新生儿换血疗法及护理.ppt

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1、新生儿换血疗法及护理现在学习的是第1页，共48页换血疗法是指以较大量（常为受血者循环换血疗法是指以较大量（常为受血者循环血量血量2倍）的适合受血者的健康人血液，倍）的适合受血者的健康人血液，置换受血者的病理血液，以清除受血者的置换受血者的病理血液，以清除受血者的病理血液成分，迅速恢复正常血液功能的病理血液成分，迅速恢复正常血液功能的疗法。疗法。现在学习的是第2页，共48页方法演变方法演变自自20世纪世纪50年代年代Diamond换血疗法问世由换血疗法问世由单一脐静脉插管换血单一脐静脉插管换血90年代的外周动静脉同步换血年代的外周动静脉同步换血近年来的全自动同步换血近年来的全自动同步换血操作简便

2、，操作简便，安全，提高了胆红素换出率，减少了感染机会，安全，提高了胆红素换出率，减少了感染机会，避免血流动力学的波动所致的不良影响。避免血流动力学的波动所致的不良影响。现在学习的是第3页，共48页换血目的换血目的去除用利尿、透析或螯合剂无法消除的血液去除用利尿、透析或螯合剂无法消除的血液中的毒素中的毒素：异常增高的代谢产物如胆红素、氨、氨异常增高的代谢产物如胆红素、氨、氨基酸等；基酸等；过量或导致中毒的药物；过量或导致中毒的药物；细菌与感染毒素；细菌与感染毒素；威胁生命的水电解质紊乱威胁生命的水电解质紊乱现在学习的是第4页，共48页换血目的换血目的调整血红蛋白水平：调整血红蛋白水平：纠正正常血

3、容量或高血容量的严重贫血；纠正正常血容量或高血容量的严重贫血；降低高浓度血红蛋白水平。降低高浓度血红蛋白水平。现在学习的是第5页，共48页换血目的换血目的调整抗体调整抗体抗原水平：抗原水平：移除同族免疫抗体及附有抗体的红细胞；移除同族免疫抗体及附有抗体的红细胞；移除来自母体的自身免疫抗体；移除来自母体的自身免疫抗体；换入吞噬细胞和特异性抗体、补体、改善换入吞噬细胞和特异性抗体、补体、改善免疫状态。免疫状态。现在学习的是第6页，共48页换血目的换血目的纠正严重凝血功能障碍，尤其当单一成分输纠正严重凝血功能障碍，尤其当单一成分输血不能纠正时。血不能纠正时。现在学习的是第7页，共48页换血目的换血目

4、的增加氧气的释放和提高抗氧化能力，纠正增加氧气的释放和提高抗氧化能力，纠正以胎儿血红蛋白为主的严重低氧血症，以胎儿血红蛋白为主的严重低氧血症，增加增加2，3-二磷酸甘油酯逆转组织缺氧。二磷酸甘油酯逆转组织缺氧。现在学习的是第8页，共48页适应症适应症 1.各种原因所致的高胆红素血症（严各种原因所致的高胆红素血症（严重免疫性溶血症，重免疫性溶血症，G-6-PD缺乏症，缺乏症，巨大血肿，严重感染，先天性巨大血肿，严重感染，先天性Crigler-Najjar综合征等）综合征等）现在学习的是第9页，共48页适应症适应症先天性先天性Crigler-Najjar综合征：综合征：先天性葡萄糖醛酰转移酶缺乏症

5、，先天性葡萄糖醛酰转移酶缺乏症，1型：常染色体隐性遗传，酶完全缺乏，肝细胞结合胆型：常染色体隐性遗传，酶完全缺乏，肝细胞结合胆红素功能缺陷，常发生的胆红素脑病，红素功能缺陷，常发生的胆红素脑病，Luminal治疗治疗无效。无效。2型：常染色体显性遗传，酶尚有一定活性（正常的型：常染色体显性遗传，酶尚有一定活性（正常的5%），），极少发生的胆红素脑病，极少发生的胆红素脑病，Luminal治疗有效。治疗有效。现在学习的是第10页，共48页适应症适应症2.严重贫血（胎严重贫血（胎-胎，胎胎，胎-母，胎儿母，胎儿-胎盘间胎盘间输血），输血），RBC增多症，严重增多症，严重RDS，严重，严重败血症，败血

6、症，DIC，药物过量或中毒，能产，药物过量或中毒，能产生毒性产物的代谢缺陷病（高氨血症等）生毒性产物的代谢缺陷病（高氨血症等），各种经胎盘获得抗体而引起的免疫性，各种经胎盘获得抗体而引起的免疫性疾病（新生儿血小板减少症等）。疾病（新生儿血小板减少症等）。现在学习的是第11页，共48页禁忌症禁忌症 急性心力衰竭患儿慎用。急性心力衰竭患儿慎用。现在学习的是第12页，共48页换血指征换血指征 1.高胆红素血症高胆红素血症 Rh血型不合：红细胞压积血型不合：红细胞压积0.45，TBS上升速度上升速度8.6mol/Lh者。者。ABO血型不合：血型不合：TBS上升速度上升速度17.1mol/L.h者。注意

7、稀有血型不者。注意稀有血型不合的溶血。合的溶血。各种原因所致各种原因所致TBS水平达到或超过中华水平达到或超过中华医学会儿科分会新生儿学组黄疸干预医学会儿科分会新生儿学组黄疸干预推荐方案的换血标准，见表推荐方案的换血标准，见表1。现在学习的是第13页，共48页 光疗失败：指光疗光疗失败：指光疗46h后，血清后，血清TBS仍仍上升上升8.6mol/L.h(0.5mg/dl.h)，到上述，到上述水平，准备换血。水平，准备换血。现在学习的是第14页，共48页换血指征换血指征2.严重败血症严重败血症 尚无严格的指标，可参考尚无严格的指标，可参考表表2给予评分，分值给予评分，分值3分者，不必换分者，不必

8、换血；血；4-7分者，应迅速换血，效果良分者，应迅速换血，效果良好；好；8分者，即使换血亦常死亡。分者，即使换血亦常死亡。现在学习的是第15页，共48页*不同系统，分别计算分值后相加不同系统，分别计算分值后相加*（A-a）Po2=（713FiO2-PaCO2/0.8)-Pa020.133（A-a）Po2：肺泡：肺泡-动脉血氧分压差动脉血氧分压差(kPa)，FiO2：吸氧浓度：吸氧浓度 Pa02：动脉血氧分压（：动脉血氧分压（mmHg），），PaCO2:动脉血二氧化碳分压动脉血二氧化碳分压（mmHg）现在学习的是第16页，共48页换血指征换血指征3.胎胎-胎输血的严重贫血胎输血的严重贫血 出生时

9、出生时Hb 80g/L-100g/L,常用浓缩常用浓缩RBC 80mL/kg进行换血，既可使进行换血，既可使Hb升高，升高，又不增加心脏负担。亦可部分换血。又不增加心脏负担。亦可部分换血。4.其他其他 药物过量等尚无明确的换血标准，药物过量等尚无明确的换血标准，可根据具体情况选择换血。可根据具体情况选择换血。现在学习的是第17页，共48页物品准备物品准备 1.辐射加温床、输注泵、体温表、心电、辐射加温床、输注泵、体温表、心电、血压、氧饱和度检测仪、复苏器及药品血压、氧饱和度检测仪、复苏器及药品等。等。2.婴儿约束带、胃管、吸引装置。婴儿约束带、胃管、吸引装置。3.放置动、静脉留置管的全套消毒设

10、备，放置动、静脉留置管的全套消毒设备，静脉测压装置。静脉测压装置。4.动脉、静脉留置针。动脉、静脉留置针。现在学习的是第18页，共48页物品准备物品准备 5.换血用器皿换血用器皿 滤血器滤血器2-3个、个、20ml注射器注射器20-30个、延长管个、延长管2条、静脉输液管条、静脉输液管3条、条、三通管三通管3个、放置废血容器。个、放置废血容器。6.含含6.25u/1ml肝素的生理盐水（肝素的生理盐水（100ml含含肝素肝素10mg）、）、5%葡萄糖注射液及葡萄糖注射液及10%葡萄糖酸钙注射液（每葡萄糖酸钙注射液（每100ml血备血备2ml）等。等。7.注射器及采血管若干。注射器及采血管若干。现

11、在学习的是第19页，共48页血制品准备血制品准备 1.血制品选择血制品选择(1)Rh血型不合时选择原则为血型不合时选择原则为Rh系统与母同系统与母同型，型，ABO系统与新生儿同型或系统与新生儿同型或O型血。型血。在在Rh（D）溶血病无）溶血病无Rh阴性血时，不得阴性血时，不得已可用无抗已可用无抗D（IgG）的）的Rh阳性血。阳性血。(2)ABO溶血病用溶血病用O型红细胞与型红细胞与AB型血浆等型血浆等份混悬液（或份混悬液（或O型血其抗型血其抗A抗抗B效价效价1：32）。也可选用）。也可选用O型或新生儿同型血。型或新生儿同型血。现在学习的是第20页，共48页血制品准备血制品准备1.血制品选择血制

12、品选择(3)Coomb，s试验阴性的高胆红素血症、败试验阴性的高胆红素血症、败血症等用血症等用Rh及及ABO血型均与婴儿相同全血型均与婴儿相同全血。血。(4)献血员应经血库筛选（除外献血员应经血库筛选（除外G-6-PD缺乏缺乏,镰状镰状RBC贫血）。同族免疫溶血病时献血贫血）。同族免疫溶血病时献血员应与母血清及婴儿血作交叉配合。员应与母血清及婴儿血作交叉配合。(5)去白细胞血（低度放射杀去白细胞血（低度放射杀WBC/去去WBC滤滤器）换血，国内的报道尚少，主要担心白器）换血，国内的报道尚少，主要担心白细胞下降影响机体防御功能，导致感染。细胞下降影响机体防御功能，导致感染。现在学习的是第21页，

13、共48页血制品准备血制品准备2.确定所需换血量。确定所需换血量。(1)双倍量换血：血型不合所致高胆红素血双倍量换血：血型不合所致高胆红素血症，所需血量症，所需血量=280mlkg，胆红素的，胆红素的换出率换出率4648.9%。(2)单倍量换血：凝血缺陷病、败血症等，单倍量换血：凝血缺陷病、败血症等，在高胆红素血症，胆红素的换出率在高胆红素血症，胆红素的换出率28.75%。(3)部分换血：部分换血：RBC增多症、贫血。增多症、贫血。静脉血静脉血Hct0.65，Hb220g/L可诊断，可诊断，换血指征静脉血换血指征静脉血Hct在在0.650.70之间，之间，临床有症状者。临床有症状者。现在学习的是

14、第22页，共48页血制品准备血制品准备现在学习的是第23页，共48页血制品准备血制品准备3.抗凝剂抗凝剂(1)肝素抗凝血：肝素肝素抗凝血：肝素3-4mg/100ml，需按，需按换入血肝素量的换入血肝素量的1/2用鱼精蛋白中和，肝用鱼精蛋白中和，肝素血的贮存不能超过素血的贮存不能超过24h。(2)枸橼酸抗凝血：枸橼酸抗凝血：GS 2.45g/100ml，刺激，刺激胰岛素分泌，造成反应性低血糖胰岛素分泌，造成反应性低血糖.不超过不超过3d的库血。的库血。(3)现代输血观点保存血比新鲜血更为安全，现代输血观点保存血比新鲜血更为安全，有报道有报道CDP或或CDPA保存保存7d可看成新鲜血，可看成新鲜血

15、，能满足换血的需要，对内环境的影响不大，能满足换血的需要，对内环境的影响不大，不会引起致命的高血钾。不会引起致命的高血钾。现在学习的是第24页，共48页环境准备环境准备应在手术室或经消毒处理的环境中进行，室应在手术室或经消毒处理的环境中进行，室温保持在温保持在2628。现在学习的是第25页，共48页术前准备术前准备 1.禁食禁食4h，抽出胃内容物，抽出胃内容物，Luminal10mg/kg im,患儿约束四肢，接监护仪。患儿约束四肢，接监护仪。2.如伴窒息、缺氧、酸中毒、心衰、休克、如伴窒息、缺氧、酸中毒、心衰、休克、低血糖、低蛋白血症等，须先纠正。低血糖、低蛋白血症等，须先纠正。3.高胆红素

16、血症，无心力衰竭者换血前高胆红素血症，无心力衰竭者换血前1h用用白蛋白白蛋白1g/kg静脉慢注，静脉慢注，Rh溶血病严重贫血溶血病严重贫血应先以浓缩应先以浓缩RBC作部分换血待作部分换血待Hb上升至上升至120g/L以上再行双倍量换血。以上再行双倍量换血。4.冲洗连接管道冲洗连接管道,抽吸肝素生理盐水（抽吸肝素生理盐水（10u/ml）冲洗并充满管道，由活塞排净气泡。冲洗并充满管道，由活塞排净气泡。现在学习的是第26页，共48页现在学习的是第27页，共48页现在学习的是第28页，共48页医护人员准备医护人员准备医务人员应掌握换血指征，了解患儿病史、诊断、出生日龄、医务人员应掌握换血指征，了解患儿

17、病史、诊断、出生日龄、体重、生命体征及一般状况。体重、生命体征及一般状况。成立换血小组，医护配合，分别担任操作者、助手、监护记录者成立换血小组，医护配合，分别担任操作者、助手、监护记录者和联络者等和联络者等正确估计和处理换血过程中常见的护理问题，操作前戴口罩，严正确估计和处理换血过程中常见的护理问题，操作前戴口罩，严格无菌操作，减少人员流动。格无菌操作，减少人员流动。现在学习的是第29页，共48页换血方法换血方法 1.单管交替抽注法单管交替抽注法 脐静脉或脐动脉插管。脐静脉或脐动脉插管。因对血流动力学的影响较大，缓慢费时，因对血流动力学的影响较大，缓慢费时，同一导管中的进、出致死腔增加，效果不

18、同一导管中的进、出致死腔增加，效果不及双管同步法，已经淘汰。及双管同步法，已经淘汰。现在学习的是第30页，共48页换血方法换血方法2.双管同步抽注法双管同步抽注法 辟两条血管通路，抽与辟两条血管通路，抽与注同时进行，同步、等量、等时。以桡注同时进行，同步、等量、等时。以桡动脉或颞浅动脉抽血，大隐静脉、腋静动脉或颞浅动脉抽血，大隐静脉、腋静脉或股静脉注血血流较畅。由于穿刺针脉或股静脉注血血流较畅。由于穿刺针套管较细、软、短（约套管较细、软、短（约1.6cm），抽血），抽血不及脐动脉顺畅，如固定不牢，有松脱不及脐动脉顺畅，如固定不牢，有松脱出血的危险。也有学者采用外周静脉出血的危险。也有学者采用外

19、周静脉-静静脉同步换血，以股静脉或颈内静脉抽血，脉同步换血，以股静脉或颈内静脉抽血，另一外周静脉输血的方式换血，胆红素另一外周静脉输血的方式换血，胆红素的换出率约的换出率约48.82%。现在学习的是第31页，共48页换血通路示意图现在学习的是第32页，共48页现在学习的是第33页，共48页换血步骤换血步骤 1.作桡动脉穿刺，连接延长管和两个串作桡动脉穿刺，连接延长管和两个串联三通管，第一个三通管接肝素盐水联三通管，第一个三通管接肝素盐水的注射器，第二个三通管作为抽出患的注射器，第二个三通管作为抽出患儿血液用；作周围静脉穿刺，连接三儿血液用；作周围静脉穿刺，连接三通管，与换入血滤管及注射器相接。

20、通管，与换入血滤管及注射器相接。另一条周围静脉同时按每另一条周围静脉同时按每100ml供血供血输入稀释的输入稀释的10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙12ml。现在学习的是第34页，共48页换血步骤换血步骤2.手动法：手动法：抽血速度抽血速度 2 ml/kg.min 5ml/kg.min 每次抽血量：体重每次抽血量：体重2kg者为者为20ml/次，次，1kg-2kg者为者为10ml/次，次，1kg者为者为5ml/次次.抽血次数：总换血量抽血次数：总换血量每次抽血量。每次抽血量。抽血间隔时间：抽血间隔时间：5min-15min。总换血时间：总换血时间：2h-4h。现在学习的是第35页，共48页换血步骤换血

21、步骤3.全自动法：全自动法：排血装置：三通管连接动脉留置针排血装置：三通管连接动脉留置针,一端一端接肝素盐水（接肝素盐水（6.25u/ml），速度），速度30ml/h,另一端接延长管排废血，输液另一端接延长管排废血，输液泵置于延长管上，排血速度为泵置于延长管上，排血速度为30ml/h加加输血速度。输血速度。开始换血速度开始换血速度100ml/h，10min后后120ml/h，30min后后150ml200ml/h。余量余量30ml时停止排血，换血时间约时停止排血，换血时间约150min，TBS换出率换出率48.41%。现在学习的是第36页，共48页废血瓶废血瓶输液泵输液泵1输液泵输液泵2肝素盐

22、水肝素盐水(30ml/h)全自动换血装置全自动换血装置100ml/h+30ml/hhttp:/ 操作过程中要注意观察患儿有无出血倾向。操作过程中要注意观察患儿有无出血倾向。每分钟测一次血压并观察患儿循环情况每分钟测一次血压并观察患儿循环情况,每置换每置换100ml血需静推血需静推10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙12ml/kg。（现在以血气分析结果为准，不低。（现在以血气分析结果为准，不低不补）不补）推注推注10%葡萄糖酸钙时一定要确保留置针在血管内，防止葡葡萄糖酸钙时一定要确保留置针在血管内，防止葡萄糖酸钙的外渗。萄糖酸钙的外渗。现在学习的是第42页，共48页换血过程操作换血过程操作换血过程中，如推

23、注有阻力，可用含肝素的生理盐水换血过程中，如推注有阻力，可用含肝素的生理盐水注入导管，同时注意导管是否扭曲或从血管中滑脱。注入导管，同时注意导管是否扭曲或从血管中滑脱。不可以遇到阻力时强行推注，以免留置针断裂不可以遇到阻力时强行推注，以免留置针断裂 做好记录：包括每次出入量，累积出入量尿量做好记录：包括每次出入量，累积出入量尿量 换血完毕及时清点用物，暂时保留动脉处留置针，待黄换血完毕及时清点用物，暂时保留动脉处留置针，待黄胆症状逐渐消退，确定不需要第二次换血时再拔管，以胆症状逐渐消退，确定不需要第二次换血时再拔管，以避免患儿穿刺痛苦。避免患儿穿刺痛苦。现在学习的是第43页，共48页换血术后的

24、护理换血术后的护理换血后要密切观察并记录患儿心率、呼吸、换血后要密切观察并记录患儿心率、呼吸、血氧饱和度、血压、面色变化。血氧饱和度、血压、面色变化。并转重症监护室监护，继续行双面蓝光治疗并转重症监护室监护，继续行双面蓝光治疗和白蛋白治疗，进行心电监护。和白蛋白治疗，进行心电监护。要尽量保持患儿安静，必要时可使用镇静剂，要尽量保持患儿安静，必要时可使用镇静剂，并尽量减少护理活动使患儿得到充足的休息并尽量减少护理活动使患儿得到充足的休息 现在学习的是第44页，共48页换血术后的护理换血术后的护理治疗后情况良好者，治疗后情况良好者，46h可试喂糖水，如可试喂糖水，如无呕吐等异常情况换血后无呕吐等异

25、常情况换血后8h可进行正常喂可进行正常喂养以保证足够的摄入量。养以保证足够的摄入量。对自行吮奶好的患儿，可用软奶嘴（奶嘴孔对自行吮奶好的患儿，可用软奶嘴（奶嘴孔不宜过小）缓慢喂哺，对于不能自行吮奶的不宜过小）缓慢喂哺，对于不能自行吮奶的患儿可采用鼻饲。每次喂哺后要白轻拍患儿患儿可采用鼻饲。每次喂哺后要白轻拍患儿背部，以防止呕吐。背部，以防止呕吐。现在学习的是第45页，共48页换血术后的护理换血术后的护理密切观察患儿生命体征，最初每密切观察患儿生命体征，最初每30min测量测量1次，共测次，共测4次，以后每次，以后每h测测1次，必要时次，必要时吸氧吸氧换血后定测血糖，以便及时发现低血糖期及换血后

26、定测血糖，以便及时发现低血糖期及进纠正。进纠正。同时注意黄疸程度及有无嗜睡、烦躁、眼神同时注意黄疸程度及有无嗜睡、烦躁、眼神异常、抽搐、生理反射是否正常，肌张力是异常、抽搐、生理反射是否正常，肌张力是否正常。否正常。现在学习的是第46页，共48页换血术后的护理换血术后的护理注意穿刺针的脱落及出血，注意穿刺针的脱落及出血，Q2h推注少量肝素生理盐水，推注少量肝素生理盐水，以保持管道的通畅，备再次换血时用以保持管道的通畅，备再次换血时用如系高胆红素血症患儿，换血后如系高胆红素血症患儿，换血后4h测血清胆红素，当其测血清胆红素，当其升至升至342mol/dl（20ml/L）以上时，考虑再次换血。）以

27、上时，考虑再次换血。备好各种抢救物品，观察有无并发症（心功能不全、低备好各种抢救物品，观察有无并发症（心功能不全、低血钙、酸中毒、休克等），发现病情变化及时报告医生血钙、酸中毒、休克等），发现病情变化及时报告医生进行处理。进行处理。现在学习的是第47页，共48页换血并发症换血并发症 1.血制品血制品:传播感染如乙型肝炎、传播感染如乙型肝炎、CMV感染、感染、HIV、败血症；、败血症；WBC所致的非溶所致的非溶血性发热反应、血性发热反应、HLA同种免疫、输血相同种免疫、输血相关移植物抗宿主病。关移植物抗宿主病。2.心血管心血管:心率紊乱、心力衰竭、气栓致心率紊乱、心力衰竭、气栓致心跳骤停。心跳骤停。3.血生化血生化:低血糖、低钙、低镁、高钾、低血糖、低钙、低镁、高钾、低钾、高钠。总蛋白与白蛋白下降，低钾、高钠。总蛋白与白蛋白下降，WBC下降，下降，T4下降。血浆渗透压增高。下降。血浆渗透压增高。现在学习的是第48页，共48页