宫颈癌nccn指南讲稿.ppt
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1、关于宫颈癌NCCN指南第一页,讲稿共三十二页哦流行病学特点流行病学特点在世界范围内:女性第在世界范围内:女性第4常见的恶性肿瘤;西班常见的恶性肿瘤;西班牙裔(拉丁裔)、黑人和亚洲仍然保持较高的牙裔(拉丁裔)、黑人和亚洲仍然保持较高的发病率。发病率。北美及欧洲:发病率甚至低于子宫内膜癌和北美及欧洲:发病率甚至低于子宫内膜癌和 卵巢癌;发展中国家:女性癌症发病率第卵巢癌;发展中国家:女性癌症发病率第1位位 中中 国:国:女性癌症发病率第女性癌症发病率第2位位 新发病例新发病例13.15万万,约占世界的约占世界的1/4,每年每年3.3万人死于宫颈癌万人死于宫颈癌 第二页,讲稿共三十二页哦本指南适用于
2、鳞癌、腺癌和腺鳞癌;本指南适用于鳞癌、腺癌和腺鳞癌;其他病理类型的宫颈癌不在本指南讨论的范围。其他病理类型的宫颈癌不在本指南讨论的范围。第三页,讲稿共三十二页哦新版指南主要更新新版指南主要更新1.明确锥切治疗宫颈微小浸润癌切缘阴性定义明确锥切治疗宫颈微小浸润癌切缘阴性定义为:切缘无浸润性病变或高级别上皮内瘤变。为:切缘无浸润性病变或高级别上皮内瘤变。2.复发转移性宫颈癌一线联合化疗方案:复发转移性宫颈癌一线联合化疗方案:卡铂卡铂/紫杉醇适用于接受过顺铂前期治疗的紫杉醇适用于接受过顺铂前期治疗的患者(患者(1类证据)。新增卡铂类证据)。新增卡铂/紫杉醇紫杉醇/贝贝伐单抗为一线联合化疗方案。新增白
3、蛋伐单抗为一线联合化疗方案。新增白蛋白紫杉醇为二线化疗药物。白紫杉醇为二线化疗药物。第四页,讲稿共三十二页哦新版指南主要更新新版指南主要更新3.B2 和和A2 期患者可选择盆腔放疗期患者可选择盆腔放疗+顺铂顺铂同期化疗同期化疗+近距离放疗放疗结束后辅助性近距离放疗放疗结束后辅助性子宫切除术。这一路径适用于病灶或子宫已子宫切除术。这一路径适用于病灶或子宫已超出近距离放疗所能涉及放疗区域的患者。超出近距离放疗所能涉及放疗区域的患者。4.先行放疗后局部非中心性复发患者,可选先行放疗后局部非中心性复发患者,可选用手术,可以加或不加术中放疗。用手术,可以加或不加术中放疗。第五页,讲稿共三十二页哦新版指南
4、主要更新新版指南主要更新3.B2 和和A2 期患者可选择盆腔放疗期患者可选择盆腔放疗+顺顺铂同期化疗铂同期化疗+近距离放疗放疗结束后近距离放疗放疗结束后辅助性子宫切除术。这一路径适用于病辅助性子宫切除术。这一路径适用于病灶或子宫已超出近距离放疗所能涉及放灶或子宫已超出近距离放疗所能涉及放疗区域的患者。疗区域的患者。4.先行放疗后局部非中心性复发患者,可选先行放疗后局部非中心性复发患者,可选用手术,可以加或不加术中放疗。用手术,可以加或不加术中放疗。第六页,讲稿共三十二页哦新版指南主要更新新版指南主要更新5.宫颈癌初始治疗后复发危险因素可能不仅仅限于宫颈癌初始治疗后复发危险因素可能不仅仅限于Se
5、dlis标准,其他危险因素包括肿瘤组织成分如腺标准,其他危险因素包括肿瘤组织成分如腺癌和靠近切缘或切缘阳性等。癌和靠近切缘或切缘阳性等。6.A1期伴有淋巴脉管间隙浸润和期伴有淋巴脉管间隙浸润和A2期无生育期无生育要求患者可选择盆腔放疗加近距离放疗。对大多要求患者可选择盆腔放疗加近距离放疗。对大多数病人推荐剂量是基于外照射分次总和与低剂量数病人推荐剂量是基于外照射分次总和与低剂量率率(40-70 cGy/h)后装照射相等后装照射相等,修改治疗是基于正修改治疗是基于正常组织耐受,分割和靶体积大小。常组织耐受,分割和靶体积大小。第七页,讲稿共三十二页哦临床分期(FIGO 2010)注明:淋巴脉管间隙
6、侵犯(LVSI)并不改变FIGO的分期。MRI、CT、或联合PET-CT有助于制定治疗计划,但不改变原来的分期。第八页,讲稿共三十二页哦病史和体检全血细胞计数,血小板检查宫颈活检,病理检查如有指征,行锥切活检胸片,CT或PET/CT扫描,MRI(IB1期者可选择性做)肝/肾功能检查戒烟HIV检测选择性检查项目(IB2期):麻醉下检查 膀胱镜/直肠镜检查临床分期(不同分期治疗原则)第九页,讲稿共三十二页哦 1.A1 期-无淋巴脉管间隙浸润 先行锥切,锥切目标是达到切缘阴性(无浸润性病变或高度鳞状上皮内病变)。l保留生育功能者:如锥切切缘阴性,术后随访观察。如切缘阳性,再次锥切或行广泛宫颈切除术。
7、l不保留生育功能者:如切缘阴性并有手术者禁忌证,可观察随访。切缘阴性无手术禁忌证者建议行筋膜外子宫切除术。切缘阳性为宫颈上皮内瘤变(CIN)者,行筋膜外全子宫切除术,切缘为癌者建议行改良广泛性子宫切除术+盆腔淋巴结切除术(证据等级为2B),可考虑行前哨淋巴结显影(证据等级为2B)。也可考虑重复锥切明确浸润深度后再确定手术范围。第十页,讲稿共三十二页哦A1 期有淋巴脉管间隙浸润和A2 期l保留生育功能者可选择:l (1)锥切+盆腔淋巴结切除主动脉旁淋巴结取样(证据等级为2B)。可考虑行前哨淋巴结显影(证据等级为2B)。切缘阴性者,术后随访观察。切缘阳性者,再次锥切或行广泛性宫颈切除术。(2)广泛
8、性宫颈切除术+盆腔淋巴结切除主动脉旁淋巴结取样(证据等级为2B)。可考虑行前哨淋巴结显影(证据等级为2B)。完成生育后对于持续性HPV阳性或细胞学异常或有手术意愿的患者可行子宫切除,小于45岁的鳞癌患者可保留卵巢。l不保留生育功能者可选择:l (1)次广泛或广泛性子宫切除术+盆腔淋巴结切除术主动脉旁淋巴结取样(证据等级为2B)。可考虑行前哨淋巴结显影(证据等级为2B)。45岁的鳞癌患者可保留卵巢。(2)盆腔放疗+近距离放疗。第十一页,讲稿共三十二页哦B1 和A1 期l 需要保留生育功能的IB1期鳞癌患者,推荐行广泛性宫颈切除术+盆腔淋巴结切除主动脉旁淋巴结取样。可考虑行前哨淋巴结显影(证据等级
9、为2B)。原则上推荐选择肿瘤直径2 cm者,并可选择经阴道行广泛性宫颈切除术。肿瘤直径24 cm者,应行经腹或经腹腔镜、机器人辅助腹腔镜的广泛性宫颈切除术。宫颈小细胞神经内分泌癌及腺癌(包括微偏腺癌)不适合保留生育功能。l 不保留生育功能者可选择:(1)广泛性子宫切除术+盆腔淋巴结切除主动脉旁淋巴结取样(1 级证据)。可考虑行前哨淋巴结显影(证据等级为2B)。45岁的鳞癌患者可保留卵巢。(2)盆腔放疗+阴道近距离放疗(A 点总剂量8085 Gy)顺铂为基础的同期化疗。第十二页,讲稿共三十二页哦B2 和A2 期l可选择:l盆腔放疗+顺铂同期化疗+阴道近距离放疗,A 点剂量85 Gy(1 级证据)
10、。l根治性子宫切除+盆腔淋巴结切除主动脉旁淋巴结取样(2B 级证据)。l盆腔放疗+顺铂同期化疗+近距离放疗,A 点剂量7580 Gy,放疗结束后行辅助性子宫切除术(3 级证据)。l以上三种推荐中,最合适的方案是同期放化疗。第三种选择存在争议,可减少盆腔复发、不改善总生存率,但却增加并发症,故只适用于放疗结束后仍有肿瘤残留的患者。第十三页,讲稿共三十二页哦B、A、B、A 及部分B2 和A2 期(巨块型)可选择手术分期,也可先进行CT、MRI、PET等影像学评估。选择先行影像学检查者,若影像学未发现淋巴结转移,可行盆腔放疗+顺铂同期化疗+阴道近距离放疗;影像学发现肿大淋巴结可考虑穿刺活检。若盆腔淋
11、巴结阳性且主动脉旁淋巴结阴性时,可选择:盆腔放疗+阴道近距离放疗+顺铂同期化疗(1级证据)主动脉旁淋巴结放疗腹膜外或腹腔镜淋巴结切除术,当主动脉旁淋巴结阴性时,行盆腔放疗+阴道近距离放疗+顺铂同期化疗(化疗为1级证据);主动脉旁淋巴结阳性者,可行延伸野放疗+阴道近距离放疗+顺铂同期化疗。影像学检查发现盆腔淋巴结和主动脉旁淋巴结均阳性时,可考虑行腹膜后或腹腔镜淋巴结切除术,术后延伸野放疗+顺铂同期化疗+阴道近距离放疗。影像学检查发现有远处转移者,若有临床指征可在可疑处活检证实转移,然后进行全身治疗个体化放疗。手术分期是指先通过腹膜外或腹腔镜下淋巴结切除术(均为2B 级证据),若淋巴结阴性,可采用
12、盆腔放疗+含顺铂同期化疗+阴道近距离放疗(化疗为1级证据)。若淋巴结阳性,应根据阳性淋巴结所处的位置做进一步处理:盆腔淋巴结阳性但主动脉旁淋巴结阴性者,可行盆腔放疗+含顺铂同期化疗+阴道近距离放疗(1 级证据)。主动脉旁淋巴结阳性者,可先行影像学检查,确定无其他远处转移时,行延伸野放疗+含顺铂同期化疗+阴道近距离放疗。如果有远处转移,在可疑处活检,活检阴性时行延伸野放疗+顺铂同期化疗+阴道近距离放疗,活检阳性者行全身治疗个体化放疗。第十四页,讲稿共三十二页哦术后辅助治疗术后辅助治疗l“高危因素高危因素”:盆腔:盆腔淋巴结阳性、切缘阳性和宫旁浸润。淋巴结阳性、切缘阳性和宫旁浸润。具备任何一个具备
13、任何一个“高危因素高危因素”均推荐术后补充盆腔放疗均推荐术后补充盆腔放疗+顺铂同期化疗(顺铂同期化疗(1级证据)级证据)阴道近距离放疗。阴道切缘阴道近距离放疗。阴道切缘阳性者,阴道近距离放疗可以增加疗效。阳性者,阴道近距离放疗可以增加疗效。l“中危因素中危因素”:淋巴脉管间隙浸润、深层间质浸润和淋巴脉管间隙浸润、深层间质浸润和原发肿瘤较大。原发肿瘤较大。l主动脉旁淋巴结阳性:主动脉区放疗主动脉旁淋巴结阳性:主动脉区放疗+盆腔放疗盆腔放疗+顺铂顺铂同期化疗(同期化疗(1级证据)级证据)阴道近距离放疗。阴道近距离放疗。第十五页,讲稿共三十二页哦“中危因素中危因素”术后放疗指征术后放疗指征2015
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