某某社区卫生服务站责任医生工作手册9564.doc

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1、Evaluation Warning: The document was created with Spire.Doc for .NET.南苑社区区卫生服服务站责责任医生生工 作作 手 册单位 责责任医生生姓名年年度南苑社区区卫生服服务站编编印目 录秀洲区区社区责责任医生生工作内容容、责任任区社区区诊断报报告、责责任医生生工作月月报表工作记录录表索引： 表（十三三） 残疾人人随访记记录表表（一） 责任任区基本本情况一一览表 表（十四） 困难人人群随访访记录表表表（二） 责任任区服务务对象月月度汇总总表 表（十五） 岁岁老年人人随访记记录表表（三） 孕、产妇基基本情况况记录表表）表（十六） 具有

2、健健康危险险因素家家庭随记记干预记记录表表（四） 岁儿儿童系统统管理记记录表 表（十七） 家庭病病床一览览表表（五） 卫生监监督情况况记录表表 表（十十八） 健康服服务合同同一览表表表（六） 结核病病人随访访督导记记录表 表（十十九） 外来流流动孕产产妇跟踪踪服务记记录表表（七） 精神病病人随访访记录表表 表（二二十） 外来来流动07岁儿童童计免接接种及系系管跟踪踪服务记记录表表（八） 肿瘤病人人随访记记录表 表（二十十一）出出诊、巡巡诊登记记表表（九） 糖尿尿病人随随访记录录表 表（二十十二）双双向转诊诊（上转转/转出）登登记表表（十） 高血压压病人随随访记录录表 表（二二十三）双双向转诊诊

3、（下转/转入）登登记表表（十一一）冠心心病人随随访记录录表 表（二二十四）健康教育活动开展情况登记表表（十二二）其他他疾病随随访记录录表 表（二二十五）公共卫生巡查服务时间记录表社区责任任医生工工作内容容1、 掌握责任任区基本情情况，并并记录分分析，书书写社区诊诊断报告告2、 补建家庭庭、个人人健康档案案（建档档率90%以上），并并整理保保管、随随时记录录各项管管理数据据（动态态管理率率75%以上）。3、 开展精神神病、恶恶性肿瘤瘤、糖尿尿病、高血压压、脑卒卒中、冠冠心病大类慢慢性病以以及其他他疾病定定期上门门随访工工作（规规范管理理率95%以上）。4、 开展残疾疾人（管管理率1000%）、困

4、难难人群（管管理率1000%）、60老年年人的定定期上门门随访服服务（管管理率80%以上）。5、 上门开展展有针对对性的健健康教育育、干预预指导，每每户发放放宣教资资料（发发放率1000%，健康康危险因因素家庭庭干预随随访率90%以上，居居民基本本卫生知知识知晓晓率70%以上）。动动员居民民参加集集中性健健康教育育活动，每年不少于4次。6、 开设全科科门诊（自自诊率90%）、提供出出诊巡诊诊服务，做做好双向向转诊（转转诊率90%以上）。7、 签订健康康服务合同同，提供每年年次以以上上门门服务。8、 建立家庭庭病床，每每周上门门查房至至少12次。9、 每月每旬旬发放预预防接种种单、儿儿童体检检通

5、知单（发放放率1000），接种种率及体体检率符符合条线线工作要要求。10、 协助做好好本社区区参合居居民二年年一次免免费体检检组织、发发动工作作（老年年人、困困难人群群、残疾疾人体检检率80%以上）。体检结结束后，将将发现的的慢性病病人及需需要管理理的其他他人群纳纳入随访访管理，并做好好随访记记录工作作。11、 配合做好好结核病病督导工工作（规规范管理理率1000%）。12、 协助做好好公共卫卫生信息息、卫生生监督协协管、落落实疾病病防控措措施、卫卫生监督督协管、协协管妇幼幼保健、计计划生育育等工作作。13、 下村调查查摸底，发发现早孕孕、新生生儿、迁迁入、迁迁出、死死亡等人人群，做做好登记记

6、并上报报有关科科室。14、 下村调查查摸底，发发现外来来流动07岁儿童童、孕产产妇人群群，做好好登记并并上报相相关科室室，督促促做好预预防接种种及系管管工作。15、 提供中医医中药服服务。16、 责任医生生知晓率率、服务务满意率率95%以上。责任医生生应将所所开展的的各项工工作随时时登记在在本手册册的相关关表格中，每月月更新，随随访数据据及时录录入“嘉兴市市民健康康信息系系统”。每月统计计数据、参加例会、上报报表。并对照工作要求，认真完善。责 任 区 社 区 诊 断 报 告内容包包括：1、相关资资料来源源说明；2、社区的的基本情情况，产产业、经经济状况况，居住环环境卫生生状况，风俗习习惯，社会

7、人人口学的的特征，社会自自然环境境状况，人群疾疾病谱及及主要危危险因子子，卫生资资源分布布及利用用，老年妇幼幼保健，社区优优先干预预内容和和干预措措施，社区干干预评价价；3、社区诊诊断小结结，今后工工作重点点等。基本情况况一览表表表（一一）姓名总户数总人口数数60岁岁老人数家庭档案案数个人档案案数60岁岁老人档档案数备注合计责任区公公共卫生生服务对对象基本本情况（本本表为年年初数）：学校所；幼儿园园所；社社区卫生生服务站站个；自自来水塔塔个；食食品经营营单位家家；公共共场所家家；孕产产妇人；07岁儿童童计免人人；03岁儿童童体检人人；60岁老老年人数数人；高血血压病人人；糖尿病病人；恶性肿肿瘤

8、人；，脑卒卒中人；冠心病病人；精精神病人人；肺结结核人；其他各类慢慢性疾病病人；困困难人群群人，60岁老老年病人数人；当当年新建建三格式式无害化化厕所个个；卫生生厕所个个；自来来水覆盖盖人口数数人。服务对象象月度汇汇总表表（二二）月份03岁岁儿童计免数05岁岁儿童计免数07岁岁儿童计免数孕、产妇妇人数高血压病病人数糖尿病人人数恶性肿瘤瘤人数冠心病病病人数脑卒中病病人数精神病人人数其他疾病病人数肺结核病病人数其他残疾疾人数困难人数60岁岁病人数数具有健康康危险因因素家庭庭户数上年度基基线摸底底数1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月本年度年年底实际际数注：基线线摸底数数是指上上年

9、底通通过各种种途径获获得记录录的服务务对象基基础数据据填入此此表；以以后责任任医生每每月下村村发现服服务对象象有变动动（如发发现有儿儿童出生生数、孕、产妇数数或迁出出迁入、死亡亡的服务务对象；发现新新的慢性性管理病病人数、迁迁入迁出出及死亡亡数等服服务对象象）均应应填入月月份表格格，并用用增（“+”）表示示；减用用（“-”）无增减减用（“/”）表孕、产妇妇基本情情况记录录表表（三三）现住址孕、产妇妇姓名出生日期期早孕建卡卡日期末次月经经日期产前检查查日期高危孕产产妇分娩日期期产后访视视日期产后422天检查查日期联系电话话责任医生生签名第一次第二次第三次第四次第五次是否管理情况况第一次第二次第三

10、次注：1、首首先把已已基线摸摸出的对对象全部部登记上上表，以以后责任任医生每每月下村村进行摸摸底，如如发现怀怀孕妇女女及时记记录并报报告妇保保医生进进行产检检；动员员已建卡卡孕、产妇按按规定日日期到卫卫生院产产前检查查并及时时记录此此表，记记录日期期与妇保保医生的的孕产产妇保健健册相相符。2、产后后访视包包括产妇妇和新生生儿，由由妇保医医生负责责访视，由由妇保医医生记录录在孕孕产妇保保健册上上，责任医医生记录录在此表表。03岁岁儿童系系统管理理记录表表表（四四）现住址父亲姓名名母亲姓名名儿童姓名名性别出生日期期保 健健 日 期体弱儿联系电话话责任医生生签名42556天3个月6个月9个月12个月

11、月1.5岁岁2岁2.5岁岁3岁是否管理情况况注：首先先把目前前基线摸摸出的服服务对象象全部登登记上表表，以后后责任医医生每月月下村进进行摸底底，如发发现出生生儿童及及时记录录此表并并报告儿儿保医生生进行系系管建卡卡；动员员已建卡卡儿童按按规定日日期到卫卫生院体体检并及及时记录录此表，记记录的日日期与儿儿保医生生系管的的儿童童保健册册内容容相符。卫生监督督情况记记录表表表（五）对象地址址对象名称称法人代表联系电话话现场检查查情况当事人签签名责任医生生签名日期及情情况记录录日期及情情况记录录日期及情情况记录录日期及情情况记录录注：首先先把目前前基线摸摸出的监监督对象象全部登登记上表表；卫生生监督管

12、管理包括括食品、公公共场所所卫生、农农村饮用用水、乡乡村医生生机构、职职业及放放射卫生生；社区区责任医医生对本本责任区区卫生监监督对象象每年检检查指导导四次，并并记录此此表（包包括是否否有许可可证、健健康证及及检查结结果等）。同时报告防疫医生，防疫医生把责任医生检查情况记录在本户的档案表上。结核病人人随访督督导记录录表表（六）病人姓名名 性别 出生日日期 家庭住住址 诊断 电话始治方案案 始治日日期 始治医医院 家庭督督导员 与病人人关系随访日期期检查药量量及卡片情情况服药副反应或或其它情况况查痰情况况处理意见见病人签名名责任医生生签名相符不相符坚持停药天数数停药原因因日期痰检结果果注:把目目

13、前摸出出的结核核病人全全部登记记上表，以以后发现现新病人人及时登登记并报报告防疫疫医生。责责任医生生按要求求对结核核病强化化期（前前二月）每周访视一次，继续期半月访视一次，每次随访情况记录此表（部分可划“”），并把访视情况报告给防疫医生，由防疫医生把访视情况记录在结核病人档案表上。精神病人人随访记录录表表（七）病人姓名名 性别身份份证号诊诊断 管治级级别级 家庭庭住址患病日期期患病原原因 家庭监监护人与与病人关关系电话话随访日期期服药情况况目前病情情康复措施施实施情情况参与社会会情况变动情况况关锁解锁肇事次数数责任医生生签名家访家庭监护护社会功能能训练其他参加正常常劳动临时性工工作参与娱乐乐活

14、动简单家务务劳动无无变动走失住它处迁出死亡注:1、首首先把摸摸出的精精神病人人全部登登记上表表，以后后发现新新发病人人及时登登记。随随访情况况在相应应表栏目目中记录录或划“”。年底底将此表表归入个个人档案案中。22、责任任医生按按照精神神病管治治级别要要求下村村随访：一级管管治每半半月一次次，二级级每月一一次，三三级每二二个月一一次，四四级每半半年一次次。每次随随访记录录同时记记录在社社区康复复记录手手册（内内容须详详尽）上上；并把把随访情情况报告告给精防防医生，精精防医生生及时把把随访的的情况记记录在精精神病个个人档案案上。肿瘤病人人随访记记录表表表（八）住址病人姓名性别身份证号号联系电话诊

15、断患病日期期治疗日期期随访日期期及随访访情况记记录责任医生生签名注: 首首先把摸摸出的肿肿瘤病人人全部登登记上表表，以后后发现新新病人及及时登记记。随访访要求：每二个个月一次次；每次次随访记记录在此此表，并并把随访访的详细细情况及及内容及及时记录录在个人人档案。治治疗药物物、剂量量：如治治疗者填填写药品品、剂量量。南苑社区区卫生服服务站糖糖尿病病病人随访访记录表表病人姓名名性别身身份证号号患病日日期电话话住址随访日期身高(ccm)体重(kg)血压(mmmHgg)空腹血糖糖其他检查及相关体征药物治疗疗（包括括药名、剂量、用用法等情情况自觉症状急性并发发 症健康教育育非药物物治疗（减减肥、饮饮食、

16、烟烟酒、运运动等）指导干预预及建议责任医生生签名注: 首首先把目目前摸出出的糖尿尿病人全全部登记记上表：以后新新发病人人及时登登记；责责任医生生按照糖糖尿病管管理要求求空腹血血糖浓度度7.00mmmoll/L，每个个月随访访一次；访视情情况记录录此表，年底将此表归入个人档案中。南苑社区区卫生服服务站高高血压病病人随访访记录表表病人姓名名 性别 身份证证号患病病日期电电话 住址随访日期血压(mmmHgg)身高(ccm)体重(kg)血糖、血脂情况况药物治疗疗（包括括药名、剂剂量、用用法、不不良反应应）自觉症状并发症健康教育育非药物物治疗（减减肥、饮饮食、烟烟酒、运运动等）指导干预预及建议责任医生生

17、签名注:首先先把目前前摸出的的高血压压病人全全部登记记上表：以后新新发病人人及时登登记。随访要要求：血血压1400-1559/990-999mmmhhg的，每3个月随随访一次次；血压压1600-1779/1100-1099 mmmhg的,每2个月随随访一次次；血压压高于1800/1110mmmHg,每1个月随随访一次次；每次次随访记记录在此此表，年年底将此此表归入入个人档档案中。服药药情况：A.规律 B.间断 C.偶治，每每次随访访填写一一次。脑脑卒中病病人合并并记录在此此表，药物应同时填写写。冠心病病病人随访访记录表表表（十一）病人姓名名 性别 身份证证号 患病日日期电话话 住址随访日期血压

18、(mmmHgg)身高(ccm)体重(kg)血糖、血脂情况况药物治疗疗（包括括药名、剂剂量、用用法、不不良反应应）健康教育育非药物物治疗（减减肥、饮饮食、烟烟酒、运运动等）并发症自觉症状指导干预预及建议责任医生生签名注:首先先把目前前摸出的的冠心病病病人全全部登记记上表：以后新新发病人人及时登登记。随访要要求：每每季至少少随访一一次；如如合并高高血压，按按高血压压病人规规范管理理，每次次随访同同时记录录在此表表上，年底将将此表归归入个人人档案中中。其他疾病病随访记记录表表表（十二二）住址姓名性别身份证号号联系电话话疾病名称称随访日期期及随访访情况记记录责任医生生签名注:首先先把目前前摸出的的其他

19、病人人全部登登记上表表：以后后新发病病人及时时登记。随访对象象包括除除外六大大类慢性性病、残残疾人、困困难人群群以外的的患有慢慢性疾患患需要随随访者。要求：每季度至少随访一次；每次随访情况记录在此表，并同时记录在个人档案中。记录内容包括病情、治疗、指导干预措施等。残疾人随随访记录录表表（十十三）住址户主姓名病人姓名性别身份证号号联系电话话残疾种类类及级别致残日期期随访日期期及随访访情况记记录责任医生生签名注: 首首先把目目前摸出出的残疾疾人全部部登记上上表：以以后新发发病人及及时登记记。随访要要求：常常规每季随访一一次；每每次随访访记录在在此表，并并把随访访的详细细情况及及内容及及时记录录在个

20、人人档案。治治疗药物物、剂量量：如治治疗者填填写药品品、剂量量、用法法、不良良反应等等。残疾种种类应同同时注明明残疾部部位、程程度等。困难人群群随访记记录表表表（十四四）住址户主及家庭成员员姓名性别身份证号号联系电话话困难类别随访日期期及随访访情况记记录责任医生生签名注:首先先把目前前摸出的的困难人人群全部部登记上上表：以以后新发发现服务务对象及及时登记记。随访要要求：常常规每季随访一一次；每每次随访访记录在在此表，并并把随访访的详细细情况及及内容及及时记录录在个人人档案。随访情况包括患病就医情况、家庭中重大生活事件、社会关怀度、心理状态、社会适应能力等。60岁岁老年人人随访记记录表表表（十五

21、五）住址姓名性别身份证号号联系电话话随访日期期及随访访情况记记录责任医生生签名注:随访访服务对对象包括括一般人人群和重重点疾病病人群（除除外已管管理对象象）。随随访要求求：每季季随访一一次；每每次随访访记录在在此表，并并把随访访的详细细情况及及内容及及时记录录在个人人档案。随访情况记录包括患病就医情况、家庭中重大生活事件、家庭关怀度、心理状态、社会适应能力等。具有健康康危险因因素家庭庭随访干干预记录录表表（十十六）住址户主姓名联系电话话主要健康康危险因因素评价价随访日期期及随访访干预情况况记录责任医生生签名注: 服服务对象象指体检检中发现现的血压压偏高、血血糖偏高高（但不不构成疾疾病）、高高血

22、脂、肥肥胖、有有不良生生活行为为方式、有有遗传性性疾病等等的一系系列家庭庭。随访访要求：每季随访一一次；每每次随访访记录在在此表，并并把随访访的详细细情况及及内容及及时记录录在个人人档案。家庭病床床一览表表表（十十七）家庭档案号姓名性别身份证号号家庭住址址联系电话话建床时诊诊断建床日期撤床时诊诊断撤床日期转归责任医生生签名注:收治治对象包包括可以以在家庭庭治疗无无危险的的常见病病、慢性性病、老老年病、老老弱残疾疾去医院院治疗有有困难的的病员和和经住院院治疗、病病情稳定定但又需需要继续续进行康康复治疗疗的病员员。登记记在此表表。查房房要求：每周12次；每每次查房房记录在在家庭病病床病历历中。撤撤

23、床后将将家庭病病床病历历归入个个人档案案中。健康服务务合同一一览表表（十十八）家庭档案号姓名性别身份证号号家庭住址址联系电话话签订日期上门服务务日期中止与否否及日期期责任医生生签名注:健康康合同上上门服务务：指对全年超超过4次的上上门服务务个人或或家庭，可可根据居居民健康康需求和和自愿原原则签订订。随访要求求：每年年4次以上上；每次次随访日日期记入此表表，随访访的详细细情况及及内容记记录在健健康服务务合同中中。中止止合同后后将健康康服务合合同归入入个人档档案中。外来流动动孕、产妇跟跟踪服务务记录表表表（十十九）暂住址或单位名名称丈夫姓名名孕、产妇妇姓名年龄末次月经经时间原籍跟踪服务务记录（产前

24、检检查日期期及情况况）落实保健健服务医医疗机构构名称分娩情况况、日期期及产后后跟踪服服务情况况是否索取取外出保保健资料料本人或家家属联系系电话注：1、首首先把已已基线摸摸出的对对象全部部登记上上表，以以后责任任医生每每月下村村进行摸摸底，如如发现新新怀孕妇妇女及时时记录并并报告妇妇保医生生进行产产检；动动员已建建卡孕产产妇按规规定日期期到卫生生院产前前检查并并及时记记录此表表，记录录日期与与妇保医医生的外来流动孕产妇保健册相符。2、产后访视包括产妇和新生儿，由妇保医生负责访视，责任医生记录在此表上。外来流动动07岁儿童童计免接接种及系管跟跟踪服务务记录表表（表二十）暂住址或单位名名称父亲姓名母

25、亲姓名儿童姓名出生日期计免跟踪踪服务及结果情情况系管跟踪踪服务及结果情情况落实预防防保健服服务医疗疗机构名名称是否索取取外出保保健资料料家长联系电话注：首先先把目前前基线摸摸出的服服务对象象全部登登记上表表，以后后责任医医生每月月下村进进行摸底底，如发发现出生生儿童及及时记录录此表并并报告儿儿保医生生进行系系管建卡卡；动员员已建卡卡儿童按按规定日日期到卫卫生院体体检并及及时记录录此表，记记录的日日期与儿儿保医生生系管的的儿童童保健册册内容容相符。出诊、巡巡诊登记记表表（二十十一）出诊日期期患者姓名名性别年龄家庭住址址简要病情情处理情况况出诊医生生备注注：出诊诊、巡诊诊记录是是指应辖辖区居民民要求或或其他应应急性任任务规定定的各种种临时性性上门服服务工