急性非静脉曲张性上消化道出血的规范化诊治精选PPT.ppt

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1、关于急性非静脉曲张性上消化道出血的规范化诊治第1页，讲稿共45张，创作于星期日概念概念指屈氏韧带以上的消化道的非静脉曲张性疾患指屈氏韧带以上的消化道的非静脉曲张性疾患引起的出血，包括胆管、胰管的出血和胃空肠引起的出血，包括胆管、胰管的出血和胃空肠吻合术后吻合口附近疾患引起的出血吻合术后吻合口附近疾患引起的出血第2页，讲稿共45张，创作于星期日 大量出血大量出血 短期内失血量短期内失血量1000ml1000ml或失去循环血容量的或失去循环血容量的20%20%。表现：呕血和。表现：呕血和/或黑粪，常伴有血容或黑粪，常伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭。量减少引起的急性周围循环衰竭。第3页，讲稿共

2、45张，创作于星期日的诊断的诊断 临床表现临床表现内镜检查内镜检查误诊为的几种情况误诊为的几种情况少数患者仅有周围循环衰竭征象少数患者仅有周围循环衰竭征象,而无而无显性出血显性出血,此类患者不应漏诊。此类患者不应漏诊。的诊断 第4页，讲稿共45张，创作于星期日临床诊治中几个关键问题临床诊治中几个关键问题u病因学变迁病因学变迁u正确评估出血严重程度，正确评估出血严重程度，实行个体化分级治疗实行个体化分级治疗u早期内镜检查，据病变特征选择治疗方法早期内镜检查，据病变特征选择治疗方法u抑制胃酸分泌，维持胃内抑制胃酸分泌，维持胃内一定的一定的pH是关键是关键u积极治疗原发病，预防再出血积极治疗原发病，

3、预防再出血第5页，讲稿共45张，创作于星期日病因学病因学全身性疾病和其他全身性疾病和其他感染：流行性出血热、钩体病、钩虫病等凝血障碍：白血病、淋巴瘤、紫癜、血友病、再障等结缔组织病：淀粉样变、结节病、血管炎等纵隔肿瘤或脓肿、主动脉瘤破入食管上消化道疾病上消化道疾病消化性溃疡、应激性溃疡炎症、肿瘤Mallory-Weiss综合症急性胃扩张或扭转胃粘膜脱垂或套叠食管裂孔疝血管畸形理化损伤胆胰疾病胆胰疾病壶腹部肿瘤胆道结石、蛔虫、肿瘤胰腺疾病NVUGIB第6页，讲稿共45张，创作于星期日1.近年上消化道出血的流行病学研近年上消化道出血的流行病学研究进展究进展第7页，讲稿共45张，创作于星期日2247

4、2247例上消化道出血病因分析例上消化道出血病因分析病因病因例数例数百分比百分比十二指肠溃疡十二指肠溃疡61461430.9530.95胃溃疡胃溃疡40740720.5120.51复合性溃疡复合性溃疡94944.744.74肿瘤肿瘤27627613.9113.91急性胃粘膜病变急性胃粘膜病变26726713.4613.46食管胃底静脉曲张食管胃底静脉曲张1801809.079.07十二指肠炎十二指肠炎67673.383.38其他疾病其他疾病79793.983.98张岫兰等：甘肃科学学报；张岫兰等：甘肃科学学报；20012001第8页，讲稿共45张，创作于星期日近近10年上消化道出血发生率变化及

5、年上消化道出血发生率变化及PU所占比例所占比例012345678899293969700出血发生率出血发生率01020304050PUPU所占比率所占比率%97008992P0.01P0.01 N=21892189例例第9页，讲稿共45张，创作于星期日10非静脉曲张性上消化道出血非静脉曲张性上消化道出血病因比例病因比例酸相关疾病酸相关疾病Mallory-WeissMallory-Weiss其他其他7580肿瘤、血管畸形、横径肿瘤、血管畸形、横径动脉破裂、血液病动脉破裂、血液病第10页，讲稿共45张，创作于星期日11非静脉曲张上消化道出血病因变迁非静脉曲张上消化道出血病因变迁酸相关性疾病占主要因

6、素酸相关性疾病占主要因素(70%)PU仍高达仍高达50%50%左右左右尽管出血发生率下降，但死亡率依然很高尽管出血发生率下降，但死亡率依然很高NSAIDs及应激性溃疡所致出血渐被重视！及应激性溃疡所致出血渐被重视！第11页，讲稿共45张，创作于星期日2.2.出血严重程度的估计和周围循环状态的判断每日出血每日出血510ml OB(+)50100ml 黑粪黑粪胃内储积血量在胃内储积血量在250300ml可引起呕血可引起呕血一次出血量一次出血量400500ml可出现心、血管反应可出现心、血管反应短期出血短期出血1000ml，可出现周围循环衰竭表现，可出现周围循环衰竭表现第12页，讲稿共45张，创作于

7、星期日3.3.正确评估出血严重程度正确评估出血严重程度实行个体化分级治疗实行个体化分级治疗上消化道出血病情严重程度的分级上消化道出血病情严重程度的分级分分级级年龄年龄伴发病伴发病失血量失血量(ml)(ml)血压血压(mmHg)(mmHg)脉搏脉搏(次次/分分)血红蛋血红蛋白白(g/L)(g/L)症状症状轻轻度度6060无无500500基本正常基本正常正常正常无变化无变化头昏头昏中中度度6060无无50010005001000下降下降1001007070100100晕厥、口渴、少尿晕厥、口渴、少尿重重度度6060有有15001500收缩压收缩压80801201207070肢冷、少尿、意识模肢冷、

8、少尿、意识模糊糊第13页，讲稿共45张，创作于星期日出血严重程度的评估出血严重程度的评估按RocketRocket危险因素评估危险因素评估年龄增加死亡率与年龄密切相关年龄增加死亡率与年龄密切相关4040岁罕见死亡岁罕见死亡9090岁死亡危险增加岁死亡危险增加30%30%伴发病死亡率与伴随全身疾病密切相关伴发病死亡率与伴随全身疾病密切相关休克休克P P100100次次minmin，收缩压，收缩压100mmHg100mmHg内镜所见内镜检查正常，内镜所见内镜检查正常，Mallory-WeissMallory-Weiss撕裂或撕裂或基底洁净的溃疡：极少再出血及死亡基底洁净的溃疡：极少再出血及死亡第1

9、4页，讲稿共45张，创作于星期日急性上消化道出血患者急性上消化道出血患者RockallRockall再出血和死亡危险性评估系统再出血和死亡危险性评估系统变量变量评评 分分0 01 12 23 3年龄年龄(岁岁)6060606079798080休克休克无休克（收缩压无休克（收缩压100mmHg100mmHg，脉率，脉率100100次分）次分）心动过速（脉率心动过速（脉率100100次分，收缩次分，收缩压压100mmHg100mmHg）低血压（收缩压低血压（收缩压100mmHg100mmHg），脉率），脉率100100次分次分伴发病伴发病无无心力衰竭、缺血性心脏病心力衰竭、缺血性心脏病及其他重要伴

10、发病及其他重要伴发病肝衰竭、肾衰肝衰竭、肾衰竭和癌肿播散竭和癌肿播散内镜诊断内镜诊断Mallory-WeissMallory-Weiss撕裂，无撕裂，无病变病变溃疡等其他病变溃疡等其他病变上消化道恶性疾病上消化道恶性疾病内镜下出血征内镜下出血征象象无或有黑斑无或有黑斑上消化道血液潴留、黏附上消化道血液潴留、黏附血凝块，血管显露或喷血血凝块，血管显露或喷血高危：高危：5，中危：中危：34，低危：低危：02第15页，讲稿共45张，创作于星期日失血量的评估失血量的评估 失血量失血量伴随症状伴随症状血压和脉搏血压和脉搏化验检查化验检查脉搏脉搏血压血压休克指数休克指数400ml400ml无自觉症状无自觉

11、症状100/min100/min正常正常0.580.58400ml400ml头晕、心慌、口干头晕、心慌、口干1 1800 ml800 ml100100120120SBP70SBP7080mmHg80mmHg脉压差脉压差30mmHg30mmHg1200ml1200ml晕厥、尿少、烦躁晕厥、尿少、烦躁1 1HGB70HGB70g/Lg/L肠源性氮质肠源性氮质血症血症1600ml1600ml120120体位低血压体位低血压SBP50SBP5070mmHg70mmHg2000ml2000ml气促、无尿、昏迷气促、无尿、昏迷第16页，讲稿共45张，创作于星期日4.4.早期内镜检查，早期内镜检查，据病变特

12、征选择治疗方法据病变特征选择治疗方法n早期内镜检查可发现一些引起的出血粘膜病变早期内镜检查可发现一些引起的出血粘膜病变n出血后出血后2448h内完成内完成n备好止血药物与器械备好止血药物与器械nP120次次/分；收缩压分；收缩压90mmHg（或较基础压（或较基础压30mmHg）；）；Hb50g/L者不宜检查者不宜检查n术中监护术中监护n仔细检查容易遗漏的部位，如有两个病变，应判断哪个是出血灶仔细检查容易遗漏的部位，如有两个病变，应判断哪个是出血灶第17页，讲稿共45张，创作于星期日内镜检查内镜检查时机出血量相对较少者：半择期内镜检查时机出血量相对较少者：半择期内镜检查大出血者：紧急内镜检查大出

13、血者：紧急内镜检查条件血压和中心静脉压稳定条件血压和中心静脉压稳定有条件可气管插管，以防误吸有条件可气管插管，以防误吸目的查找病因：识别有无静脉曲张、癌症及溃疡目的查找病因：识别有无静脉曲张、癌症及溃疡判断预后：评估出血、死亡的危险性，判断预后：评估出血、死亡的危险性，识别出血部位识别出血部位施行治疗施行治疗第18页，讲稿共45张，创作于星期日发现出血性溃疡应按发现出血性溃疡应按ForrestForrest分级分级ForrestForrest分级分级溃疡病变溃疡病变再出血概率（）再出血概率（）aa喷射样出血喷射样出血5555bb活动性渗血活动性渗血5555aa血管显露血管显露4343bb附着血

14、凝块附着血凝块2222cc黑色基底黑色基底1010基底洁净基底洁净5 5第19页，讲稿共45张，创作于星期日内镜止血指征指征食管静脉曲张出血食管静脉曲张出血有近期出血迹像的溃疡患者有近期出血迹像的溃疡患者喷射状喷射状渗血性活动性出血渗血性活动性出血有血管裸露有血管裸露有血凝块附着有血凝块附着溃疡基底洁净溃疡基底洁净溃疡内有黑或红色出血点溃疡内有黑或红色出血点内镜止血治疗内镜止血治疗不需内镜治疗不需内镜治疗第20页，讲稿共45张，创作于星期日第21页，讲稿共45张，创作于星期日第22页，讲稿共45张，创作于星期日第23页，讲稿共45张，创作于星期日第24页，讲稿共45张，创作于星期日内镜止血的方

15、法内镜止血的方法第25页，讲稿共45张，创作于星期日1.热探头止血热探头止血第26页，讲稿共45张，创作于星期日2.注射止血治疗注射止血治疗首选首选110000110000肾上腺溶液肾上腺溶液出血点周围出血点周围4 4点注射及注入出血血管点注射及注入出血血管注射剂量注射剂量4 416ml16ml初次止血率初次止血率96%96%再出血发生率再出血发生率15.2%15.2%（无证据显示加用硬化剂可降低再出血率，反而有导致注射部位组织（无证据显示加用硬化剂可降低再出血率，反而有导致注射部位组织坏死的危险性）坏死的危险性）局部注射无水乙醇，并不优于局部注射无水乙醇，并不优于110000110000肾上

16、腺溶液，注射肾上腺溶液，注射量难控制，且有穿孔的危险性量难控制，且有穿孔的危险性局部注射刺激血凝形成的制剂：纤维蛋白胶和凝血酶有局部注射刺激血凝形成的制剂：纤维蛋白胶和凝血酶有效，但操作不简便效，但操作不简便第27页，讲稿共45张，创作于星期日注射止血治疗注射止血治疗第28页，讲稿共45张，创作于星期日3.喷洒止血喷洒止血第29页，讲稿共45张，创作于星期日4.止血夹止血止血夹止血活动性血管性出血尤其有效活动性血管性出血尤其有效第30页，讲稿共45张，创作于星期日钛夹止血钛夹止血第31页，讲稿共45张，创作于星期日DieulafoyDieulafoy病变病变常难以诊断与治疗常难以诊断与治疗皮圈

17、结扎皮圈结扎注射治疗注射治疗热治疗热治疗止血夹止血夹第32页，讲稿共45张，创作于星期日内镜诊疗后的后续处理内镜诊疗后的后续处理仍需密切监护仍需密切监护BPBP、P P、尿量、尿量重点观察有无再出血或继续出血重点观察有无再出血或继续出血4 46h6h，血液动力学稳定者可饮食或流质，血液动力学稳定者可饮食或流质无须延长进食时间无须延长进食时间第33页，讲稿共45张，创作于星期日是否需要复查内镜？是否需要复查内镜？指征指征有活动性再出血的证据有活动性再出血的证据新鲜的黑便或呕血、新鲜的黑便或呕血、BPBP、PP、CVPCVP初次内镜治疗疗效不确切初次内镜治疗疗效不确切121224h24h后可追加治

18、疗后可追加治疗第34页，讲稿共45张，创作于星期日4.4.抑制胃酸分泌，抑制胃酸分泌，保持胃内保持胃内pHpH6 6是止血关键是止血关键胃内胃内pHpH值对凝血有影响值对凝血有影响止血需要最佳的胃内止血需要最佳的胃内pHpH止血时需要抑酸快速、作用持久、高效止血时需要抑酸快速、作用持久、高效的制酸剂的制酸剂-PPIPPI第35页，讲稿共45张，创作于星期日对制酸剂的要求对制酸剂的要求快速升高快速升高pHpH6.06.0，并能持续维持，并能持续维持推荐应用推荐应用PPIPPI，而，而H H2 2RARA不能可靠和恒定升高不能可靠和恒定升高pHpH6.06.0多项多中心研究证实：多项多中心研究证实

19、：静脉注射或口服剂大量静脉注射或口服剂大量PPIPPI可收到较可收到较好的临床效果好的临床效果降低再出血率降低再出血率降低输血量降低输血量降低住院天数降低住院天数降低死亡率降低死亡率第36页，讲稿共45张，创作于星期日抑制胃酸治疗上消化道出血抑制胃酸治疗上消化道出血持续维持胃内持续维持胃内pHpH在在6 6以上以上部分恢复血小板聚集功能部分恢复血小板聚集功能使凝血反应得以进行使凝血反应得以进行使胃蛋白酶失活，稳定已形成的血栓使胃蛋白酶失活，稳定已形成的血栓巩固内镜治疗疗效巩固内镜治疗疗效 第37页，讲稿共45张，创作于星期日38PPIsPPIs在非静脉曲张性上消化道在非静脉曲张性上消化道出血防

20、治中的应用疗效出血防治中的应用疗效应激性溃疡出血的防治应激性溃疡出血的防治NSAIDsNSAIDs相关性溃疡出血的防治相关性溃疡出血的防治PUPU出血的治疗出血的治疗第38页，讲稿共45张，创作于星期日生长抑素生长抑素大剂量静注生长抑素大剂量静注生长抑素抑制胃酸分泌抑制胃酸分泌减少内脏血流减少内脏血流（理论上有效的止血药）（理论上有效的止血药）其他的药物治疗的疗效其他的药物治疗的疗效第39页，讲稿共45张，创作于星期日抗纤溶药物抗纤溶药物荟萃分析显示止血环酸荟萃分析显示止血环酸不能降低再出血率不能降低再出血率可减少手术趋势可减少手术趋势降低死亡趋势降低死亡趋势其他的药物治疗的疗效其他的药物治疗

21、的疗效第40页，讲稿共45张，创作于星期日外科手术外科手术指征：指征：内镜治疗不能有效止血内镜治疗不能有效止血时间：避免午夜清晨时间：避免午夜清晨7 7时间手术时间手术术者：有经验的麻醉师有经验的外科医师术者：有经验的麻醉师有经验的外科医师术式：胃溃疡据大小、部位术式：胃溃疡据大小、部位胃大部切除老胃大部切除老年者、身体状况不佳年者、身体状况不佳简化手术，局部切除，简化手术，局部切除，缝合溃疡缝合溃疡第41页，讲稿共45张，创作于星期日随随 访访溃疡出血者标准的溃疡治疗溃疡出血者标准的溃疡治疗HpHp根除治疗根除治疗NSAIDsNSAIDs或阿斯匹林相关溃疡者停用或阿斯匹林相关溃疡者停用NSA

22、IDsNSAIDs并用并用PPIPPI治疗治疗胃溃疡出血者出院后胃溃疡出血者出院后6 6周连续服用周连续服用PPIPPI，重复内镜检查，观，重复内镜检查，观察溃疡愈合情况及除外恶性病变察溃疡愈合情况及除外恶性病变球溃疡出血球溃疡出血HpHp根除者不须胃镜复查，但如须继续服用根除者不须胃镜复查，但如须继续服用NSAIDsNSAIDs者，则须复查者，则须复查第42页，讲稿共45张，创作于星期日上消化道出血上消化道出血（呕血、黑便、胃管抽取物呈血性）（呕血、黑便、胃管抽取物呈血性）鉴别出血病因鉴别出血病因（既往病史、临床表现、内镜检查）（既往病史、临床表现、内镜检查）评估失血量及判断活动性出血情况评

23、估失血量及判断活动性出血情况（伴随症状、血压和脉搏、化验检查）（伴随症状、血压和脉搏、化验检查）评估病情并分级（再出血率、病死率）评估病情并分级（再出血率、病死率）（临床特征、内镜特征）（临床特征、内镜特征）低危低危门诊门诊/普通病房普通病房加强监护病房加强监护病房高危高危诊诊治治流流程程第43页，讲稿共45张，创作于星期日内镜治疗内镜治疗（肾上腺素注射、热凝、血管夹）（肾上腺素注射、热凝、血管夹）后续治疗及随访后续治疗及随访药物治疗药物治疗（静脉大剂量（静脉大剂量PPIsPPIs）液体复苏液体复苏（晶体液、晶体液和血液）（晶体液、晶体液和血液）监测监测（出血征象和生命体征）（出血征象和生命体征）重复内镜治疗重复内镜治疗经血管造影介入治疗经血管造影介入治疗止血治疗止血治疗手术治疗手术治疗失败失败失败失败成功成功成功成功成功成功第44页，讲稿共45张，创作于星期日感感谢谢大大家家观观看看第45页，讲稿共45张，创作于星期日