。v清洁手术：清洁手术：仅在下列情况时可考虑预防用药：仅在下列情况时可考虑预防用药：（1）手术范围大、时间长、污染机会增加；）手术范围大、时间长、污染机会增加；（2）手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼）手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等；内手

35、术等；（3）异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等；）异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等；（4）高龄或免疫缺陷者等高危人群。）高龄或免疫缺陷者等高危人群。v清洁清洁-污染手术：污染手术：由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染，故此类手术需预防用抗菌药物。致感染，故此类手术需预防用抗菌药物。v污染手术：污染手术：由于胃肠道、尿路、胆汁大量溢出或开放性创伤未经扩创已手术野的由于胃肠道、尿路、胆汁大量溢出或开放性创伤未经扩创已手术野的严重污染。严重污染。第4

36、0页，此课件共63页哦C C 给药方法：给药方法：v抗菌药物的选择视预防目的而定。抗菌药物的选择视预防目的而定。v给给药药方方法法：接接受受清清洁洁手手术术者者，在在术术前前0.52小小时时内内给给药药，或或麻麻醉醉开开始始时时给给药药，使使手手术术切切口口暴暴露露时时局局部部组组织织中中已已达达到到足足以以杀杀灭灭手手术术过过程程中中入入侵侵切切口口细细菌菌的的药药物物浓浓度度。如如果果手手术术时时间间超超过过3小小时时，或或失失血血量量大大(1500 ml)，可可手手术术中中给给予予第第2剂剂。抗抗菌菌药药物物的的有有效效覆覆盖盖时时间间应应包包括括整整个个手手术术过过程程和和手手术术结结

37、束束后后4小小时时，总总的的预预防防用用药药时时间间不不超超过过24小小时时，个个别情况可延长至别情况可延长至48小时。小时。第41页，此课件共63页哦7 7、肾功能减退时抗菌药物的应用、肾功能减退时抗菌药物的应用抗菌药物抗菌药物 肾功能减退时的肾功能减退时的应用应用红霉素、阿奇霉红霉素、阿奇霉素等大环内酯类素等大环内酯类利福平利福平克林霉素克林霉素多西环素多西环素 氨苄西林氨苄西林阿莫西林阿莫西林哌拉西林哌拉西林美洛西林美洛西林苯唑西林苯唑西林 头孢哌酮头孢哌酮头孢曲松头孢曲松头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦 氨苄西林氨苄西林/舒巴坦舒巴坦阿莫西林阿莫西林/克拉维酸克拉维酸替卡西林替卡西林/克

38、拉维酸克拉维酸哌拉西林哌拉西林/三唑巴坦三唑巴坦 氯霉素氯霉素两性霉素两性霉素B B异烟肼异烟肼甲硝唑甲硝唑伊曲康唑口服液伊曲康唑口服液 可应用，按原治疗量或可应用，按原治疗量或略减量略减量 青霉素青霉素羧苄西林羧苄西林阿洛西林阿洛西林头孢唑啉头孢唑啉头孢噻吩头孢噻吩 头孢氨苄头孢氨苄头孢拉定头孢拉定头孢呋辛头孢呋辛头孢西丁头孢西丁头孢他啶头孢他啶 头孢唑肟头孢唑肟头孢噻肟头孢噻肟头孢吡肟头孢吡肟氨曲南氨曲南亚胺培南亚胺培南/西司他丁西司他丁美罗培南美罗培南 氧氟沙星氧氟沙星左氧氟沙星左氧氟沙星加替沙星加替沙星环丙沙星环丙沙星 磺胺甲噁唑磺胺甲噁唑甲氧苄啶甲氧苄啶氟康唑氟康唑吡嗪酰胺吡嗪酰胺

39、可应用，治疗量需减少可应用，治疗量需减少 庆大霉素庆大霉素妥布霉素妥布霉素奈替米星奈替米星阿米卡星阿米卡星卡那霉素卡那霉素链霉素链霉素万古霉素万古霉素去甲万古霉素去甲万古霉素替考拉宁替考拉宁氟胞嘧啶氟胞嘧啶伊曲康唑静脉伊曲康唑静脉注射剂注射剂避免使用，确有指征应避免使用，确有指征应用者调整给药方案用者调整给药方案*四环素四环素土霉素土霉素 呋喃妥因呋喃妥因萘啶酸萘啶酸 特比萘芬特比萘芬 不宜选用不宜选用 注：注：*需进行血药浓度监测，或按内生肌酐清除率(也可自血肌酐值计算获得)调整给药剂量或给药间期。第42页，此课件共63页哦8、肝功能减退时抗菌药物的应用抗菌药物抗菌药物 肝功能减退时的应用肝

40、功能减退时的应用青霉素青霉素头孢唑啉头孢唑啉头孢他啶头孢他啶 庆大霉素庆大霉素妥布霉素妥布霉素阿米卡星等氨阿米卡星等氨基糖苷类基糖苷类万古霉素万古霉素去甲万古霉素去甲万古霉素多粘菌素多粘菌素 氧氟沙星氧氟沙星左氧氟沙星左氧氟沙星环丙沙星环丙沙星诺氟沙星诺氟沙星 按原治疗量应用按原治疗量应用 哌拉西林哌拉西林阿洛西林阿洛西林美洛西林美洛西林羧苄西林羧苄西林 头孢噻吩头孢噻吩头孢噻肟头孢噻肟头孢曲松头孢曲松头孢哌酮头孢哌酮 红霉素红霉素克林霉素克林霉素 甲硝唑甲硝唑氟罗沙星氟罗沙星氟胞嘧啶氟胞嘧啶伊曲康唑伊曲康唑 严重肝病时减量慎用严重肝病时减量慎用 林可霉素林可霉素 培氟沙星培氟沙星 异烟肼异烟

41、肼*肝病时减量慎用肝病时减量慎用 红霉素酯化物红霉素酯化物四环素类四环素类氯霉素氯霉素利福平利福平 两性霉素两性霉素B B酮康唑酮康唑咪康唑咪康唑特比萘芬特比萘芬 磺胺药磺胺药 肝病时避免应用肝病时避免应用 注：*活动性肝病时避免应用。第43页，此课件共63页哦9、老年患者抗菌药物使用v肾功能呈生理性减退肾功能呈生理性减退正常治疗量的正常治疗量的2/31/2v老年患者宜选用毒性低并具杀菌作用的抗菌药物青霉素类、老年患者宜选用毒性低并具杀菌作用的抗菌药物青霉素类、头孢菌素类等头孢菌素类等内酰胺类内酰胺类 氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等药物应尽可能避氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等药物应

42、尽可能避免应用免应用第44页，此课件共63页哦1010、新生儿患者抗菌药物的应用、新生儿患者抗菌药物的应用v肝、肾均未发育成熟，肝、肾均未发育成熟，内酰胺类药物需减量，抗菌药物应按日龄调整给药方内酰胺类药物需减量，抗菌药物应按日龄调整给药方案。应避免应用毒性大的抗菌药物案。应避免应用毒性大的抗菌药物 氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素、氯霉素等氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素、氯霉素等v严重不良反应的抗菌药物，影响新生儿生长发育严重不良反应的抗菌药物，影响新生儿生长发育 四环素类、喹诺酮类禁用，四环素类、喹诺酮类禁用，磺胺类药和呋喃类药避免应用磺胺类药和呋喃类药避免应用抗菌药物抗菌药物不良反

43、应不良反应发生机制发生机制氯霉素氯霉素灰婴综合征灰婴综合征肝酶不足，氯霉素与其结合减少，肾排泄功能差，使游离氯霉素浓度升肝酶不足，氯霉素与其结合减少，肾排泄功能差，使游离氯霉素浓度升高高磺胺药磺胺药脑性黄疸脑性黄疸磺胺药替代胆红素与蛋白结合位置磺胺药替代胆红素与蛋白结合位置喹诺酮类喹诺酮类软骨损害（动物）软骨损害（动物）不明不明四环素类四环素类齿及骨骼发育不良齿及骨骼发育不良药物与钙络合沉积在牙齿和骨骼中药物与钙络合沉积在牙齿和骨骼中氨基糖苷类氨基糖苷类肾、耳毒性肾、耳毒性肾清除能力差，药物浓度个体差异大，致血药浓度升高肾清除能力差，药物浓度个体差异大，致血药浓度升高万古霉素万古霉素肾、耳毒性

44、肾、耳毒性同氨基糖苷类同氨基糖苷类磺胺药及呋喃类磺胺药及呋喃类溶血性贫血溶血性贫血新生儿红细胞中缺乏新生儿红细胞中缺乏6-6-磷酸葡萄糖脱氢酶磷酸葡萄糖脱氢酶新生儿因用抗菌药物后可能发生的不良反应新生儿因用抗菌药物后可能发生的不良反应第45页，此课件共63页哦1111、小儿患者的抗菌药物应用、小儿患者的抗菌药物应用v氨基糖苷类抗生素：小儿患者应尽量避免应用。氨基糖苷类抗生素：小儿患者应尽量避免应用。v万古霉素和去甲万古霉素：小儿患者仅在有明确指征时方万古霉素和去甲万古霉素：小儿患者仅在有明确指征时方可选用。在治疗过程中应严密观察不良反应，并应进行可选用。在治疗过程中应严密观察不良反应，并应进行

45、血药浓度监测。血药浓度监测。v四环素类抗生素：可导致牙齿黄染及牙釉质发育不良。不四环素类抗生素：可导致牙齿黄染及牙釉质发育不良。不可用于可用于8岁以下小儿。岁以下小儿。v喹诺酮类抗菌药：由于对骨骼发育可能产生的不良影响，喹诺酮类抗菌药：由于对骨骼发育可能产生的不良影响，该类药物避免用于该类药物避免用于18岁以下未成年人。岁以下未成年人。第46页，此课件共63页哦1212、妊娠期和哺乳期患者抗菌药物应用、妊娠期和哺乳期患者抗菌药物应用抗微生物药在妊娠期应用时的危险性分类抗微生物药在妊娠期应用时的危险性分类FDA分类分类 抗微生物药抗微生物药 A.A.在孕妇中研究证实无危险性在孕妇中研究证实无危险

46、性 B.B.动物中研究无危险性，动物中研究无危险性，但人类研究资料不充分，或但人类研究资料不充分，或对动物有毒性，但人类研究对动物有毒性，但人类研究无危险性无危险性 青霉素类青霉素类头孢菌素类头孢菌素类青霉素类青霉素类内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂氨曲南氨曲南美罗培南美罗培南厄他培南厄他培南红霉素红霉素阿奇霉素阿奇霉素克林霉素克林霉素磷霉素磷霉素 两性霉素两性霉素B B特比萘芬特比萘芬利福布丁利福布丁乙胺丁醇乙胺丁醇 甲硝唑甲硝唑呋喃妥因呋喃妥因 C.C.动物研究显示毒性，人动物研究显示毒性，人体研究资料不充分，但用药体研究资料不充分，但用药时可能患者的受益大于危险时可能患者的受益大于危险性性

47、亚胺培南亚胺培南/西司他丁西司他丁氯霉素氯霉素克拉霉素克拉霉素万古霉素万古霉素氟康唑氟康唑伊曲康唑伊曲康唑酮康唑酮康唑氟胞嘧啶氟胞嘧啶 磺胺药磺胺药/甲氧苄啶甲氧苄啶氟喹诺酮类氟喹诺酮类利奈唑胺利奈唑胺 乙胺嘧啶乙胺嘧啶利福平利福平异烟肼异烟肼吡嗪酰胺吡嗪酰胺 D.D.已证实对人类有危险性，已证实对人类有危险性，但仍可能受益多但仍可能受益多 氨基糖苷类氨基糖苷类四环素类四环素类 X.X.对人类致畸，危险性大对人类致畸，危险性大于受益于受益 奎宁奎宁 乙硫异烟胺乙硫异烟胺 利巴韦林利巴韦林 第47页，此课件共63页哦 哺乳期：哺乳期：v治疗哺乳期患者时应避免选用氨基糖苷类、喹诺酮类、治疗哺乳期患

48、者时应避免选用氨基糖苷类、喹诺酮类、四环素类、氯霉素、磺胺药等。四环素类、氯霉素、磺胺药等。v哺乳期患者应用任何抗菌药物时，均宜暂停哺乳。哺乳期患者应用任何抗菌药物时，均宜暂停哺乳。第48页，此课件共63页哦1313、抗菌药物分级管理原则、抗菌药物分级管理原则v抗菌药物分级管理目录由卫生部另行制定。医疗机构可以调高抗菌药物的管理级别，抗菌药物分级管理目录由卫生部另行制定。医疗机构可以调高抗菌药物的管理级别，但不得降低其管理级别。但不得降低其管理级别。经临床长期应用证明经临床长期应用证明安全、有效，对细菌安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药格相对较低的抗菌药物

49、。物。非限制使用非限制使用与非限制使用级抗菌药与非限制使用级抗菌药物相比较，该类药物在物相比较，该类药物在疗效、安全性、对细菌疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，等某方面存在局限性，不宜作为非限制级药物不宜作为非限制级药物使用。使用。限制使用限制使用1.1.具有明显或严重不良反应具有明显或严重不良反应2.2.需要加以保护以免细菌过快需要加以保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的产生耐药而导致严重后果的抗菌药物抗菌药物3.3.新上市不足五年的抗菌药物，其新上市不足五年的抗菌药物，其疗效或安全性任何一方面的临床资疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，

50、或并不优于现用药物的；料尚较少，或并不优于现用药物的；4.4.药品价格昂贵的抗菌药物药品价格昂贵的抗菌药物 特殊使用特殊使用第49页，此课件共63页哦抗菌药物分级管理原则抗菌药物分级管理原则v预防感染、治疗轻度或局部感染应首先选用非限制使用类预防感染、治疗轻度或局部感染应首先选用非限制使用类抗菌药物；严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌抗菌药物；严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用类抗菌药物敏感时，可选用限制使用抗菌药只对限制使用类抗菌药物敏感时，可选用限制使用抗菌药物；特殊使用类抗菌药物的选用应从严控制。物；特殊使用类抗菌药物的选用应从严控制。v二级以上医院应当对本机构执