城镇居民医疗保险制度.docx

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1、城镇居民医疗保险制度第一条（目的和依据）为保障*市城镇居民的基本医疗，根据关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见，结合实际，制定本试行办法。第二条（适用对象）凡未参加*市城镇职工基本医疗保险、小城镇医疗保险和新型农村合作医疗，且符合以下条件之一的人员，可以参加城镇居民基本医疗保险。（一）具有*市城镇户籍，年龄超过18周岁的人员；（二）具有*市户籍的中小学生和婴幼儿；（三）根据实际情况，可以参照适用本办法的其他人员。第三条（管理部门）市医保局是*市居民医保的行政主管部门，负责*市居民医保政策的制定和组织实施。各区、县医疗保险办公室负责本辖区内居民医保的管理工作。市财政、民政、教育、劳动保障、

2、卫生、公安等部门以及市红十字会、市残疾人联合会等社会团体按照各自职责，协同做好居民医保的管理工作。市医疗保险事务管理中心和区、县医疗保险事务中心（以下统称“经办机构”）具体负责居民医保的登记、审核、征缴、结算等经办业务。市医疗保险监督检查所负责居民医保的监督检查工作。第四条（登记和缴费）居民医保的登记缴费期为每年*月*日至*月*日，参保人员按照年度缴费，次年*月*日至*月*日享受相应居民医保待遇。登记缴费期内，在校学生、在园（所）幼儿的登记、缴费手续由所在学校和托幼机构统一办理。其他人员持本人身份证、户口簿等相关证件，到户籍所在地的经办机构办理登记缴费手续。第五条（基金筹集）居民医保基金由个人

3、缴费、政府财政补贴、职工医保基金划转和专项资金组成。居民医保基金的筹资标准以及个人缴费标准，按照参保人员的不同年龄分段确定，暂定为：（一）70周岁以上人员，筹资标准每人每年1500元，其中个人缴费240元；（二）60周岁以上、不满70周岁人员，筹资标准每人每年1200元，其中个人缴费360元；（三）超过18周岁、不满60周岁人员，筹资标准每人每年700元，其中个人缴费480元；（四）中小学生和婴幼儿，筹资标准每人每年260元，其中个人缴费60元。参保人员个人缴费以外资金，由政府财政补贴资金等支付。具体办法，由市医保局、市财政局另行制定。居民医保基金的筹资标准以及个人缴费标准，按照基金收支平衡的

4、原则，并根据经济社会发展和医疗费用使用情况适时调整，由市医保局、市财政局等有关部门商定，报市政府批准后公布执行。第六条（基金管理）居民医保基金的管理，按照国家和*市社会保险基金管理的有关规定执行。居民医保基金纳入社会保障基金财政专户，实行统一管理，单独列帐，专款专用，并按照规定接受财政、审计部门的监督。第七条（医保待遇）参保人员门诊急诊（含家庭病床）、住院（含急诊观察室留院观察）发生的符合本办法规定的医疗费用，由居民医保基金按照以下比例支付，其余部分由参保人员个人自负：（一）70周岁以上的人员，住院支付70%，门诊急诊支付50%；（二）60周岁以上、不满70周岁的人员，住院支付60%，门诊急诊

5、支付50%；（三）超过18周岁、不满60周岁的人员，住院支付50%，门诊急诊医疗费年度累计超过1000元以上的部分支付50%；（四）中小学生和婴幼儿，住院支付50%，门诊急诊支付50%。参保人员门诊在社区卫生服务中心（或者一级医疗机构）就医，由居民医保基金支付60%。第八条（就医管理）参保人员持社会保障卡（或者医疗保险卡）、*市基本医疗保险门急诊就医记录册及相关凭证就医。中小学生和婴幼儿可以在医保定点社区卫生服务中心（或者一级医疗机构）门诊就医，因病情需要也可以选择二、三级医保定点医疗机构就近就医。住院就医管理办法，由市医保局会同有关部门另行规定。中小学生和婴幼儿以外的参保人员可以在全市的医保

6、定点社区卫生服务中心（或者一级医疗机构）门诊就医，因病情需要转诊治疗的，须办理转诊手续后，到二、三级医保定点医疗机构就医；急诊和住院医疗可以到全市医保定点医疗机构就医。第九条（支付管理）居民医保的诊疗项目、医疗服务设施和用药范围、支付标准以及定点医疗机构管理等，参照*市城镇职工基本医疗保险的有关规定执行。第十条（不予支付的情形）参保人员有下列情形之一的，居民医保基金不予支付：（一）在国外或者境外发生的医疗费用；（二）在*市非定点医疗机构发生的医疗费用；（三）不符合医保诊疗项目、医疗服务设施和用药范围、支付标准规定的医疗费用；（四）因自杀、自残、斗殴、吸毒、医疗事故、交通事故所发生的医疗费用，以

7、及依法应当由第三方承担的医疗费用；（五）*市规定的其他情形。第十一条（费用结算）参保人员在*市医保定点医疗机构发生的医疗费用，属于居民医保基金支付范围的，由医保定点医疗机构记帐，居民医保基金按照规定支付。参保人员未办理转诊手续或者未携带就医凭证的，在*市医保定点医疗机构门诊所发生的医疗费用不予支付；急诊就医发生的医疗费用由个人现金支付后，可以在3个月内，凭本人就医凭证、医疗费收据以及相关病史资料，到经办机构按照规定申请报销。参保人员就医次数或者医疗费用出现异常情况的，市医疗保险监督检查所可以改变其费用结算方式，医疗费用先由个人现金支付，经审核后，对符合规定的医疗费用予以报销。第十二条（禁止行为

8、）任何单位和个人不得冒用、伪造、变造和出借就医凭证。任何定点医疗机构和个人不得以伪造或者变造帐目、资料、门诊急诊处方、医疗费用单据等不正当手段结算或者报销医疗费用。第十三条（不予重复的待遇）参保人员享受本办法规定的医疗保险待遇后，不再重复享受供养人单位的劳动保险待遇以及*市规定的其他基本医疗保障待遇。第十四条（归并对象）*市原已享受基本医疗保障待遇的城镇高龄老人、职工老年遗属、城镇重残人员、中小学生和婴幼儿，纳入城镇居民基本医疗保险覆盖范围。与本办法的具体衔接问题，由市医保局会同相关部门另行规定。第十五条（帮扶补助）参保人员中属于享受*市城镇居民最低生活保障的家庭成员等，个人缴费部分可以适当减

9、免，减免部分由专项资金承担。具体办法，由市民政局会同有关部门另行规定。第十六条（法律责任）定点医疗机构、个人违反本办法规定，或者以其他不正当手段造成居民医保基金流失的，市医保局应当责令其限期改正，追回已经支付的有关医疗费用，并按照国家和*市的有关规定予以处理。对违规情节严重的定点医疗机构，市医保局可以中止与其的结算关系。构成犯罪的，依法追究刑事责任。医保机构工作人员违规操作造成居民医保基金流失的，市医保局应当追回流失的居民医保基金。同时，对负有责任的个人依法给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。第十七条（解释部门）本试行办法由市医保局负责解释。第十八条（施行日期）本试行办法自20*年*月*日起施行。