新生儿ALI与ARDS的诊断与治疗策略周晓光.ppt
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1、新生儿新生儿ALI与与ARDS的的诊断与治断与治疗策略策略周周晓光光现在学习的是第1页,共64页pALI ALI 是指机体遭受严重感染、创伤、休克是指机体遭受严重感染、创伤、休克等打击后,出现以弥漫性肺泡毛细血管膜等打击后,出现以弥漫性肺泡毛细血管膜损伤导致肺水肿和微肺不张为病理特征,损伤导致肺水肿和微肺不张为病理特征,临床表现为呼吸窘迫和顽固性低氧血症的临床表现为呼吸窘迫和顽固性低氧血症的综合征。综合征。ALI/ARDSALI/ARDS的定义的定义现在学习的是第2页,共64页p1999 1999 年,我国修订的年,我国修订的ARDS ARDS 诊断标准中,诊断标准中,将将ALI ALI 和和
2、ARDS ARDS 定义为:定义为:ALI/ARDS ALI/ARDS 是指由是指由心源性以外的各种肺内外致病因素所导致心源性以外的各种肺内外致病因素所导致的急性、进行性缺氧性呼吸衰竭。的急性、进行性缺氧性呼吸衰竭。ALI/ARDSALI/ARDS的定义的定义现在学习的是第3页,共64页p19671967年年Ashbaugh Ashbaugh 等临床医生先认识等临床医生先认识ARDSARDS(成(成人型呼吸窘迫综合征)。人型呼吸窘迫综合征)。p19941994年美欧年美欧ARDSARDS专题研讨会,提出专题研讨会,提出ALIALI的概念,的概念,并明确肯定并明确肯定ALIALI与与ARDS A
3、RDS 同属一个病理过程,同属一个病理过程,二者区别在于程度不同,二者区别在于程度不同,ARDS ARDS 是是ALI ALI 最后、最后、最严重阶段。最严重阶段。p将成人型呼吸窘迫综合征(将成人型呼吸窘迫综合征(Adult RDS)Adult RDS)改名改名为急性呼吸窘迫综合征(为急性呼吸窘迫综合征(Acute RDS)Acute RDS)。ALIALI与与ARDSARDS的关系的关系现在学习的是第4页,共64页pARDSARDS是一临床诊断名词,其特点为:是一临床诊断名词,其特点为:急性进行性呼吸困难,顽固性低氧血症,双肺顺应性降低,胸片示双肺弥漫性浸润。pALI/ARDSALI/ARD
4、S的病理生理改变一致:的病理生理改变一致:ALI与ARDS是一连续的病理过程,ARDS只是这一病理过程最严重结局,所有ARDS患者都有ALI,但并非所有ALI患者会发展至ARDS。ALIALI与与ARDSARDS的关系的关系现在学习的是第5页,共64页p国外报道:国外报道:小儿小儿ARDS ARDS 在在PICUPICU的患病率为的患病率为0.7%0.7%4.2%4.2%,病,病死率在死率在40%40%70%70%。新生儿新生儿ARDSARDS死亡率与成人和儿童相似,约死亡率与成人和儿童相似,约50%50%60%60%。ALI/ARDSALI/ARDS的发病率的发病率现在学习的是第6页,共64
5、页p国内报道:国内报道:2004 2004 年对年对25 25 所大中城市医院所大中城市医院PICU PICU 进行为进行为期期12m 12m 前瞻性前瞻性ARDS ARDS 临床发病状况调查,在临床发病状况调查,在68396839例危重病例中,发现例危重病例中,发现ARDS 97ARDS 97例,病死例,病死6161例,患病率例,患病率1.42%1.42%,病死率为,病死率为62.9%62.9%。无新生儿无新生儿ALI/ARDSALI/ARDS流行病学调查资料。流行病学调查资料。ALI/ARDSALI/ARDS的发病率的发病率现在学习的是第7页,共64页p19891989年年FaixFaix
6、等首次报道足月儿等首次报道足月儿ARDS 11ARDS 11例:例:回顾性调查回顾性调查1984198419871987年需用呼吸机治疗的年需用呼吸机治疗的足月儿;足月儿;在在296 296 例足月儿中,诊断例足月儿中,诊断ARDS 11ARDS 11例,患病例,患病率率3.7%3.7%;有临床特点、治疗经过、存活病例。有临床特点、治疗经过、存活病例。对新生儿对新生儿ALI/ARDSALI/ARDS的认识过程的认识过程现在学习的是第8页,共64页p诊断条件:诊断条件:有宫内窘迫或出生窒息;有宫内窘迫或出生窒息;胸片表现双肺弥漫浸润影,透亮度减低;胸片表现双肺弥漫浸润影,透亮度减低;需用呼吸机治
7、疗至少需用呼吸机治疗至少4848小时;小时;FiOFiO2 20.50.5,至少,至少1212小时;小时;除外其它病因。除外其它病因。对新生儿对新生儿ALI/ARDSALI/ARDS的认识过程的认识过程现在学习的是第9页,共64页p1990199019941994年年Pfenninger,Carvalho,Pfenninger,Carvalho,Gortner Gortner 等分别报告了等分别报告了“足月新生儿成人足月新生儿成人RDSRDS的临床的临床”,统计发生率:占需要机械通,统计发生率:占需要机械通气新生儿的气新生儿的1%1%2%2%。p19991999年第年第7 7版版“Averys
8、 Diseases of the Averys Diseases of the Newborn”Newborn”提出:足月儿窒息后继发性提出:足月儿窒息后继发性RDSRDS,足月儿剖宫产后足月儿剖宫产后RDSRDS。对新生儿对新生儿ALI/ARDSALI/ARDS的认识过程的认识过程现在学习的是第10页,共64页p20022002年前国内全部为死亡后病理分析报告年前国内全部为死亡后病理分析报告19891989年:上海儿童医院黄中报道新生儿急年:上海儿童医院黄中报道新生儿急性呼吸窘迫综合征性呼吸窘迫综合征1919例报告。例报告。20002000年:无锡妇幼保健院报道足月新生儿年:无锡妇幼保健院报
9、道足月新生儿肺透明膜病临床病理分析。肺透明膜病临床病理分析。20002000年:苏州妇幼保健院报道选择性剖宫年:苏州妇幼保健院报道选择性剖宫产新生儿死于肺透明膜病。产新生儿死于肺透明膜病。对新生儿对新生儿ALI/ARDSALI/ARDS的认识过程的认识过程现在学习的是第11页,共64页p20022002年后国内报道较多:年后国内报道较多:广东省中山市博爱医院广东省中山市博爱医院深圳市宝安区妇幼保健院深圳市宝安区妇幼保健院北京市儿童医院北京市儿童医院南京市儿童医院南京市儿童医院对新生儿对新生儿ALI/ARDSALI/ARDS的认识过程的认识过程现在学习的是第12页,共64页p20072007年意
10、大利报道:回顾性调查年意大利报道:回顾性调查NICU 4NICU 4年收治新生儿年收治新生儿ARDS 23ARDS 23例例平均胎龄平均胎龄36.3W,36.3W,体重体重2756g2756g;平均;平均16.5h16.5h入院;入院;91.3%91.3%由剖宫产娩出由剖宫产娩出,78.3%,78.3%在宫缩发动前做剖宫产;在宫缩发动前做剖宫产;ARDSARDS占呼吸困难足月儿的占呼吸困难足月儿的6.8%6.8%;均用呼吸机治疗均用呼吸机治疗,死亡死亡1 1人人,发生肺气漏发生肺气漏5 5人人(21.7%)(21.7%)。p结论结论:剖宫产是足月儿剖宫产是足月儿ARDSARDS最主要诱因最主要
11、诱因,预后良好。预后良好。(Tunis Med.2007,85:879)(Tunis Med.2007,85:879)对新生儿对新生儿ALI/ARDSALI/ARDS的认识过程的认识过程现在学习的是第13页,共64页p直接肺损伤:直接肺损伤:肺炎:细菌、病毒。肺炎:细菌、病毒。误吸:胃内容物、毒性气体、液体。误吸:胃内容物、毒性气体、液体。p间接肺损伤:败血症、休克、间接肺损伤:败血症、休克、SIRSSIRS、创伤、创伤、外科手术后。外科手术后。p新生儿:宫内窘迫、窒息、吸入奶汁、吸入新生儿:宫内窘迫、窒息、吸入奶汁、吸入羊水、胎粪、败血症、休克;呼吸机所致肺羊水、胎粪、败血症、休克;呼吸机所
12、致肺损伤;高氧性肺损伤;肺炎。损伤;高氧性肺损伤;肺炎。ALI/ARDSALI/ARDS的病因的病因现在学习的是第14页,共64页pPMN在肺内积聚和活化释放出大量活性氧和蛋白酶,是引起肺泡-毛细血管膜损伤的主要机制之一。肺损伤时,支气管肺泡灌洗液内中性粒细胞比例增加。p细胞因子(炎性介质)的损伤作用动物实验肺组织内TNF-、IL-1、IL-8,血小板活化因子(PAF),氧自由基和各种蛋白酶增加。ALI/ARDSALI/ARDS的病理生理的病理生理现在学习的是第15页,共64页p肺泡表面活性物质(PS)继发性缺乏型肺泡上皮细胞受损电镜:细胞肿胀,板层小体排空,出现空泡,局灶性肺泡膜破坏,基底膜
13、裸露,型肺泡上皮细胞崩解,PS大量脱落。ALI/ARDSALI/ARDS的病理生理的病理生理现在学习的是第16页,共64页p肺泡表面活性物质(肺泡表面活性物质(PSPS)继发性缺乏)继发性缺乏PS的异常改变总量改变:组成改变:总磷脂,卵磷脂(L),鞘 磷脂(S),L/S比值,SP;代谢改变:磷脂酰肌醇,磷脂酰甘油;功能改变:PS功能异常,发生于量变之前。ALI/ARDSALI/ARDS的病理生理的病理生理现在学习的是第17页,共64页p肺血管内皮肺血管内皮细胞功能紊乱胞功能紊乱合成和分泌血管活性物质增加和减少,可使血管平滑肌过度收缩或舒张。控制凝血和促纤溶活性降低,易形成血栓,细胞间缝隙形成,
14、通透性增高。形成三个不同阶段:渗出性水肿和出血、组织增生和修复、纤维化。ALI/ARDSALI/ARDS的病理生理的病理生理现在学习的是第18页,共64页p出凝血机制障碍出凝血机制障碍肺内DIC 形成,电镜下可见血小板纤维蛋白栓子,纤维蛋白原降解产物,提示有肺内微血栓。第8 因子相关抗原(VWF)在毛细血管内皮受损时大量释放入血,促进凝血,并使血管通透性增加。ALI/ARDSALI/ARDS的病理生理的病理生理现在学习的是第19页,共64页p血小板、白细胞、红细胞在肺毛细血管内形成微小血小板、白细胞、红细胞在肺毛细血管内形成微小团块;团块;p肺毛细血管内皮肿胀变性;肺毛细血管内皮肿胀变性;p肺
15、泡上皮细胞变性和坏死,颗粒细胞增生;肺泡上皮细胞变性和坏死,颗粒细胞增生;p肺间质和肺泡腔内水肿和出血;肺间质和肺泡腔内水肿和出血;p肺泡萎缩、肺不张和肺透明膜形成;肺泡萎缩、肺不张和肺透明膜形成;p支气管肺炎;支气管肺炎;p肺间质、肺泡管和呼吸性细支气管纤维化。肺间质、肺泡管和呼吸性细支气管纤维化。新生儿新生儿ALI/ARDSALI/ARDS的病理特点的病理特点现在学习的是第20页,共64页pALIALI出现发绀、呼吸困难最主要的病理改变是出现发绀、呼吸困难最主要的病理改变是肺水肿。肺水肿。pALIALI是否发生与肺血流无关,在肺水肿形成和是否发生与肺血流无关,在肺水肿形成和发展过程中肺血流
16、增加起重要作用。发展过程中肺血流增加起重要作用。p动物实验证明,在动物实验证明,在ALIALI时,损伤区局部血流减时,损伤区局部血流减少。原因:少。原因:缺氧引起肺血管收缩;缺氧引起肺血管收缩;水肿水肿“袖套样压迫作用袖套样压迫作用”;局部小血管栓塞。局部小血管栓塞。ALI/ARDSALI/ARDS与肺水肿与肺水肿现在学习的是第21页,共64页p两种不同性质的肺水肿:两种不同性质的肺水肿:肺泡表面张力肺泡表面张力肺泡萎陷肺泡萎陷肺间质静水压肺间质静水压血管内外静水压差血管内外静水压差渗出性肺水肿渗出性肺水肿。左心衰竭左心衰竭左房压力左房压力血管内静水压血管内静水压血管内外静水压差血管内外静水压
17、差静水压力性肺水肿静水压力性肺水肿。ALI/ARDSALI/ARDS与肺水肿与肺水肿现在学习的是第22页,共64页p新生儿临床新生儿临床绝大多数重症休克患儿死于呼吸衰竭和肺出绝大多数重症休克患儿死于呼吸衰竭和肺出血,血,X X线胸片可见双肺弥散性浸润影,病理切线胸片可见双肺弥散性浸润影,病理切片除出血外,还可见部分肺泡壁上有透明膜片除出血外,还可见部分肺泡壁上有透明膜形成。形成。新生儿休克死于肺出血很多,但诊断休克肺、新生儿休克死于肺出血很多,但诊断休克肺、ALI/ARDSALI/ARDS很少?很少?ALI/ARDSALI/ARDS与肺出血与肺出血现在学习的是第23页,共64页p动物实验动物实
18、验大鼠腹腔内注入大肠杆菌内毒素,制成肺损大鼠腹腔内注入大肠杆菌内毒素,制成肺损伤动物模型伤动物模型 成年大鼠表现肺水肿成年大鼠表现肺水肿 新生大鼠表现肺出血新生大鼠表现肺出血结论结论:肺出血可能是肺出血可能是ALI/ARDSALI/ARDS在新生儿期的在新生儿期的特殊表现。特殊表现。ALI/ARDSALI/ARDS与肺出血与肺出血现在学习的是第24页,共64页p19941994年美欧年美欧ARDSARDS专题研讨会提出专题研讨会提出ALIALI的诊断标的诊断标准:准:1.1.急性起病,表现呼吸困难和青紫;急性起病,表现呼吸困难和青紫;2.PaO2.PaO2 2/FiO/FiO2 240kPa(
19、300mmHg)40kPa(300mmHg);3.3.胸片示双肺弥漫性浸润;胸片示双肺弥漫性浸润;4.4.肺动脉楔压(肺动脉楔压(PawPaw)2.4Kpa(18mmHg)2.4Kpa(18mmHg)或无左房压升高的临床依据。或无左房压升高的临床依据。ALI/ARDSALI/ARDS诊断标准诊断标准现在学习的是第25页,共64页p19941994年美欧年美欧ARDSARDS专题研讨会提出专题研讨会提出ALIALI的诊断标的诊断标准:准:1.1.PaOPaO2 2/FiO/FiO2 226.7Kpa(200mmHg)26.7Kpa(200mmHg);2.2.其它同其它同ALIALI。ALI/AR
20、DSALI/ARDS诊断标准诊断标准现在学习的是第26页,共64页p1987年我国儿科危重症学术研讨会制订ARDS 诊断标准:1.具有引起ARDS的原发病,排除心源性缺氧性呼吸困难;2.吸入40%的氧气,缺氧状态不能改善;ALI/ARDSALI/ARDS诊断标准诊断标准现在学习的是第27页,共64页p19871987年我国儿科危重症学术研讨会制订年我国儿科危重症学术研讨会制订ARDS ARDS 诊断标准:诊断标准:3.X 3.X 线胸片早期肺部改变不明显,或肺纹理增线胸片早期肺部改变不明显,或肺纹理增厚,或见网状阴影,中、晚期肺部可见程度厚,或见网状阴影,中、晚期肺部可见程度不等的弥漫浸润性阴
21、影;不等的弥漫浸润性阴影;4.4.吸入吸入60%60%以上的氧气时,以上的氧气时,PaOPaO2 260mmHg60mmHg,PaCOPaCO2 2 早期降低,晚期升高。早期降低,晚期升高。ALI/ARDSALI/ARDS诊断标准诊断标准现在学习的是第28页,共64页p1989 1989 年年Faix Faix 等提出的足月儿等提出的足月儿ARDS ARDS 诊断条件诊断条件 :均为足月婴,胎龄均为足月婴,胎龄3737周;周;有宫内窘迫或初生窒息史;有宫内窘迫或初生窒息史;生后不久即有呼吸困难和青紫;生后不久即有呼吸困难和青紫;胸片表现双肺弥漫浸润影,透亮度减低;胸片表现双肺弥漫浸润影,透亮度
22、减低;需呼吸机治疗至少需呼吸机治疗至少48h48h,FiOFiO2 20.50.5至少至少12h12h;除外其他病因(败血症,肺炎,肺出血,先心病,胎粪除外其他病因(败血症,肺炎,肺出血,先心病,胎粪吸入,糖尿病和吸入,糖尿病和RhRh阴性母亲婴儿)。阴性母亲婴儿)。ALI/ARDSALI/ARDS诊断标准诊断标准现在学习的是第29页,共64页pDemirakca Demirakca 等制订的诊断标准:等制订的诊断标准:急性起病;急性起病;PaOPaO2 2/FiO/FiO2 2 比值比值300mmHg300mmHg(ALIALI)或)或200 34 34周,有败血症或周,有败血症或MAS M
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