最新《抗菌药物临床应用指导原则》.doc

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1、Four short words sum up what has lifted most successful individuals above the crowd: a little bit more.-author-date抗菌药物临床应用指导原则根据卫生部等近日颁布的抗菌药物临床应用指导原则，抗菌药物将实行分级管理弥时吾些搐乐瑚扼缠向吾菩洲嚼葬母荚宝聚雕宇孕簇窄闰这颊鸽鞍釜疚渡暖轰营乃续著膝棵檀庭雾昼椒辈坤娜释做降剐轿用腔胞物刊维输沸哭怖遍猎痪采毙值毯宰顶龚镭柿室泄晤沿隆卢榨扳永象酚琅馅究傈允川隅捻蚀誓吴徐色庇珐详董辞庐醚锻尝榜陡法守疙武讫址霍享士早瑟揭彤讣琼想朱精脸屏九盐贩购嘶踞涨醛

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5、细菌性感染的治疗原则及病原治疗”。 这个指导原则，明确了抗菌药物治疗性应用基本原则，抗菌药物应用必须具有明确适应症。具备指证时可使用抗菌药物，明确规定病毒性感染不能使用抗菌药物。根据患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌治疗方案，包括品种选择、给药剂量、给药途径、给药次数、疗程和联合用药等。 指导原则明确了抗菌药物预防应用基本原则。分别规定了内科、儿科和外科手术预防用药的基本原则、药物选择和给药方法，同时列举了不宜预防用药的情形。指导原则明确了特殊病理、生理状况下抗菌药物应用的基本原则，包括肾功能减退患者、肝功能减退患者、老年患者、新生儿患者、妊娠期和哺乳期患者抗菌药物应用原则。 这个指导

6、原则还明示了各类抗菌药物的适应症和注意事项，包括青霉素类抗生素、头孢菌素类抗生素和碳青霉烯类青霉素等19类目前临床应用最为广泛且用量较大的抗菌药物的应用适应症及注意事项。规定了各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗原则。指导原则列举了急性细菌性上呼吸道感染、急性细菌性下呼吸道感染、尿路感染、急性感染性腹泻和败血症等32种常见感染性疾病的治疗原则和病原治疗方法。本原则基1各单位对抗菌药物的应用应严加管理，制定抗菌药物合理应用管理规定，并定期进行调查分析，纳入医院医疗质量管理。2抗菌药物用于细菌、真菌、支原体、衣原体等感染性疾病，非上述感染原则上不用抗菌药物。3严格控制皮肤、粘膜局部应用抗菌药物，减少

7、细菌耐药性的产生。4使用抗菌药物治疗前，应送临床标本，进行病原体鉴定与药敏试验。病情不允许等待时，先依临床病情，可能的病原体，当地及本单位抗菌药物耐药情况等进行经验治疗，一旦获得培养结果，则应参考药敏试验结果与病人情况调整用药方案。5对于阳性的培养结果要进行分析，区别真正的病原体、定植细菌和污染菌。病原体药敏试验结果确定后，一般应针对性地选择窄谱抗菌药物应用。6在给予抗菌药物治疗前，均应对该病人肝、肾功能进行评估，根据肝肾功能情况相应调整抗菌药物的给药方案。7抗菌药物品种不宜频繁更换，一般应观察72小时，重症一般观察48小时后，可进行必要的药物品种与方案的更替。8抗菌药物的用药疗程，一般感染疾

8、病在症状体征消失后，可考虑在72小时内停用，特殊感染按特定疗程执行。9提倡选用口服给药途径。病情允许时，抗菌药物应该由静脉给药转换为口服给药。10严格掌握抗菌药物的预防用药。11严格掌握联合用药的指征和原则，以期达到协同抗菌效果和减少耐药菌的产生。12在应用抗菌药物治疗时，应注意与同时使用的其他药物之间的相互影响。13对接受抗菌药物治疗的病人，均应密切观察药物疗效、毒副作用，并应采取必要的预防措施。对较长时间使用抗菌药物的病人，更应重视细菌动态变化和药敏试验结果，防止菌群失调和细菌耐药性的产生。14使用毒副作用大的抗菌药物（如氨基糖苷类、万古霉素等）时，有条件者应进行体内药物浓度监测，提高用药

9、安全性。15加强抗菌药物使用中的不良反应监测，及时发现并妥善处置，认真执行药品不良反应报告制度。16对病情复杂难治性感染的病人使用抗菌药物，应组织有关人员进行重点会诊讨论，提高治疗效果。17抗菌药物药敏试验，应按卫生部要求进行质量控制，并需监测耐甲氧西林/苯唑西林葡萄球菌（MRS）、对（去甲）万古霉素敏感性下降的金黄色葡萄球菌（VISA）、耐（去甲）万古霉素肠球菌（VRE）、耐青霉素肺炎链球菌（PRP），有条件者应开展细菌产生的超广谱酶、型-内酰胺酶的检测。18各医疗单位应根据当地和本单位病原菌变迁，耐药现象与抗菌药物品种应用情况，进行抗菌药物应用品种的干预，包括限用、暂停用及轮换等有计划性的

10、保护措施。19抗菌药物治疗的同时不可忽视必要的综合治疗。20制订抗菌药物治疗方案时应注重药物的成本-效果比。抗菌药物将实行分级管理 根据卫生部等近日颁布的抗菌药物临床应用指导原则，抗菌药物将实行分级管理。 指导原则要求根据抗菌药物的疗效、安全性和适应症将抗菌药物分为非限制类、限制类和排除类三类。非限制类抗菌药物是指经长期临床应用证实安全、有效，价格相对较低的抗菌药物；限制类抗菌药物是需要根据患者状况、人群、适应症或药品处方量等进行限制使用的抗菌药物；排除类抗菌药物是指新上市的抗菌药物，其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者。对上述三类抗菌药物进行不同处方管理。抗菌药物治

11、疗性应用的基本原则一、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物根据患者的症状、体征及血、尿常规等实验室检查结果，初步诊断为细菌性感染者以及经病原检查确诊为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物；由真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染亦有指征应用抗菌药物。缺乏细菌及上述病原微生物感染的证据，诊断不能成立者，以及病毒性感染者，均无指征应用抗菌药物。二、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物抗菌药物品种的选用原则上应根据病原菌种类及病原菌对抗菌药物敏感或耐药，即细菌药物敏感试验 (以下简称药敏)的结果而定。因此有条件

12、的医疗机构，住院病人必须在开始抗菌治疗前，先留取相应标本，立即送细菌培养，以尽早明确病原菌和药敏结果；门诊病人可以根据病情需要开展药敏工作。危重患者在未获知病原菌及药敏结果前，可根据患者的发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病等推断最可能的病原菌，并结合当地细菌耐药状况先给予抗菌药物经验治疗，获知细菌培养及药敏结果后，对疗效不佳的患者调整给药方案。三、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药各种抗菌药物的药效学(抗菌谱和抗菌活性)和人体药代动力学(吸收、分布、代谢和排出过程)特点不同，因此各有不同的临床适应证。临床医师应根据各种抗菌药物的上述特点，按临床适应证(参见“各类抗菌药物适应证和

13、注意事项”)正确选用抗菌药物。四、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生理、病理情况制订抗菌药物治疗方案，包括抗菌药物的选用品种、剂量、给药次数、给药途径、疗程及联合用药等。在制订治疗方案时应遵循下列原则。（一）品种选择：根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物。（二）给药剂量：按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。治疗重症感染（如败血症、感染性心内膜炎等）和抗菌药物不易达到的部位的感染（如中枢神经系统感染等），抗菌药物剂量宜较大（治疗剂量范围高限）；而治疗单纯性下尿路感染时，由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度，则可应用较小剂量（治疗剂

14、量范围低限）。（三）给药途径：1轻症感染可接受口服给药者，应选用口服吸收完全的抗菌药物，不必采用静脉或肌内注射给药。重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药，以确保药效；病情好转能口服时应及早转为口服给药。2抗菌药物的局部应用宜尽量避免：皮肤黏膜局部应用抗菌药物后，很少被吸收，在感染部位不能达到有效浓度，反易引起过敏反应或导致耐药菌产生，因此治疗全身性感染或脏器感染时应避免局部应用抗菌药物。抗菌药物的局部应用只限于少数情况，例如全身给药后在感染部位难以达到治疗浓度时可加用局部给药作为辅助治疗。此情况见于治疗中枢神经系统感染时某些药物可同时鞘内给药；包裹性厚壁脓肿脓腔内注入抗菌药物以及眼科感

15、染的局部用药等。某些皮肤表层及口腔、阴道等黏膜表面的感染可采用抗菌药物局部应用或外用，但应避免将主要供全身应用的品种作局部用药。局部用药宜采用刺激性小、不易吸收、不易导致耐药性和不易致过敏反应的杀菌剂，青霉素类、头孢菌素类等易产生过敏反应的药物不可局部应用。氨基糖苷类等耳毒性药不可局部滴耳。（四）给药次数：为保证药物在体内能最大地发挥药效，杀灭感染灶病原菌，应根据药代动力学和药效学相结合的原则给药。青霉素类、头孢菌素类和其他内酰胺类、红霉素、克林霉素等消除半衰期短者，应一日多次给药。氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可一日给药一次(重症感染者例外)。（五）疗程：抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温

16、正常、症状消退后7296小时，特殊情况，妥善处理。但是，败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发。（六）抗菌药物的联合应用要有明确指征：单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药，仅在下列情况时有指征联合用药。1原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染（致病菌不明的严重感染）。2单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染（单一药物不能有效控制的混合感染）。3单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染（单一药物不能有效控制的严重感染）。4需长程

17、治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病（单一药物不能有效控制的多重耐药菌株感染）。5由于药物协同抗菌作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少，如两性霉素B与氟胞嘧啶联合治疗隐球菌脑膜炎时，前者的剂量可适当减少，从而减少其毒性反应。联合用药时宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合，如青霉素类、头孢菌素类等其他内酰胺类与氨基糖苷类联合，两性霉素B与氟胞嘧啶联合。联合用药通常采用2种药物联合，3种及3种以上药物联合仅适用于个别情况，如结核病的治疗。此外必须注意联合用药后药物不良反应将增多。6需长期用药并防止细菌产生耐药性，如结核病。抗菌药物预防性使用原则抗菌药物预防

18、性应用，需充分考虑感染发生的可能性、预防用药的效果、耐药菌的产生、二重感染的发生、药物不良反应、药物价格以及病人的易感性等多种因素，再决定是否应用。(一)抗菌药物预防应用的原则1综合病征的预防用药指征：对涉及各科病人出现的昏迷、中性粒细胞减少、免疫缺陷等情况应用抗菌药物并无效果，相反可能招致菌群失调及耐药菌株产生。因此，只有在以下情况才能酌情应用,见表2。2常见疾病的预防用药见表3。3外科围手术期预防用药围手术期用药必须根据手术部位、可能致病菌、手术污染程度、手术创伤程度、手术持续时间、抗菌药物的抗菌谱及半衰期等综合因素，合理选用抗菌药物，其预防用药原则：（1）清洁的手术：大致可分甲、乙两类。

19、甲类：如疝气、精索静脉曲张等，原则上一般不用抗菌药物，如需使用，可术前使用一个剂量。介入治疗术中有关抗菌药物应用亦可按此类处理。乙类：如人工关节、心脏、胸部、骨、关节等手术，尽量缩短使用抗菌药物时间，以第一线抗菌药物为主。糖尿病或免疫功能低下等情况行介入治疗时可按此类处理。（2）清洁但易受污染的手术。手术视野洁净但术中易受污染，如胃、肠、肺、妇科、耳鼻喉科、产科、口腔、颌面外科等手术，原则上使用抗菌药物不超过48小时。（3）污染的手术。对开放性创伤、烧伤疤痕、皮肤移植等已污染的手术，围手术期可依病情发展按抗菌药物使用原则用药，一般术后用药为4872小时，药物选用按治疗用药方案进行。（4）围手术

20、期预防用药的疗程越短越好。于术前0.51小时内或麻醉开始时静脉给药，手术超过3小时时可加用一次。术后按上述原则用药。（5）预防性应用的抗菌药物应具备安全、有效、不良反应少、给药方便、价格低廉等特点。(二)抗菌药物预防性应用的注意事项1已明确为单纯性病毒感染者不需预防应用抗菌药物。2预防用药的目的在于防止一、二种细菌引起的感染，不能无目的地联合选用多种药物预防多种细菌感染。3清洁手术时间较短者尽量不用抗菌药物。4在预防应用抗菌药物的同时，必须重视无菌技术、手术技巧、消毒隔离、病人营养支持、心理、环境卫生等诸多因素。5消化道局部去污染选药条件：口服不吸收；肠道浓度高，且受肠内容物影响小；对致病菌及

21、易移位的革兰阳性菌、革兰阴性菌、真菌有强大杀菌作用。特殊情况下抗菌药物使用注意事项(一)肾功能不全病人选择抗菌药物时的注意事项1.肾功能不全病人选择抗菌药物时除应考虑抗感染治疗的一般原则外，还应考虑：抗菌药物对肾脏毒性的大小；病人肾功能损害程度；肾功能对抗菌药物药代动力学的影响；血液透析、腹膜透析对药物清除的影响等。肾功能减退时抗菌药物品种选择见表5。肾功能减退时抗菌药物的推荐剂量见表6。2.肾功能不全病人抗菌药物给药剂量、给药间隔的调整估计法：若抗菌药物绝大部分通过肾脏消除，其维持剂量可通过下表进行估算。附表 肾功能减退时给药剂量的估计见下页表。肾功能试验正常轻度损害中度损害重度损害内生肌酐

22、清除率（ml/min）901205080105010给药剂量正常剂量1/22/3正常量1/51/2正常量1/101/5正常量 （二）肝功能不全病人选择抗菌药物时的注意事项肝功能不全病人选择抗菌药物时，除应考虑抗感染治疗的一般原则外，还应考虑：肝功能不全病人使用此类抗菌药物发生毒性反应的可能性；肝功能减退对该类药物药代动力学的影响等。目前还不能根据肝功能状态对抗菌药物的给药剂量做出较准确调整。（三）新生儿选择抗菌药物时的注意事项新生儿选择抗菌药物时，除应考虑抗感染治疗的一般原则外，还应考虑：新生儿迅速变化的病生理状态；新生儿抗菌药物药代动力学特点，如肝脏代谢功能和肾脏排泄功能的不完备、药物表观分

23、布容积与成人的差异等；抗菌药物对新生儿生长发育的影响；新生儿不宜肌内给药。（四）妊娠期使用抗菌药物的注意事项妊娠期选择抗菌药物时，除应考虑抗感染治疗的一般原则外，还应考虑药物对胎儿的影响、妊娠期妇女药代动力学变化等因素，妊娠期使用抗菌药物应注意：避免不必要的用药，选择其风险/效果之比最小的药物；在必须用药时，要告知病人继续妊娠可能引起的风险。常用抗菌药物对妊娠的影响目前尚无明确的分类，美国FDA将部分抗菌药物对妊娠的影响（按其危险性）分为5类，具体分类情况见表9。妊娠期抗菌药物选用见表10。（五）哺乳期妇女给予抗菌药物时的注意事项是否必须使用抗菌药物；使用最安全的药物；调整用药与哺乳时间，如哺

24、乳结束后立即用药，或在婴儿较长睡眠前用药，将婴儿可能接触药物的量降至最低。哺乳期妇女禁忌使用的药物有氯霉素、异烟肼、呋喃妥因、甲硝唑、替硝唑、氟喹诺酮类等。抗菌药物在乳汁中的浓度见表11。（六）老年人使用抗菌药物时的注意事项老年人使用抗菌药物时，必须根据感染程度、细菌培养和药敏试验结果以及药品不良反应等具体情况，结合老年人的特点合理使用抗菌药物，尽量使用不良反应小的杀菌药物，并依据肾功能（肾清除率）调整用药剂量及给药间隔时间，以便达到安全、有效的使用抗菌药物。常用抗菌药物主要不良反应不良反应类型 主要诱发药物 主要表现 肾脏损害 氨基糖苷类、多粘菌素类、两性霉素B、（去甲）万古霉素、头孢菌素类

25、、青霉素类、四环素类、磺胺类等 尿常规检查异常、血生化检查异常、尿量变化、肾功能减退直至衰竭等。肾毒性大多为可逆性，一般于停药后逐渐恢复 肝脏损害 红霉素酯化物、四环素类、林可霉素、克林霉素、磺胺类、呋喃唑酮、两性霉素B、头孢菌素类、青霉素类等 血清转氨酶升高、黄疸、肝肿大、肝细胞脂肪变性、肝炎症状等。肝损害大多为可逆性，于停药后逐渐恢复 胃肠反应 大环内酯类、四环素类、氯霉素、头孢菌素类、青霉素类等 恶心、呕吐、上腹不适、腹泻等 神经系统损害 青霉素、氟喹诺酮类、氨基糖苷类、（去甲）万古霉素、多粘菌素B、呋喃类、亚胺培南等 痉挛、癫痫、听力和视力损害、周围神经炎、神经肌肉接头阻滞等 造血系统

26、损害 氯霉素、青霉素类、头孢菌素类、克林霉素、链霉素、四环素、两性霉素B、磺胺类、（去甲）万古霉素等 贫血、粒细胞和血小板减少、再生障碍性贫血、凝血功能障碍、自身免疫性溶血性贫血、溶血尿毒综合征 变态反应 几乎所有抗菌药物均可引起，常见药物为青霉素类、链霉素、喹诺酮类、磺胺类、甲氧苄啶、呋喃类等 皮疹、过敏性休克、药物热、血清病型反应、溶血性贫血等 二重感染 广谱抗菌药物 未被抑制细菌的大量繁殖，引起呼吸系统、泌尿系统、消化道感染甚至败血症 而心骤区剑猿讥兹遏株融舞寿茫蔚囤邹钓欣渡臣君赴盐贰荣章滓顶堂赫帆揖奋鸳绅鸵司龟葡微宴戎溯讨烷入兑垂吊殖片筷移枢寄玫欠蜕幕日樟今锅警庚兽胖零绢碳郑好黄各相惋

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