病历书写中存在的问题及改进措施.ppt

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1、关于病历书写中存在的问题及改进措施现在学习的是第1页，共19页 【摘要摘要摘要摘要】病历是住院之窗，它反映医师的综合素病历是住院之窗，它反映医师的综合素病历是住院之窗，它反映医师的综合素病历是住院之窗，它反映医师的综合素质和医院的医疗、科研、教学服务质量和管理水平。质和医院的医疗、科研、教学服务质量和管理水平。质和医院的医疗、科研、教学服务质量和管理水平。质和医院的医疗、科研、教学服务质量和管理水平。它作为医疗纠纷法院判决主要采信的证据，具有极它作为医疗纠纷法院判决主要采信的证据，具有极它作为医疗纠纷法院判决主要采信的证据，具有极它作为医疗纠纷法院判决主要采信的证据，具有极其重要的作用。认真书

2、写病历，提高病历质量，既其重要的作用。认真书写病历，提高病历质量，既其重要的作用。认真书写病历，提高病历质量，既其重要的作用。认真书写病历，提高病历质量，既维护了患者利益，又保护了医生的合法权益。本文维护了患者利益，又保护了医生的合法权益。本文维护了患者利益，又保护了医生的合法权益。本文维护了患者利益，又保护了医生的合法权益。本文分析了病历书写中的常见问题，并提出了相应措施。分析了病历书写中的常见问题，并提出了相应措施。分析了病历书写中的常见问题，并提出了相应措施。分析了病历书写中的常见问题，并提出了相应措施。【关键词】病历书写【关键词】病历书写【关键词】病历书写【关键词】病历书写 常见错误常

3、见错误常见错误常见错误 应对措施应对措施应对措施应对措施现在学习的是第2页，共19页 病历病历病历病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。符号、图表、影像、切片等资料的总和。符号、图表、影像、切片等资料的总和。符号、图表、影像、切片等资料的总和。病历书写病历书写病历书写病历书写是是是是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治指医务人员通过问诊、查

4、体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。病历是评价分析、整理形成医疗活动记录的行为。病历是评价分析、整理形成医疗活动记录的行为。病历是评价分析、整理形成医疗活动记录的行为。病历是评价医疗质量、处理医疗纠纷和医疗事故鉴定的重要依医疗质量、处理医疗纠纷和医疗事故鉴定的重要依医疗质量、处理医疗纠纷和医疗事故鉴定的重要依医疗质量、处理医疗纠纷和医疗事故鉴定的重要依据。随着医院管理年活动的不断深入，新的据。随着医院

5、管理年活动的不断深入，新的据。随着医院管理年活动的不断深入，新的据。随着医院管理年活动的不断深入，新的陕西陕西陕西陕西省病历书写规范省病历书写规范省病历书写规范省病历书写规范及及及及医疗事故处理条例医疗事故处理条例医疗事故处理条例医疗事故处理条例规定要规定要规定要规定要求，真对病历书写中常出现的错误进行分析。求，真对病历书写中常出现的错误进行分析。求，真对病历书写中常出现的错误进行分析。求，真对病历书写中常出现的错误进行分析。现在学习的是第3页，共19页1 容易出现的错误容易出现的错误 1.11.1病历不按规定的内容和格式书写病历不按规定的内容和格式书写病历不按规定的内容和格式书写病历不按规定

6、的内容和格式书写 是最常见的错误，常常因为医师对于医疗行为习是最常见的错误，常常因为医师对于医疗行为习是最常见的错误，常常因为医师对于医疗行为习是最常见的错误，常常因为医师对于医疗行为习以为常而省略、简化形成。例如，入院记录中入院以为常而省略、简化形成。例如，入院记录中入院以为常而省略、简化形成。例如，入院记录中入院以为常而省略、简化形成。例如，入院记录中入院时的诊断错写成时的诊断错写成时的诊断错写成时的诊断错写成“入院诊断入院诊断入院诊断入院诊断”，病历书写规范要求，病历书写规范要求，病历书写规范要求，病历书写规范要求入院时的诊断一律书写为入院时的诊断一律书写为入院时的诊断一律书写为入院时的

7、诊断一律书写为“初步诊断初步诊断初步诊断初步诊断”；会诊单只；会诊单只；会诊单只；会诊单只写诊断，不写病史、体征；排列顺序颠倒，或将属写诊断，不写病史、体征；排列顺序颠倒，或将属写诊断，不写病史、体征；排列顺序颠倒，或将属写诊断，不写病史、体征；排列顺序颠倒，或将属于系统回顾的内容放到既往史的其他栏目中去写。于系统回顾的内容放到既往史的其他栏目中去写。于系统回顾的内容放到既往史的其他栏目中去写。于系统回顾的内容放到既往史的其他栏目中去写。现在学习的是第4页，共19页1.2遗漏 遗漏是病历书写中最常见的缺陷之一，几乎可以出现在整个遗漏是病历书写中最常见的缺陷之一，几乎可以出现在整个遗漏是病历书写

8、中最常见的缺陷之一，几乎可以出现在整个遗漏是病历书写中最常见的缺陷之一，几乎可以出现在整个病历。如：病历。如：病历。如：病历。如：1.2.11.2.1一般项目的漏填。如病历纸、医嘱单、化验单的患者姓一般项目的漏填。如病历纸、医嘱单、化验单的患者姓一般项目的漏填。如病历纸、医嘱单、化验单的患者姓一般项目的漏填。如病历纸、医嘱单、化验单的患者姓名、性别、年龄、住院号、页次等填写不全，整个眉栏空白也名、性别、年龄、住院号、页次等填写不全，整个眉栏空白也名、性别、年龄、住院号、页次等填写不全，整个眉栏空白也名、性别、年龄、住院号、页次等填写不全，整个眉栏空白也常有发生。常有发生。常有发生。常有发生。1

9、.2.21.2.2首页：联系人及其住址、电话空白；血型、抢救次数和首页：联系人及其住址、电话空白；血型、抢救次数和首页：联系人及其住址、电话空白；血型、抢救次数和首页：联系人及其住址、电话空白；血型、抢救次数和成功次数空白；诊断遗漏；缺医师签名。成功次数空白；诊断遗漏；缺医师签名。成功次数空白；诊断遗漏；缺医师签名。成功次数空白；诊断遗漏；缺医师签名。1.2.31.2.3入院记录：一般资料中常被遗漏的有年龄、民族、职业、入院记录：一般资料中常被遗漏的有年龄、民族、职业、入院记录：一般资料中常被遗漏的有年龄、民族、职业、入院记录：一般资料中常被遗漏的有年龄、民族、职业、籍贯、住址，年龄漏写籍贯、

10、住址，年龄漏写籍贯、住址，年龄漏写籍贯、住址，年龄漏写“岁岁岁岁”；现病史常遗漏主要阴性症状、疾；现病史常遗漏主要阴性症状、疾；现病史常遗漏主要阴性症状、疾；现病史常遗漏主要阴性症状、疾病的发展、演变和一般状况；既往史常遗漏长期用药史、药敏史病的发展、演变和一般状况；既往史常遗漏长期用药史、药敏史病的发展、演变和一般状况；既往史常遗漏长期用药史、药敏史病的发展、演变和一般状况；既往史常遗漏长期用药史、药敏史和性病冶游史、精神创伤史；缺漏某些条目和性病冶游史、精神创伤史；缺漏某些条目和性病冶游史、精神创伤史；缺漏某些条目和性病冶游史、精神创伤史；缺漏某些条目(如预防接种史、输血如预防接种史、输血

11、如预防接种史、输血如预防接种史、输血史等史等史等史等)；体格检查中遗漏重要体征，遗漏某些条目，心、肺、；体格检查中遗漏重要体征，遗漏某些条目，心、肺、；体格检查中遗漏重要体征，遗漏某些条目，心、肺、；体格检查中遗漏重要体征，遗漏某些条目，心、肺、腹四诊内容描述不全，缺漏数据单位；门诊资料中常遗漏检查腹四诊内容描述不全，缺漏数据单位；门诊资料中常遗漏检查腹四诊内容描述不全，缺漏数据单位；门诊资料中常遗漏检查腹四诊内容描述不全，缺漏数据单位；门诊资料中常遗漏检查单位及检查日期；诊断中常遗漏次要诊断。单位及检查日期；诊断中常遗漏次要诊断。单位及检查日期；诊断中常遗漏次要诊断。单位及检查日期；诊断中常

12、遗漏次要诊断。现在学习的是第5页，共19页 1.2.4 1.2.4首次病程记录：不写明书写时间；诊疗计划中只写辅首次病程记录：不写明书写时间；诊疗计划中只写辅首次病程记录：不写明书写时间；诊疗计划中只写辅首次病程记录：不写明书写时间；诊疗计划中只写辅助检查名称，不写检查部位。助检查名称，不写检查部位。助检查名称，不写检查部位。助检查名称，不写检查部位。1.2.51.2.5病程记录：记录不客观，例如：早晨查房时仅问患者有病程记录：记录不客观，例如：早晨查房时仅问患者有病程记录：记录不客观，例如：早晨查房时仅问患者有病程记录：记录不客观，例如：早晨查房时仅问患者有无不适，患者较以往情况答无不适，患

13、者较以往情况答无不适，患者较以往情况答无不适，患者较以往情况答“无不适无不适无不适无不适”，住院医师仅在病程中，住院医师仅在病程中，住院医师仅在病程中，住院医师仅在病程中记录患者夜休可，二便可，饮食佳，但是患者实际情况往往没记录患者夜休可，二便可，饮食佳，但是患者实际情况往往没记录患者夜休可，二便可，饮食佳，但是患者实际情况往往没记录患者夜休可，二便可，饮食佳，但是患者实际情况往往没有实际记录；记录不及时，危重病人有实际记录；记录不及时，危重病人有实际记录；记录不及时，危重病人有实际记录；记录不及时，危重病人1-21-2天无病程记录；病情急天无病程记录；病情急天无病程记录；病情急天无病程记录；

14、病情急剧变化时只记录日期，未记录病情变化的时刻；只记录病情变化剧变化时只记录日期，未记录病情变化的时刻；只记录病情变化剧变化时只记录日期，未记录病情变化的时刻；只记录病情变化剧变化时只记录日期，未记录病情变化的时刻；只记录病情变化不分析引起变化的原因和诊断意见；重要检查结果无记录，重要不分析引起变化的原因和诊断意见；重要检查结果无记录，重要不分析引起变化的原因和诊断意见；重要检查结果无记录，重要不分析引起变化的原因和诊断意见；重要检查结果无记录，重要医嘱更改未说明原因；死亡抢救记录遗漏心跳停止时间、死亡时医嘱更改未说明原因；死亡抢救记录遗漏心跳停止时间、死亡时医嘱更改未说明原因；死亡抢救记录遗

15、漏心跳停止时间、死亡时医嘱更改未说明原因；死亡抢救记录遗漏心跳停止时间、死亡时间和参加抢救的人员；各种记录遗漏签名。间和参加抢救的人员；各种记录遗漏签名。间和参加抢救的人员；各种记录遗漏签名。间和参加抢救的人员；各种记录遗漏签名。1.2.61.2.6未按规定时间完成病历的书写，包括病案已经归档未按规定时间完成病历的书写，包括病案已经归档未按规定时间完成病历的书写，包括病案已经归档未按规定时间完成病历的书写，包括病案已经归档但缺少某些记录，如病理报告、手术记录、出院记录、死但缺少某些记录，如病理报告、手术记录、出院记录、死但缺少某些记录，如病理报告、手术记录、出院记录、死但缺少某些记录，如病理报

16、告、手术记录、出院记录、死亡记录。亡记录。亡记录。亡记录。现在学习的是第6页，共19页1.3使用非医学术语如：1.3.11.3.1症状的描述：如症状的描述：如症状的描述：如症状的描述：如“发烧发烧发烧发烧”(发热发热发热发热)，“吐酸水吐酸水吐酸水吐酸水”(返酸返酸返酸返酸)，“拉肚子拉肚子拉肚子拉肚子”(腹泻腹泻腹泻腹泻)，“心慌心慌心慌心慌”(心悸心悸心悸心悸)，“睡不着觉睡不着觉睡不着觉睡不着觉”(失眠失眠失眠失眠)等。等。等。等。1.3.21.3.2体征的描述：如体征的描述：如体征的描述：如体征的描述：如“皮肤发黄皮肤发黄皮肤发黄皮肤发黄”(皮肤黄染皮肤黄染皮肤黄染皮肤黄染)，“疙瘩疙

17、瘩疙瘩疙瘩”(肿块肿块肿块肿块)，口唇或全身，口唇或全身，口唇或全身，口唇或全身“发乌发乌发乌发乌”(发绀发绀发绀发绀)，“虫牙虫牙虫牙虫牙”(龋齿龋齿龋齿龋齿)等。等。等。等。1.3.31.3.3检查方法的描述：如检查方法的描述：如检查方法的描述：如检查方法的描述：如“脑脊水脑脊水脑脊水脑脊水”、“胸水胸水胸水胸水”检查检查检查检查(脑脊液、脑脊液、脑脊液、脑脊液、胸腔积液胸腔积液胸腔积液胸腔积液)，“验血验血验血验血”(应写具体的检查项目应写具体的检查项目应写具体的检查项目应写具体的检查项目)，“照光照光照光照光”(x(x线检线检线检线检查查查查)。1.3.41.3.4诊断的描述：如诊断的

18、描述：如诊断的描述：如诊断的描述：如“痨病痨病痨病痨病”(结核病结核病结核病结核病)，“盲肠炎盲肠炎盲肠炎盲肠炎”(阑尾炎阑尾炎阑尾炎阑尾炎)，“血癌血癌血癌血癌”(白血病白血病白血病白血病)等。等。等。等。1.3.51.3.5治疗的描述：如治疗的描述：如治疗的描述：如治疗的描述：如“打点滴打点滴打点滴打点滴”(静脉滴注静脉滴注静脉滴注静脉滴注)，“打针打针打针打针”(注射注射注射注射)，“开刀开刀开刀开刀”(手术手术手术手术)等。等。等。等。现在学习的是第7页，共19页1.4书写内容的准确性欠妥 1.4.1 1.4.1内容前后矛盾：试用期医生与住院医生所写的病史之间有矛盾；同一内容前后矛盾：

19、试用期医生与住院医生所写的病史之间有矛盾；同一内容前后矛盾：试用期医生与住院医生所写的病史之间有矛盾；同一内容前后矛盾：试用期医生与住院医生所写的病史之间有矛盾；同一医生所写的病史前后不一致；几位医生之间所写的内容不一致。医生所写的病史前后不一致；几位医生之间所写的内容不一致。医生所写的病史前后不一致；几位医生之间所写的内容不一致。医生所写的病史前后不一致；几位医生之间所写的内容不一致。1.4.21.4.2主诉：描述不确切或不妥当，与现病史不一致或与诊断脱节，字数超过主诉：描述不确切或不妥当，与现病史不一致或与诊断脱节，字数超过主诉：描述不确切或不妥当，与现病史不一致或与诊断脱节，字数超过主诉

20、：描述不确切或不妥当，与现病史不一致或与诊断脱节，字数超过2020字。字。字。字。使用诊断了名词如：使用诊断了名词如：使用诊断了名词如：使用诊断了名词如：乳腺肿物、颈部肿物、胸部外伤、踝扭伤、子宫肌瘤等。乳腺肿物、颈部肿物、胸部外伤、踝扭伤、子宫肌瘤等。乳腺肿物、颈部肿物、胸部外伤、踝扭伤、子宫肌瘤等。乳腺肿物、颈部肿物、胸部外伤、踝扭伤、子宫肌瘤等。诊断名词只有在特殊情况下，疾病诊断与住院目的明确，如白血病入院化疗、诊断名词只有在特殊情况下，疾病诊断与住院目的明确，如白血病入院化疗、诊断名词只有在特殊情况下，疾病诊断与住院目的明确，如白血病入院化疗、诊断名词只有在特殊情况下，疾病诊断与住院目

21、的明确，如白血病入院化疗、乳癌术后化疗者主诉中可以出现病名。乳癌术后化疗者主诉中可以出现病名。乳癌术后化疗者主诉中可以出现病名。乳癌术后化疗者主诉中可以出现病名。1.4.31.4.3现病史：发病诱因记录不当，主要症状未作详细的描述或描述失真，对现病史：发病诱因记录不当，主要症状未作详细的描述或描述失真，对现病史：发病诱因记录不当，主要症状未作详细的描述或描述失真，对现病史：发病诱因记录不当，主要症状未作详细的描述或描述失真，对伴随症状和主要阴性症状描述不系统或缺乏描述，院外诊疗经过、疾病发展演伴随症状和主要阴性症状描述不系统或缺乏描述，院外诊疗经过、疾病发展演伴随症状和主要阴性症状描述不系统或

22、缺乏描述，院外诊疗经过、疾病发展演伴随症状和主要阴性症状描述不系统或缺乏描述，院外诊疗经过、疾病发展演变记录错误。变记录错误。变记录错误。变记录错误。1.4.41.4.4体格检查：体征描述矛盾，如肝颈静脉回流征阳性，肝肋下未触及；用体格检查：体征描述矛盾，如肝颈静脉回流征阳性，肝肋下未触及；用体格检查：体征描述矛盾，如肝颈静脉回流征阳性，肝肋下未触及；用体格检查：体征描述矛盾，如肝颈静脉回流征阳性，肝肋下未触及；用词模棱两可，如描述心浊音界词模棱两可，如描述心浊音界词模棱两可，如描述心浊音界词模棱两可，如描述心浊音界“扩大不明显扩大不明显扩大不明显扩大不明显”，表达含糊。体征与胸片、诊断，表达

23、含糊。体征与胸片、诊断，表达含糊。体征与胸片、诊断，表达含糊。体征与胸片、诊断不一致。不一致。不一致。不一致。1.4.51.4.5辅助检查：只写辅助检查：只写辅助检查：只写辅助检查：只写“待查待查待查待查”、“待回报待回报待回报待回报”，无具体记录。，无具体记录。，无具体记录。，无具体记录。XX线、线、线、线、CTCT、MRIMRI、BB超等与诊断、鉴别诊断有关的具体描述。超等与诊断、鉴别诊断有关的具体描述。超等与诊断、鉴别诊断有关的具体描述。超等与诊断、鉴别诊断有关的具体描述。现在学习的是第8页，共19页 1.4.61.4.6诊断：诊断不够严密或准确，主要诊断与次要诊断排列顺序诊断：诊断不够

24、严密或准确，主要诊断与次要诊断排列顺序诊断：诊断不够严密或准确，主要诊断与次要诊断排列顺序诊断：诊断不够严密或准确，主要诊断与次要诊断排列顺序不合理，次要诊断未写全，未及时更正或补充诊断。不合理，次要诊断未写全，未及时更正或补充诊断。不合理，次要诊断未写全，未及时更正或补充诊断。不合理，次要诊断未写全，未及时更正或补充诊断。1.4.71.4.7病程记录：首次病程记录中主诉、某些体征与入院记录病程记录：首次病程记录中主诉、某些体征与入院记录病程记录：首次病程记录中主诉、某些体征与入院记录病程记录：首次病程记录中主诉、某些体征与入院记录不符，诊断依据过简或前后不能呼应，鉴别诊断无具体内容不符，诊断

25、依据过简或前后不能呼应，鉴别诊断无具体内容不符，诊断依据过简或前后不能呼应，鉴别诊断无具体内容不符，诊断依据过简或前后不能呼应，鉴别诊断无具体内容仅有病名，诊疗计划过简和公式化，如只用仅有病名，诊疗计划过简和公式化，如只用仅有病名，诊疗计划过简和公式化，如只用仅有病名，诊疗计划过简和公式化，如只用“对症、支持对症、支持对症、支持对症、支持”表述。病情分析、诊疗操作、检查结果、上级医师查房、会表述。病情分析、诊疗操作、检查结果、上级医师查房、会表述。病情分析、诊疗操作、检查结果、上级医师查房、会表述。病情分析、诊疗操作、检查结果、上级医师查房、会诊等记录错误，如胸腔积液左、右侧记录错误，笔误将病

26、程诊等记录错误，如胸腔积液左、右侧记录错误，笔误将病程诊等记录错误，如胸腔积液左、右侧记录错误，笔误将病程诊等记录错误，如胸腔积液左、右侧记录错误，笔误将病程记录写在病情变化之前。记录写在病情变化之前。记录写在病情变化之前。记录写在病情变化之前。1.4.81.4.8死亡抢救记录：病情变化及处置时间记录不详，用语死亡抢救记录：病情变化及处置时间记录不详，用语死亡抢救记录：病情变化及处置时间记录不详，用语死亡抢救记录：病情变化及处置时间记录不详，用语不规范，如：用不规范，如：用不规范，如：用不规范，如：用“心三联心三联心三联心三联”、“呼三联呼三联呼三联呼三联”，应写明药名、，应写明药名、，应写明

27、药名、，应写明药名、剂量及用法。剂量及用法。剂量及用法。剂量及用法。1.4.91.4.9出院记录：内容不全面或太简单，有关病情的时间、治疗内出院记录：内容不全面或太简单，有关病情的时间、治疗内出院记录：内容不全面或太简单，有关病情的时间、治疗内出院记录：内容不全面或太简单，有关病情的时间、治疗内容等与其他记录不一致，出院时情况描述含糊，出院医嘱不具体，容等与其他记录不一致，出院时情况描述含糊，出院医嘱不具体，容等与其他记录不一致，出院时情况描述含糊，出院医嘱不具体，容等与其他记录不一致，出院时情况描述含糊，出院医嘱不具体，带药无药名、剂量和用法。带药无药名、剂量和用法。带药无药名、剂量和用法。

28、带药无药名、剂量和用法。现在学习的是第9页，共19页1.5标点符号错误标点符号错误标点符号错误比较多见，如无逗号、句标点符号错误比较多见，如无逗号、句号，一小黑点到底，逗号和句号、顿号号，一小黑点到底，逗号和句号、顿号和逗号混淆，使意义表达不清或错误；和逗号混淆，使意义表达不清或错误；引用药名和病名不用引号等。引用药名和病名不用引号等。现在学习的是第10页，共19页1.6字迹、语病与错别字字迹、语病与错别字字迹潦草是目前病历书写中比较多见的一个字迹潦草是目前病历书写中比较多见的一个现象，有的医师写病历，现象，有的医师写病历，“龙飞凤舞龙飞凤舞”，犹，犹如天书一般，除了自己，谁也不认识，在实如天

29、书一般，除了自己，谁也不认识，在实行病历向病人公开的情况下，在法庭上提交行病历向病人公开的情况下，在法庭上提交病历作为证据的情况下，如果只有医师本人病历作为证据的情况下，如果只有医师本人能够看得懂的病历，恐怕在法庭上难以得到能够看得懂的病历，恐怕在法庭上难以得到法庭的采纳。有语病、错别字，自造缩写词法庭的采纳。有语病、错别字，自造缩写词及写简体字。及写简体字。现在学习的是第11页，共19页1.7涂改涂改目前病历涂改现象比较普遍，用锐器刮掉，目前病历涂改现象比较普遍，用锐器刮掉，或用涂改液涂盖，或用橡皮涂擦，或把原字或用涂改液涂盖，或用橡皮涂擦，或把原字句划掉，这些都是不允许的。这次句划掉，这些

30、都是不允许的。这次陕西省陕西省病历书写规范病历书写规范就此做出了专门规定。就此做出了专门规定。现在学习的是第12页，共19页1.8空行、空页未注消空行、空页未注消病历纸上多行空白，常见于术前病程记录病历纸上多行空白，常见于术前病程记录之前，而有的是属于医师看错行或有的医之前，而有的是属于医师看错行或有的医师末及时记录空出的行，如未画斜线注销师末及时记录空出的行，如未画斜线注销或未及时书写，全页空白病历纸未及时撤或未及时书写，全页空白病历纸未及时撤出都是不允许的。出都是不允许的。现在学习的是第13页，共19页2 防范措施防范措施 2.12.1加强学习，提高医务人员的法律意识和自我保护意识。医加强

31、学习，提高医务人员的法律意识和自我保护意识。医加强学习，提高医务人员的法律意识和自我保护意识。医加强学习，提高医务人员的法律意识和自我保护意识。医务人员是病历的务人员是病历的务人员是病历的务人员是病历的“制造者制造者制造者制造者”，其行为直接影响病历的质量，医，其行为直接影响病历的质量，医，其行为直接影响病历的质量，医，其行为直接影响病历的质量，医务人员必须充分认识病历的价值，把握好病历书写的各环节，务人员必须充分认识病历的价值，把握好病历书写的各环节，务人员必须充分认识病历的价值，把握好病历书写的各环节，务人员必须充分认识病历的价值，把握好病历书写的各环节，注意病历的形成质量。强化病历质量意

32、识，提高思想重视的程注意病历的形成质量。强化病历质量意识，提高思想重视的程注意病历的形成质量。强化病历质量意识，提高思想重视的程注意病历的形成质量。强化病历质量意识，提高思想重视的程度度度度，加强病历书写质最重要性与必要性的宣教工作，组织医，加强病历书写质最重要性与必要性的宣教工作，组织医，加强病历书写质最重要性与必要性的宣教工作，组织医，加强病历书写质最重要性与必要性的宣教工作，组织医务人员学习务人员学习务人员学习务人员学习医疗事故处理条例医疗事故处理条例医疗事故处理条例医疗事故处理条例等法规，用实例讲述病历在处等法规，用实例讲述病历在处等法规，用实例讲述病历在处等法规，用实例讲述病历在处理

33、医疗纠纷理医疗纠纷理医疗纠纷理医疗纠纷“举证责任倒置举证责任倒置举证责任倒置举证责任倒置”中的重要作用，中的重要作用，中的重要作用，中的重要作用，明确病历质量不仅明确病历质量不仅明确病历质量不仅明确病历质量不仅仅是对病人、医院负责，更是对自己负责仅是对病人、医院负责，更是对自己负责仅是对病人、医院负责，更是对自己负责仅是对病人、医院负责，更是对自己负责，使医务人员对提高病，使医务人员对提高病，使医务人员对提高病，使医务人员对提高病历质量的认识，由被动要求转为自觉行动，才能增强写好病历的历质量的认识，由被动要求转为自觉行动，才能增强写好病历的历质量的认识，由被动要求转为自觉行动，才能增强写好病历

34、的历质量的认识，由被动要求转为自觉行动，才能增强写好病历的自觉性。自觉性。自觉性。自觉性。现在学习的是第14页，共19页2.2加强职业道德教育、强化责任心、加强沟加强职业道德教育、强化责任心、加强沟通。医务人员在执业过程中，诊治疾病是其重通。医务人员在执业过程中，诊治疾病是其重要工作，搞好病历书写提高病历质量也是其本要工作，搞好病历书写提高病历质量也是其本职工作。医务人员必须职工作。医务人员必须克服重医疗护理轻病历克服重医疗护理轻病历书写的错误倾向。书写的错误倾向。现在学习的是第15页，共19页2.32.3不不不不断断断断加加加加强强强强病病病病历历历历质质质质量量量量管管管管理理理理，彻彻彻

35、彻底底底底改改改改变变变变病病病病历历历历质质质质量量量量终终终终末末末末控控控控制制制制模模模模式式式式，实实实实行行行行病病病病历历历历质质质质量量量量全全全全程程程程监监监监控控控控。病病病病历历历历质质质质量量量量不不不不能能能能只只只只靠靠靠靠哪哪哪哪一一一一个个个个人人人人，而而而而是是是是要要要要树树树树立立立立集集集集体体体体观观观观念念念念，靠靠靠靠集集集集体体体体协协协协作作作作。抓抓抓抓病病病病历历历历质质质质量量量量要要要要从从从从病病病病历历历历建建建建立立立立的的的的源源源源头头头头抓抓抓抓起起起起，抓抓抓抓流流流流程程程程质质质质量量量量管管管管理理理理，抓抓抓抓

36、环环环环节节节节质质质质量量量量管管管管理理理理，让让让让科科科科主主主主任任任任严严严严把把把把环环环环节节节节质质质质量量量量关关关关，科科科科主主主主任任任任的的的的重重重重视视视视是是是是提提提提高高高高病病病病历历历历书书书书写写写写质质质质量量量量的的的的基基基基本本本本保保保保证证证证，由由由由科科科科主主主主任任任任、主主主主治治治治医医医医师师师师和和和和科科科科护护护护士士士士长长长长组组组组成成成成的的的的监监监监控控控控小小小小组组组组是是是是病病病病历历历历质质质质量量量量监监监监控控控控最最最最主主主主要要要要的的的的一一一一环环环环，切切切切勿勿勿勿到到到到终终终

37、终末末末末生生生生米米米米已已已已做做做做成成成成熟熟熟熟饭饭饭饭时时时时再再再再行行行行补补补补救救救救，那那那那时时时时的的的的任任任任何何何何涂涂涂涂改改改改都都都都将将将将导导导导致致致致病病病病历历历历失失失失真真真真，使病历法律效用降低甚至失效。使病历法律效用降低甚至失效。使病历法律效用降低甚至失效。使病历法律效用降低甚至失效。现在学习的是第16页，共19页2.42.4加强培训加强培训加强培训加强培训，严格按照，严格按照，严格按照，严格按照陕西省病历书写规范陕西省病历书写规范陕西省病历书写规范陕西省病历书写规范及及及及医疗事故处理条例医疗事故处理条例医疗事故处理条例医疗事故处理条例

38、的规定为依据。搞的规定为依据。搞的规定为依据。搞的规定为依据。搞好病历书写，提高病历书写质量，最大限度减好病历书写，提高病历书写质量，最大限度减好病历书写，提高病历书写质量，最大限度减好病历书写，提高病历书写质量，最大限度减少和杜绝病历缺陷的发生。少和杜绝病历缺陷的发生。少和杜绝病历缺陷的发生。少和杜绝病历缺陷的发生。现在学习的是第17页，共19页参考文献：参考文献：1 1 刘鑫，刘爱民刘鑫，刘爱民刘鑫，刘爱民刘鑫，刘爱民.病历规范化书写与举证病历规范化书写与举证病历规范化书写与举证病历规范化书写与举证.北京：华夏出版社，北京：华夏出版社，北京：华夏出版社，北京：华夏出版社，2002.1120

39、02.11 2 2 陕西省卫生厅陕西省卫生厅陕西省卫生厅陕西省卫生厅.陕西省病历书写规范陕西省病历书写规范陕西省病历书写规范陕西省病历书写规范.2005.8.2005.8 3 3 隗和红隗和红隗和红隗和红 加强病历书写防范医疗纠纷，中华现代医院管加强病历书写防范医疗纠纷，中华现代医院管加强病历书写防范医疗纠纷，中华现代医院管加强病历书写防范医疗纠纷，中华现代医院管理杂志，理杂志，理杂志，理杂志，20062006，7 7 4 4 余秀琴，谢思萍余秀琴，谢思萍余秀琴，谢思萍余秀琴，谢思萍.病历书写的缺陷分析及对策病历书写的缺陷分析及对策病历书写的缺陷分析及对策病历书写的缺陷分析及对策 ，中国卫生，中国卫生，中国卫生，中国卫生统计杂志，统计杂志，统计杂志，统计杂志，2008 2008，6 6 5 5 张晓芸张晓芸张晓芸张晓芸 新时期病案质量管理的特点及对策，中国病案新时期病案质量管理的特点及对策，中国病案新时期病案质量管理的特点及对策，中国病案新时期病案质量管理的特点及对策，中国病案杂志，杂志，杂志，杂志，20032003，1212现在学习的是第18页，共19页感谢大家观看现在学习的是第19页，共19页