抗菌药物临床合理使用课件.ppt

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1、抗菌抗菌药物物临床合理使用床合理使用1第1页，此课件共72页哦 抗菌抗菌药物是物是临床使用面最广、消耗床使用面最广、消耗费用最高用最高 的一大的一大类药物物,在感染性疾病的治在感染性疾病的治疗中中发挥着非常重要的作用。着非常重要的作用。由于人由于人们在在认识上的不足和其他一些原因，全球范上的不足和其他一些原因，全球范围内都存在抗菌内都存在抗菌药不合理使用的不合理使用的问题，我国抗菌，我国抗菌药物的不合物的不合理使用和理使用和滥用情况亦十分用情况亦十分严重。重。2011-2012年度年度 (第第41版版)热病病.桑福德抗微生物治桑福德抗微生物治疗指南指南出版出版说明明 在在这个抗生素耐个抗生素耐

2、药日益日益严重的当下重的当下,合理使用抗感染合理使用抗感染药物始物始终极其重要。极其重要。滥用和用和误用抗生素也是一个全球用抗生素也是一个全球性的性的议题。2011-2012年度年度(第第41版版)热病病.桑福德抗微生物治桑福德抗微生物治疗指南指南出版人出版人 Jed G.Sanford第2页，此课件共72页哦合理用合理用药四要素：四要素：安全、有效、安全、有效、经济、适当。、适当。合理用合理用药的概念的概念3第3页，此课件共72页哦 抗菌抗菌药物物临床床应用的基本原用的基本原则 2004年年11月，国家月，国家卫生部、国家中医生部、国家中医药管理局、管理局、总后后卫生部生部联合合颁布布抗菌抗

3、菌药物物临床使用指床使用指导原原则 抗菌抗菌药物物临床床应用是否正确、合理，基用是否正确、合理，基于以下两个方面：于以下两个方面：是否有是否有应用抗菌用抗菌药物的指征；物的指征；选用的品种及用的品种及给药方案是否正确、合理。方案是否正确、合理。4第4页，此课件共72页哦机机 体体药药 物物细细 菌菌流行情况流行情况病原菌病原菌耐耐药性性产酶抗菌抗菌谱药动学学药效学效学副作用副作用 合理用合理用药应掌握的信息掌握的信息机体状机体状态（免疫器官功能）（免疫器官功能）感染部位、病情程度感染部位、病情程度第5页，此课件共72页哦抗生素抗生素、半合成抗生素半合成抗生素、抗菌抗菌药物物抗生素抗生素：由微生

4、物由微生物产生的具有抑制或生的具有抑制或杀灭其它微生物的化学物其它微生物的化学物质，如青霉素，如青霉素G、红霉素、霉素、庆大霉素等大霉素等半合成抗生素半合成抗生素：以微生物合成的基以微生物合成的基础上，上，对结构构进行改造后所行改造后所获得的新的化合物，如得的新的化合物，如氨氨苄西林、西林、头孢唑啉等啉等抗菌抗菌药物物：完全由化学合成的抗菌完全由化学合成的抗菌药，如磺，如磺胺胺类、喹诺酮类。6第6页，此课件共72页哦抗菌抗菌药物分物分类方法方法 来源：微生物、化学合成来源：微生物、化学合成 作用机制：作用机制：PK/PD分分类：化学化学结构：构：管理分管理分类：7第7页，此课件共72页哦-内内

5、酰胺胺类：青霉素：青霉素类、头孢菌素菌素类、碳、碳青霉青霉烯类等；等；氨基糖苷氨基糖苷类：庆大霉素、阿米卡星等；大霉素、阿米卡星等；大大环内内酯类：红霉素、阿奇霉素等；霉素、阿奇霉素等；糖糖肽类：万古霉素、去甲万古霉素等；：万古霉素、去甲万古霉素等；喹诺酮类：环丙沙星、左氧氟沙星等；丙沙星、左氧氟沙星等；四四环素素类：四：四环素、土霉素等；素、土霉素等；林可霉素和克林霉素林可霉素和克林霉素磺胺磺胺类：磺胺：磺胺嘧啶等等 化学化学结构分构分类8第8页，此课件共72页哦临床常用抗菌床常用抗菌药物物-内内酰胺胺类氨基糖苷氨基糖苷类大大环内内酯类喹诺酮类药物物其它抗菌其它抗菌药物物9第9页，此课件共7

6、2页哦 -内内酰胺胺类 青霉素青霉素类头孢菌素菌素类 -内内酰胺胺酶抑制抑制剂碳青霉碳青霉烯类氧氧头孢烯类单环类头霉素霉素10第10页，此课件共72页哦 青霉素类青霉素类 半合成半合成 耐酶耐酶 广谱广谱 复合青霉素复合青霉素 一代一代:头孢唑啉头孢唑啉 -内酰胺类内酰胺类 头孢菌素类头孢菌素类 二代二代:头孢呋辛头孢呋辛 三代三代:头孢噻肟、曲松、他啶头孢噻肟、曲松、他啶 四代四代:头孢吡肟头孢吡肟 青霉素青霉素+酶抑制剂酶抑制剂 头孢菌素头孢菌素+酶抑制剂酶抑制剂 碳青霉烯类碳青霉烯类:亚胺培南、美罗培南亚胺培南、美罗培南 非典型非典型 头霉素类头霉素类:头孢西丁、美唑、米诺头孢西丁、美唑

7、、米诺 -内酰胺类内酰胺类 单环类单环类:氨曲南氨曲南 氧头孢烯类氧头孢烯类:拉氧头孢拉氧头孢、氟氧头孢、氟氧头孢 青霉素青霉素G G-内酰胺酶抑内酰胺酶抑制剂复合制剂制剂复合制剂 第11页，此课件共72页哦分类与特点12第12页，此课件共72页哦主要作用于革主要作用于革兰阳性阳性细菌的青霉素菌的青霉素青霉素青霉素G、青霉素、青霉素VG球球菌菌(链球球菌菌、敏敏感感葡葡萄萄球球菌菌）溶溶血血性性链球球菌菌对青青霉霉素素高高度度敏敏感感，但但金金葡葡菌菌、肺肺炎炎链球菌球菌对青霉素青霉素G耐耐药严重。重。G球菌球菌(脑膜炎、淋病奈瑟菌膜炎、淋病奈瑟菌)白喉杆菌、螺旋体、梭状芽白喉杆菌、螺旋体、梭

8、状芽孢杆菌等。杆菌等。青霉素青霉素类抗生素抗生素13第13页，此课件共72页哦青霉素青霉素类抗生素抗生素耐青霉素耐青霉素酶青霉素青霉素苯苯唑、氯唑西林等。西林等。用于用于产酶的金葡菌感染。的金葡菌感染。14第14页，此课件共72页哦 广广谱青霉素青霉素氨氨苄西林、阿莫西林等。西林、阿莫西林等。对G+球菌和球菌和G杆菌均有效，杆菌均有效，但但对G+球菌的作用不如青霉素球菌的作用不如青霉素G。近年氨近年氨苄西林在院内感染病例中耐西林在院内感染病例中耐药率接近率接近100%。青霉素青霉素类抗生素抗生素15第15页，此课件共72页哦对多数革多数革兰阴性杆菌包括阴性杆菌包括铜绿假假单胞菌具胞菌具抗菌活性

9、的青霉素抗菌活性的青霉素对铜绿假假单胞菌等胞菌等G杆菌有效杆菌有效哌拉西林等品种拉西林等品种对假假单胞菌属耐胞菌属耐药严重。重。哌拉西林、替卡西林、美洛西林、拉西林、替卡西林、美洛西林、阿洛西林等。阿洛西林等。青霉素青霉素类抗生素抗生素16第16页，此课件共72页哦青霉素青霉素类特征与特征与临床床应用注意用注意繁殖期繁殖期杀菌菌剂；时间依依赖性、半衰期短、水溶液不性、半衰期短、水溶液不稳定、无定、无明明显PAE：对于于严重感染，重感染，应采用采用q6h 或或 q8h给药。大大剂量静推或静滴速度量静推或静滴速度过快快时，有可能，有可能发生生青霉素青霉素脑病。病。无无论采取何种采取何种给药方式，使

10、用前必方式，使用前必须询问过敏史，并行青霉素皮肤敏史，并行青霉素皮肤试验。17第17页，此课件共72页哦 根根据据抗抗菌菌谱、抗抗菌菌作作用用及及对-内内酰胺胺酶的的稳定性以及定性以及肾毒性的不同，分毒性的不同，分为四代四代。一代一代头孢品种品种:头孢氨氨苄、头孢羟氨氨苄（po）头孢噻酚、酚、头孢唑啉、啉、头孢拉定拉定头孢替替唑、头孢硫硫脒等等头孢菌素菌素类抗生素抗生素18第18页，此课件共72页哦第一代第一代头孢菌素特点菌素特点 主主要要用用于于产酶金金葡葡菌菌、其其他他敏敏感感G+球球菌菌和和 部分部分G-杆菌杆菌,仅头孢硫硫脒可用于可用于肠球菌感染。球菌感染。对G-菌易耐菌易耐药(不耐不

11、耐酶)。对MRSA、MRCNS无效。无效。剂量量较大大时具有具有肾毒性。毒性。难以透以透过血血脑屏障。屏障。19第19页，此课件共72页哦二代头孢品种头孢呋辛辛头孢替安替安头孢克洛克洛po头孢丙丙烯po 等等20第20页，此课件共72页哦 对G+菌菌的的抗抗菌菌活活性性与与第第一一代代相相仿仿,对部部分分G-杆菌亦具有抗菌活性。杆菌亦具有抗菌活性。对MRSA、MRCNS、铜绿假假单胞胞菌菌、不不动杆菌属等无效。杆菌属等无效。对-内内酰胺胺酶稳定性比一代定性比一代头孢强 肾毒性毒性较轻。口服制口服制剂仅用于用于轻中度感染。中度感染。炎炎症症时仅头孢呋辛辛在在CSF中中可可达达有有效效治治疗浓度。

12、度。第二代第二代头孢菌素特点菌素特点21第21页，此课件共72页哦三代三代头孢品种品种 头孢噻肟对铜绿假假单胞菌胞菌 头孢地秦地秦无无 效效头孢唑肟 头孢甲甲肟 头孢曲松（曲松（罗氏芬）氏芬）等等头孢他定（复达欣他定（复达欣）对铜绿假假单胞菌胞菌头孢磺磺啶 有有 效效头孢哌酮（先（先锋必）必）头孢匹胺匹胺22第22页，此课件共72页哦 头孢克克肟（世福素（世福素 达力芬）达力芬）头孢地尼（全地尼（全泽复）复）头孢泊泊肟酯头孢布坦布坦头孢托托仑酯头孢他美他美酯等等口服三代口服三代头孢菌素菌素23第23页，此课件共72页哦第三代头孢菌素特点对G+球菌的活性低于一、二代球菌的活性低于一、二代头孢;对

13、G-杆菌的作用比二代杆菌的作用比二代强大，适用于敏感大，适用于敏感肠杆菌科杆菌科细菌菌等等G-杆菌所致杆菌所致严重感染重感染。头孢头孢曲松曲松曲松曲松T1/2 长长达达达达7 78h8h。口服三代口服三代头孢用于敏感菌引起的用于敏感菌引起的轻、中度感染。也可、中度感染。也可用于用于经第三代第三代头孢菌素注射菌素注射剂治治疗病情已基本好病情已基本好转后后的病例。的病例。头孢噻肟、头孢唑肟、头孢曲松曲松、头孢他定在他定在CSF可达可达到有效治到有效治疗浓度。度。头孢哌酮难以透以透过CSF。24第24页，此课件共72页哦四代头孢品种 头孢吡吡肟(马斯平斯平)头孢噻利利头孢匹匹罗头孢吡吡兰头孢立定等立

14、定等目前国内目前国内应用：用：头孢吡吡肟、头孢噻利利25第25页，此课件共72页哦 比三代比三代头孢抗菌抗菌谱广，抗菌活性广，抗菌活性强。对链球菌、耐青霉素肺炎球菌、耐青霉素肺炎链球菌的活性球菌的活性 增增强。对铜绿假假单胞菌的作用胞菌的作用类似似头孢他定。他定。对厌氧菌和氧菌和 MRSAMRSA、MRCNSMRCNS作用不理想。作用不理想。可用于可用于产AmpC酶菌株所致的感染菌株所致的感染第四代第四代头孢菌素特点菌素特点26第26页，此课件共72页哦1代代头孢菌素特点比菌素特点比较 G+G-铜绿MRSA耐酶肾炎症时 球菌 杆菌 假单胞MRCNS程度毒性透过CSF一代 +-+-二代 +-+-

15、/+三代 +-/+-+-/+四代 +-+27第27页，此课件共72页哦头孢类皮皮试问题&建建议l问题：医医疗规章没有章没有规定；定；没有明确的皮没有明确的皮试方法；方法；说明明书不一致：不不一致：不选择需要皮需要皮试的的药物（物（纯度不度不够）l建建议：询问患者患者过敏史，青霉素超敏者慎用；敏史，青霉素超敏者慎用；选择没有没有标明皮明皮试要求的要求的药物；物；开展相开展相应观察与研究；察与研究；应科学制定有关皮科学制定有关皮试制度。制度。28第28页，此课件共72页哦-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂目前目前临床床应用用阿莫西林阿莫西林-克拉克拉维酸、阿莫西林酸、阿莫西林-舒巴坦舒巴坦替卡西林替卡西

16、林-克拉克拉维酸、酸、氨氨苄西林西林-舒巴坦、舒巴坦、哌拉西林拉西林-舒巴坦舒巴坦头孢哌酮-舒巴坦舒巴坦哌拉西林拉西林-三三唑巴坦巴坦-内内酰胺胺酶抑制抑制剂使使-内内酰胺胺类抗生素的抗抗生素的抗菌谱增广，抗菌活性增强。菌谱增广，抗菌活性增强。29第29页，此课件共72页哦 三种-内酰胺酶抑制剂的特征比较酶抑制剂种类克拉维酸舒巴坦他唑巴坦来源棒状链球菌合成舒巴坦衍生物质粒介导内酰胺酶染色体介导内酰胺酶金属酶临床应用AugmentinTimentinUnasynSulperazoneTazocin30第30页，此课件共72页哦特点：特点：超广超广谱，对 G、G菌、菌、厌氧菌作用氧菌作用显著；著；

17、对内内酰胺胺酶高度高度稳定；定；对金属金属酶不不稳定。定。本本类药物物不不宜宜用用于于治治疗轻症症感感染染，更更不不可可作作为预防用防用药。碳碳 青青 霉霉 烯 类31第31页，此课件共72页哦碳碳 青青 霉霉 烯 类n适适应症症：用于重度用于重度细菌感染；菌感染；多重耐多重耐药菌混合感染；菌混合感染；医院医院获得性得性肠杆菌属杆菌属细菌感染；菌感染；病病原原菌菌尚尚未未查明明的的免免疫疫缺缺陷陷患患者者中中重重症感染的症感染的经验治治疗。n注意：注意：预防真菌感染防真菌感染补充充B族族维生素生素补充微生充微生态制制剂32第32页，此课件共72页哦亚胺培南胺培南-西司他丁西司他丁（Imipen

18、em）泰能）泰能 抗菌抗菌谱广；广；屎屎肠球菌、嗜麦芽窄食球菌、嗜麦芽窄食单胞菌、黄杆菌属胞菌、黄杆菌属等由于等由于产生金属生金属酶、MRS因靶位改因靶位改变对本本药耐耐药；临床适用于各种敏感菌所致的危重感染。床适用于各种敏感菌所致的危重感染。尤其适用于尤其适用于产ESBL或或AmpC酶耐耐药细菌菌感染感染泰能易引起中枢神泰能易引起中枢神经系系统严重不良反重不良反应，不适用于中枢神不适用于中枢神经系系统感染的治感染的治疗。碳碳 青青 霉霉 烯 类33第33页，此课件共72页哦碳碳 青青 霉霉 烯 类美美罗培南（培南（Meropenem），美平、倍能），美平、倍能对葡萄球菌活性稍弱于泰能，葡萄球

19、菌活性稍弱于泰能，对肠杆菌作用杆菌作用强；屎屎肠球球菌菌、嗜嗜麦麦芽芽窄窄食食单胞胞菌菌、黄黄杆杆菌菌属属等等由由于于产生金属生金属酶、MRS因靶位改因靶位改变对本本药耐耐药；用用于于各各种种敏敏感感菌菌所所致致的的危危重重感感染染。尤尤其其适适用用于于产ESBL或或AmpC酶耐耐药细菌感染。菌感染。34第34页，此课件共72页哦非典型非典型内内酰胺胺类头霉素霉素类：头孢西丁、西丁、头孢美美唑、头孢替坦、替坦、头孢米米诺单环类：氨曲南、卡芦莫南：氨曲南、卡芦莫南氧氧头孢烯类：拉氧：拉氧头孢、氟氧、氟氧头孢35第35页，此课件共72页哦氨氨 基基 糖糖 苷苷 类 链霉素、卡那霉素、妥布霉素、霉素

20、、卡那霉素、妥布霉素、核糖霉素、核糖霉素、庆大霉素、西索霉素、大霉素、西索霉素、阿米卡星、奈替米星、小阿米卡星、奈替米星、小诺霉素、霉素、地地贝卡星、阿卡星、阿贝卡星、异帕米星、卡星、异帕米星、依替米星等依替米星等36第36页，此课件共72页哦氨氨 基基 糖糖 苷苷 类 链霉素、卡那霉素：霉素、卡那霉素：对肠杆菌科和葡萄球杆菌科和葡萄球菌属菌属细菌有良好抗菌作用，但菌有良好抗菌作用，但对铜绿假假单胞菌无作用。胞菌无作用。庆大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、依替米星：卡星、依替米星：对肠杆菌科杆菌科细菌和菌和铜绿假假单胞菌等革胞菌等革兰阴性杆菌具阴性杆菌具强大

21、抗菌活性，大抗菌活性，对葡萄球菌属亦有良好作用。葡萄球菌属亦有良好作用。37第37页，此课件共72页哦 链霉素霉素仅用于用于结核病，布氏杆菌病。核病，布氏杆菌病。新霉素新霉素仅用于用于肠道道给药 庆大霉素大霉素 偏于偏于滥用，有逐用，有逐渐被取代被取代趋势 妥布霉素妥布霉素 与与庆大抗菌大抗菌谱类似、抗菌活性稍似、抗菌活性稍强 阿米卡星阿米卡星 对耐耐药菌有重要价菌有重要价值 依替米星依替米星我国自主研制，我国自主研制，肾毒性毒性轻 奈替米星奈替米星 是目前推崇的是目前推崇的药物物 福提米星福提米星 降低耳、降低耳、肾毒性有毒性有较大突破大突破 阿阿贝卡星卡星 抗菌抗菌谱广、抗菌活性广、抗菌活

22、性强对目前品种的目前品种的简要要评价价38第38页，此课件共72页哦 水溶性好，水溶性好，稳定，胃定，胃肠道吸收差。道吸收差。广广谱，某些品种，某些品种对结核、核、绿脓杆菌有效。杆菌有效。对链球菌、球菌、肠球菌、球菌、厌氧菌无效。氧菌无效。部分交叉耐部分交叉耐药，耐，耐药株中奈替米星有株中奈替米星有1/3敏敏感。感。不同程度不同程度肾、耳毒性及神、耳毒性及神经肌肉阻滞作用。肌肉阻滞作用。氨基糖苷氨基糖苷类特点特点39第39页，此课件共72页哦氨基糖苷氨基糖苷类初期初期应用原用原则 避免避免过高的血高的血药峰峰浓度（毒副反度（毒副反应）维持一定的血持一定的血药谷谷浓度（度（疗效）效）有效治有效治

23、疗浓度范度范围 1525mg/L 1日日1次次给药可以达到可以达到较高的高的Cmax，使，使药物的抗菌物的抗菌 活性活性增加。增加。1日日1次次给药不适用于高不适用于高龄、婴幼儿、幼儿、肾功能减退患者。功能减退患者。40第40页，此课件共72页哦喹诺酮类新分新分类方法及特征方法及特征第一代第一代 第二代第二代 第三代第三代 第四代第四代 代表药代表药 萘啶酸萘啶酸 氧氟沙星氧氟沙星 司帕沙星司帕沙星 曲伐沙星曲伐沙星 吡哌酸吡哌酸 环丙沙星环丙沙星 氟罗沙星氟罗沙星 莫西沙星莫西沙星 抗菌谱抗菌谱 GG-杆菌杆菌 GG-杆菌为主杆菌为主 GG-杆菌杆菌GG-杆菌杆菌 G G G G+球菌球菌

24、GG+球菌球菌 非典型菌非典型菌 非典型菌非典型菌 厌氧菌厌氧菌 应用范围应用范围 尿路、肠道尿路、肠道 各系统感染各系统感染 各系统感染各系统感染 各系统感染各系统感染41第41页，此课件共72页哦氟氟喹诺酮类特点：特点：喹诺酮类对多多数数G 杆杆菌菌具具强大大抗抗菌菌活活性性，对铜绿假假单胞胞菌菌等等假假单胞胞菌菌属属的的多多数数菌菌株株敏敏感感。但但对G+球球菌菌仅具具中中等等活活性性。对厌氧氧菌菌作作用用较差差。近近年年来来细菌菌对本本类药物物的的耐耐药率率显著增高。著增高。42第42页，此课件共72页哦抗菌抗菌谱广广,对需氧需氧G 杆菌具杆菌具强大抗菌作用；大抗菌作用；部分新品种部分

25、新品种对G+球菌、球菌、厌氧菌也有抗菌活性氧菌也有抗菌活性对军团菌以及衣原体、支原体、菌以及衣原体、支原体、结核核分枝杆菌病原体等亦有良分枝杆菌病原体等亦有良好作用。好作用。体内分布广体内分布广,组织体液中体液中药物物浓度高。度高。且半衰期明且半衰期明显延延长。使用方便，使用方便，严重不良反重不良反应少少见。但但血血药峰峰浓度度（Cmax）不不高高，有有时临床床疗效效与与药敏敏试验结果果不一致。不一致。新一代氟新一代氟喹诺酮类的特点的特点43第43页，此课件共72页哦 喹诺酮类不良反不良反应中枢神中枢神经系系统:抽搐、抽搐、癫痫、神志改、神志改变、视力力损害等害等,在在肾功能减功能减退、退、癫

26、痫或中枢神或中枢神经系系统基基础疾病的患者中易疾病的患者中易发生。生。光敏反光敏反应关关节损害与肌腱断裂等害与肌腱断裂等心心脏毒性毒性:心心电图QT 间期延期延长 肝毒性肝毒性:ALT/AST升高升高溶血反溶血反应干干扰糖代糖代谢（加替沙星，（加替沙星，该药已撤出美国市已撤出美国市场。糖尿病患者。糖尿病患者应用注意）用注意）18岁以下避免使用以下避免使用44第44页，此课件共72页哦 红霉素、麦迪霉素、乙霉素、麦迪霉素、乙酰螺旋霉素、交沙霉素、白霉螺旋霉素、交沙霉素、白霉素等素等新大新大环内内酯类罗红霉素、阿霉素、阿齐霉素、克拉霉素霉素、克拉霉素等。等。目前目前临床常用品种床常用品种大大环内内

27、酯类抗生素抗生素45第45页，此课件共72页哦大大环内内酯类 抗菌抗菌谱：球菌，部分：球菌，部分厌氧菌，氧菌，军团菌属，支菌属，支原体，衣原体等。原体，衣原体等。组织中中浓度相度相对高高,是血是血药浓度的数倍度的数倍 经胆汁排泄胆汁排泄 有有PAE 不易透不易透过血血脑屏障屏障 适于中、适于中、轻度感染度感染 红霉素等可作霉素等可作为青霉素青霉素过敏患者的替代用敏患者的替代用药 支原体、衣原体等非典型病原体目前支原体、衣原体等非典型病原体目前对大大环内内酯类耐耐药严重重。46第46页，此课件共72页哦 抗菌抗菌谱扩大，抗菌活性增大，抗菌活性增强。组织细胞内胞内药物物浓度度较高，血高，血药浓度也

28、有所度也有所 提高，体内分布广，半衰期提高，体内分布广，半衰期长。口服吸收良好，口服吸收良好，给药剂量与次数减少。量与次数减少。副作用副作用轻微，易于耐受。微，易于耐受。有潜在的免疫有潜在的免疫调节功能。功能。对生物被膜的作用。生物被膜的作用。新大新大环内内酯类的特点的特点47第47页，此课件共72页哦糖糖肽类作用机制：抑制作用机制：抑制细胞壁合成；胞壁合成；抗菌活性：抗菌活性：对所有革所有革兰阳性菌具有抗菌阳性菌具有抗菌活性，包括活性，包括肠球菌、球菌、链球菌、葡萄球菌、球菌、葡萄球菌、MRSA/MRCNSA/MRCNS等；等；临床常用品种：万古霉素、去甲万古霉床常用品种：万古霉素、去甲万古

29、霉素、替考拉宁素、替考拉宁48第48页，此课件共72页哦 万古霉素和去甲万古霉素万古霉素和去甲万古霉素lMRS和和肠球菌属球菌属对万古霉素非常敏感，但万古霉素非常敏感，但G-菌菌对本品耐本品耐药。l临床床应用用:仅用于用于严重重 G+菌感染，特菌感染，特别是是对其他抗其他抗菌菌药耐耐药或或疗效差的效差的 MRS和和肠球菌属所致球菌属所致感染；也用于感染；也用于对-内内酰胺胺类抗生素抗生素过敏者敏者的上述的上述严重感染，或血透患者的重感染，或血透患者的严重重G+菌菌感染。感染。对葡萄球菌属所致的葡萄球菌属所致的败血症、心内膜炎、血症、心内膜炎、骨髓炎、肺炎等均具良好骨髓炎、肺炎等均具良好疗效。口

30、服效。口服对难辨梭菌所致的辨梭菌所致的伪膜性膜性肠炎具极好的炎具极好的疗效。效。第49页，此课件共72页哦不良反不良反应:肾毒性、耳毒性、毒性、耳毒性、变态反反应，静脉，静脉给药可可引起血栓性静脉炎、口服可引起呕吐和口引起血栓性静脉炎、口服可引起呕吐和口腔异味感。腔异味感。替考拉宁替考拉宁 其分子其分子结构、抗菌构、抗菌谱与抗菌活性均与抗菌活性均类似似万古霉素。不良反万古霉素。不良反应比万古霉素低，因此比万古霉素低，因此对某些感染可作某些感染可作为万古霉素的替代用万古霉素的替代用药。第50页，此课件共72页哦林可林可酰胺胺类抗生素抗生素 林可霉素与克林霉素作用于林可霉素与克林霉素作用于细菌的核

31、糖体，菌的核糖体，属于快效抑菌属于快效抑菌剂，克林霉素的抗菌作用和，克林霉素的抗菌作用和临床床疗效都效都优于林可霉素。于林可霉素。对金葡菌、表皮葡萄球菌、溶血性金葡菌、表皮葡萄球菌、溶血性链球菌、球菌、肺炎球菌和草肺炎球菌和草绿色色链球菌具有球菌具有强的抗菌活性；的抗菌活性；对厌氧菌具良好抗菌活性。氧菌具良好抗菌活性。51第51页，此课件共72页哦金霉素金霉素四四环素素 土霉素土霉素多西多西环素（素（强力霉素）力霉素）米米诺环素（玫素（玫满霉素）霉素）四四环素素类52第52页，此课件共72页哦其他类 磷霉素磷霉素 夫西地酸夫西地酸 利福霉素利福霉素类 硝基咪硝基咪唑类53第53页，此课件共72

32、页哦抗真菌药多多烯类：两性霉素B、制霉菌素唑类（三（三唑类）：氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、泊沙康唑烯丙胺丙胺类：特比萘芬核苷核苷类：氟胞嘧啶棘白菌素棘白菌素类：卡泊芬净、米卡芬净抗菌药物治疗学人民卫生出版社54第54页，此课件共72页哦抗菌药物对细菌作用的分类繁殖期杀菌剂静止期杀菌剂快效抑菌剂慢效抑菌剂青霉素类氨基糖苷类四环素类磺胺类头孢菌素类多粘菌素类大环内酯类氨曲南（君刻单）杆菌肽氯霉素类碳青霉烯类（泰能）林可霉素类万古霉素 替考拉宁呋喃类磷霉素利奈唑胺喹诺酮类利福霉素第55页，此课件共72页哦抗感染治抗感染治疗中中应注意的注意的问题根据感染部位和本病区病原菌流行根据感染部位和本病区病原菌

33、流行趋势预测病原菌种病原菌种类使用广使用广谱抗生素之前注意采集各种抗生素之前注意采集各种标本先本先进行涂片和行涂片和细菌培养菌培养+药敏敏,涂片阳性者可根据涂片阳性者可根据细菌形菌形态予以予以经验治治疗，药敏敏结果回果回报后再后再调整。整。（三（三级报告）告）严重感染重感染选用用杀菌菌剂联合合给药（尤其病原菌易（尤其病原菌易产生耐生耐药的品种：的品种：大大环、喹诺酮、利福平等）、利福平等）预防真菌感染防真菌感染第56页，此课件共72页哦 在抗感染治在抗感染治疗的的过程中，不能忽程中，不能忽视机机体免疫功能体免疫功能的重要性，不能的重要性，不能过分依分依赖抗菌抗菌药物物对微生物的作用而忽微生物的

34、作用而忽视患者的内在因患者的内在因素。因此在抗感染治素。因此在抗感染治疗的同的同时，应采取各采取各种种综合措施，改善患者的全身情况，如合措施，改善患者的全身情况，如纠正水、正水、电解解质和酸碱平衡失和酸碱平衡失调，补充血容充血容量、成分量、成分输血、血、补充白蛋白、改善微循充白蛋白、改善微循环、提高免疫、提高免疫、营养支持、微生养支持、微生态制制剂、处理理原原发病灶和局部病灶等，才能保病灶和局部病灶等，才能保证临床用床用药安全有效。安全有效。第57页，此课件共72页哦 抗菌药物的不良反应桂林市人民医院 药剂科 蒋璇58第58页，此课件共72页哦药物不良反应药物不良反应（a adverse re

35、actionsdverse reactions）：指常用剂量下由于药物或药物相互作用而发生的与治疗目的无关的有害反应，包括药物引起的毒性反应(含后遗反应)、变态反应，以及抗感染药物引起的二重感染等。概念概念59第59页，此课件共72页哦毒性反应l毒性反应毒性反应是指药物引起的生理、生化等功能异常和（或）组织、器官等的病理改变，其严重程度可随剂量增大和疗程延长而增加；其机制可为药物的化学刺激、人体细胞蛋白质合成或酶系功能受阻等，也可因宿主原有的遗传缺陷或病理状态而诱发。毒性反应和变态反应常相互掺杂。l毒性反应是抗菌药物所引起的各种不良反应中最常见的一种，主要表现在肾、精神系统、肝、血液、胃肠道、

36、给药局部等方面。60第60页，此课件共72页哦毒性反应肾脏大多为可逆性，于停药后自行恢复。大多为可逆性，于停药后自行恢复。氨基糖苷类多粘菌素类两性霉素B万古霉素头孢菌素类青霉素类四环素类磺胺药61第61页，此课件共72页哦毒性反应中枢神经系统l中枢神经系统中枢神经系统：青霉素类（青霉素脑病），亚胺培南、喹诺酮类（惊厥、癫痫）。l脑神经脑神经：耳毒性耳毒性：氨基糖苷类；万古霉素、多粘菌素、米诺环素；红霉素、氯霉素。视视神神经经损损害害：氯霉素（长期口服或滴眼）、乙胺丁醇、链霉素、异烟肼；磺胺药、卡那霉素、新霉素、四环素等。神神经经肌肌肉肉接接头头：大剂量氨基糖苷类静脉快速滴注、林可霉素类、四环素

37、类等也偶可引起。周周围围神神经经：链霉素、庆大霉素、多粘菌素类、异烟肼、硝基呋喃类、乙胺丁醇等。精精神神症症状状：氯霉素、青霉素、环丝氨酸、异烟肼等有时可引起精神症状如幻视幻听、定向力丧失、狂躁吵闹、失眠、猜疑等，或表现为忧郁症，可有自杀企图。62第62页，此课件共72页哦毒性反应肝四环素类红霉素酯化物磺胺药抗结核药物（异烟肼、利福平等）呋喃唑酮其他:内酰胺类（青霉素类、头孢菌素类等）、喹诺酮类、两性霉素B等。63第63页，此课件共72页哦毒性反应血液系统1贫血贫血：氯霉素、两性霉素B，氟喹诺酮类药物如替马沙星、环丙沙星、诺氟沙星等应用后偶可出现严重溶血性贫血。2白细胞减少和血小板减少白细胞减

38、少和血小板减少：很多抗菌药物如氯霉素、磺胺药内酰胺类、大环内酯类、氟胞嘧啶、氨基糖苷类、四环素类、两性霉素B、灰黄霉素等均可引起白细胞和（或）血小板减少。3凝血机制异常凝血机制异常：拉氧头孢，其他尚有头孢哌酮、头孢孟多、头孢噻吩、头孢唑啉等，以及青霉素类中的青霉素（G）、羧苄西林、替卡西林、甲氧西林、阿洛西林等，大多与用量较大有关。64第64页，此课件共72页哦毒性反应胃肠道l多数抗菌药物口服或注射后可引起恶心、腹胀、呕吐、腹泻等胃肠道反应。以四环素类（尤其多西环素）、红霉素等最常见。l除菌群交替性腹泻外，很多抗菌药物（不仅是林可酰胺类）可引起假膜性肠炎。65第65页，此课件共72页哦毒性反应

39、局部l肌注后局部疼痛，可有硬结形成，青霉素（G）钾盐的情况尤为突出。l静注或静滴抗菌药物后，如浓度过高或速度过快常可导致血栓性静脉炎，伴不同程度的疼痛和静脉变硬，这一情况尤易发生于静滴红霉素乳糖酸盐以及两性霉素B 后。近年来氟喹诺酮类药物的注射剂如左氧氟沙星、加替沙星静滴速度过快常可导致血栓性静脉炎。l常用的气溶吸入药物为氨基糖苷类、两性霉素B 等，如吸入的浓度过高，易出现咽痛、呛咳等上呼吸道刺激症状。66第66页，此课件共72页哦毒性反应其它1 对牙齿的影响对牙齿的影响：四环素类2灰婴综合征灰婴综合征：氯霉素3颅内压升高颅内压升高：四环素类4不纯制剂的发热反应不纯制剂的发热反应：两性霉素B、

40、万古霉素5心脏损害心脏损害：如两性霉素B、万古霉素、青霉素大量静滴时、氨基糖苷类、氟喹诺酮类6内毒素引起的内毒素引起的“治疗休克治疗休克”：较大量氯霉素治疗伤寒时，用四环素、氯霉素等治疗布鲁菌病、回归热、构端螺旋体病时7赫氏反应和治疗矛盾赫氏反应和治疗矛盾：以青霉素治疗梅毒、回归热等时67第67页，此课件共72页哦变态反应l变态反应是应用抗菌药物后的常见不良反应之一，几乎每种抗菌药均可引起轻、重不一的变态反应。l最多见者为皮疹，其他尚有过敏性休克、血清病型反应、药物热、血管神经性水肿、嗜酸粒细胞增多症、溶血性贫血、再生障碍性贫血、接触性皮炎等。68第68页，此课件共72页哦变态反应1过敏性休克

41、过敏性休克：除青霉素类和氨基糖苷类（链霉素、庆大霉素等）外，磺胺药、四环素类、林可霉素类、大环内酯类、氯霉素、利福平等也偶可发生过敏性休克。青霉素类与头孢菌素类之间可以发生交叉变态反应，虽发生率不高，仍应密切注意。2药物热药物热：可发生于应用各类药物后，但仍以应用内酰胺类后最常见。3皮疹皮疹：每种抗菌药物。4血清病样反应血清病样反应：多见于应用青霉素的患者。5血管神经性水肿血管神经性水肿：极大多数为青霉素所引起，四环素类、氯霉素、红霉素、链霉素等也可引起本病。6嗜酸粒细胞增多症嗜酸粒细胞增多症：大多与其他变态反应如血清病样反应、药物热、皮疹、过敏性休克等同时出现，但在少数情况下也可单独发生。7

42、接触性皮炎接触性皮炎：与链霉素、青霉素等抗菌药物。8光敏反应光敏反应：四环素类、用青霉素类、头孢菌素类、氨基糖苷类、氯霉素、氟喹诺酮类。9溶血尿毒综合症溶血尿毒综合症：替马沙星(1/3500)，其次为环丙沙星（1/17000），诺氟沙星(1/25000)，氧氟沙星（1/33000）。69第69页，此课件共72页哦二重感染l二重感染二重感染：也称菌群交替症，是抗菌药物应用过程中出现的新感染。当较长期应用广谱抗菌药物后，敏感菌群受到抑制而未被抑制者则乘机大量繁殖。此外，严重原发疾病、大手术、应用肾上腺皮质激素和抗代谢药物等均可损害人体的免疫功能，也为细菌入侵和继发感染创造有利条件。在肠道、呼吸道等部位未被抑制的细菌及外来细菌均可乘虚而人，并导致二重感染。l二重感染一般出现于用药后3 周内，多见于长期应用广谱抗菌药物者、婴儿、老年人、有严重原发病（如恶性肿瘤、白血病、糖尿病、肝硬化等）者及进行腹部大手术者。l氨苄西林、林可霉素、克林霉素引起伪膜性肠炎的发生率较高。70第70页，此课件共72页哦二重感染1口腔感染2白色念珠菌肠炎和肛门感染3伪膜性肠炎4菌群交替性肠炎5肺炎6尿路感染7血流感染汪复等主编实用抗感染治疗学2004版71第71页，此课件共72页哦 谢谢!72第72页，此课件共72页哦