教学查房心力衰竭.ppt

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1、教学查房心力衰竭课件现在学习的是第1页，共26页学习目标学习目标l l心力衰竭的基本概念心力衰竭的基本概念l l心力衰竭的病因和诱因心力衰竭的病因和诱因l l心力衰竭的临床类型心力衰竭的临床类型心力衰竭的临床类型心力衰竭的临床类型l l心力衰竭的临床表现心力衰竭的临床表现心力衰竭的临床表现心力衰竭的临床表现l l急性左心衰的定义急性左心衰的定义l l急性左心衰的抢救措施急性左心衰的抢救措施l l心力衰竭的最新治疗进展心力衰竭的最新治疗进展l l什么是什么是CRTCRTCRTCRT治疗？治疗？l健康指导健康指导现在学习的是第2页，共26页定义定义 心力衰竭是由于心脏器质性或功能性疾病损害心室充盈

2、和射血能力而引起的一组临床综合征，又称为心功能不全。现在学习的是第3页，共26页 病因病因 基本病因基本病因1.原发性心肌损害2.心室负荷过重20002000年我国住院心衰患者年我国住院心衰患者(2178(2178例例)的病因分析的病因分析:冠心病占55.7%;扩张性心肌病占7.5%高血压占13.9%;其他占14.0%风湿性瓣膜病占8.9%;中华心血管病杂志中华心血管病杂志 2003,30(1):24-27现在学习的是第4页，共26页诱因诱因心力衰竭的住院患者约有心力衰竭的住院患者约有93%93%有心力衰竭的诱因l l1.1.感染感染l l2.2.心律失常心律失常l l3.3.水电解质紊乱，钠

3、盐过多，水电解质紊乱，钠盐过多，输液过多过速输液过多过速l l4.4.体力过劳，精神压力过重，体力过劳，精神压力过重，情绪激动情绪激动l l5.5.环境、气候的急剧变化环境、气候的急剧变化l l6.6.心脏负荷加重心脏负荷加重:如妊娠、分如妊娠、分娩等，以及合并有甲状腺功娩等，以及合并有甲状腺功能亢进、贫血、肺栓塞能亢进、贫血、肺栓塞l l7.7.治疗不当治疗不当:如洋地黄过量如洋地黄过量,心心脏抑制药物等脏抑制药物等现在学习的是第5页，共26页临床类型临床类型1.1.根据发展速度根据发展速度根据发展速度根据发展速度 分为急性和慢性分为急性和慢性2.2.根据发生部位根据发生部位根据发生部位根据

4、发生部位 分为左心、右心和全心衰竭分为左心、右心和全心衰竭3.根据发生机制根据发生机制根据发生机制根据发生机制 可分为收缩性和舒张性可分为收缩性和舒张性4.4.根据心排血量根据心排血量根据心排血量根据心排血量 可分为高排血量型和低排血量型5.5.根据症状根据症状 可分为无症状性和充血性现在学习的是第6页，共26页临床表现临床表现 一、左心衰竭一、左心衰竭-肺淤血的表现（一）呼吸困难是左心衰竭的最早和最常见的症状。1、劳力性呼吸困难 2、阵发性夜间呼吸困难 3、端坐呼吸（二）咳嗽和咯血（三）低排血量症状疲乏无力、嗜睡失眠、眩晕、心悸等。（四）体征除原有心脏病体征外，心尖区可有舒张期奔马律，两肺底

5、部可听到散在湿性罗音，重症者两肺布满湿罗音并伴有哮鸣音，交替脉。现在学习的是第7页，共26页二、右心衰竭二、右心衰竭-体循环瘀血体循环瘀血（一）症状 食欲不振、恶心、呕吐、尿少、夜尿等。（二）体征 1、颈静脉充盈或怒张 2、肝脏肿大和压痛 3、水肿 4、心脏体征 心脏向右侧或向两侧扩大，胸骨左缘第34肋间舒张期奔马律。现在学习的是第8页，共26页心功不全的分级与分期心功不全的分级与分期l级级 日常生活无心衰日常生活无心衰(疲劳、疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛心悸、呼吸困难或心绞痛)l级级 日常生活出现心衰症状，日常生活出现心衰症状，休息时可感舒服。心衰休息时可感舒服。心衰度度l 级级 低于日常生

6、活出现心衰低于日常生活出现心衰症状症状，休息时尚感舒适。心衰，休息时尚感舒适。心衰度度l级级 休息时出现症状。心衰休息时出现症状。心衰 度度lA期期 有心衰的高危因素，但有心衰的高危因素，但无心脏的结构功能异常。无心脏的结构功能异常。lB期期 已出现心脏结构异常，但已出现心脏结构异常，但从未有过心衰的症状与体征。从未有过心衰的症状与体征。lC 期期 有心脏的结构异常，现有心脏的结构异常，现有或既往有心衰症状。有或既往有心衰症状。lD期期 晚期心衰。晚期心衰。现在学习的是第9页，共26页急性左心衰定义急性左心衰定义 是指急性心脏病变引起心排血量显著、是指急性心脏病变引起心排血量显著、急骤降低导致

7、组织器官灌注不足和急性淤血急骤降低导致组织器官灌注不足和急性淤血综合征。临床上急性左心衰较为常见，是严综合征。临床上急性左心衰较为常见，是严重的急危重症重的急危重症。现在学习的是第10页，共26页临床表现临床表现主要表现为急性肺水肿主要表现为急性肺水肿1.1.症症状状：患患者者突突发发重重度度呼呼吸吸困困难难、呼呼吸吸急急促促、烦烦燥燥不不安安、大大汗汗淋淋漓漓、皮皮肤肤湿湿冷冷、面面色色灰灰白白、紫绀、咯粉红色泡沫痰。紫绀、咯粉红色泡沫痰。2.2.体体征征：两两肺肺布布满满湿湿罗罗音音和和哮哮鸣鸣音音，心心脏脏听听诊诊可可有有奔奔马马律律、心心率率增增快快，早早期期动动脉脉血血压压常升高。常

8、升高。现在学习的是第11页，共26页抢救措施抢救措施 1.1.病人取坐位病人取坐位，两腿下垂2.2.高流量氧气吸入高流量氧气吸入（6 68L/min），可应用酒精湿化3.3.建立静脉通道建立静脉通道建立静脉通道建立静脉通道，行心电血压血氧监护。4.4.吗吗吗吗啡啡啡啡 静静脉脉注注射射，无无静静脉脉通通道道时时可可皮皮下下或或肌肌肉肉注注射射（510mg）。）。5.5.快速利尿快速利尿 速尿（呋塞米，静注速尿（呋塞米，静注202040mg40mg）。）。6.6.血管扩张剂血管扩张剂 硝普钠或硝酸甘油静滴。硝普钠或硝酸甘油静滴。现在学习的是第12页，共26页抢救措施抢救措施7.7.强强强强心心心

9、心甙甙甙甙 静静注注，适适用用于于房房颤颤伴伴快快速速心心室室率率和和已已知知有有左左心心室室收收缩缩功功能能不不全全者者，禁禁用用于于重重度度二二尖尖瓣瓣狭狭窄窄伴伴窦窦性性心律者以往用过洋地黄者慎用。心律者以往用过洋地黄者慎用。8.8.氨氨氨氨茶茶茶茶碱碱碱碱 静静注注或或静静滴滴，对对心心源源性性哮哮喘喘与与支支气气管管哮哮喘喘不易鉴别时亦有效。不易鉴别时亦有效。9.9.四肢轮流结扎四肢轮流结扎四肢轮流结扎四肢轮流结扎。10.10.其其他他 紧急血液透析或血液超滤；糖皮质激素；人工呼吸机的应用现在学习的是第13页，共26页心力衰竭治疗心力衰竭治疗 治疗原则1.1.去去除除心心衰衰发发生生

10、发发展展的的始始动动机机制制 原发病的治疗。原发病的治疗。2.2.避避免免适适应应不不良良 拮拮抗抗神神经经内内分分泌泌激激活活，防防止止心心肌肌细胞死亡和左室扩大。细胞死亡和左室扩大。3.3.缓缓解解心心功功能能异异常常 减减轻轻心脏负荷，增加心排血量。心脏负荷，增加心排血量。治疗目的1.1.缓解症状。缓解症状。2.2.提提高高运运动动耐耐量量，改改善善生活质量。生活质量。3.3.防防止止心心肌肌损损害害进进一一步步加重。加重。4.4.降低死亡率。降低死亡率。现在学习的是第14页，共26页6 6.心力衰竭患者的治疗心力衰竭患者的治疗1 1 1 1）病因治疗病因治疗病因治疗病因治疗 基本病因治

11、疗和消除诱因基本病因治疗和消除诱因基本病因治疗和消除诱因基本病因治疗和消除诱因2 2）减轻心脏负荷）减轻心脏负荷）减轻心脏负荷）减轻心脏负荷 休息休息休息休息 控制钠盐摄入控制钠盐摄入控制钠盐摄入控制钠盐摄入 利尿剂的应用利尿剂的应用利尿剂的应用利尿剂的应用 噻嗪类利尿剂：双氢克尿塞；噻嗪类利尿剂：双氢克尿塞；噻嗪类利尿剂：双氢克尿塞；噻嗪类利尿剂：双氢克尿塞；排利尿剂：呋塞米（速尿）；保钾利尿剂：螺内酯（安体舒通）排利尿剂：呋塞米（速尿）；保钾利尿剂：螺内酯（安体舒通）排利尿剂：呋塞米（速尿）；保钾利尿剂：螺内酯（安体舒通）排利尿剂：呋塞米（速尿）；保钾利尿剂：螺内酯（安体舒通）3 3）血管

12、扩张剂的应用：硝酸酯类、硝普钠）血管扩张剂的应用：硝酸酯类、硝普钠）血管扩张剂的应用：硝酸酯类、硝普钠）血管扩张剂的应用：硝酸酯类、硝普钠4 4）降低心肌耗氧量：）降低心肌耗氧量：）降低心肌耗氧量：）降低心肌耗氧量：受体拮抗剂：美托洛尔、比索洛尔受体拮抗剂：美托洛尔、比索洛尔受体拮抗剂：美托洛尔、比索洛尔受体拮抗剂：美托洛尔、比索洛尔5 5）改善心室重构改善心室重构改善心室重构改善心室重构 血管紧张素转换酶抑制剂（血管紧张素转换酶抑制剂（血管紧张素转换酶抑制剂（血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI ACEI）：卡托普利、贝那普利、培哚普利）：卡托普利、贝那普利、培哚普利）：卡托普利、贝那普利、培哚

13、普利）：卡托普利、贝那普利、培哚普利 血管紧张素受体拮抗剂（血管紧张素受体拮抗剂（血管紧张素受体拮抗剂（血管紧张素受体拮抗剂（ARBARB）：厄贝沙坦、替米沙坦等）：厄贝沙坦、替米沙坦等）：厄贝沙坦、替米沙坦等）：厄贝沙坦、替米沙坦等 醛固酮拮抗剂：螺内酯（安体舒通）醛固酮拮抗剂：螺内酯（安体舒通）醛固酮拮抗剂：螺内酯（安体舒通）醛固酮拮抗剂：螺内酯（安体舒通）6 6）正性肌力药物）正性肌力药物）正性肌力药物）正性肌力药物 洋地黄类药物洋地黄类药物洋地黄类药物洋地黄类药物 制剂的选择：速效类（西地兰）、中效和慢效类（地高辛）制剂的选择：速效类（西地兰）、中效和慢效类（地高辛）制剂的选择：速效类

14、（西地兰）、中效和慢效类（地高辛）制剂的选择：速效类（西地兰）、中效和慢效类（地高辛）非洋地黄类正性肌力药非洋地黄类正性肌力药非洋地黄类正性肌力药非洋地黄类正性肌力药 肾上腺能受体兴奋剂、磷酸二酯酶抑制剂肾上腺能受体兴奋剂、磷酸二酯酶抑制剂肾上腺能受体兴奋剂、磷酸二酯酶抑制剂肾上腺能受体兴奋剂、磷酸二酯酶抑制剂现在学习的是第15页，共26页什么是CRT治疗？lCRT心脏再同步治疗(Cardiac Resynchronization Therapy)又称为双心室起搏治疗(Biventricular Pacing)心力衰竭l重度心衰患者多存在心室收缩的不同步，CRT在传统的双腔起搏（即右心房，右心

15、室各安装一个起搏器）让心房心室按照步骤顺序的起博的基础上增加了左室起搏，左室起搏电极经右房的冠状静脉窦开口，进入冠状静脉左室后壁侧壁支起搏左室，同时起搏右心室，通过多部位起搏恢复心室同步收缩，减少二尖瓣返流。对于心衰伴心室失同步的患者，这种治疗可以改善患者的心脏功能，提高运动耐量以及生活质量，同时显示出逆转左室重构的作用现在学习的是第16页，共26页双心室起搏电极放置位置右房电极右房电极右房电极右房电极右室电极右室电极右室电极右室电极冠状窦电极冠状窦电极冠状窦电极冠状窦电极现在学习的是第17页，共26页辅助检查辅助检查lBNPl胸片l心电图l超声心动l放射性核素与磁共振显像放射性核素与磁共振显

16、像(MRI)检查检查l血流动力学l运动耐量和运动峰耗量测定运动耐量和运动峰耗量测定l心肌活检现在学习的是第18页，共26页健康指导健康指导1积极治疗原发病，注意避免心衰的诱发因素。2坚持合理化饮食。宜清淡、易消化、富营养，每餐不宜过饱，多食蔬菜、水果，防止便秘，戒烟酒。3限制活动量，以不引起不适症状为原则。避免重体力劳动、精神过度紧张的工作或过长的工作时间。4随身携带“保健盒”、学会正确服用药物。应注意严格遵医嘱服用 5.CRT再同步治疗的注意要点6定期门诊复查。现在学习的是第19页，共26页病史介绍病史介绍l患者：32床，姓名：方冠军，男，74岁，住院号：1606096 因“反复心悸、气促、

17、胸闷2年，再发加重一天”4月21日05:00入院 PE：神志清楚，精神不振、口唇紫绀；双下肢轻度水肿.T：36.4；P：100次/分；R：18次/分；BP：160/90mmHg；血氧：90%。ECG：异常Q波、ST-T异常。现在学习的是第20页，共26页心超示：1、左心饱满伴左室收缩、舒张功能减退 2、主动脉瓣钙化伴返流轻度偏多动脉彩超：双侧颈动脉硬化伴左侧颈总动脉软斑形成实验室检查：BNP：1313（小于300pg/mL）Ka+：3.05mmol/L Na+147 mmol/L GLU：8.47mmol/L（3.89-6.11）心梗三联正常。临床诊断：1、冠心病 PCI术后 心功能IV级 2

18、、高血压病3级极高危 3、2-DM 病史介绍病史介绍现在学习的是第21页，共26页护理诊断护理诊断气体交换受损：气体交换受损：与左心衰竭致肺淤血有关 体液过多：体液过多：与水电解质紊乱有关 活动无耐力：活动无耐力：与心排血量下降有关 潜在并发症：潜在并发症：洋地黄中毒，猝死知识缺乏：知识缺乏：与认知差，信息缺乏有关 现在学习的是第22页，共26页 一：休息一：休息（1）合理休息。休息可减轻心脏负担,使机体耗氧减少、水肿减退。避免病人过度劳累，保证病人夜间睡眠充足，采用高枕或半卧位减轻呼吸困难。（2）注意防寒保暖。加强室内保暖，防止上呼吸道感染诱发心衰。护理措施护理措施现在学习的是第23页，共2

19、6页二：饮食护理二：饮食护理 低盐（钠）饮食，因为盐会让水分在体内潴留，引起浮肿从而导致心脏负担加重。以低热量、清淡易消化为主，并摄入维生素和碳水化合物，保持大便通畅。每日摄入食盐 控制在5g以下，重度心衰在1g以下 适当控制水分摄入。戒烟酒，严禁刺激性食物，切忌吃饱。过饱会增加心衰病人的心脏负担，诱发心力衰竭。现在学习的是第24页，共26页三：心理护理三：心理护理 心衰患者常年卧床遭受病痛，对生活缺乏信心，易产生悲观情绪。要寻求家属多从感情上帮助病人，助其建立良好心情，减轻焦虑，以增加安全感。现在学习的是第25页，共26页四：严密观察病情四：严密观察病情 心衰病情变化快，有突然死亡的意外，因此心力衰竭的护理切记要严密观察病情。要注意心律和心率的变化，监测血压，血氧饱和度，并及时记录。吸氧：流量为46L/min，应观察吸氧后患者的呼吸频率、节律、深度的改变，评估呼吸困难改善的程度。控制补液速度：为每分钟11.5m1（2030滴）。现在学习的是第26页，共26页