小儿急性呼吸道感染 (2)讲稿.ppt

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1、关于小儿急性呼吸道感染关于小儿急性呼吸道感染(2)第一页，讲稿共八十五页哦概概 述述l上呼吸道上呼吸道：鼻、咽、喉、会厌以及邻近的鼻窦、：鼻、咽、喉、会厌以及邻近的鼻窦、中耳中耳等组织等组织l下呼吸道下呼吸道：气管、支气管（叶、段、亚段、小支气管、：气管、支气管（叶、段、亚段、小支气管、细支气管）、肺泡管和肺泡细支气管）、肺泡管和肺泡l上呼吸道感染：上呼吸道感染：包括普通感冒、急性鼻窦炎、中耳包括普通感冒、急性鼻窦炎、中耳炎、扁桃体咽炎、喉炎、会厌炎等，不同病变部位炎、扁桃体咽炎、喉炎、会厌炎等，不同病变部位病原学差别很大病原学差别很大l要倡导作病变部位的要倡导作病变部位的定位诊断定位诊断，而

2、不宜笼统诊断上呼，而不宜笼统诊断上呼吸道感染吸道感染第二页，讲稿共八十五页哦 1、普通感冒、普通感冒 l病原病原 原发病原的原发病原的90%以上是病毒，鼻病毒、冠状病毒以上是病毒，鼻病毒、冠状病毒占占60%。尚有肺炎支原体、衣原体、尚有肺炎支原体、衣原体、A组链球菌、肺炎组链球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌及葡萄球菌等链球菌、流感嗜血杆菌及葡萄球菌等l临床诊断临床诊断 病情轻重程度相差大病情轻重程度相差大,自限性自限性,通常通常3d7d10d l治疗治疗 （1）重视一般护理、支持疗法和对症治疗）重视一般护理、支持疗法和对症治疗 （2）无常规使用抗生素指征无常规使用抗生素指征 第三页，讲稿共八十五

3、页哦 2、急性扁桃体咽炎、急性扁桃体咽炎 l病原病原 病毒病原类同普通感冒，细菌病原主要是病毒病原类同普通感冒，细菌病原主要是GAS，较少见，较少见的有的有GCS、GGS、卡他莫拉菌和白喉棒状杆菌、肺炎支原体、卡他莫拉菌和白喉棒状杆菌、肺炎支原体(MP)、肺炎衣原体、肺炎衣原体(CP)l临床诊断临床诊断 扁桃体肿大、渗出，软腭和咽后壁见小溃疡，多伴有发热、扁桃体肿大、渗出，软腭和咽后壁见小溃疡，多伴有发热、咽痛咽痛 l 病毒性病毒性 扁桃体咽炎咽外症状明显扁桃体咽炎咽外症状明显 l GAS性性 23岁，全身症状明显，高热、咽痛、扁桃体脓性渗出物岁，全身症状明显，高热、咽痛、扁桃体脓性渗出物l

4、MP/CP性性 常常合并气管支气管炎常常合并气管支气管炎 A族、C族、G族链球菌，肺炎支原体MP，肺炎衣原体CP第四页，讲稿共八十五页哦2、急性扁桃体咽炎、急性扁桃体咽炎l治疗治疗 l 病毒性扁桃体咽炎病毒性扁桃体咽炎 无使用抗生素指征无使用抗生素指征 l 细菌性扁桃体咽炎细菌性扁桃体咽炎 首选青霉素，也可选择阿莫西林或第一首选青霉素，也可选择阿莫西林或第一代头孢类抗生素代头孢类抗生素(头孢唑林头孢唑林/拉定拉定/头孢氨苄头孢氨苄/羟氨苄羟氨苄)。青霉素。青霉素过敏者、病原明确为支原体或衣原体者选用大环内酯类，过敏者、病原明确为支原体或衣原体者选用大环内酯类，常用的有红霉素、阿奇霉素、克拉霉素

5、、罗红霉素。无常用的有红霉素、阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素。无并发症的细菌性扁桃体咽炎抗生素疗程并发症的细菌性扁桃体咽炎抗生素疗程5d7d第五页，讲稿共八十五页哦 3、中耳炎、中耳炎 l病原病原 常见细菌病原有肺炎链球菌、流感嗜血杆菌常见细菌病原有肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌，较少见的细菌有葡萄球菌、大肠杆、卡他莫拉菌，较少见的细菌有葡萄球菌、大肠杆菌、厌氧菌等。病毒和支原体也可能是中耳炎的病菌、厌氧菌等。病毒和支原体也可能是中耳炎的病原原l临床诊断临床诊断 l OME(渗出性渗出性)中耳有渗液，但无急性感染的症状和体征中耳有渗液，但无急性感染的症状和体征l AOM(急性急性)中耳渗出

6、伴有急性全身或局部症状中耳渗出伴有急性全身或局部症状 l RAOM(复发性复发性)指指6个月内有个月内有3次或次或1年中有年中有4 次的典次的典型型AOM 发作发作 第六页，讲稿共八十五页哦 中耳炎治疗中耳炎治疗 l OME 65%以上以上 可以自行缓解，初始治疗不使用抗生素可以自行缓解，初始治疗不使用抗生素 l AOM 给予足量有效抗生素，首选青霉素或阿莫西林或给予足量有效抗生素，首选青霉素或阿莫西林或 SMZco，备选的有阿莫西林，备选的有阿莫西林+克拉维酸或头孢羟氨苄或头孢克拉维酸或头孢羟氨苄或头孢克洛、头孢丙烯。病原明确为支原体或衣原体者者选用大环克洛、头孢丙烯。病原明确为支原体或衣原

7、体者者选用大环内酯类内酯类(红霉素、阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素红霉素、阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素)l RAOM 有预防使用抗生素的指征，可以选用有预防使用抗生素的指征，可以选用SMZco 或阿或阿莫西林莫西林 第七页，讲稿共八十五页哦4、鼻窦炎、鼻窦炎 l感染或非感染因素感染或非感染因素(变态反应性变态反应性)l病原病原 细菌、病毒细菌、病毒 l临床诊断临床诊断 急性细菌性鼻窦炎急性细菌性鼻窦炎l症状和体征症状和体征 持续持续10d14d而无改善者而无改善者l发热发热39、鼻分泌物持续呈粘液脓性、面部肿胀、鼻窦、鼻分泌物持续呈粘液脓性、面部肿胀、鼻窦部压痛、头痛和上颌磨牙区叩痛等，筛窦炎可

8、引起眶周部压痛、头痛和上颌磨牙区叩痛等，筛窦炎可引起眶周水肿和蜂窝织炎水肿和蜂窝织炎第八页，讲稿共八十五页哦第九页，讲稿共八十五页哦鼻窦炎治疗鼻窦炎治疗l保证鼻窦分泌物引流通畅保证鼻窦分泌物引流通畅 l单纯病毒性鼻窦炎无使用抗生素的指征，细菌单纯病毒性鼻窦炎无使用抗生素的指征，细菌性鼻窦炎首选青霉素、阿莫西林、阿奇霉素等性鼻窦炎首选青霉素、阿莫西林、阿奇霉素等l 疗程疗程 症状、体征改善后症状、体征改善后7 d 一般为一般为10d14d 第十页，讲稿共八十五页哦5、喉炎、喉炎 l病原病原 l大部分由病毒所致大部分由病毒所致l病毒可以同时侵犯上、下呼吸道病毒可以同时侵犯上、下呼吸道 l原发性细菌

9、感染性喉炎不多见，常见的病原菌有金黄色葡萄球菌、原发性细菌感染性喉炎不多见，常见的病原菌有金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、溶血性链球菌、白喉棒状杆菌、大流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、溶血性链球菌、白喉棒状杆菌、大肠杆菌肠杆菌 l临床诊断临床诊断 起病快，有声嘶、喉鸣、犬吠样咳嗽、起病快，有声嘶、喉鸣、犬吠样咳嗽、吸气性呼吸困难吸气性呼吸困难 第十一页，讲稿共八十五页哦5、喉、喉 炎炎l喉梗阻的分度喉梗阻的分度 l度喉梗阻度喉梗阻 活动后出现吸气性喉鸣和呼吸困难，心率正常，活动后出现吸气性喉鸣和呼吸困难，心率正常，安静时如常人安静时如常人l度喉梗阻度喉梗阻 安静时也出现喉鸣和吸气性呼吸困难

10、，呼吸音安静时也出现喉鸣和吸气性呼吸困难，呼吸音减低，心率增快减低，心率增快l度喉梗阻度喉梗阻 除除度喉梗阻症状外，有缺氧致阵发性烦躁、度喉梗阻症状外，有缺氧致阵发性烦躁、紫绀、大汗等，呼吸音明显减低，心音低钝、心率极快达紫绀、大汗等，呼吸音明显减低，心音低钝、心率极快达140次次/min以上以上l度喉梗阻度喉梗阻 患儿呈衰竭状，已无力呼吸、面色苍白，呼吸音消患儿呈衰竭状，已无力呼吸、面色苍白，呼吸音消失，心音微弱，心率或快或慢、心律不齐失，心音微弱，心率或快或慢、心律不齐第十二页，讲稿共八十五页哦 喉炎治疗喉炎治疗可以使用糖皮质素可以使用糖皮质素3d5d 度喉梗阻保守治疗无效者或度喉梗阻保守

11、治疗无效者或度喉梗阻者均应立即作气管切度喉梗阻者均应立即作气管切开开/气管插管气管插管单纯病毒性喉炎无应用抗生素的指征单纯病毒性喉炎无应用抗生素的指征细菌性喉炎应及早选用足量有效抗生素，首选青霉素细菌性喉炎应及早选用足量有效抗生素，首选青霉素G、苯唑、苯唑青霉素、阿莫西林、第青霉素、阿莫西林、第1代头孢菌素代头孢菌素(头孢唑林头孢唑林/拉定拉定/头孢氨苄头孢氨苄/羟羟氨苄氨苄)考虑为耐药菌，可以选用阿莫西林考虑为耐药菌，可以选用阿莫西林+克拉维酸克拉维酸(克服微生物产克服微生物产-内内酰胺酶酰胺酶)而引起的耐药性或第而引起的耐药性或第2代、第代、第3代头孢菌素代头孢菌素抗生素疗程一般抗生素疗程

12、一般 5d7d 第十四页，讲稿共八十五页哦6、急性会厌炎、急性会厌炎 l声门上喉炎声门上喉炎，进展迅速，进展迅速l细菌是主要病原，尤其是细菌是主要病原，尤其是 Hib，其次有肺炎链球菌、，其次有肺炎链球菌、GAS和和金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌l临床诊断临床诊断 急性起病，高热气急、吞咽困难。数分钟至数小急性起病，高热气急、吞咽困难。数分钟至数小时内即出现严重喉梗阻、极度呼吸困难、吸气性喘鸣、鼻翼扇时内即出现严重喉梗阻、极度呼吸困难、吸气性喘鸣、鼻翼扇动、三凹征、拒食、烦躁、甚可致窒息和休克等，但动、三凹征、拒食、烦躁、甚可致窒息和休克等，但多无声音多无声音嘶哑、少有咳嗽嘶哑、少有咳嗽，患儿常

13、取前倾坐位或头后仰。咽部检查见有唾液，患儿常取前倾坐位或头后仰。咽部检查见有唾液潴留或流涎是病危征兆潴留或流涎是病危征兆第十五页，讲稿共八十五页哦急性会厌炎治疗急性会厌炎治疗l有条件者收住有条件者收住ICU。糖皮质激素。糖皮质激素ivgtt，不用镇静药物，不用镇静药物，及时吸氧，严密观察，喉梗阻严重者宜及早气管插及时吸氧，严密观察，喉梗阻严重者宜及早气管插管或气管切开管或气管切开l抗病原微生物治疗抗病原微生物治疗 Hib 对氨苄青霉素的耐药性逐年对氨苄青霉素的耐药性逐年上升，因本病凶险、进展较快，故可首选头孢曲松或上升，因本病凶险、进展较快，故可首选头孢曲松或头孢噻肟，疗程通常为头孢噻肟，疗程

14、通常为5d7d 第十六页，讲稿共八十五页哦下呼吸道感染下呼吸道感染 l 急性气管支气管炎急性气管支气管炎l 毛细支气管炎毛细支气管炎l 肺炎肺炎 第十七页，讲稿共八十五页哦1、急性气管支气管炎、急性气管支气管炎 l感染性和非感染性感染性和非感染性 被动吸烟、空气污染、特应性被动吸烟、空气污染、特应性体质致气道高反应性体质致气道高反应性 l多种急性传染病的一种临床表现多种急性传染病的一种临床表现l感染性气管支气管炎的初始病原以病毒为主，细菌不是主感染性气管支气管炎的初始病原以病毒为主，细菌不是主要致病原要致病原 l肺炎支原体、肺炎衣原体也是重要的病原肺炎支原体、肺炎衣原体也是重要的病原l有基础疾

15、病患儿、小婴儿和病程有基础疾病患儿、小婴儿和病程7 d 的患儿，细菌的患儿，细菌病原可能性增加病原可能性增加l百日咳杆菌仍是重要病原之一百日咳杆菌仍是重要病原之一 第十八页，讲稿共八十五页哦1、急性气管支气管炎、急性气管支气管炎l临床诊断临床诊断 l主症是咳嗽，表现为干咳或痰咳主症是咳嗽，表现为干咳或痰咳l咳嗽排痰后肺部罗音的多变性是本病的特征咳嗽排痰后肺部罗音的多变性是本病的特征l抗病原微生物治疗抗病原微生物治疗 容易滥用抗生素容易滥用抗生素l病程病程70次次/分与低氧血症的相关分与低氧血症的相关敏感性敏感性63%、特异性、特异性89%第二十八页，讲稿共八十五页哦肺炎临床诊断肺炎临床诊断l肺

16、部湿啰音和管状呼吸音肺部湿啰音和管状呼吸音 对于对于3岁以上的小儿有较岁以上的小儿有较高敏感性（高敏感性（75%）l呼吸困难呼吸困难 对肺炎的提示性比呼吸增快更强对肺炎的提示性比呼吸增快更强l中心性紫绀中心性紫绀 多提示重症肺炎、有低氧血症多提示重症肺炎、有低氧血症l喘鸣喘鸣 对判定婴幼儿肺炎的严重度对判定婴幼儿肺炎的严重度没有帮助没有帮助l 约约30%支原体肺炎可出现喘鸣症状支原体肺炎可出现喘鸣症状l 学龄前儿童存在喘鸣，原发性细菌性肺炎的可学龄前儿童存在喘鸣，原发性细菌性肺炎的可 能性不大能性不大第二十九页，讲稿共八十五页哦肺炎胸部肺炎胸部X线片线片 l对轻度无合并症的急性下呼吸道感染患儿

17、不必常规对轻度无合并症的急性下呼吸道感染患儿不必常规拍摄胸拍摄胸X线片线片 l根据临床征象考虑根据临床征象考虑CAP的患儿应予以摄胸的患儿应予以摄胸X线片线片l存在呼吸困难的发热婴儿必须拍摄胸存在呼吸困难的发热婴儿必须拍摄胸X线片线片l胸部胸部X线片征象对肺炎病原学的提示性差线片征象对肺炎病原学的提示性差l有肺叶不张或有肺部圆形病灶或疗效欠佳、症状持续有肺叶不张或有肺部圆形病灶或疗效欠佳、症状持续者应随访胸者应随访胸X线片线片第三十页，讲稿共八十五页哦肺炎实验室诊断肺炎实验室诊断-病原学病原学 l住院患儿应尝试作多病原联合检测住院患儿应尝试作多病原联合检测l对所有疑为细菌性肺炎的患儿应送检血培

18、养对所有疑为细菌性肺炎的患儿应送检血培养l鼻咽分泌物培养有细菌生长并不能确立就是肺炎致病菌，鼻咽分泌物培养有细菌生长并不能确立就是肺炎致病菌，应尽可能采集合格痰标本（深部痰液）应尽可能采集合格痰标本（深部痰液）l对所有对所有18月龄以下婴儿均应取鼻咽抽吸物进行病毒抗原快速月龄以下婴儿均应取鼻咽抽吸物进行病毒抗原快速检测或检测或/和病毒分离和病毒分离l胸腔渗液时，应抽取送检涂片和培养胸腔渗液时，应抽取送检涂片和培养l部分诊断不明者尤部分诊断不明者尤HAP和难治性肺炎患儿可行和难治性肺炎患儿可行BAL（支气管（支气管肺泡灌洗术）或肺穿刺术送细菌培养肺泡灌洗术）或肺穿刺术送细菌培养l用直接涂片法可能

19、检出胞内菌，而定量细菌培养有助于用直接涂片法可能检出胞内菌，而定量细菌培养有助于选择和更换抗生素选择和更换抗生素第三十一页，讲稿共八十五页哦痰标本采集和运送自然咳痰：漱口3次，用力咳痰帮助咳痰：雾化吸入加温氯化钠溶液后用力咳痰支气管镜或支气管毛刷采集胃内采集：清晨胃管抽出小儿采集：压舌板刺激咳嗽后，拭子采集，种入输送培养基第三十二页，讲稿共八十五页哦合格痰标本上呼吸道及唾液的标志是标本中含有 大量的扁平上皮细胞及不同种类的细菌（不合格痰）下呼吸道分泌物的标志是标本中含有纤毛柱状上皮 细胞，或数量不等的白细胞，并含有12种细菌（合格痰）第三十三页，讲稿共八十五页哦肺炎实验室诊断肺炎实验室诊断l可

20、常规检测外周血白细胞计数、中性粒细胞计数和相对百可常规检测外周血白细胞计数、中性粒细胞计数和相对百分数以及分数以及CRP，也可检测，也可检测 ESR、PCT(血清降钙素原血清降钙素原)等，但使用这些指标明确区分细菌与非细菌病原的敏感性等，但使用这些指标明确区分细菌与非细菌病原的敏感性和特异性均低。和特异性均低。l对重症和有脱水征的患儿应检测血清电解质，以评估水对重症和有脱水征的患儿应检测血清电解质，以评估水电解质失衡状态。肺炎患儿可能存在抗利尿激素异常分电解质失衡状态。肺炎患儿可能存在抗利尿激素异常分泌致稀释性低钠血症泌致稀释性低钠血症第三十四页，讲稿共八十五页哦肺炎治疗肺炎治疗l轻度轻度CA

21、P 可以在门诊可以在门诊/家中治疗，由社区家中治疗，由社区/乡镇医疗中心乡镇医疗中心管理，要注意定期随访，治疗管理，要注意定期随访，治疗48h无效者应及时转诊治疗无效者应及时转诊治疗l一般治疗一般治疗l对症治疗对症治疗l退热、化痰止咳退热、化痰止咳l呼吸空气条件下，呼吸空气条件下，SaO292%，或有中心性青紫者应予吸氧，或有中心性青紫者应予吸氧，可以选择鼻导管、面罩、头罩等方法可以选择鼻导管、面罩、头罩等方法l定期更换体位有益，但无证据支持胸部物理治疗的有效性定期更换体位有益，但无证据支持胸部物理治疗的有效性l不推荐常规呼吸道湿化疗法不推荐常规呼吸道湿化疗法第三十五页，讲稿共八十五页哦l皮质

22、激素皮质激素 CAP无常规使用糖皮质激素的指征，更不能将糖皮质激素作为无常规使用糖皮质激素的指征，更不能将糖皮质激素作为“退热剂退热剂”下列情况下可以短疗程（下列情况下可以短疗程（35d）使用：）使用：1）喘憋明显伴呼吸道分泌物增多者喘憋明显伴呼吸道分泌物增多者 2）中毒症状明显的重症肺炎，合并中毒性脑病、休克、脓毒中毒症状明显的重症肺炎，合并中毒性脑病、休克、脓毒败血症者（有效抗菌药物使用的前提下）败血症者（有效抗菌药物使用的前提下）3）胸腔短期有大量渗出者胸腔短期有大量渗出者第三十六页，讲稿共八十五页哦肺炎抗病原微生物经验治疗肺炎抗病原微生物经验治疗-CAP l轻度轻度CAP 可在门诊治疗

23、，可以口服抗生可在门诊治疗，可以口服抗生素治疗，不强调抗生素联合使用，过多考素治疗，不强调抗生素联合使用，过多考虑病原菌耐药是不必要的虑病原菌耐药是不必要的第三十七页，讲稿共八十五页哦肺炎抗病原微生物经验治疗肺炎抗病原微生物经验治疗-CAPl13月龄月龄 要警惕沙眼衣原体、病毒、百日要警惕沙眼衣原体、病毒、百日咳杆菌和肺炎链球菌，可以首选大环内酯类，咳杆菌和肺炎链球菌，可以首选大环内酯类，如红霉素、克拉霉素、阿奇霉素等如红霉素、克拉霉素、阿奇霉素等第三十八页，讲稿共八十五页哦肺炎抗病原微生物经验治疗肺炎抗病原微生物经验治疗-CAPl4月龄月龄5岁岁 除除RSV病毒外，主要病原是病毒外，主要病原

24、是SP、HI和和MC，首选口服阿莫西林，剂量加大至，首选口服阿莫西林，剂量加大至8090mg/(kgd)，也可选择阿莫西林，也可选择阿莫西林/克拉维酸（克拉维酸（7:1剂型）剂型）、头孢羟氨苄、头孢克洛、头孢丙烯等。如怀疑早期、头孢羟氨苄、头孢克洛、头孢丙烯等。如怀疑早期SA肺炎，应优先考虑口服头孢地尼。我国肺炎，应优先考虑口服头孢地尼。我国SP对大环对大环内酯类抗生素高度耐药内酯类抗生素高度耐药第三十九页，讲稿共八十五页哦肺炎抗病原微生物经验治疗肺炎抗病原微生物经验治疗-CAPl5岁岁18岁岁 主要病原除主要病原除SP(肺链肺链)、MC(卡卡)外，非典型微生物病原学地位突出，可外，非典型微生

25、物病原学地位突出，可以首选大环内酯类口服，以首选大环内酯类口服，8岁以上儿童也可岁以上儿童也可以口服多西环素。若起病急、伴脓痰，应以口服多西环素。若起病急、伴脓痰，应疑及疑及SP感染所致，可联合阿莫西林口服，剂感染所致，可联合阿莫西林口服，剂量量8090mg/(kgd)第四十页，讲稿共八十五页哦肺炎抗病原微生物经验治疗肺炎抗病原微生物经验治疗-CAPl重度重度CAP 初始经验治疗选择静脉途径给药初始经验治疗选择静脉途径给药 l方案方案1 阿莫西林阿莫西林/克拉维酸（克拉维酸（5:1）或）或 氨苄西林氨苄西林/舒巴坦（舒巴坦（2:1）l方案方案2 头孢呋辛或头孢曲松或头孢噻肟；头孢呋辛或头孢曲松

26、或头孢噻肟；l方案方案3 怀疑怀疑SA肺炎，选择苯唑西林或氯唑西肺炎，选择苯唑西林或氯唑西 林，万古霉素不作首选林，万古霉素不作首选l方案方案4 考虑合并有考虑合并有MP或或CP肺炎，可以联合使用肺炎，可以联合使用 头孢曲松头孢曲松/头孢噻肟大环内酯类头孢噻肟大环内酯类第四十一页，讲稿共八十五页哦肺炎抗病原微生物经验治疗肺炎抗病原微生物经验治疗-HAPl 轻度轻度HAP 重度重度CAP方案方案1/方案方案2/方案方案3/方案方案4之一之一l 轻度轻度HAP伴有特殊危险因素之一者伴有特殊危险因素之一者*l方案方案5 方案方案1/2/3/4+克林霉素或甲硝唑克林霉素或甲硝唑 适用考虑合并厌氧菌感染

27、适用考虑合并厌氧菌感染l方案方案6 替卡西林替卡西林(半合成、广谱半合成、广谱)+克拉维酸或克拉维酸或 哌拉西林哌拉西林+三唑巴坦，适用考虑假单胞菌三唑巴坦，适用考虑假单胞菌l 轻度轻度HAP并存多种危险因素者并存多种危险因素者 可参照重度可参照重度HAP方案方案第四十二页，讲稿共八十五页哦特殊危险因素原有心肺基础疾病者恶性肿瘤患儿机械通气及其他长期ICU患儿长期使用抗生素或糖皮质激素或其他免疫抑制剂患儿胸腹部手术后患儿昏迷伴有吸入患儿糖尿病或肾功能不全患儿 第四十三页，讲稿共八十五页哦肺炎抗病原微生物经验治疗肺炎抗病原微生物经验治疗-HAPl重度重度HAPl 产产ESBLs菌株菌株 碳青霉烯

28、类，包括亚胺培南、美洛培南、帕尼培碳青霉烯类，包括亚胺培南、美洛培南、帕尼培南南l 产产Amp C酶细菌酶细菌 选择头孢吡肟或碳青霉烯类选择头孢吡肟或碳青霉烯类l 不动杆菌不动杆菌 选择碳青霉烯类、头孢哌酮选择碳青霉烯类、头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦l 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 碳青霉烯类或头孢菌素（头孢吡肟、头孢他啶）或碳青霉烯类或头孢菌素（头孢吡肟、头孢他啶）或哌拉西林哌拉西林/三唑巴坦，三唑巴坦，联合联合抗假单胞菌的氟喹诺酮（以左氧氟沙抗假单胞菌的氟喹诺酮（以左氧氟沙星为好）或氨基糖苷类（丁胺卡那、庆大霉素）星为好）或氨基糖苷类（丁胺卡那、庆大霉素）第四十四页，讲稿共八十五页哦肺炎抗生素疗程、

29、疗效评估肺炎抗生素疗程、疗效评估l抗生素一般用至热退且平稳、全身症状明显改善、呼吸抗生素一般用至热退且平稳、全身症状明显改善、呼吸道症状部分改善后道症状部分改善后3d5d l充分考虑机体的免疫功能，完整评估组织修复能力充分考虑机体的免疫功能，完整评估组织修复能力l初始治疗初始治疗48h后应作病情和疗效评估，重点观察体温的下降，后应作病情和疗效评估，重点观察体温的下降，全身症状包括烦躁、气急等症状的改善，而升高的外周血全身症状包括烦躁、气急等症状的改善，而升高的外周血白细胞和白细胞和C反应蛋白的下降常常滞后，胸反应蛋白的下降常常滞后，胸X线片肺部病灶线片肺部病灶的吸收更需时日的吸收更需时日l初始

30、治疗初始治疗72h 症状无改善或一度改善又恶化均应视为无症状无改善或一度改善又恶化均应视为无效，审慎调整抗菌药物效，审慎调整抗菌药物 第四十五页，讲稿共八十五页哦儿科几种常见病毒性肺炎的病因治疗儿科几种常见病毒性肺炎的病因治疗 l 流感病毒肺炎流感病毒肺炎l金刚烷胺和金刚乙胺金刚烷胺和金刚乙胺 M2膜蛋白离子通道阻滞剂，仅对甲型流感病毒有效。金刚烷胺剂量膜蛋白离子通道阻滞剂，仅对甲型流感病毒有效。金刚烷胺剂量5mg/（kgd），最大剂量不超过），最大剂量不超过150mg/日，分日，分2次口服，疗程次口服，疗程57d。金刚乙金刚乙胺在儿童无足够使用经验。可引起中枢神经系统副作用，如焦虑、头晕、胺

31、在儿童无足够使用经验。可引起中枢神经系统副作用，如焦虑、头晕、共济失调等。共济失调等。l奥斯他韦奥斯他韦（oseltamivir）（达菲）（达菲）神经氨酸酶的抑制剂，对甲型、乙型流感病毒均有效。儿童口服神经氨酸酶的抑制剂，对甲型、乙型流感病毒均有效。儿童口服2 mg/（kg次）次），每天，每天2次，连服次，连服5d。强调在发病后。强调在发病后3648小时内用药，否则疗效不佳小时内用药，否则疗效不佳第四十六页，讲稿共八十五页哦儿科几种常见病毒性肺炎的病因治疗儿科几种常见病毒性肺炎的病因治疗l 呼吸道合胞病毒肺炎呼吸道合胞病毒肺炎l三氮唑核苷三氮唑核苷（ribavirin，病毒唑），病毒唑）l 2

32、0mg/ml浓度作氧或空气驱动喷射雾化吸入，浓度作氧或空气驱动喷射雾化吸入，每天持续给药至少每天持续给药至少12小时，疗程小时，疗程3d7d l 60mg/ml，每次持续吸入，每次持续吸入2小时，每天吸入小时，每天吸入3次，疗次，疗程程37dl 无足够循证资料表明该药鼻腔滴入或肌肉注射或静无足够循证资料表明该药鼻腔滴入或肌肉注射或静脉滴注是有效的脉滴注是有效的lRSV-IVIG 剂量剂量1.52.0g/kg，1次静脉滴注次静脉滴注第四十七页，讲稿共八十五页哦儿科几种常见病毒性肺炎的病因治疗儿科几种常见病毒性肺炎的病因治疗l 呼吸道合胞病毒肺炎呼吸道合胞病毒肺炎lRSV单克隆抗体单克隆抗体（pa

33、livizumab）是抗是抗RSV的人源单克隆的人源单克隆IgG抗体，可以特异性抗体，可以特异性 抑制抑制RSV病毒病毒F蛋白蛋白A抗原位点上的抗原决定抗原位点上的抗原决定 簇，阻止病毒融入细胞和合胞体的形成簇，阻止病毒融入细胞和合胞体的形成 l美国儿科学会（美国儿科学会（AAP）推荐推荐对高危婴幼儿可给对高危婴幼儿可给予予palivizumab预防治疗，剂量预防治疗，剂量15mg/(kg 次次)，1次次/月肌注，连用月肌注，连用5个月，多始于每年个月，多始于每年11月月份或份或12月份月份第四十八页，讲稿共八十五页哦儿科几种常见病毒性肺炎的病因治疗儿科几种常见病毒性肺炎的病因治疗 l 巨细胞

34、病毒肺炎巨细胞病毒肺炎 更昔洛韦更昔洛韦 l先诱导治疗，先诱导治疗，5mg/(kg 次次)，每，每12小时小时1次，次，静脉滴注，持续静脉滴注，持续2周周l后维持治疗：后维持治疗：10mg/(kg 次次)，一周，一周3次，持次，持续续3个月或个月或 5mg/(kg 次次)，每日，每日1次，根据病次，根据病情持续治疗情持续治疗10日以上日以上 第四十九页，讲稿共八十五页哦儿科几种常见病毒性肺炎的病因治疗儿科几种常见病毒性肺炎的病因治疗l 腺病毒肺炎腺病毒肺炎l干扰素干扰素 100万万u/次，每日次，每日1次，肌肉注射，连次，肌肉注射，连用用3d5dl聚肌胞根据不同年龄选择剂量聚肌胞根据不同年龄选

35、择剂量 3个月个月 0.0750.1mg/次，次，6个月个月 0.10.3mg/次，次，3岁岁 0.20.6mg/次，次，8岁岁 0.250.8mg/次，次，9岁岁0.51.5mg/次，隔日次，隔日1次，肌肉注射次，肌肉注射l重症则可考虑应用人血丙种球蛋白重症则可考虑应用人血丙种球蛋白400mg/(kg d)，连用，连用3d5d第五十页，讲稿共八十五页哦 小儿抗菌药物应用警示小儿抗菌药物应用警示 抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则 l氨基糖苷类氨基糖苷类 有明显耳、肾毒性，小儿应尽量避免应有明显耳、肾毒性，小儿应尽量避免应用。临床有明确应用指征且又无其它毒性低的抗菌药物用。临床有

36、明确应用指征且又无其它毒性低的抗菌药物可供选用时，方可选用该类药物，并在治过程中严密观可供选用时，方可选用该类药物，并在治过程中严密观察不良反应，有条件者应进行血药浓度监测，根据其结察不良反应，有条件者应进行血药浓度监测，根据其结果个体化给药果个体化给药l万古霉素和去甲万古霉素万古霉素和去甲万古霉素 也有一定肾、耳毒性，也有一定肾、耳毒性，小儿患者仅在有明确指征时方可选用小儿患者仅在有明确指征时方可选用 第五十一页，讲稿共八十五页哦l四环素四环素 可导致牙齿黄染及牙釉质发育不良，不可导致牙齿黄染及牙釉质发育不良，不可用于可用于8岁以下小儿岁以下小儿l喹诺酮类抗菌药喹诺酮类抗菌药 由于对骨骼发育

37、可能产生的不良影由于对骨骼发育可能产生的不良影响，该类药物避免用于响，该类药物避免用于18岁以下未成年人岁以下未成年人 小儿抗菌药物应用警示小儿抗菌药物应用警示 抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则 第五十二页，讲稿共八十五页哦第五十三页，讲稿共八十五页哦流行性感冒流行性感冒第五十四页，讲稿共八十五页哦概述概述l是由流行性感冒病毒引起的急性呼吸道传染病，传染性极是由流行性感冒病毒引起的急性呼吸道传染病，传染性极强，传播面广，常常呈地方性流行强，传播面广，常常呈地方性流行 l流感病毒属正黏液病毒科，是单链流感病毒属正黏液病毒科，是单链RNA病毒，有甲、病毒，有甲、乙、丙乙、丙3个型别

38、个型别l甲型流感病毒特有基质蛋白甲型流感病毒特有基质蛋白M2，是，是H+通道蛋白、与流通道蛋白、与流感病毒复制有关感病毒复制有关 l外层脂质包膜表面有外层脂质包膜表面有2个重要糖蛋白，即血凝素（个重要糖蛋白，即血凝素（HA）和神经氨酸酶（）和神经氨酸酶（NA）第五十五页，讲稿共八十五页哦概概 述述l流感病毒抗原容易发生变异，主要发生在甲型流感病毒抗原容易发生变异，主要发生在甲型l传染源传染源 患者，其中轻型和隐性患者尤为重要患者，其中轻型和隐性患者尤为重要 l传播途径传播途径 经飞沫呼吸道直接传播最主要经飞沫呼吸道直接传播最主要l易感人群易感人群 普遍易感，来自母体被动免疫的保护作用普遍易感，

39、来自母体被动免疫的保护作用使使6个月以下小儿很少感染；个月以下小儿很少感染；6个月个月5岁年龄组是高岁年龄组是高危人群，易得重型流感，并发症发生率高；危人群，易得重型流感，并发症发生率高；514岁儿岁儿童和少年则是流感高发年龄童和少年则是流感高发年龄l冬季和冬末春初是本病好发季节，而在南方夏季也可流行冬季和冬末春初是本病好发季节，而在南方夏季也可流行第五十七页，讲稿共八十五页哦流感流感临床诊断临床诊断 l急性起病，潜伏期仅数小时至急性起病，潜伏期仅数小时至1d2dl年长儿年长儿 与成人相似，起病急骤，全身症状明显，表与成人相似，起病急骤，全身症状明显，表现畏寒、持续高热、头痛、四肢肌肉酸痛、明

40、显乏力等，现畏寒、持续高热、头痛、四肢肌肉酸痛、明显乏力等，随后有咽痛、流涕、流泪、咳嗽等呼吸道卡他症状随后有咽痛、流涕、流泪、咳嗽等呼吸道卡他症状l婴幼儿婴幼儿 往往不典型，部分患儿突发高热伴全身中往往不典型，部分患儿突发高热伴全身中毒症状，轻微流涕，常伴有呕吐和腹泻等胃肠道症状，毒症状，轻微流涕，常伴有呕吐和腹泻等胃肠道症状，可见高热惊厥；部分患儿表现为喉气管支气管炎，严可见高热惊厥；部分患儿表现为喉气管支气管炎，严重者则出现气道梗阻征象重者则出现气道梗阻征象l新生儿新生儿流感虽少见，但一旦发生常呈败血症表现流感虽少见，但一旦发生常呈败血症表现 第五十八页，讲稿共八十五页哦流感流感实验室诊

41、断实验室诊断l病原学病原学 包括流感病毒分离、呼吸道脱落上皮细包括流感病毒分离、呼吸道脱落上皮细胞内流感病毒抗原的早期快速检测（免疫荧光法或胞内流感病毒抗原的早期快速检测（免疫荧光法或免疫酶染法等）、血凝及血凝抑制试验、神经氨酸免疫酶染法等）、血凝及血凝抑制试验、神经氨酸酶抑制试验以及血清补体结合试验或中和试验检查酶抑制试验以及血清补体结合试验或中和试验检查流感病毒抗体滴度等流感病毒抗体滴度等l其他其他 外周血白细胞计数正常或减少，中性粒细胞外周血白细胞计数正常或减少，中性粒细胞减低而淋巴单核细胞相对增加。并发流感肺炎时外周减低而淋巴单核细胞相对增加。并发流感肺炎时外周血白细胞总数大幅度减少，

42、但继发细菌感染者可以升血白细胞总数大幅度减少，但继发细菌感染者可以升高。血沉一般正常高。血沉一般正常第五十九页，讲稿共八十五页哦流感流感鉴别诊断鉴别诊断l普通感冒普通感冒 无流行病接触史，卡他症状比无流行病接触史，卡他症状比流感重、而全身症状如畏寒、高热、头痛、流感重、而全身症状如畏寒、高热、头痛、四肢肌肉酸痛、明显乏力等明显较轻四肢肌肉酸痛、明显乏力等明显较轻l其他传染病的前驱期其他传染病的前驱期 依据流行病接触史，依据流行病接触史，随诊动态观察是确诊和鉴别诊断的最好途随诊动态观察是确诊和鉴别诊断的最好途径径第六十页，讲稿共八十五页哦流感流感治疗治疗l一般治疗一般治疗 患者应隔离，卧床休息，

43、供给患者应隔离，卧床休息，供给充足水份。高热、头痛、肌肉酸痛者可给充足水份。高热、头痛、肌肉酸痛者可给以解热镇痛药，如对乙酰氨基酚、布洛芬以解热镇痛药，如对乙酰氨基酚、布洛芬等，忌用阿司匹林，以防发生脑病合并内等，忌用阿司匹林，以防发生脑病合并内脏脂肪变性（脏脂肪变性（Reye综合征）综合征）l抗病原微生物治疗抗病原微生物治疗 第六十一页，讲稿共八十五页哦流感病毒病因治疗流感病毒病因治疗 l金刚烷胺和金刚乙胺金刚烷胺和金刚乙胺 M2膜蛋白离子通道阻滞剂，膜蛋白离子通道阻滞剂，仅对甲型流感病毒有效。金刚烷胺剂量仅对甲型流感病毒有效。金刚烷胺剂量5mg/（kgd），），最大剂量不超过最大剂量不超过

44、150mg/日，分日，分2次口服，疗程次口服，疗程57dl奥斯他韦奥斯他韦（oseltamivir）神经氨酸酶的抑制剂，对神经氨酸酶的抑制剂，对甲型、乙型流感病毒均有效。儿童口服奥斯他韦甲型、乙型流感病毒均有效。儿童口服奥斯他韦 2 mg/（kg次），每天次），每天2次，连服次，连服5d。强调在发病后。强调在发病后3648小小时内用药，否则疗效不佳时内用药，否则疗效不佳第六十二页，讲稿共八十五页哦流感预防流感预防 l加强流感疫情监测，注意病毒的加强流感疫情监测，注意病毒的抗原变异抗原变异和和人群免疫力人群免疫力，这两，这两者是流感暴发流行的关键者是流感暴发流行的关键l患儿必须隔离至体温正常患儿

45、必须隔离至体温正常 l疫苗接种疫苗接种 l经鼻腔喷雾或鼻腔滴入的减毒活疫苗，其接种简便、成本较低，经鼻腔喷雾或鼻腔滴入的减毒活疫苗，其接种简便、成本较低，但因为是单价疫苗，对不同流感流行株的效果并非绝对可靠，而但因为是单价疫苗，对不同流感流行株的效果并非绝对可靠，而且活疫苗接种后往往有较明显的发热和呼吸道症状且活疫苗接种后往往有较明显的发热和呼吸道症状l灭活疫苗，通常是三价疫苗（灭活疫苗，通常是三价疫苗（2个甲型流感株，个甲型流感株，1个乙型流个乙型流感株）感株）l接种应在每年流感流行季节前接种应在每年流感流行季节前12个月进行，接种后产生抗体个月进行，接种后产生抗体维持约半年维持约半年1年，

46、因此流感疫苗需要每年接种年，因此流感疫苗需要每年接种1次次 第六十三页，讲稿共八十五页哦第六十四页，讲稿共八十五页哦风风 疹疹第六十五页，讲稿共八十五页哦风疹概述风疹概述 l风疹病毒所引起风疹病毒所引起 风疹病毒归属风疹病毒归属RNA病毒病毒 l出疹前后各出疹前后各5d患儿鼻咽部有该病毒存在，出疹前患儿鼻咽部有该病毒存在，出疹前7d已有病毒血已有病毒血症症 l冬春两季发病较多，冬春两季发病较多，6个月以下婴儿很少患风疹，高峰年龄是个月以下婴儿很少患风疹，高峰年龄是学龄前和学龄期儿童学龄前和学龄期儿童l风疹传染性强，易感儿接触后的显性发病率风疹传染性强，易感儿接触后的显性发病率3040，其余为隐

47、，其余为隐性感染，一次感染终生免疫性感染，一次感染终生免疫l风疹病毒经口、鼻、眼分泌物直接接触传染，也可通过呼吸风疹病毒经口、鼻、眼分泌物直接接触传染，也可通过呼吸道飞沫传播道飞沫传播l妊娠期或产时感染可造成宫内感染，造成胎儿先天性心脏病等妊娠期或产时感染可造成宫内感染，造成胎儿先天性心脏病等畸形畸形第六十六页，讲稿共八十五页哦风疹临床诊断风疹临床诊断 l潜伏期潜伏期 约约23周周l前驱期前驱期 0.5d1d，表现为上呼吸道感染症状，例如咳嗽、流，表现为上呼吸道感染症状，例如咳嗽、流涕、喷嚏、咽痛、眼结膜炎等涕、喷嚏、咽痛、眼结膜炎等l出疹期出疹期 患儿患儿出疹迅速出疹迅速，由面部、颈部、躯干

48、部波及四肢，由面部、颈部、躯干部波及四肢，24h内就可波及全身。但内就可波及全身。但手心、脚心无皮疹手心、脚心无皮疹，这与麻疹不同。浅，这与麻疹不同。浅红色斑丘疹，大小约红色斑丘疹，大小约2mm左右，分布均匀，疹间见正常皮肤，左右，分布均匀，疹间见正常皮肤，面部及四肢皮疹可以融合。皮疹面部及四肢皮疹可以融合。皮疹1d4d消退，消退，少有脱屑，无色少有脱屑，无色素沉着素沉着。出疹期有发热，疹退则热退。耳后、枕后、颈后。出疹期有发热，疹退则热退。耳后、枕后、颈后淋巴结肿淋巴结肿大大，活动度良好。可有肝脾轻度肿大，活动度良好。可有肝脾轻度肿大第六十七页，讲稿共八十五页哦风疹实验室诊断风疹实验室诊断l

49、病原学病原学 l患儿鼻咽分泌物患儿鼻咽分泌物组织培养组织培养可分离出风疹病毒可分离出风疹病毒l临床诊断多用临床诊断多用血清特异性抗体血清特异性抗体测定：测定：IgM抗体抗体出现早，感染出现早，感染12周达高峰；周达高峰；IgG抗体抗体24周周达高峰，并终生维持一定水平。诊断标准：达高峰，并终生维持一定水平。诊断标准：IgM升高，或双份血清（间隔升高，或双份血清（间隔2周）周）IgG抗体滴抗体滴度度4倍升高可以确诊倍升高可以确诊l其他其他 外周血白细胞计数正常或略低，分类则淋巴细胞外周血白细胞计数正常或略低，分类则淋巴细胞百分比升高百分比升高 第六十八页，讲稿共八十五页哦风疹鉴别诊断风疹鉴别诊断

50、 l麻疹麻疹 l前驱期前驱期2d3dl卡他症状明显，多有高热，口腔可见黏膜斑卡他症状明显，多有高热，口腔可见黏膜斑l皮疹为暗红色斑丘疹，出疹有顺序性：先见于皮疹为暗红色斑丘疹，出疹有顺序性：先见于颈面部，自上而下逐步出现，第颈面部，自上而下逐步出现，第3d5d出齐，出齐，手心、脚心也可见皮疹，之后消退，出现秕糠手心、脚心也可见皮疹，之后消退，出现秕糠样皮肤脱屑，留有色素沉着样皮肤脱屑，留有色素沉着l疹退热也下降疹退热也下降l出疹期外周血白细胞计数下降，淋巴细胞百分出疹期外周血白细胞计数下降，淋巴细胞百分比下降比下降第六十九页，讲稿共八十五页哦风疹鉴别诊断风疹鉴别诊断l猩红热猩红热 l多由多由A