食品接触材料检测专用申请表.doc

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1、HCTRF-04-08-2 V-15第3页 / 共3页食品接触材料检测专用委托单（美国专用）Detection of specific Food-Grade applications form (America only)委托单号Application No.: 委托日期Application Date: 由HCT填写Filled by HCT样品收到日期Received Date: HCT联系人电话HCT Contacter Tel: HCT联系人HCT Contacter: HCT授权签字HCT approved by: 是否上传报告Upload reports? : 是Yes 否No 请

2、用中文/英文完整填写。带有的栏目为必须填写项目Please fulfill in English/Chinese, column with must be fulfilled 委托方名称：Applicant Name: 委托方地址 : Applicant Address: 联系人Contact Person: 邮箱E-mail: 电话Tel: 传真Fax: 邮寄报告地址Report Delivery To: 同委托方Same to the applicant 其它Other: 发票抬头及寄送Invoice title and Delivery: 同委托方Same to the applican

3、t 其它Other: 是否具有危险性： 是Yes （若选择是，则必须勾选以下具体危害性） 否 No危险性Fatalness 腐蚀性Corrosion 毒性Toxicity 易燃易爆Flammability 放射性Radioactivity 其他请注明Others Please note: 服务类型Service Required 标准服务Regular Service，4/5/7/12/ 个工作日完成 加急服务，加收40%费用Express Service (40% Surcharge)， 个工作日完成报告服务：Report Service:报告语种Report Language: 中文Chi

4、nese 英文English 中英文对照Chinese & English报告版本Report Version: （为节约地球资源，共建低碳环保家园，HCT默认出具电子版报告，如需纸质版请邮件索取。）报告版式：Report Format一个样品一份报告 一份委托单一份报告 一个项目一份报告 其它: 共份报告判定：需要判定，判定依据: 无判定方法要求检测方法：由HCT选择适当方法 指定方法，项目及方法： 贵公司是否同意样品进行分包： 同意 不同意（若不选择则默认同意分包）是否需要退回样品： 需要 不需要（若不选择则默认HCT自行处理）委托人签名/盖章Authorized Signatur

5、e: 日期 Date: 备注Remark: 目的国Country of Destination: 美国 USA 此检测委托表的传真件、复印件均有效,检验单位仅对来样负责，检测结果仅反映对该样品的评价，并不表示对该检测结果在使用过程中所产生的后果作任何承诺。The fax and copy of the application are also effective. The testing party is just responsible for the sample(s) received, and the test result(s) only show the comments on t

6、he sample(s), without bearing any responsibility for the mass production of products upon the product usage.FDA专用接触食品类型 Contact Foods Type与食品接触温度 Contact Temperature 水性食品 酸性食品 饮料: A、包含酒精 B、非酒精 脂肪性食品 高温（例如,超过100） 冷冻 冷藏 室温 沸水 其他:使用方式 Use Mode: A、一次性使用single used B、重复使用repeat used测试标准及测试项目Test Standard

7、 and test items 涂层：21 CFR 175.300（去离子水、8%乙醇、正庚烷）萃取实验 PP均聚物：21 CFR 177.1520（密度、熔点、正己烷提取、二甲苯提取） PP共聚物/PE：21 CFR 177.1520（密度、正己烷提取、二甲苯提取） PA材料：21 CFR 177.1500密度、熔点、4.2N盐酸溶解度、（去离子水,95%乙醇,乙酸乙酯,苯）提取物 PC材料：1 CFR 177.1580（去离子水、50%乙醇、正庚烷）提取物 密胺材料：21 CFR 177.1460（去离子水、8%乙醇、正庚烷）萃取实验 硅橡胶材料：21 CFR 177.2600（去离子水、

8、正己烷）提取实验 硅橡胶垫片、密封圈：21 CFR 177.1210（去离子水、8%乙醇、正庚烷）萃取实验 EVA材料：21 CFR 177.1350（去离子水、8%乙醇、50%乙醇、正庚烷）萃取实验 纸制品：21 CFR 176.170（去离子水、8%乙醇、50%乙醇、正庚烷）萃取实验 PET材料：21 CFR 177.1630（去离子水、8%乙醇、50%乙醇、正庚烷）萃取实验 PVC材料：21 CFR 177.1975（氯乙烯单体）（注：此标准已被FDA删除） 丙烯腈共聚物，丙烯腈含量<30%：21 CFR 181.32（去离子水、3%醋酸、8%乙醇或50%乙醇、正庚烷）萃取丙烯腈实

9、验 矿物增强尼龙66：21 CFR 177.2355（去离子水回流萃取物、50%乙醇回流萃取物、总提取物灰分含量） PS材料：21 CFR 177.1640（苯乙烯单体残留） PSF/ PSU聚砜树脂：21 CFR 177.1655（去离子水、3%乙酸、50%乙醇、正庚烷）回流提取实验 PBT材料：21 CFR 177.1660（去离子水、3%乙酸、50%乙醇、正庚烷）提取实验 苯乙烯嵌段聚合物：21 CFR 177.1810（去离子水回流萃取的氯仿可溶萃取物、50%乙醇萃取的氯仿可溶萃取物、溶解度） 脲醛树脂：21 CFR 177.1900（去离子水、8%乙醇、正庚烷）提取实验 交联的聚酯树

10、脂：21 CFR 177.2420（去离子水、8%乙醇、50%乙醇、正庚烷）萃取实验 聚醚砜树脂：21 CFR 177.2440（去离子水、3%乙酸、50%乙醇、正庚烷）萃取实验 聚酰胺-酰亚胺树脂：21 CFR 177.2450（去离子水、3%乙酸、50%乙醇、正庚烷）提取实验 聚苯醚：21 CFR 177.2460（正庚烷提取实验） 聚甲醛共聚物：21 CFR 177.2470（去离子水、8%乙醇、正庚烷氯仿可溶萃取物和去离子水、正庚烷回流提取物） 聚甲醛均聚物：21 CFR 177.2480（去离子水、8%乙醇、正庚烷氯仿可溶萃取物和去离子水、正庚烷回流提取物，甲醛含量密度，熔点） 乙烯

11、-丙烯酸甲酯：21 CFR 177.1340（去离子水、8%乙醇、50%乙醇、正庚烷）萃取实验 聚芳醚酮树脂：21 CFR177.2415（去离子水、3%乙酸、50%乙醇、正庚烷）萃取实验 木制品：21 CFR 178.3800 （PCP五氯苯酚） 镀银制品：CPG Sec 545.500（可萃取铅） 玻璃陶瓷制品：CPG Sec 545.400（可萃取镉）&CPG Sec 545.450（可萃取铅） 不锈钢制品：是否能提供具体牌号:是 （牌号： ） 否 其他：样 品 清 单（Sample List）如果你的样品多于1个,请填

12、写以下表格.If your sample is more than one,Please fill in the sample list below.序号No.样品名称Sample name样品描述Sample description委托测试项目(若为整机请提供零部件材料清单、使用条件)Testing Item测试部位Testing position型号Model材质Material颜色Colour供应商Supplier备注RemarkA、请明确写出样品的材质以及型号,例如样品为尼龙时注明尼龙的种类（PA66/PA6/PA616等）B、若样品为橡胶、盖子、塞子、密封垫圈类请标明使用容器体积 m

13、L备注Remark: 此检测委托表的传真件、复印件均有效,检验单位仅对来样负责，检测结果仅反映对该样品的评价，并不表示对该检测结果在使用过程中所产生的后果作任何承诺。The fax and copy of the application are also effective. The testing party is just responsible for the sample(s) received, and the test result(s) only show the comments on the sample(s), without bearing any responsibility for the mass production of products upon the product usage.深圳市虹彩检测技术有限公司 Shenzhen Hongcai Testing Technology Co.,LTD 2021年6月1日更新（TS）总机:0755-84616666 客户服务电话 400-0066-989 Fax:0755-89594380 Website: http:/www.hct-