注射技术在糖尿病注射治疗中的重要性幻灯片.ppt

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1、注射技术在糖尿病注射治疗中的重要性第1页，共47页，编辑于2022年，星期一注射技术在糖尿病注射治疗中的重要性注射技术在糖尿病注射治疗中的重要性规范注射技术可优化胰岛素治疗规范注射技术可优化胰岛素治疗第2页，共47页，编辑于2022年，星期一近近1/3的的2型糖尿病患者需要胰岛素治疗型糖尿病患者需要胰岛素治疗NationalDiabetesInformationClearinghouse:20042006NationalHealthInterviewSurvey.第3页，共47页，编辑于2022年，星期一“三位一体，优化胰岛素治疗三位一体，优化胰岛素治疗”胰胰胰胰岛素注射技术岛素注射技术岛素注

2、射技术岛素注射技术胰岛素胰岛素胰岛素注射装置胰岛素注射装置保障糖尿病患者血糖有效达标保障糖尿病患者血糖有效达标糖尿病患者第4页，共47页，编辑于2022年，星期一影响影响胰岛素胰岛素作用的发挥作用的发挥影响影响胰岛素胰岛素剂量的准确剂量的准确注射技术注射技术胰岛素注射技术对胰岛素作用的影响胰岛素注射技术对胰岛素作用的影响GinH,Hanaire-BroutinH.Reproducibilityandvariabilityintheactionofinjectedinsulin.DiabetesMetab2005,31,7-13第5页，共47页，编辑于2022年，星期一 你是否曾怀疑过胰岛素剂量

3、真正被注入患你是否曾怀疑过胰岛素剂量真正被注入患者皮下并发挥应有的作用？者皮下并发挥应有的作用？第6页，共47页，编辑于2022年，星期一规范操作保证胰岛素注射剂量的准确规范操作保证胰岛素注射剂量的准确规范操作规范操作1 12 23 34 4注射前消除气泡和阻塞注射前消除气泡和阻塞注射过浅导致漏液注射过浅导致漏液预混胰岛素和预混胰岛素和NPHNPH在使用前在使用前应充分摇匀应充分摇匀 A1A1 注射后针头应停留至少注射后针头应停留至少1010秒保证药物有足够时秒保证药物有足够时间进入皮下间进入皮下 A1A1针头需一次性使用，以避免空气或污染物进入或药液渗出针头需一次性使用，以避免空气或污染物进

4、入或药液渗出 A1A1经常轮换注射部位可减少脂肪代谢障碍组织的形成从而减少胰岛素吸收不稳定经常轮换注射部位可减少脂肪代谢障碍组织的形成从而减少胰岛素吸收不稳定NewInjectionRecommendationsforpatientswithDiabetes.TITAN2009.第7页，共47页，编辑于2022年，星期一.123NPHNPH及含锌胰岛素制剂注射前及含锌胰岛素制剂注射前需摇匀成混悬液需摇匀成混悬液注射前注射前未充分摇匀未充分摇匀使胰岛素浓度变异使胰岛素浓度变异增加增加剂量偏低剂量偏低或偏高或偏高血糖控制不佳血糖控制不佳或发生低血糖或发生低血糖LeporeM,BartocciL,F

5、anelliC,etal.EffectofadequateVSinadequateresuspensionofNPHinsulinpriortoS.C.injectiononpharmacokineticsanddynamicsinTIDM.Diabetes,2000,49,2142-8.第8页，共47页，编辑于2022年，星期一注射后针头留置时间过短可导致注射后针头留置时间过短可导致胰岛素剂量损失胰岛素剂量损失推荐：注射后需停留至少推荐：注射后需停留至少1010秒再撤针秒再撤针1.StewartNL,DarlowBA.Insulinlossattheinjectionsiteinchildr

6、enwithtype1diabetesmellitus.DiabetMed,1994,11,802-5.2.GinH,Hanaire-BroutinH.Reproducibilityandvariabilityintheactionofinjectedinsulin.DiabetesMetab2005,31,10患者百分比1919名名1 1型糖尿病儿童的型糖尿病儿童的7 7天治疗期使用滤纸检测注射针头留置时间过短致胰岛天治疗期使用滤纸检测注射针头留置时间过短致胰岛素剂量损失情况素剂量损失情况第9页，共47页，编辑于2022年，星期一针头重复使用影响注射剂量的准确针头重复使用影响注射剂量的准确使

7、用过的针头内含胰岛素结晶，堵塞针头，阻碍注射使用过的针头内含胰岛素结晶，堵塞针头，阻碍注射注射后的针头留在胰岛素笔上，由于热胀冷缩的原因，可引起胰岛素剂量错误注射后的针头留在胰岛素笔上，由于热胀冷缩的原因，可引起胰岛素剂量错误第10页，共47页，编辑于2022年，星期一注射技术影响胰岛素作用的发挥注射技术影响胰岛素作用的发挥n影响胰岛素作用发挥的因素影响胰岛素作用发挥的因素qq注射技术注射技术注射技术注射技术n一针一换一针一换n合适的部位合适的部位n合适的深度合适的深度n正确的手法正确的手法q胰岛素制剂本身胰岛素制剂本身q自身内源性因素自身内源性因素第11页，共47页，编辑于2022年，星期一

8、“一针一换一针一换”确保胰岛素作用有效发挥确保胰岛素作用有效发挥重复使用针头导致脂肪代谢障碍重复使用针头导致脂肪代谢障碍影响胰岛素吸收影响胰岛素吸收第12页，共47页，编辑于2022年，星期一重复使用针头导致脂代谢障碍重复使用针头导致脂代谢障碍重复使用针头和脂肪代谢障碍的关系研究重复使用针头和脂肪代谢障碍的关系研究q研究背景：研究背景：n欧洲7国，1000名注射胰岛素患者n患者年龄平均4718n60%T1DM;病史1511年nBMI：26.55.2n胰岛素每天用量：48.8+23.5;3.3+1.2次/天nA1C平均：81.7q研究主要结果：研究主要结果：n脂肪组织障碍的患者比例：n30由患者

9、自报；27由护士检测发现n二者的相关性达70（P0.001)n重复使用次数与脂肪组织障碍的严重成显著相关性（右图）脂肪代谢障碍严重度重复使用和脂肪代谢的关系重复使用和脂肪代谢的关系 针头重复使用的次数Strauss,k,GinsgergBHandGibney,M,(2000)Insulininjectiontechniqueinpreparation第13页，共47页，编辑于2022年，星期一JohanssonUB,etal.DiabetesCare2005,28(8):2025-2027.*P0.01*P0.001 正常组织 脂肪增生组织脂肪代谢障碍影响胰岛素的吸收脂肪代谢障碍影响胰岛素的吸

10、收第14页，共47页，编辑于2022年，星期一如何防止脂肪代谢障碍对胰岛素作用的影响如何防止脂肪代谢障碍对胰岛素作用的影响 n已经发生了脂肪代谢障碍已经发生了脂肪代谢障碍q不要在发生脂肪代谢障碍的部位进行注射以避免对胰岛素吸收的影响n避免脂肪代谢障碍的发生避免脂肪代谢障碍的发生q不要重复使用针头不要重复使用针头A2q轮换注射部位A2 q扩大注射区域A2q使用纯化的胰岛素制剂A21.FPRdeVilliers.SCIENTIFICLETTER2005,95(11):858-859.2.NewInjectionRecommendationsforpatientswithDiabetes.2009.

11、3.ThowJC,etal.DiabetMed1990;7：795-799.第15页，共47页，编辑于2022年，星期一手臂手臂 9 mm 75 分钟分钟85%腹部腹部 14 mm 60分钟分钟 100%大腿大腿 7 mm 90分钟分钟 70%15 mm75分钟分钟85%23 mm60分钟分钟100%14 mm90分钟分钟70%不同胰岛素注射部位皮下组织厚度、吸收速度、吸收率不同胰岛素注射部位皮下组织厚度、吸收速度、吸收率胰岛素注射部位的选择胰岛素注射部位的选择第16页，共47页，编辑于2022年，星期一注射部位影响胰岛素的吸收注射部位影响胰岛素的吸收KoivistoVA,FeligP.Alt

12、erationsininsulinabsorptionandinbloodglucosecontrolassociatedwithvaryinginsulininjectionsitesindiabeticpatients.AnnInternMed,1980,92,59-61.第17页，共47页，编辑于2022年，星期一注射过深达肌肉层将加快胰岛素的吸收注射过深达肌肉层将加快胰岛素的吸收VaagAetal.VariationinabsorptionofNPHinsulinduetointramuscularInjection.DiabetesCare.1990;13(1):74-76.11名胰

13、岛素依赖型糖尿病患者,测量NPH胰岛素的消失率每位患者皮下注射和肌肉注射各测4次50%胰岛素吸收所需的时间(小时)第18页，共47页，编辑于2022年，星期一共计52名患者随机交叉试验A组：使用5mm针头注射胰岛素13周后换成8或12mm针头注射13周B组：使用8或12mm针头注射胰岛素13周后换成5mm针头注射13周结论：血糖控制：A组平均A1C水平在改用长针头后略有上升（p0.05）B组平均A1C水平无明显变化患者对针头选择的喜好87%的患者喜好使用5mm笔用针头注射相关的出血、擦伤和疼痛的发生率，5mm针头均显著降低，P0.05使用较短针头可获得更多益处使用较短针头可获得更多益处Kreu

14、gelG,etal.Influenceofneedlesizeforsubcutaneousinsulinadministrationonmetaboliccontrolandpatientacceptance.EDNSummer2007Vol.4No.2第19页，共47页，编辑于2022年，星期一建议使用建议使用5mm5mm针头，可不夹捏皮肤、垂直注射针头，可不夹捏皮肤、垂直注射注射手法影响注射深度而影响胰岛素作用注射手法影响注射深度而影响胰岛素作用NewInjectionRecommendationsforpatientswithDiabetes.TITAN2009.FridA,Ostma

15、nJ,LindenB.HypoglycemiariskduringexerciseafterintramuscularinjectionofinsulininthighinIDDM.DiabetesCare1990;13:473-77垂直进针垂直进针/将针头全部刺入皮下将针头全部刺入皮下成人无需捏起皮肤成人无需捏起皮肤正确正确注射手法注射手法使用使用5-6mm5-6mm针头针头使用使用8mm8mm针头针头正确的捏起皮肤正确的捏起皮肤/45/45度进针度进针BMIBMI较大的较大的2424名糖尿病受试者使用名糖尿病受试者使用8mm8mm针头针头:9名大腿注射、2名腹部注射的患者，使用8mm针头伴

16、非夹捏垂直进针 会发生注射至肌肉肌肉层 若夹捏皮肤并倾斜面注射时，可避免注射至肌肉层7名糖尿病患者产生部分或完全皮内注射第20页，共47页，编辑于2022年，星期一5mm胰岛素笔用针头联合或不联合夹捏法胰岛素笔用针头联合或不联合夹捏法同样保证有效的皮下注射同样保证有效的皮下注射nN=28，用CT图像，研究显示：q皮内注射的发生：联合夹捏法的成人中有10人（35.7）发生完全性皮内注射；反而，未未夹夹捏的区域未捏的区域未发发生皮内注射生皮内注射q肌内注射发生：夹捏部位未发生；只有1例非夹捏部位发生肌肉注射（发生在BMI18kg/m2)q皮内注射的危险因素与捏皮手法、进针角度有关，与性别、BMI或

17、注射部位（大腿和腹部）无关PracticalDiabetesInl1999;16:218-22左：未夹捏，亮点分布在皮下组织中；右：夹捏(手法、角度不准确)后，亮点部分在皮内、部分在皮下左：未夹捏，亮点（造影剂）显现在皮下组织中；右：夹捏(手法、角度不准确)后，亮点呈现在皮内2种注射方式（夹捏和非夹捏法）亮点都正常进入皮下未夹捏未夹捏夹捏夹捏未夹捏夹捏第21页，共47页，编辑于2022年，星期一小小 结结n胰岛素治疗是血糖控制最有效的治疗措施胰岛素治疗是血糖控制最有效的治疗措施n合适的注射装置和正确的注射技术是合适的注射装置和正确的注射技术是“三位一体三位一体”优化治疗的重要保证优化治疗的重要

18、保证n胰岛素注射技术影响剂量的准确和胰岛素作用的发挥胰岛素注射技术影响剂量的准确和胰岛素作用的发挥n合适的部位、合适的深度、正确的手法、一针一换是胰岛素注射四要素合适的部位、合适的深度、正确的手法、一针一换是胰岛素注射四要素n规范的注射技术带来预期的血糖控制规范的注射技术带来预期的血糖控制第22页，共47页，编辑于2022年，星期一胰岛素注射技术的改进可提高患者依从性胰岛素注射技术的改进可提高患者依从性第23页，共47页，编辑于2022年，星期一依从性差影响糖尿病管理依从性差影响糖尿病管理Chantelau E,et al.What makes insulin injections painf

19、ul?British Medical Journal 1991;303:26-27.患者依从性差，对糖尿病管理有何影响呢？患者依从性差，对糖尿病管理有何影响呢？在临床上，大家可能在说服患者开始胰岛素治疗或使患者接在临床上，大家可能在说服患者开始胰岛素治疗或使患者接受胰岛素剂量调整及让患者坚持胰岛素注射时，都不能顺利进行！最受胰岛素剂量调整及让患者坚持胰岛素注射时，都不能顺利进行！最终会影响患者的血糖控制效果，不利于患者健康！终会影响患者的血糖控制效果，不利于患者健康！第24页，共47页，编辑于2022年，星期一注射痛与依从性注射痛与依从性WilliamHetal.PsychologicalIn

20、sulinResistanceinPatientsWithType2Diabetes.DIABETESCARE,2005(28):2543-2545.注注射射痛痛第25页，共47页，编辑于2022年，星期一58%的中国患者经历过的中国患者经历过注射痛注射痛有时疼有时疼几乎从来不疼几乎从来不疼从来不疼从来不疼经常疼经常疼总是疼总是疼ChineseInjectionTechnologyStudy:Injectioningcomplications.Tobepublished.第26页，共47页，编辑于2022年，星期一注射痛的产生原因注射痛的产生原因BangstadH-J.ISPADClinica

21、lPracticeConsensusGuidelines2009Compendium.PediatricDiabetes2009:10(Suppl.12):82-99.皮内注射皮内注射针头的重复使用针头的重复使用注射痛注射痛注射痛注射痛注射至肌肉层注射至肌肉层第27页，共47页，编辑于2022年，星期一注射过浅至皮内导致注射痛注射过浅至皮内导致注射痛疼痛的产生疼痛的产生n成人皮肤厚度在成人皮肤厚度在1.2mm-3mm之间之间1n若注射过浅（短针头捏皮注射或长针头若注射过浅（短针头捏皮注射或长针头捏皮斜角进针注射入皮肤皱褶），也会捏皮斜角进针注射入皮肤皱褶），也会发生皮内注射发生皮内注射3n皮内

22、分布有丰富的神经末梢，会增加注射痛皮内分布有丰富的神经末梢，会增加注射痛1表皮表皮真皮真皮神经神经皮下皮下肌肉肌肉皮皮肤肤1.NewInjectionRecommendationsforpatientswithDiabetes.2009.2.LaurentA,etal.Vaccine.2007;25(34):6423-6430.3.PracticalDiabetesInl1999;16:218-221第28页，共47页，编辑于2022年，星期一注射过深至肌肉层导致注射痛注射过深至肌肉层导致注射痛注射过深达肌肉层是注射痛的常见原因注射过深达肌肉层是注射痛的常见原因12%-34%的成人患者会注射至

23、肌肉层的成人患者会注射至肌肉层较长的针头增加注射过深达肌肉层的风险，更容易导致注射痛较长的针头增加注射过深达肌肉层的风险，更容易导致注射痛q8mm的针头与的针头与12.7mm的针头相比，发生肌肉注射的机率明显减小的针头相比，发生肌肉注射的机率明显减小1qKreunel G的研究显示的研究显示8mm、12mm的针头与的针头与5mm的针头相比，疼痛更多的针头相比，疼痛更多（P0.05）21.Tubiana-Rufi N,et al.Diabetes Care 1999(22):16211625.2.Kreugel G,et al.Eur Diabetes Nursing 2007;4(2):第29

24、页，共47页，编辑于2022年，星期一规范操作减少注射至皮内或肌肉层规范操作减少注射至皮内或肌肉层使用使用5-6mm的针头时可以垂直进针或将针头全部刺入皮下，成人无需捏起皮肤；的针头时可以垂直进针或将针头全部刺入皮下，成人无需捏起皮肤；使用使用8mm的针头时，应正确的捏起皮肤或的针头时，应正确的捏起皮肤或45度进针度进针正确的手法正确的手法错误的手法错误的手法1.BangstadH-J.ISPADClinicalPracticeConsensusGuidelines2009Compendium.PediatricDiabetes2009:10(Suppl.12):82-99.2.NewInje

25、ctionRecommendationsforpatientswithDiabetes.2009.第30页，共47页，编辑于2022年，星期一针头重复使用导致注射痛针头重复使用导致注射痛Chantelau E的研究表明：的研究表明：新针头新针头重复使用的针头重复使用的针头1.Bangstad H-J.ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2009 Compendium.Pediatric Diabetes 2009:10(Suppl.12):82-99.2.Chantelau E,et al.What makes insulin inject

26、ions painful?British Medical Journal 1991;303:26-27.针头重复使用会造成针头卷边反刺，针头重复使用会造成针头卷边反刺，导致注射部位出血、擦伤，导致注射部位出血、擦伤，增加注射痛增加注射痛第31页，共47页，编辑于2022年，星期一众多患者在重复使用针头众多患者在重复使用针头n2009年中国注射技术调查显示，重复使用针头大于年中国注射技术调查显示，重复使用针头大于2次的患者比例高达次的患者比例高达90%ChineseInjectionTechnologyStudy:Injectioningpractices.Tobepublished.1 1次次

27、2 2次次2-102-10次次第32页，共47页，编辑于2022年，星期一减少针头重复使用，减少注射痛减少针头重复使用，减少注射痛一针一换一针一换第33页，共47页，编辑于2022年，星期一针头长度及外观与依从性针头长度及外观与依从性 DAWN研究发现研究发现25%57%第34页，共47页，编辑于2022年，星期一改进针头长度和外观消除注射恐惧改进针头长度和外观消除注射恐惧87%87%的患者喜好使用的患者喜好使用5mm5mm笔用针头笔用针头5mm5mm针头注射相关的出血、擦伤和疼痛的发生率均显著降低，针头注射相关的出血、擦伤和疼痛的发生率均显著降低，P0.05P0.05KREUGELInflu

28、enceofneedlesizeforSCinsulinadministrationonmetaboliccontrolandpatientacceptance,EuropeanDiabetesNursing2007第35页，共47页，编辑于2022年，星期一对自身形象的担心与依从性对自身形象的担心与依从性NewInjectionRecommendationsforpatientswithDiabetes.2009.第36页，共47页，编辑于2022年，星期一减少针头重复使用改善自身形象减少针头重复使用改善自身形象第37页，共47页，编辑于2022年，星期一注射技术中应关注的特殊问题注射技术中

29、应关注的特殊问题第38页，共47页，编辑于2022年，星期一儿童和青少年儿童和青少年n问题：大多数儿童在开始胰岛素治疗时均有焦虑、恐惧的情绪问题：大多数儿童在开始胰岛素治疗时均有焦虑、恐惧的情绪n解决方法：解决方法：q系统全面的糖尿病教育1q选择合适长短的针头，可以避免注射至肌肉层，有利于儿童的糖尿病治疗2 A1q儿童应选择5-6mm的针头，同时，每次注射时应捏起皮肤2 A11.ChantelauE,LeeDM,HemmannDM,ZipfelU,EchterhoffS.Whatmakesinsulininjectionspainful?BritishMedicalJournal1991;30

30、3:26-27.2.NewInjectionRecommendationsforpatientswithDiabetes.2009.3.ChantelauE,LeeDM,HemmannDM,ZipfelU,EchterhoffS.Whatmakesinsulininjectionspainful?BritishMedicalJournal1991;303:26-27.4NewInjectionRecommendationsforpatientswithDiabetes.2009.n问题：青少年很容易遗漏注射问题：青少年很容易遗漏注射q可能因为简单的遗忘、或者压力、叛逆心理、疼痛、担心体重增加（

31、尤其在青少年女性）等n解决方法：肌肉注射导致的疼痛是遗漏注射的一个重要原因解决方法：肌肉注射导致的疼痛是遗漏注射的一个重要原因q应对其要进行细心、全面的糖尿病教育3q青少年应选择5-6mm的针头4 A1q每次注射时应捏起皮肤4 A1第39页，共47页，编辑于2022年，星期一妊娠妇女妊娠妇女 n问题：在腹部注射时可能对胎儿造成影响问题：在腹部注射时可能对胎儿造成影响n解决方法：解决方法：q妊娠糖尿病妇女继续在腹部注射胰岛素时应该捏起皮肤B2q在妊娠的最后三个月时应避免在脐周的部位进行注射C3q在腹部侧面注射时仍应捏起皮肤C3 NewInjectionRecommendationsforpati

32、entswithDiabetes.2009.第40页，共47页，编辑于2022年，星期一肥胖和消瘦人群的皮肤厚度无明显差异肥胖和消瘦人群的皮肤厚度无明显差异皮肤厚度l 问题：肥胖和消瘦人群的皮肤厚度有差别吗？对血糖控制有无影响？问题：肥胖和消瘦人群的皮肤厚度有差别吗？对血糖控制有无影响？l 解决方法：解决方法：研究显示，肥胖和消瘦人群的皮肤厚度无明显差异研究显示，肥胖和消瘦人群的皮肤厚度无明显差异上臂上臂腹部腹部臀部臀部大腿大腿第41页，共47页，编辑于2022年，星期一肥胖人群肥胖人群n问题：问题：较短的针头能否保证将胰岛素注射到皮下呢？n解决方法：解决方法：选择5-6mm的针头与8mm、1

33、2mm的针头相比，可以达到同样的血糖控制效果1,2A1 消瘦人群消瘦人群l问题：问题：皮下脂肪较薄，容易注射到肌肉层？l解决方法：若解决方法：若使用超过8mm针头时需要45度注射2 A2A2肥胖和消瘦人群肥胖和消瘦人群1.KreugelG,etal.EurDiabetesNursing2007;4(2):1-5.2.NewInjectionRecommendationsforpatientswithDiabetes.2009.第42页，共47页，编辑于2022年，星期一为获得良好血糖控制需要注意注射部位为获得良好血糖控制需要注意注射部位对胰岛素作用的影响对胰岛素作用的影响 n常规人胰岛素常规人

34、胰岛素q腹部吸收最快，为了达到良好的血糖控制，建议在腹部注射2A1nNPHq如果注射过深达肌肉层可加快吸收，可能导致严重的低血糖，因此，应避免注射至肌肉层q作为基础胰岛素时，因在大腿和臀部吸收较慢，可以延长作用时间，因此应首选大腿和臀部注射1,2A1n预混胰岛素预混胰岛素q早晨腹部注射，晚上大腿或臀部注射，避免发生夜间低血糖2A11.BantleJP,etal.DiabetesCare1993;16:1592-1597.2.NewInjectionRecommendationsforpatientswithDiabetes.2009.第43页，共47页，编辑于2022年，星期一n n长效胰岛素

35、类似物长效胰岛素类似物长效胰岛素类似物长效胰岛素类似物q因在各注射部位吸收均没有差异，可以在任何常用部位注射1，2B2q注射至肌肉层会加快吸收，可能导致严重低血糖，应避免q当剂量达到40-50IU时，应该分次使用2C3q注射后从事运动会加快吸收，可能会出现低血糖，应提醒患者注意2，3B21.OwensDR,etal.DiabetesCare.2000;23(6):813-9.2.NewInjectionRecommendationsforpatientswithDiabetes.2009.3.FridA,etal.DiabetesCare1990;13:473-477.长效胰岛素类似物在注射时

36、需要长效胰岛素类似物在注射时需要注意的问题注意的问题第44页，共47页，编辑于2022年，星期一n速效胰岛素类似物速效胰岛素类似物q研究发现各注射部位吸收没有差异，可以在任何常用注射部位进行注射1,2B2q注射至肌肉层会加快吸收，可能导致严重低血糖，应避免注射至肌肉层2C3nGLP-1类似物类似物q关于针头长度及注射位点变化等参考胰岛素注射技术推荐 A2 q任何常用注射部位均可，其药代动力学特征无部位特异性A1q针头需一次性使用A2 1.MudaliarSR,etal.DiabetesCare.1999Sep;22(9):1501-6.2.NewInjectionRecommendationsforpatientswithDiabetes.2009.速效胰岛素类似物及速效胰岛素类似物及GLP-1类似物类似物在注射需要注意的问题在注射需要注意的问题第45页，共47页，编辑于2022年，星期一第46页，共47页，编辑于2022年，星期一第47页，共47页，编辑于2022年，星期一