抗高血压药物的合理应用课件.ppt

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1、关于抗高血压药物的合理应用第1页，此课件共71页哦 类别类别 收缩压（收缩压（mmHg)mmHg)舒张压（舒张压（mmHg)mmHg)理想血压理想血压 120 120 和和 8080正常血压正常血压 130 130 和和 8585正常高值正常高值 130130139 139 或或 85858989高血压高血压 1 1级（轻度）级（轻度）140140159 159 或或 90909999 亚组：临界高血压亚组：临界高血压 140140149 149 或或 909094 94 2 2级（中度）级（中度）160160179 179 或或 100100109109 3 3级（重度）级（重度）180 1

2、80 或或 110110单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压 140 140 和和 9090 亚组：临界收缩期高血压亚组：临界收缩期高血压 140140149 149 和和 9090 当收缩压和舒张压分属于不同分级时，以较高的级别为标准成人高血压的分类成人高血压的分类第2页，此课件共71页哦l l其他心血管病危险因素其他心血管病危险因素其他心血管病危险因素其他心血管病危险因素1 1、年龄：男性年龄：男性年龄：男性年龄：男性5555岁、女性岁、女性岁、女性岁、女性6565岁；岁；岁；岁；2 2、吸烟；、吸烟；、吸烟；、吸烟；3 3、血胆固醇（血胆固醇（TCTC）5.725.72 mmoll mmol

3、l（220mg220mg/dldl），或低密度脂蛋白胆），或低密度脂蛋白胆固醇（固醇（LDLLDLC C）3.33.3 mmol mmolL L（130mg130mg/dldl），或高密度脂蛋白胆固），或高密度脂蛋白胆固醇（醇（HDLHDLC C）1.01.0 mmoll mmoll（40mg40mg/dldl）；4 4、糖尿病；、糖尿病；、糖尿病；、糖尿病；5 5、早发心血管疾病家族史（、早发心血管疾病家族史（、早发心血管疾病家族史（、早发心血管疾病家族史（一级亲属发病年龄一级亲属发病年龄5050岁岁）6 6、腹型肥胖（腹围：男性腹型肥胖（腹围：男性85cm85cm，女性，女性80cm80c

4、m），或体重指数），或体重指数BMIBMI28kg28kg/mm2 2；7 7、高敏、高敏C C反应蛋白（反应蛋白（hCRPhCRP）1mg1mg/dl/dl；8 8、缺乏体力力活动。、缺乏体力力活动。第3页，此课件共71页哦l l靶靶器器官官损损害害左左左左室室室室肥肥肥肥厚厚厚厚（心心心心电电电电图图图图或或或或超超超超声声声声心心心心动动动动图图图图）；蛋蛋蛋蛋白白白白尿尿尿尿和和和和或或或或血血血血肌肌肌肌酐酐酐酐轻轻轻轻度度度度升升升升高高高高；超超超超声声声声或或或或X X线线线线证证证证实实实实有有有有动动动动脉脉脉脉粥粥粥粥样样样样硬硬硬硬化化化化斑斑斑斑块块块块；视视视视网网

5、网网膜膜膜膜局局局局灶灶灶灶或或或或广广广广泛泛泛泛狭狭狭狭窄窄窄窄。第4页，此课件共71页哦l l并并并并发发发发症症症症心心心心脏脏脏脏疾疾疾疾病病病病（心心心心绞绞绞绞痛痛痛痛、心心心心肌肌肌肌梗梗梗梗死死死死、冠冠冠冠脉脉脉脉血血血血运运运运重重重重建建建建术术术术后后后后或或或或心心心心力力力力衰衰衰衰竭竭竭竭）；脑脑脑脑（卒卒卒卒中中中中或或或或T TI IA A）；肾肾肾肾脏脏脏脏（糖糖糖糖尿尿尿尿病病病病肾肾肾肾病病病病、血血血血肌肌肌肌酐酐酐酐 1 17 77 7 mmo ol l/L L）;血血血血管管管管疾疾疾疾病病病病（主主主主动动动动脉脉脉脉夹夹夹夹层层层层、外外外外

6、周周周周血血血血管管管管病病病病）；视视视视网网网网膜膜膜膜病病病病变变变变 级级级级。第5页，此课件共71页哦第6页，此课件共71页哦按按按按患患患患者者者者的的的的心心心心血血血血管管管管危危危危险险险险绝绝绝绝对对对对水水水水平平平平分分分分层层层层 其它危险因素其它危险因素其它危险因素其它危险因素和病史和病史和病史和病史血压（血压（血压（血压（mmHgmmHgmmHgmmHg）1 1 1 1级高血压级高血压级高血压级高血压SBP140SBP140SBP140SBP140 159159159159或或或或DBP90DBP90DBP90DBP90 999999992 2 2 2级高血压级高

7、血压级高血压级高血压SBP160SBP160SBP160SBP160 179179179179或或或或BP100BP100BP100BP100 1091091091093 3 3 3级高血压级高血压级高血压级高血压SBP180SBP180SBP180SBP180或或或或DBP110DBP110DBP110DBP110无其它危险因素无其它危险因素无其它危险因素无其它危险因素低危低危低危低危中危中危中危中危高危高危高危高危1111 2 2 2 2个危险因素个危险因素个危险因素个危险因素中危中危中危中危中危中危中危中危很高危很高危很高危很高危 3 3 3 3个危险因素个危险因素个危险因素个危险因素高

8、危高危高危高危高危高危高危高危很高危很高危很高危很高危 靶器官损害或糖靶器官损害或糖靶器官损害或糖靶器官损害或糖尿病尿病尿病尿病并存的临床情况并存的临床情况并存的临床情况并存的临床情况很高危很高危很高危很高危很高危很高危很高危很高危很高危很高危很高危很高危注：SBP为收缩压，DBP为舒张压。1低 3中 3高 5很第7页，此课件共71页哦高血压的治疗降压治疗的最大目的：降低心血管疾病和肾降压治疗的最大目的：降低心血管疾病和肾脏疾病的发生率和死亡率脏疾病的发生率和死亡率目标血压目标血压 140/90 140/90 mmHgmmHg，糖尿病或慢性肾脏疾糖尿病或慢性肾脏疾病患者血压病患者血压130/8

9、0 130/80 mmHg mmHg 治疗高血压的方法包括生活模式改良和药物治疗高血压的方法包括生活模式改良和药物治疗治疗。第8页，此课件共71页哦第9页，此课件共71页哦高血压的治疗n n药药物物治治疗疗原原则则：n n从从最最小小剂剂量量开开始始，试试血血压压控控制制情情况况逐逐渐渐加加量量以以达达降降压压目目标标。n n推推荐荐使使用用每每日日一一次次、2 24 4小小时时平平稳稳有有效效降降压压的的长长效效制制剂剂。n n单单一一药药物物疗疗效效不不佳佳时时应应及及早早采采用用两两种种或或以以上上药药物物联联合合治治疗疗，不不宜宜将将一一种种药药物物的的剂剂量量加加的的过过大大。n n

10、判判断断是是否否降降压压有有效效或或需需更更改改方方案案时时，应应充充分分考考虑虑药药物物达达最最大大疗疗效效所所需需时时间间，不不应应频频繁繁改改变变治治疗疗方方案案。n n高高血血压压是是一一种种终终身身疾疾病病，一一般般应应检检测测血血压压坚坚持持服服药药。第10页，此课件共71页哦高血压治疗流程血压未达标血压未达标(140/90 mmHg)(糖尿病或慢性肾脏患者糖尿病或慢性肾脏患者 160 160 或或 DBP DBP 100 mmHg)100 mmHg)大多数患者大多数患者 2 2 个药物联合个药物联合(通常为通常为噻嗪类利尿剂和噻嗪类利尿剂和ACEI,or ARB,or BB,or

11、 CCB)ACEI,or ARB,or BB,or CCB)1 1级级高血压高血压(SBP 140SBP 140159 159 或或 DBP 90DBP 9099 mmHg)99 mmHg)大多数患者使用噻嗪类利尿剂。可考虑使用大多数患者使用噻嗪类利尿剂。可考虑使用 ACEI,ARB,BB,CCB,ACEI,ARB,BB,CCB,或药物联合或药物联合无危险因素无危险因素血压未达标血压未达标剂量合理化剂量合理化 或或 联合其它药物，联合其它药物，直到血压达标。直到血压达标。第11页，此课件共71页哦一、常用降压药一线降压药（1）利尿降压药如氢氯噻嗪、呋塞米、吲达帕胺（2）影响肾素血管紧张素系统的

12、降压药血管紧张素转化酶抑制剂如卡托普利、依那普利等；AT1受体阻断药，如氯沙坦，缬沙坦等；肾素抑制药，如雷米克林等（3）B受体阻断药如普奈洛尔，美托洛尔等。（4）钙通道阻滞药如硝苯地平，氨氯地平等二 其他抗高血压药1、抗交感神经药（1）中枢性降压药 可乐定、甲基多巴（2）神经节阻断药 美卡拉明（3）抗去甲肾上腺素能神经末梢药：利血平和胍乙啶（4）肾上腺素受体阻断药a1受体阻断药，哌唑嗪等；a b 受体阻断药拉贝洛尔 等2、血管扩张药：肼屈嗪、硝普钠3、钾通道开放剂 二氮嗪4、5HT受体阻断药 酮色林5、前列环素合成促进药 西氯地宁等第12页，此课件共71页哦 n n利尿剂：利尿剂：噻嗪类：氯噻

13、嗪、氯噻酮、氢氯噻嗪、吲哒帕胺噻嗪类：氯噻嗪、氯噻酮、氢氯噻嗪、吲哒帕胺袢利尿剂：布美他尼、速尿保钾利尿剂：阿米洛利、氨苯喋啶醛固酮受体拮抗剂：依普利酮、螺内脂利尿剂的适用对象利尿剂的适用对象n n轻中度高血压轻中度高血压n n老年单纯收缩期高血压老年单纯收缩期高血压老年单纯收缩期高血压老年单纯收缩期高血压n n肥胖肥胖肥胖肥胖n n高血压合并心衰高血压合并心衰高血压合并心衰高血压合并心衰利尿剂的不适用对象利尿剂的不适用对象n n糖耐量减低或糖尿病糖耐量减低或糖尿病糖耐量减低或糖尿病糖耐量减低或糖尿病n n高尿酸血症或痛风高尿酸血症或痛风n n肾功不全肾功不全肾功不全肾功不全,血肌酐大于血肌酐

14、大于血肌酐大于血肌酐大于290290mol/L第13页，此课件共71页哦利尿剂n n1 19 95 50 0s s上上市市，代代表表药药物物氢氢氯氯噻噻嗪嗪。利利尿尿剂剂大大体体分分为为4 4种种：n n1 1、噻噻嗪嗪类类：代代表表药药氢氢氯氯噻噻嗪嗪；n n2 2、袢袢利利尿尿剂剂：呋呋塞塞米米、托托拉拉塞塞米米等等；n n3 3、醛醛固固酮酮拮拮抗抗剂剂：也也称称保保钾钾利利尿尿剂剂，代代表表药药螺螺内内酯酯；n n4、渗透利尿剂：甘露醇。第14页，此课件共71页哦第15页，此课件共71页哦n n氢氢氯氯噻噻嗪嗪：药药理理作作用用及及作作用用机机制制 缓缓慢慢、温温和和、持持久久，容容易

15、易低低钾钾n n降降压压作作用用缓缓慢慢、温温和和，持持久久n n早早期期降降压压机机制制：排排钠钠利利尿尿造造成成体体内内N Na a+和和水水的的负负平平衡衡，使使细细胞胞外外液液和和血血容容量量减减少少而而降降压压n n长长期期使使用用降降压压机机制制 n n（1 1）排排钠钠利利尿尿使使细细胞胞内内C Ca a2 2+减减少少（为为什什么么因因排排钠钠而而降降低低动动脉脉壁壁细细胞胞内内N Na a+的的含含量量，并并通通过过通通过过N Na a+-C Ca a2 2+交交换换机机制制，使使胞胞内内C Ca a2 2+减减少少），血血管管平平滑滑肌肌舒舒张张。n n排排钠钠而而降降低低

16、血血管管平平滑滑肌肌内内N N a a+的的浓浓度度，通通过过N Na a+-C Ca a2 2+交交换换机机制制，使使胞胞内内C Ca a2 2+减减少少，从从而而降降低低血血管管平平滑滑肌肌细细胞胞表表面面受受体体对对血血管管收收缩缩物物质质的的亲亲和和力力与与反反应应性性以以及及增增强强对对舒舒张张血血管管物物质质的的敏敏感感性性。利利尿尿药药降降低低动动脉脉血血管管壁壁钠钠、水水含含量量，从从而而可可减减轻轻因因细细胞胞内内液液过过度度积积聚聚所所致致血血管管腔腔变变窄窄。此此外外，噻噻嗪嗪类类药药物物化化学学结结构构与与舒舒张张血血管管的的药药物物二二氮氮嗪嗪相相似似，可可直直接接舒

17、舒张张血血管管平平滑滑肌肌。n n（2 2）细细胞胞内内C Ca a2 2+减减少少使使血血管管平平滑滑肌肌对对缩缩血血管管物物质质去去甲甲肾肾上上腺腺素素等等的的反反应应降降低低；n n（3 3）诱诱导导血血管管壁壁产产生生扩扩血血管管物物质质，如如缓缓激激肽肽，前前列列腺腺素素n n改改变变生生活活习习惯惯，少少吃吃盐盐，预预防防高高血血压压，WWH HOO建建议议正正常常人人6 6g g/d d ,高高血血压压病病人人2 23 3g g/d d.第16页，此课件共71页哦n n临临床床应应用用n n单单用用轻轻度度、早早期期高高血血压压或或与与其其他他降降压压药药合合用用于于各各种种类类

18、型型的的高高血血压压第17页，此课件共71页哦不良反应n n1 1、电解质紊乱、电解质紊乱n n长期应用可引起低血钾、低血钠、低血钙、低血镁、低血氯等，其中长期应用可引起低血钾、低血钠、低血钙、低血镁、低血氯等，其中低血钾较常见，应及时补钾或合用留钾利尿药低血钾较常见，应及时补钾或合用留钾利尿药n n由于抑制碳酸酐酶（由于抑制碳酸酐酶（H2O+CO2H2CO3 H2O+CO2H2CO3H+OHH+OH+NH4NH3+H2O+NH4NH3+H2O），），减少减少N+N+分泌，使氮排出减少，可引起血氮升高，故肝功能不全、肝硬化患者慎用，分泌，使氮排出减少，可引起血氮升高，故肝功能不全、肝硬化患者慎

19、用，以防引起肝昏迷。以防引起肝昏迷。n n2 2、高尿酸血症、高尿酸血症 噻嗪类与尿酸竟争同一分泌机制，减少尿酸排出，引起高噻嗪类与尿酸竟争同一分泌机制，减少尿酸排出，引起高尿酸血症，痛风患者慎用。尿酸血症，痛风患者慎用。n n3 3、代谢变化、代谢变化 抑制胰岛素的分泌以及减少组织利用葡萄糖可导致高血糖，并抑制胰岛素的分泌以及减少组织利用葡萄糖可导致高血糖，并增加血清胆固醇和低密度脂蛋白，因此糖尿病、高脂血症患者慎用。增加血清胆固醇和低密度脂蛋白，因此糖尿病、高脂血症患者慎用。n n4 4、其他、其他 偶致过敏性皮疹、皮炎（包括光敏性皮炎）、粒细胞及血小板减偶致过敏性皮疹、皮炎（包括光敏性皮

20、炎）、粒细胞及血小板减少等，严重的可见溶血性贫血、坏死性胰腺炎等。少等，严重的可见溶血性贫血、坏死性胰腺炎等。第18页，此课件共71页哦小结n n慎用氢氯噻嗪的几种情况：痛风、糖尿病、高脂血症、肝功不全。n n吲达帕胺（寿比山）享受绿色人生，祝您寿比山高，天津力生制药n n药药理理作作用用与与临临床床应应用用 强强效效、长长效效n n降降压压机机制制与与排排钠钠利利尿尿有有关关外外，还还与与其其扩扩血血管管作作用用与与其其阻阻滞滞钙钙通通道道，减减少少C Ca a2 2+内内流流有有关关，是是强强效效、长长效效降降压压药药，适适用用于于轻轻、中中度度高高血血压压。第19页，此课件共71页哦n

21、n1 1、氢氯噻嗪的利尿作用较缓，但排钠作用不差，所以是降压用利尿剂的首选药。氢氯噻嗪的用、氢氯噻嗪的利尿作用较缓，但排钠作用不差，所以是降压用利尿剂的首选药。氢氯噻嗪的用量为每日量为每日12.5 mg25 mg12.5 mg25 mg（半片（半片11片），如果加大剂量，降压的作用未增加，但低血钾的风险就片），如果加大剂量，降压的作用未增加，但低血钾的风险就会加大。一些会加大。一些ARBARB类降压药比如厄贝沙坦氢氯噻嗪片、缬沙坦氢氯噻嗪片等就是在制药时加入了类降压药比如厄贝沙坦氢氯噻嗪片、缬沙坦氢氯噻嗪片等就是在制药时加入了12.5mg12.5mg的氢氯噻嗪片，以增加降压效果。的氢氯噻嗪片，

22、以增加降压效果。n n2 2、第三种利尿剂螺内酯的利尿作用也比较缓，是醛固酮增多症引起的继发性高血压的特效治疗药物。因其减、第三种利尿剂螺内酯的利尿作用也比较缓，是醛固酮增多症引起的继发性高血压的特效治疗药物。因其减少钾的排泄，可抵消其它利尿剂导致的低血钾，常与噻嗪类利尿剂联合使用，既可增加利尿效果，又可避免血钾少钾的排泄，可抵消其它利尿剂导致的低血钾，常与噻嗪类利尿剂联合使用，既可增加利尿效果，又可避免血钾紊乱。长期单独使用可能引起高血钾。注意：螺内酯可引起男性乳房发育等女性化倾向，所以年轻男性高血压患紊乱。长期单独使用可能引起高血钾。注意：螺内酯可引起男性乳房发育等女性化倾向，所以年轻男性

23、高血压患者使用要慎重。者使用要慎重。n n3 3、第二种袢利尿剂的利尿作用非常强，用于严重水肿、心衰等的利尿治疗，常引起低血钾，所以一般、第二种袢利尿剂的利尿作用非常强，用于严重水肿、心衰等的利尿治疗，常引起低血钾，所以一般不用于降压治疗。不用于降压治疗。n n4 4、第四种渗透利尿剂不能用于降压治疗。、第四种渗透利尿剂不能用于降压治疗。n n5 5、此外，吲哒帕胺片也是一种利尿剂，通过排钠和缓解血管痉挛而降压。、此外，吲哒帕胺片也是一种利尿剂，通过排钠和缓解血管痉挛而降压。第20页，此课件共71页哦-受受体体阻阻滞滞剂剂n n普普萘萘洛洛尔尔 （心心得得安安）n n药理作用 降压作用缓慢、温

24、和、持久，口服后23周才开始降压，立位和卧位血压都能明显降低，不产生直立性低血压。（容易产生直立性低血压的是哌唑嗪a1受体阻断剂）第21页，此课件共71页哦n n1960s上市，代表药物美托洛尔。n n肾上腺素受体分为 3 种类型，即1受体、2受体和3受体。1受体主要分布于心肌，激动可引起心率增快和心肌收缩力增加；2受体分布于支气管，激动可引起支气管扩张；3受体主要分布于脂肪细胞上，激动可引起脂肪分解。受体阻断剂就是阻断上述的作用，引起与激动相反的效果，比如心率减慢、心肌收缩力下降、支气管痉挛等。第22页，此课件共71页哦受体阻断剂目前分为三代n n1 1、第第一一代代，为为非非选选择择性性-

25、受受体体阻阻断断剂剂。这这一一类类药药物物不不加加选选择择的的阻阻断断三三种种受受体体，不不但但引引起起心心率率减减慢慢、血血压压下下降降，还还能能引引起起支支气气管管痉痉挛挛，诱诱发发哮哮喘喘，还还干干扰扰糖糖代代谢谢，导导致致血血糖糖升升高高。降降压压能能力力不不强强，副副作作用用却却不不少少，所所以以这这一一类类药药基基本本上上已已被被淘淘汰汰。第23页，此课件共71页哦n n第第二二代代，选选择择性性的的阻阻断断 1 1受受体体，代代表表药药为为美美托托洛洛尔尔，其其它它还还有有阿阿替替洛洛尔尔，比比索索洛洛尔尔等等。可可降降低低血血压压，减减慢慢心心率率，对对气气管管和和血血糖糖没没

26、有有影影响响，是是目目前前-受受体体阻阻断断剂剂的的主主力力军军，可可优优先先选选择择。n n第第三三代代，也也是是非非选选择择性性-受受体体阻阻断断剂剂，但但添添加加了了-受受体体阻阻断断剂剂，拮拮抗抗了了第第一一代代药药的的副副作作用用，而而且且降降压压效效果果更更好好，是是-受受体体阻阻断断剂剂这这一一类类药药中中冉冉冉冉升升起起的的新新星星。代代表表药药为为阿阿罗罗洛洛尔尔、卡卡维维地地洛洛等等。第24页，此课件共71页哦第25页，此课件共71页哦作用机制n n1 1、阻断心脏、阻断心脏 1 1受体，心收缩力减弱，心排出量降低。受体，心收缩力减弱，心排出量降低。n n2 2、阻断肾小球

27、旁器细胞的、阻断肾小球旁器细胞的 1 1受体，肾素分泌减少受体，肾素分泌减少n n3 3、阻断中枢、阻断中枢 受体，使外周交感神经张力降低。受体，使外周交感神经张力降低。n n4 4、阻断突触前膜、阻断突触前膜 受体，减少去甲肾上腺素的释放受体，减少去甲肾上腺素的释放n n5 5、增加扩血管物质前列环素（、增加扩血管物质前列环素（PGI2PGI2）的合成）的合成n n临床应用临床应用 适用于轻度及中度高血压。对伴有心排出量偏高或血浆适用于轻度及中度高血压。对伴有心排出量偏高或血浆肾素水平偏高的高血压患者效果较好。伴有冠心病、脑血管病变及肾素水平偏高的高血压患者效果较好。伴有冠心病、脑血管病变及

28、夹层动脉瘤的高血压患者尤为适用。应用心得安很少发生直立性低夹层动脉瘤的高血压患者尤为适用。应用心得安很少发生直立性低血压。与利尿药或血管扩张药合用可增强疗效。支气管哮喘患者禁血压。与利尿药或血管扩张药合用可增强疗效。支气管哮喘患者禁用。（为什么）用。（为什么）第26页，此课件共71页哦 -受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂:-受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂:阿替洛尔、倍他洛尔、比索洛尔、美托洛尔、阿替洛尔、倍他洛尔、比索洛尔、美托洛尔、阿替洛尔、倍他洛尔、比索洛尔、美托洛尔、阿替洛尔、倍他洛尔、比索洛尔、美托洛尔、纳多洛尔、普萘洛尔、噻吗洛尔纳多洛尔、普萘洛尔、噻吗洛尔纳多洛尔

29、、普萘洛尔、噻吗洛尔纳多洛尔、普萘洛尔、噻吗洛尔内在拟交感活性：醋丁洛尔、喷布洛尔、吲多洛尔内在拟交感活性：醋丁洛尔、喷布洛尔、吲多洛尔内在拟交感活性：醋丁洛尔、喷布洛尔、吲多洛尔内在拟交感活性：醋丁洛尔、喷布洛尔、吲多洛尔-受体阻滞剂：卡维地洛、拉贝洛尔受体阻滞剂：卡维地洛、拉贝洛尔受体阻滞剂：卡维地洛、拉贝洛尔受体阻滞剂：卡维地洛、拉贝洛尔-受体阻滞剂不适宜对象受体阻滞剂不适宜对象受体阻滞剂不适宜对象受体阻滞剂不适宜对象:l阻塞性呼吸道疾病、阻塞性呼吸道疾病、l外周血管病、外周血管病、l心脏传导阻滞心脏传导阻滞l不稳定的心力衰竭不稳定的心力衰竭l运动员运动员-受体阻滞剂适宜对象受体阻滞剂适

30、宜对象受体阻滞剂适宜对象受体阻滞剂适宜对象:l冠心病心绞痛冠心病心绞痛l心肌梗塞后、心肌梗塞后、l稳定的心力衰竭。稳定的心力衰竭。第27页，此课件共71页哦n n-受体阻断剂对心脏有额外的保护作用，对以舒张压（低压）高为主的高血压可优先选择使用。此外，对焦虑症引起的高血压，以及精神因素占主要作用的高血压可优先选择。n n-受受体体阻阻断断剂剂的的绝绝对对禁禁忌忌证证是是I II I度度以以上上房房室室传传导导阻阻滞滞。第28页，此课件共71页哦二、影响肾素血管紧张素系统的降压药n n（一一）血血管管紧紧张张素素转转化化酶酶抑抑制制剂剂n n卡托普利n n药药理理作作用用 中中等等程程度度降降压

31、压，降降压压迅迅速速、短短暂暂，不不伴伴反反射射性性心心率率加加快快（伴伴反反射射性性心心率率增增快快的的是是C CC CB B、肼肼屈屈嗪嗪（血血管管扩扩张张剂剂）和和米米诺诺地地尔尔（钾钾通通道道开开放放剂剂），可可预预防防和和逆逆转转血血管管平平滑滑肌肌增增殖殖及及左左心心室室肥肥厚厚，对对脂脂质质代代谢谢无无明明显显影影响响。第29页，此课件共71页哦血管紧张素转换酶抑制剂n n1 19 98 80 0s s上上市市。由由于于这这类类药药的的药药名名中中都都有有“普普利利”二二字字，所所以以通通俗俗称称普普利利类类，代代表表药药贝贝那那普普利利、福福辛辛普普利利，其其它它还还有有卡卡托

32、托普普利利，依依那那普普利利，赖赖诺诺普普利利，雷雷米米普普利利，培培哚哚普普利利等等。第30页，此课件共71页哦n n血血管管紧紧张张素素I II I是是一一种种强强烈烈的的收收缩缩血血管管的的物物质质，是是引引起起高高血血压压的的“主主角角”之之一一。A AC CE EI I通通过过抑抑制制血血管管紧紧张张素素I II I的的生生成成，以以此此来来降降血血压压。此此外外，A AC CE EI I还还可可以以扩扩张张肾肾小小球球的的出出球球小小动动脉脉，以以及及抑抑制制肾肾组组织织内内的的血血管管紧紧张张素素I II I，所所以以，除除了了降降压压之之外外，A AC CE EI I还还有有另

33、另外外两两个个独独立立的的作作用用：降降尿尿蛋蛋白白和和延延缓缓肾肾损损害害（保保肾肾）。因因为为这这两两个个作作用用，A AC CE EI I是是肾肾脏脏病病和和糖糖尿尿病病患患者者高高血血压压的的首首选选药药物物。第31页，此课件共71页哦n nACEI的副作用有干咳、血钾升高、血肌酐升高等副作用。东亚人干咳的发生率尤其高，一些人常常因为干咳而不得不停药。这也是这类药上市之初非常火，后来逐渐被冷落的原因。血钾升高和血肌酐升高的发生率并不高，但一旦发生比较危险，所以更受关注。第32页，此课件共71页哦 ACEI ACEI 贝那普利、卡托普利、依那普利、福辛普利、赖诺普利、莫贝那普利、卡托普利

34、、依那普利、福辛普利、赖诺普利、莫西普利、培多普利、奎那普利、雷米普利、群多普利西普利、培多普利、奎那普利、雷米普利、群多普利ACEIACEI的适用对象的适用对象n n高血压合并左心室肥厚高血压合并左心室肥厚n n左心功能不全左心功能不全n n心梗后左室重构心梗后左室重构n n慢性阻塞性呼吸道疾病慢性阻塞性呼吸道疾病n n周围血管疾病周围血管疾病n n抑郁征抑郁征n n胰岛素依赖性糖尿病胰岛素依赖性糖尿病n n微量白蛋白尿微量白蛋白尿ACEIACEIACEIACEI的禁用和慎用对象的禁用和慎用对象的禁用和慎用对象的禁用和慎用对象n n不明原因的肾功能不全不明原因的肾功能不全n n妊娠高血压妊娠

35、高血压n n已经应用利尿剂的患者已经应用利尿剂的患者n n肾动脉狭窄肾动脉狭窄n n服用非甾体抗炎药的肾功能服用非甾体抗炎药的肾功能不全者不全者第33页，此课件共71页哦第34页，此课件共71页哦降压机制n n（1）抑制ACE，使 AngII生成减少，血管舒张；n n（2 2）减减少少醛醛固固酮酮分分泌泌，排排钠钠增增加加，肾肾血血管管扩扩张张加加强强排排钠钠作作用用。n n（3 3）n n（4 4）抑抑制制A AC CE E，减减少少第35页，此课件共71页哦n n临临床床应应用用n n适适用用于于各各型型高高血血压压，轻轻、中中度度高高血血压压可可肾肾性性高高血血压压首首选选药药物物之之一

36、一第36页，此课件共71页哦不良反应n n（1 1）皮疹、血管神经性水肿、味觉减退及首剂低血压等。）皮疹、血管神经性水肿、味觉减退及首剂低血压等。n n（2 2）刺激性干咳，为缓激肽、）刺激性干咳，为缓激肽、P P物质和前列腺素在肺内聚积所致。物质和前列腺素在肺内聚积所致。n n（3 3）少数患者可出现蛋白尿、高血钾（为什么）、肾功能损）少数患者可出现蛋白尿、高血钾（为什么）、肾功能损害等。害等。n n（4 4）依那普利经肝代谢之后发挥作用。在体内经肝脏酯酶水解）依那普利经肝代谢之后发挥作用。在体内经肝脏酯酶水解为依那普利拉发挥抑制为依那普利拉发挥抑制ACEACE作用。抑制作用。抑制ACEAC

37、E作用较卡托普利强作用较卡托普利强1010倍，降压作用强而持久。不良反应较卡托普利轻。用于高血压和倍，降压作用强而持久。不良反应较卡托普利轻。用于高血压和充血性心力衰竭的治疗。充血性心力衰竭的治疗。第37页，此课件共71页哦临床用药注意事项n n1 1、尽量选择长效制剂以平稳降压，同时避免使用影响降压效果的药物，、尽量选择长效制剂以平稳降压，同时避免使用影响降压效果的药物，如大部分非甾体抗炎药（其中阿司匹林剂量如大部分非甾体抗炎药（其中阿司匹林剂量300mg300mg时）、激素等。时）、激素等。n n2 2、应用、应用ACEIACEI治疗前应检测血钾、血肌酐以及估算肾小球滤过率治疗前应检测血钾

38、、血肌酐以及估算肾小球滤过率（eGFReGFR）。给药由小剂量开始，在患者可耐受的前提下，逐渐上调）。给药由小剂量开始，在患者可耐受的前提下，逐渐上调至标准剂量。治疗至标准剂量。治疗2 24 4周后应评价疗效并复查血钾、血肌酐与周后应评价疗效并复查血钾、血肌酐与eGFReGFR。若发现血钾升高（。若发现血钾升高（5.5mmol/L5.5mmol/L）、）、eGFReGFR降低降低30%30%或血肌酐增高或血肌酐增高30%30%以上，应减小药物剂量并继续监测，必要时停药。以上，应减小药物剂量并继续监测，必要时停药。n n3 3、出现干咳、低血压等不良反应时应积极处理，避免引起患者治疗依、出现干咳

39、、低血压等不良反应时应积极处理，避免引起患者治疗依从性下降。从性下降。n n4 4、若单药治疗对血压控制不佳，则应考虑加量或采用联合治疗方案，禁止、若单药治疗对血压控制不佳，则应考虑加量或采用联合治疗方案，禁止ACEIACEI与与ARBARB联合使用。联合使用。第38页，此课件共71页哦血管紧张素受体阻断剂n n1 1990s上市。由于这类药的药名中都有“沙坦”二字，所以通俗称沙坦类，代表药缬沙坦、坎地沙坦、厄贝沙坦，其它还有氯沙坦，替米沙坦，奥美沙坦等。n n是是目目前前最最新新上上市市的的降降压压药药，可可以以说说个个个个都都是是精精品品。第39页，此课件共71页哦第40页，此课件共71页

40、哦n n也是针对血管紧张素也是针对血管紧张素II II，所以，高血压指南中都是将二者相，所以，高血压指南中都是将二者相提并论，使用中任选其一。不过，二者不同的是，提并论，使用中任选其一。不过，二者不同的是，ACEIACEI抑抑制血管素制血管素II II的生成，而的生成，而ARBARB阻断血管紧张素阻断血管紧张素II II的作用，以此的作用，以此来降血压。来降血压。n n和和ACEIACEI一样，一样，ARBARB也有降压、降尿蛋白、保肾等三大作用，也有降压、降尿蛋白、保肾等三大作用，适应症也和适应症也和ACEIACEI一样，但一样，但ARBARB比比ACEIACEI要安全的多，没有干咳要安全的

41、多，没有干咳的副作用，血钾和血肌酐升高的副作用也要轻的多。所以，的副作用，血钾和血肌酐升高的副作用也要轻的多。所以，ARBARB逐渐取代了逐渐取代了ACEIACEI也是情理中的事情也是情理中的事情。第41页，此课件共71页哦n n最最初初认认为为，血血肌肌酐酐2 26 65 5 u ummo ol l/L L就就不不能能使使用用A AC CE EI I，血血肌肌酐酐3 35 50 0 u ummo ol l/L L就就不不能能使使用用A AR RB B，甚甚至至有有人人误误认认为为只只要要血血肌肌酐酐升升高高就就不不能能使使用用这这两两类类药药物物。这这也也是是故故事事开开头头那那个个社社区区

42、医医生生让让患患者者停停用用坎坎地地沙沙坦坦的的原原因因。后后来来大大量量的的资资料料证证实实，这这些些担担心心都都是是多多余余的的。血血肌肌酐酐值值已已不不再再是是禁禁忌忌，但但要要监监测测血血肌肌酐酐的的变变化化，如如果果使使用用过过程程中中血血肌肌酐酐升升高高3 30 0%应应该该减减量量，如如果果升升高高大大于于5 50 0%就就应应该该停停药药。n n其其它它的的情情况况，比比如如血血钾钾大大于于5 5.5 5 mmmmo ol l/L L，或或者者孕孕妇妇，或或者者双双侧侧肾肾动动脉脉狭狭窄窄，都都不不能能使使用用A AC CE EI I和和A AR RB B。n n此此外外，A

43、AC CE EI I和和A AR RB B不不能能合合用用。第42页，此课件共71页哦n n这这一一类类药药物物作作为为拮拮抗抗剂剂阻阻断断血血管管紧紧张张素素1 1型型受受体体（A AT T1 1受受体体）的的激激活活。阻阻断断A AT T1 1受受体体可可直直接接引引起起血血管管舒舒张张、血血管管升升压压素素分分泌泌减减少少、醛醛固固酮酮合合成成及及分分泌泌减减少少等等等等，综综合合作作用用使使血血压压下下降降。n n每每一一种种A AR RB B类类药药物物的的药药效效都都取取决决于于药药代代学学和和药药动动学学的的三三个个参参数数：n n升升压压抑抑制制该该参参数数关关系系到到用用药药

44、量量或或对对血血管管紧紧张张素素I II I升升压压反反应应的的抑抑制制程程度度。以以下下是是美美国国F FD DA A要要求求的的处处方方药药包包装装说说明明书书（P Pa ac ck ka ag ge eI In ns se er rt t）中中列列出出的的2 24 4小小时时后后各各种种A AR RB B的的抑抑制制效效果果：n n缬缬沙沙坦坦8 80 0mmg g3 30 0%n n替替米米沙沙坦坦8 80 0mmg g4 40 0%n n洛洛沙沙坦坦1 10 00 0mmg g2 25 5-4 40 0%n n厄厄贝贝沙沙坦坦1 15 50 0mmg g4 40 0%n n厄厄贝贝沙

45、沙坦坦3 30 00 0mmg g6 60 0%n n奥奥美美沙沙坦坦2 20 0mmg g6 61 1%n n奥奥美美沙沙坦坦4 40 0mmg g7 74 4%n nA AT T1 1受受体体亲亲和和力力亲亲和和力力关关系系到到药药物物对对A AT T1 1受受体体特特异异性性结结合合，美美国国F FD DA A要要求求的的处处方方药药包包装装说说明明书书中中列列出出的的A AT T1 1受受体体亲亲和和力力如如下下：n n洛洛沙沙坦坦1 1,0 00 00 0倍倍 n n替替米米沙沙坦坦3 3,0 00 00 0倍倍 n n厄厄贝贝沙沙坦坦8 8,5 50 00 0倍倍 n n奥奥美美沙

46、沙坦坦1 12 2,5 50 00 0倍倍 n n缬缬沙沙坦坦2 20 0,0 00 00 0倍倍 n n代代谢谢半半衰衰期期美美国国F FD DA A要要求求的的处处方方药药包包装装说说明明书书中中列列出出数数据据如如下下：n n缬缬沙沙坦坦6 6小小时时 n n洛洛沙沙坦坦6 6 9 9小小时时 n n厄厄贝贝沙沙坦坦1 11 1 1 11 1小小时时 n n奥奥美美沙沙坦坦1 13 3小小时时 n n替替米米沙沙坦坦2 24 4小小时时 n n以以上上3 3个个参参数数对对于于具具体体选选择择一一种种的的A AR RB B药药物物很很重重要要。第43页，此课件共71页哦血管紧张素受体拮抗

47、剂(ARB)n nA AR RB B（血血管管紧紧张张素素受受体体拮拮抗抗剂剂）n nA AR RB B（血血管管紧紧张张素素受受体体拮拮抗抗剂剂）类类是是一一类类新新型型抗抗高高血血压压药药物物，被被誉誉为为2 20 0世世纪纪九九十十年年代代心心血血管管药药物物的的一一个个里里程程碑碑。从从副副作作用用角角度度上上来来看看，它它比比以以往往的的抗抗高高血血压压药药物物具具有有更更高高的的安安全全性性。n n高高血血压压时时R RA AS S过过度度激激活活，过过多多生生成成的的血血管管紧紧张张素素（A An ng g）和和血血管管紧紧张张素素受受体体结结合合后后才才开开始始发发挥挥有有害害

48、作作用用。研研究究证证明明血血管管紧紧张张素素受受体体分分为为A AT T1 1、A AT T2 2两两种种，A An ng g主主要要作作用用于于A AT T1 1受受体体，导导致致血血压压升升高高、损损伤伤靶靶器器官官。针针对对这这一一环环节节，科科学学家家开开发发了了A AR RB B（血血管管紧紧张张素素受受体体拮拮抗抗剂剂），A AR RB B就就是是与与A An ng g竞竞争争性性争争夺夺A AT T1 1，通通过过阻阻断断血血管管紧紧张张素素和和A AT T1 1的的结结合合，从从而而起起到到降降压压保保护护靶靶器器官官的的作作用用。并并且且A AR RB B还还可可间间接接激

49、激活活A AT T2 2，导导致致血血管管舒舒张张，减减轻轻心心脏脏负负担担。第44页，此课件共71页哦 AgII受体拮抗剂：受体拮抗剂：颉沙坦、依普沙坦、依倍沙坦、氯沙坦、奥美沙坦、替米沙坦、坎地沙坦l降压作用较降压作用较ACEIACEI更为充分有效更为充分有效l适应症与适应症与ACEIACEI相同相同l副作用少，不引起咳嗽反应副作用少，不引起咳嗽反应l可与大多数降压药物联用可与大多数降压药物联用第45页，此课件共71页哦第46页，此课件共71页哦第47页，此课件共71页哦钙通道阻滞剂n n1970s上市，也叫钙拮抗剂，由于这类药的药名中都有“地平”二字，所以通俗称地平类，代表药氨氯地平。n

50、 n通通过过阻阻断断心心肌肌和和血血管管壁壁平平滑滑肌肌细细胞胞膜膜上上的的钙钙离离子子通通道道，直直接接扩扩张张血血管管，使使血血压压降降低低。第48页，此课件共71页哦n nC CC CB B是是一一个个大大家家族族，成成员员众众多多，“性性别别、年年龄龄、性性格格”等等各各不不相相同同。概概括括起起来来，目目前前分分为为老老少少三三代代。第49页，此课件共71页哦第一代：代表药硝苯地平n n这这类类药药起起效效快快，药药效效维维持持时时间间短短，需需要要每每天天服服用用3 3次次。服服用用后后血血压压很很快快降降低低，但但由由于于血血管管迅迅速速扩扩张张，病病人人常常常常感感到到头头痛痛