临床疼痛管理手册(1)(1)(1)8979.docx

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1、临床疼痛痛管理手册册（20114年）解放军第第一二三三医院目 录疼痛的概概念3疼痛的分分类3疼痛的评评估原则则4疼痛评估估工具5护士在疼疼痛管理理中的作作用7疼痛的规规范化处处理8疼痛治疗疗的常用用药物9疼痛治疗疗的其他他方法14疼痛的心心理疗法法16癌性疼痛痛护理18癌性疼痛痛的药物物治疗19癌性疼痛痛的非药药物治疗疗22对癌痛患患者的家家庭护理理指导25解放军第第一二三三医院镇镇痛风险险评估制制度26解放军第第一二三三医院疼疼痛评估估规范27解放军第第一二三三医院疼疼痛评估估及护理理措施单单29解放军第第一二三三医院疼疼痛评价价表30疼痛的概概念疼痛 疼痛痛包含两两重意思思：痛觉觉和痛反反

2、应。痛痛觉是一一种意识识现象，属属于个人人的主观观知觉体体验，会会受到人人的心理理、性格格、经验验、情绪绪和文化化背景的的影响；痛反应应是指机机体对疼疼痛刺激激产生的的一系列列生理病病理变化化。全方位疼疼痛 。 的发发生。并并不是孤孤立的承承担痛苦苦、腰背背痛放射射治疗有有一定疗疗效。放放桑得斯斯(Ciicelly SSaunnderrs）在在60年年代早期期第一次次使用了了“tottal paiin”（全方方位疼痛痛）的概概念。它它强调晚晚期癌症症患者疼疼痛是多多方面因因素的结结果，包包括：躯躯体的、心理的的、社会会的和精精神的因因素，是是一种复复杂性疼疼痛。疼痛的分分类一、根据据病理生生理

3、学，疼疼痛分为为：伤害害性疼痛痛和神经经性疼痛痛两大类类。伤害性疼疼痛由躯躯体或内内脏结构构受损继继而兴奋奋伤害感感受器而而引发，伤害性疼痛又可分为躯体伤害性疼痛和内脏伤害性疼痛。躯体伤害性疼痛常因外科手术操作或肿瘤骨转移引起，表现为锐痛、搏动性疼痛，其定位常较明确。内脏伤害性疼痛常由肿瘤导致的周围脏器的浸润或空腔脏器的扩张引起，表现为钝痛或绞痛。神经病理理性疼痛痛是由于于中枢或或外周神神经结构构受到损损害，其其特征性性表现为为烧灼样样或刀割割样痛。二、根据据疼痛的的病程，疼疼痛分为为：急性疼痛痛和慢性性疼痛急性疼痛痛：是指指有一明明确的开开始时间间，持续续时间较较短，常常用的镇镇痛方法法可以

4、控控制疼痛痛。慢性疼痛痛：时间间界限各各专家说说法不一一，多认认为无明明显组织织损伤，持持续3个个月以上上的疼痛痛。慢性性疼痛又又分为慢慢性非癌癌痛和慢慢性癌痛痛。爆发性疼疼痛：是是癌痛患患者经常常面临的的问题，是是指在有有效镇痛痛药物治治疗期间间，患者者在持续续痛的基基础上，突突然出现现的短暂暂而剧烈烈的疼痛痛，疼痛痛发作频频繁、持持续时间间短、不不可预测测、与原原来的慢慢性疼痛痛无必然然联系。偶发性疼疼痛：也也称为活活动相关关性疼痛痛。是爆爆发性疼疼痛的一一种，主主要与某某些特殊殊的活动动相关，如如进食、排泄、翻身、走路等等。 三、根据据疼痛性性质，疼疼痛分为为：钝痛：酸酸痛、胀胀痛、闷闷

5、痛。锐痛：剌剌痛、切切割痛、灼痛、绞痛、撕裂样样痛、暴暴裂样痛痛、钻顶顶样痛。其它描述述：跳痛、压榨样样痛、牵牵拉样痛痛等。四、根据据疼痛的的部位，疼疼痛分为为：广义讲可可分为躯躯体痛、内脏痛痛和心因因痛三大大类，其中按躯躯体解剖剖定位又又可分为为：头痛痛、颌面面痛、颈颈项痛、肩背痛痛、胸痛痛、上肢肢痛、腹腹痛、腰腰骶痛、盆痛、髂髋痛痛、下肢肢痛。疼痛的评评估原则则一、相信信患者的的主诉 疼痛是患患者的主主观感受受，因此此对于意意识清醒醒的患者者而言，疼痛评估的金标准是患者的主诉。医护人员应鼓励患者充分表述疼痛的感受和疼痛相关的病史。而对于儿童和一些无法自我表达疼痛的患者，应该鼓励家属和照顾者

6、及时汇报，通过患者的表情、行为表现来评估疼痛。二、全面面评估疼疼痛 参与疼痛痛治疗的的医护人人员还应应注意综综合评估估疼痛的的情况，在询问过程中可以按照PQRST的顺序获得相关信息。除此之外，还应询问疼痛的病史，发作的原因，疼痛的伴随症状、疼痛对日常生活的影响，患者的既往病史，以前疼痛的诊断、治疗和效果等。另外还需要考虑患者的精神状态及有关心理社会因素。P 促发和和缓解因因素（pprovvokiing or preecippitaatinng ffacttorss）Q 疼痛的的性质（quality of pain）R 疼痛的的部位及及范围 （raddiattionn off paain）S 疼

7、痛的的严重程程度（sseveeritty oof ppainn）T 疼痛的的时间因因素（ttimiing），包包括减轻轻或加重重的时间间，疼痛痛发作的的时间，以以及疼痛痛持续的的时间三、动态态评估疼疼痛 在对患者者进行初初步疼痛痛评估以以后，需需要根据据患者疼疼痛情况况、治疗疗计划等等实施动动态常规规的疼痛痛评估。评估的的时机：（一）患患者主诉诉出现新新的疼痛痛；（二）进进行新的的操作时时；（三）在在疼痛治治疗措施施达到峰峰值效果果后；（四）对对一些长长时间存存在的疼疼痛，如如慢性疼疼痛需要要根据疼疼痛情况况规律地地进行评评估。再评估的的内容：（一）现现在的疼疼痛程度度、性质质和部位位；（二）

8、过过去244小时最最严重的的疼痛程程度；（三）疼疼痛缓解解的程度度；（四）治治疗方案案实施中中存在的的障碍；（五）疼疼痛对日日常生活活、睡眠眠和情绪绪的影响响；（六）疼疼痛治疗疗的不良良反应。疼痛评估估工具一、0-10数数字疼痛痛量表0100数字疼疼痛量表表（Nummeriic RRatiing Scaale，NRSS）：此方方法从00-100共111个点，表表示从无无痛到最最痛(见见图1-22)，由患者者根据自自己的疼疼痛程度度打分。此表便便于医务务人员掌掌握，容容易被患患者理解解，便于于记录。目前是是临床上上应用较较为广泛泛的量表表。但此此量表使使用时个个体随意意性较大大，尤其其是在疼疼痛

9、管理理专业背背景不强强的环境境中应用用，有时时会出现现困难。图1-22 0110疼痛痛量表二、0-5描述述性疼痛痛量表0-5描描述性疼疼痛量表表（Veerbaal RRatiing Scaale，VVRS）：此量表表对于每每个疼痛痛分级都都有描述述，用轻轻度疼痛痛、中度疼痛痛、重度疼疼痛、剧剧烈疼痛痛及无法法忍受的疼疼痛来帮帮助患者者描述自自己的疼疼痛。此此量表容容易被患患者理解解，但精精确度不不够，有有时患者者很难找找出与自自己的疼疼痛程度度相对应应的评分分。0级 无无疼痛（No Paiin）1级 轻轻度疼痛痛（Milld PPainn）：可忍忍受，能能正常生生活睡眠眠2级 中中度疼痛痛（M

10、odderaate paiin）：轻微干扰扰睡眠，需需用镇痛痛剂3级 重重度疼痛痛（Sevveree paain）：干扰扰睡眠，需需用镇痛痛剂4级 剧剧烈疼痛痛（Verry SSeveere paiin）：干扰扰睡眠较较重，伴伴有其他他症状5级 无无法忍受受（Worrst posssibble paiin）：严重重干扰睡睡眠，伴伴有其他他症状或或被动体体位三、视觉觉模拟评评分量表表视觉模拟拟评分量量表（VVisuual Anaaloggue Scaale，VASS）：在在纸上画画一条粗粗直线，通通常为110cmm，在线的的两端分分别附注注词汇，一一端为“无痛”，另一一端为“最剧烈烈的疼痛痛”，

11、患者者可根据据自己所所感受的的疼痛程程度，在在直线上上某一点点作一记记号，以以表示疼疼痛的强强度(见见图1-33)。从从起点至至记号处处的距离离长度就就是疼痛痛的量。刻度较较为抽象象，较不不适合于于文化程程度较低低或认知知损害者者。最剧烈的疼痛无痛图1-33 视视觉模拟拟评分量量表四、长海海痛尺长海痛尺尺保留了00-100和0-5两个个常用痛痛尺的功功能和优优点；解解决了单单用0-10痛痛尺评估估时的困困难和随随意性过过大这一一突出问问题；解解决了单单用0-5痛尺尺评估时时的精度度不够的的问题。图1-4 长海痛尺五、Woong-Bannkerr面部表表情量表表该方法119900年开始始用于临临

12、床评估估，是用用6种面面部表情情从微笑笑、悲伤伤至痛苦苦得哭泣泣的图画画来表达达疼痛程程度的, 疼痛痛评估时时要求患患者选择择一张最最能表达达其疼痛痛的脸谱谱(见图1-55)。这这种评估估方法简简单、直直观、形形象易于于掌握，不需要要任何附附加设备备，特别别适用于于急性疼疼痛者、老人、小儿、文化程程度较低低者、表表达能力力丧失者者及认知知功能障障碍者。图1-5 不同程度疼痛的面部表情疼痛评估估的记录录 护士应对对所有住住院患者者进行评评估并记记录于入入院评估估单中。对于有有疼痛的的患者，护护士应将将疼痛评评估和给给予的相相应措施施记录在在护理记记录单或或特护记记录单中中。护士在疼疼痛管理理中的

13、作作用一、护士士是疼痛痛状态的的评估者者在治疗和和照护过过程中，护士与患者接触的时间最多，往往最先了解患者各种不适症状。目前，在一些发达国家的医院内，对患者镇痛的评价首先依赖于护士的观察评估和记录。二、护士士是镇痛痛措施的的落实者者在临床工工作中，护护士是镇镇痛措施施的实施施者。护护士根据据医嘱执执行药物物镇痛方法法或者在在自己的的职权范范围内运运用一些些非药物物的方法法为患者者镇痛。三、护士士是其他他专业人人员的协协作者护士对患患者的疼疼痛评估估记录可可为医生生诊断治治疗提供供重要的的参考材材料。护护士参与与疼痛治治疗方案案的制定定和修订订，以确确保其合合理性和和个体化化。疼痛痛专业护护士除

14、了了协助医医师完成成各种常常规治疗疗外，还还要配合合医生完完成一些些特殊镇镇痛操作作，如神神经阻滞滞。四、护士士是患者者及家属属的教育育者和指指导者护士负责责患者及及家属疼疼痛相关关知识的的宣教，教教育他们们如何应应用疼痛痛评估工工具、如如何表达达疼痛，让让那些不不愿意报报告疼痛痛、害怕怕成瘾、担心出出现不良良反应的的患者解解除疑虑虑和担忧忧，保证证疼痛治治疗的有有效性，同同时指导导患者进进行疼痛痛的自我我管理。五、护士士是患者者权益的的维护者者护士作为为患者最最密切接接触者，要要协助患患者进行行利弊分分析，选选择适合合的镇痛痛措施。同时应承承担疼痛痛管理质质量的保保证和促促进的职职责，在在镇

15、痛效效果保证证和镇痛痛措施使使用的安安全等方方面，及及时动态态地进行行监测，使使患者的的疼痛管管理达到到满意的的状态。疼痛的规规范化处处理一、规范范化疼痛痛处理规范化疼疼痛处理理（goood paiin mmanaagemmentt）是近近年来倡倡导的镇镇痛治疗疗理念。强调规规范化才才能有效效提高疼疼痛的诊诊疗水平平，减少疼疼痛处理理过程中中可能出出现的并并发症。二、疼痛痛的规范范化处理理原则（一）、明确治治疗目的的 缓解解疼痛、改善功功能，提提高生活活质量。其中包包括身体体状态、精神状状态、家家庭、社社会关系系等的维维护和改改善。（二）、疼痛的的诊断及及评估 掌握握正确的的疼痛评估估方法；定

16、期再再评估疼疼痛。（三）、规范化化治疗的的关键是是遵循用用药和治治疗原则则。药物物治疗是是疼痛治治疗最基基本、最最常用的的方法。选用药药物治疗疗疼痛疾疾患时，多多种药物物的联合合应用、多种给给药途径径的交替替使用可可取长补补短，提提高疗效效。但在在药物选选择上应应予以重重视，避避免盲目目联合用用药，力力争用最最少的药药物、最最小的剂剂量来达达到满意意的镇痛痛效果。（四）、要重视视对不良良反应的的处理，镇镇痛药物物与控制制不良反反应的药药物应合合理配伍伍，同等等考虑。决不能能等患者者耐受不不了时才才考虑处处理。三、几个个需要辨辨析的概概念（一）、精神依依赖（即即成瘾AAddiictiion）：是

17、一种种反映心心理异常常的行为为表现，其其特点是是单纯以以追求欣欣快感为为目的，渴渴望用药药并不顾顾一切地地获取药药物，用用药后可可以获得得“欣快感感”，从而而在心理理上形成成了对阿阿片类镇镇痛药的的依赖。（二）、躯体依依赖（Phyysiccal Deppenddencce）：是一一种正常常的药理理学反应应，表现现为对某某种类型型药物的的特异性性撤药综综合症。主要由由于突然然停药、快速减减少剂量量、或应应用拮抗抗剂时，患患者出现现以戒断断症状为为特点的的一种生生理现象象。通常常能通过过应用极极小剂量量5-110天，当当患者不不再需要要药物的的时候而而消除。（三）、耐受性性(Toolerrancc

18、e)：是长期期使用某某种药物物后机体体产生的的适应状状态，导导致药物物的药理理作用减减弱。可可通过增增加阿片片类药物物的用量量或更换换其它药药物解决决，并不不影响继继续使用用阿片类类药物。精神依赖赖、躯体体依赖和和耐受性性是不同同的概念念，对阿阿片类药药物产生生耐受性性或躯体依赖赖并非意意味着已已经成瘾瘾。用阿阿片类药药物治疗疗疼痛时时，成瘾瘾极少发发生，发发生率0.004%。 疼痛治治疗的常常用药物物一、阿片片类镇痛痛药阿片类镇镇痛药又又称为麻麻醉性镇镇痛药，它它能提高高患者的的痛阈从从而减轻轻或消除除疼痛，一一般不产产生意识识障碍，除除非大剂剂量可产产生睡眠眠或麻醉醉。常见见的阿片片类镇痛

19、痛药有：（一）、吗啡（mmorpphinne）吗啡主要要用于治治疗中到到重度各各种急、慢性疼疼痛，以以及癌性性疼痛、麻醉前前给药、术后镇镇痛以及及血压正正常的心心肌梗死死和内脏脏绞痛等等。其特特点是对对内脏痛痛及深部部软组织织痛效果果较好，对对持续性性钝痛的的效力大大于间歇歇性锐痛痛。成人人常用剂剂量为88100mg，皮皮下或肌肌肉注射射。对休休克患者者及老年年体弱者者剂量宜宜酌减。（二）、可待因因(coodeiine)又称甲基基吗啡，属属弱效阿阿片类药药物。口口服后容容易吸收收，在肝肝中代谢谢主要是是脱甲基基，一部部分脱甲甲基后形形成去甲甲可待因因，约110%转转化为吗吗啡，其其余部分分在肝

20、内内结合排排出体外外。镇痛痛作用强强度为吗吗啡的11/6，持持续时间间与吗啡啡相似，在在镇痛效效应达到到一定程程度后，再再增加剂剂量，效效应也不不增加。主要用用于中等等程度的的疼痛。（三）、哌替啶啶(peethiidinne, mepperiidinne)反复使用用也容易易产生依依赖性。对呼吸吸有明显显的抑制制作用，其其程度与与剂量相相关。哌哌替啶与与异丙嗪嗪、氯丙丙嗪合用用，称为为冬眠合合剂，可可用于深深低温麻麻醉或难难治性晚晚期癌痛痛患者。（四）、芬太尼尼(feentaanyll)芬太尼是是纯阿片片受体激激动剂，镇镇痛效果果强，是是吗啡8801100倍倍，但持持续时间间短，仅仅为300mi

21、nn。一般般均能引引起呼吸吸抑制，肌肌肉僵硬硬，主要要表现为为呼吸频频率减慢慢，注射射后510mmin最最明显，持持续约110miin。临临床主要要用于临临床麻醉醉，作为为复合全全麻的组组成成分分。还用用于术后后镇痛。（五）、盐酸羟羟考酮缓缓释片（奥施施康定）缓释制剂剂是比较较新的药药物剂型型，克服服了普通通制剂每每天需要要服用多多次、血血液内药药物浓度度起伏较较大、副副作用较较多等缺缺点。具具有用药药次数减减少、提提高药效效、治疗疗作用持持久、毒毒副作用用低的特特点。患患者服用用药物后后，消化化液可逐逐层溶解解、分离离包被药药片的各各层，暴暴露出药药物，药药物按等等量稳定定释放并并被小肠肠所

22、吸收收，避免免在胃内内失效，因因此本品品必须整整片吞服服，不得得掰开、咀嚼或或研磨。适用于于中度和和重度的的慢性疼疼痛患者者，包括括癌性疼疼痛和非非癌性疼疼痛。是是纯阿片片受体激激动剂，无无极量封封顶效应应。（六）、硫酸吗吗啡缓释释片（美施施康定）美施康定定片的有有效成份份是硫酸酸吗啡，相相比于盐盐酸吗啡啡，它是是多元强强酸、双双分子结结构。稳稳定性高高，结合合力强，镇镇痛疗效效更好二、阿片片类药物物常见副副作用（一）、便秘原因：阿阿片类药药物与胃胃肠神经经丛分泌泌腺体结结合，抑抑制肠蠕蠕动并使使肠道腺腺体分泌泌减少；疼痛使使患者活活动量下下降，加加重便秘秘；肿瘤瘤局部压压迫、浸浸润、粘粘连肠

23、管管；身体体衰弱，胃胃肠功能能下降等等。通常便便秘的发发生率为为80%1000%，且且是不可可耐受的的，即持持续存在在于阿片片类药物物的用药药期。使用阿片片类药物物时，应应同时预预防性地地给予通通便药物物；嘱患患者多摄摄入富含含纤维素素的食物物；适量量饮水，每每天约220000毫升；适量增增加活动动量（如如每天步步行300分钟）；按顺时时针方向向进行腹腹部按摩摩；养成成良好的的排便习习惯（定定时入厕厕）。一一旦出现现便秘应应先评估估患者的的便秘情情况，分分析可能能的便秘秘原因及及程度遵遵医嘱给给予相应应的处理理。（二）、恶心、呕吐原因：由由于药物物刺激大大脑的中中枢化学学感受器器，导致致前庭敏

24、敏感性增增加，以以及胃排排空延缓缓所致。发生率率约300，一一般发生生在用药药初期，多多在用药药一周后后症状减减轻。在使用阿阿片类药药物1周周内，应应预防性性使用止止吐药物物。创造舒舒适的休休养环境境，减少少不良刺刺激。呕呕吐时给给患者准准备好容容器，如如塑料小小桶外套套塑料袋袋，呕吐吐后及时时更换，漱漱口、擦擦洗面部部。分散散注意力力，交谈谈，听音音乐等可可减轻症症状。（三）、呼吸抑抑制麻醉镇痛痛剂可降降低呼吸吸中枢对对PCOO2的敏敏感性，使使呼吸缓缓慢，不不规律。若出现现严重呼呼吸抑制制如呼吸10次次/miin，可可用吗啡啡拮抗剂剂纳洛酮酮解救。（四）、尿潴留留尿潴留发发生率通通常低于于

25、5。如同时时使用镇镇静剂，应应密切观观察排尿尿情况和和膀胱充充盈情况况。可采采取诱导导排尿的的方法，如如听流水水声等；热敷会会阴部或或热水冲冲洗会阴阴部；排排尿时用用手按压压膀胱部部位增加加膀胱内内压力；必要时时予以导导尿。对对于持续续尿潴留留难以缓缓解的病病人，可可考虑换换用镇痛痛药。（五）、嗜睡及及过度镇镇静少数患者者在用药药的最初初几天内内可能会会发生，数数日后症症状多自自行消失失。对于于初次使使用阿片片类药物物时，剂剂量不宜宜过高，剂剂量调整整以255550幅幅度逐渐渐增加。对老年年及高危危患者尤尤其应该该注意谨谨慎滴定定用药剂剂量。患者发生生持续嗜嗜睡或过过度镇静静时，应应减少阿阿片

26、类药药物用药药剂量，或或减低分分次用药药量而增增加用药药次数，或或换用其其他镇痛痛药物，或或改变用用药途径径。必要要时可给给予兴奋奋剂如咖咖啡因。（六）、精神错错乱精神错乱乱的发生生较为罕罕见，主主要出现现于老年年人及肾肾功能不不全者或或有高血血钙症，使使用精神神药物者者。治疗疗时应适适当的静静脉水化化，减低低阿片类类药物剂剂量，合合用辅助助性药如如氟哌啶啶醇0.52mgg，口服q446h。三、非阿阿片类镇镇痛药非阿片类类镇痛药药，包括括水杨酸酸类、丙丙酸类、乙酸类类、喜康康类和吡吡唑酮类类等，其中中主要是是类体抗炎炎药(NNSAIIDs)、中枢枢性镇痛痛药和其其他类型型的镇痛痛药等。为了提提

27、高非阿阿片类药药物的疗疗效，可可增加剂剂量，但但超过极极限量时时，不能能产生额额外镇痛痛作用。这种现现象被称称为“天花板板效应”或“剂量限限制性毒毒性反应应”即药物物剂量增增加，毒毒性反应应也随之之增加，而而疗效不不增加。本节重重点介绍绍常见的的代表性性药物及及新药。（一）、阿司匹匹林(aaspiirinn)阿司匹林林又名乙乙酰水杨杨酸。口口服后小小部分在在胃，大大部分在在小肠迅迅速吸收收，0.52h血药药浓度达达高峰。阿司匹匹林血浆浆浓度低低，血浆浆半衰期期约155minn。水解解后生成成的水杨杨酸以盐盐的形式式迅速分分布到全全身组织织，也能能进入关关节腔及及脑脊液液，并可可能通过过胎盘，有

28、中等等程度的的镇痛作作用。（二）、醋氨酚酚(accetmminoopheen, parraceetammol)又名扑热热息痛。口服醋醋氨酚可可使血药药浓度在在0.551hh达高峰峰。解热热镇痛作作用缓和和、持久久，强度度类似阿阿司匹林林；它的的抗炎作作用弱，特特别是无无抗血小小板功能能。（三）、保泰松松(phhenyylbuutazzonee)属吡唑酮酮类。具具有较强强的抗炎炎、抗风风湿作用用，但解解热镇痛痛作用较较弱。主主要用于于风湿性性和类风风湿关节节炎、强强直性脊脊柱炎。（四）、吲哚美美辛 (inddomeethaacinn, iindoocinn)又名消炎炎痛。口口服迅速速吸收完完全，

29、 144h后血血药浓度度达峰值值。消炎炎痛有良良好镇痛痛作用，550mgg消炎痛痛的镇痛痛效果相相当于6600mmg的阿阿司匹林林。但不不良反应应多，一一般不常常规用于于镇痛或或解热，故故仅用于于其他药药物不能能耐受或或疗效不不显著的的病例。（五）、布洛芬芬又称异丁丁苯丙酸酸（ibbuprrofeen）。 该药药口服吸吸收迅速速，生物物利用度度为800%，112hh血药浓浓度达峰峰值。具具有抗炎炎、解热热及镇痛痛作用，且且作用比比阿司匹匹林、保保泰松、扑热息息痛强。主要用用于治疗疗风湿性性和类风风湿性关关节炎，也也可用于于软组织织损伤，对对炎性疼疼痛比创创伤性疼疼痛效果果好。对对于轻、中度疼疼

30、痛，通通常成人人的剂量量每46h 2000mg或或4000mg，每每日不超超过32200mmg。主主要特点点是胃肠肠反应很很少，患患者耐受受良好。（六）、酮咯酸酸（kettorddac）酮咯酸是是一种新新的、不不成瘾、非甾体体类药物物，有显显著镇痛痛、消炎炎作用。临床主主要用于于(1)中度至至严重痛痛症的短短期治疗疗(2)术后疼疼痛(33)急性性肌肉骨骨胳的疼疼痛(44)产后后痛(55)其他他疼痛情情况，如如癌症的的疼痛、坐骨神神经痛、纤维肌肌痛、非非关节慢慢性软组组织痛综综合征、骨关节节病，以以及作为为肾绞痛痛和胆绞绞痛的辅辅药。（七）、环氧合合酶-22抑制药药（COOX-22 innhib

31、bitoor）环氧合酶酶(COOX)是是前列腺腺素(PPGs)生物合合成所必必需酶之之一。吸吸收速度度很快，到到达峰浓浓度的时时间为33h，代代谢和消消除半衰衰期为111.22h。主主要用于于治疗类类风湿关关节炎、骨关节节炎和急急性疼痛痛。COOX-22抑制剂剂在治疗疗剂量下下胃肠道道和肾毒毒性较轻轻，但仍仍可引起起水钠储储留和肾肾功能损损害，并并因此降降低降压压药物的的效果，同同时，其其心血管管不良反反应也应应引起注注意。（八）、曲马多多（trramaadoll） 是人人工合成成的中枢枢性镇痛痛药，口口服吸收收良好，口口服后220-330miin开始始起效，22h达血药药浓度高高峰，作作用持

32、续续约4-8h。用于硬硬膜外镇镇痛时，其其镇痛效效果与哌哌替啶相相似，长长期应用用不成瘾瘾。适用用于中、重度急急慢性疼疼痛。四、非阿阿片类镇镇痛药的的常见副副作用及及处理（一）、常见不不良反应应消化道溃溃疡、血血小板功功能异常常、肾毒毒性、肝肝功能障障碍、过过敏反应应等。非非甾体类类抗炎药药的不良良反应发发生率及及严重程程度与用用药剂量量密切相相关。（二）、预防措措施1、选择择适当的的药物种种类 COXX-2选择性性抑制剂剂是新一一代非甾甾体类抗抗炎药，其其不良反反应明显显低于传传统的非非甾体类类抗炎药药，适用用于需要要长期使使用非甾甾体类抗抗炎药、发生胃胃肠反应应危险性性高的患患者，但但此类

33、药药物可引引起心血血管病发发症，使使用时应应注意。2、长期期用药控控制用药药剂量 非甾甾体类抗抗炎药的的毒性作作用与用用药剂量量关系密密切。建建议长期期使用药药物的患患者应限限制用药药剂量，一一般将药药物的上上限剂量量限定为为标准推推荐剂量量的1.522.0倍倍。3、联合合用药预预防消化化道溃疡疡 可可选择性性联合使使用抗酸酸剂、HH2受体拮拮抗剂、米索前前列醇、奥美拉拉唑等药药物，可可在一定定程度上上减少长长期使用用药物所所导致的的胃肠毒毒性反应应。服药药期间，最最好戒烟烟、忌酒酒，不饮饮用含咖咖啡因或或酸性的的饮料。4、注意意合并症症对用药药的影响响 低低血容量量、低白白蛋白血血症等合合并

34、症可可明显增增加药物物的肾毒毒性和耳耳毒性。5、不同同时使用用两种或或两种以以上此类类药物，尽尽可能避避免和糖糖皮质激激素合用用，合用用利尿剂剂时要小小心。6、毒性性反应检检测:服服用非甾甾体类抗抗炎药应应定期检检查血和和尿常规规、肝和和肾功能能、大便便隐血。疼痛治疗疗的其他他方法一、神经经阻滞疗疗法直接在神神经末梢梢、神经经干、神神经丛、脑脊神神经根、交感神神经节等等神经组组织内或或附近注注入药物物或给予予物理刺刺激而阻阻断神经经传导的的治疗方方法称为为神经阻阻滞疗法法。二、神经经阻滞疗疗法适应应证和禁忌忌证适应证神经阻滞滞疗法的的适应证证很广，人人体各部部位各种种性质的的疼痛几几乎都可可以

35、使用用神经阻阻滞疗法法，包括括各种急急性疼痛痛、各慢慢性疼痛痛、癌痛痛和一些些非疼痛痛性疾病病。禁忌证（一）、不合作作者，包包括精神神失常者者。（二）、穿刺部部位的皮皮肤和深深层组织织内有感感染病灶灶或全身身重症感感染者。（三）、有出血血倾向或或正在进进行抗凝凝治疗者者。（四）、对治疗疗药物过过敏者。（五）、低血容容量者、不宜施施行椎管管、腹腔腔神经节节及椎旁旁交感神神经节阻阻滞者。（六）、怀疑有有恶性病病变或病病情会快快速演变变者，在在明确诊诊断之前前，不宜宜施行神神经阻滞滞治疗。（七）、患者存存在某些些可能导导致神经经营养不不良或变变性的疾疾病时，此此时应用用神经阻阻滞，可可能会产产生严重

36、重的神经经毒性作作用，必必须慎重重选用。三、物理理镇痛物理镇痛痛是应用用自然界界中及人人工的各各种物理理因子作作用于人人体，以以治疗和和预防疼疼痛的一一门学科科，简称称理疗镇镇痛。狭狭义的物物理镇痛痛仅指应应用各种种人工的的物理因因子作用用于患病病机体，引引起机体体的一系系列生物物学效应应，使疾疾病得以以康复。物理镇痛痛主要方方法（一）、电疗法法：直流电电及药物物离子导导入疗法法；低频频电疗法法；中频频电疗法法；高频频电疗法法。（二）、光疗法法：红外线线疗法；紫外线线疗法；激光疗疗法；可可见光线线疗法（三）、超声波波疗法和和冲击波波疗法（四）冷冷疗和温温热疗法法（五）磁磁疗法（六）水水疗法（七

37、）生生物反馈馈疗法四、中医医镇痛(一)、中药镇镇痛方法法临床上疼疼痛分为为虚实两两类，虚是不不荣则痛痛，有气气虚、血血虚、阴阴虚、阳阳虚；实实是不通通则痛，有有气滞、血瘀、寒凝、积滞、风湿热热邪阻滞滞经络等等。痛证证的临证证施治，重重在辨证证。实者者祛其有有余、虚虚者补其其不足，为为治痛之之大法。（二）、针灸镇镇痛方法法针灸治疗疗通过对对腧穴的的刺激，可可起到疏疏通经络络、行气气活血的的作用，并并可改善善脏腑经经络、组组织器官官病变部部位所发发生的血血液循环环障碍，使使得气血血运行通通畅周流流，从而而改变了了疼痛处处营养状状态。常常用方法法有：耳耳针疗法法、电针疗疗法、穴位注注射法、腕踝针针疗

38、法。五、手术术疗法手术镇痛痛的方法法是切断断感觉神神经的传传入通路路。从外外周神经经到进入入脊髓的的神经根根，直至至大脑组组织，都都是可供供选择的的手术部部位。主主要用于于顽固性性晚期癌癌痛和非非手术治治疗无效效的慢性性顽固性性疼痛，其其目的是是为了改改善患者者的生活活质量。由于此此类神经经毁损手手术是不不可逆的的，选择择时应严严格甄别别适应症症，在医医护人员员、患者者和家属属充分沟沟通的基基础上，签签署必要要的知情情同意书书后方可可考虑实实施。手术疗法法方法目前常用用的手术术方法包包括外周周神经切切断术、脊髓神神经前根根或后根根切断术术、交感感神经切切断术、丘脑部部分核破破坏术、垂体破破坏术

39、、三叉神神经感觉觉根切断断术等。疼痛的心心理疗法法一、心理理因素导导致的疼疼痛分为：（一）、心因性性疼痛患者主诉诉疼痛但但以现有有医疗手手段检查查，未能能发现器器质性损损害病因因，且可可排除精精神性疾疾病诊断断者，其其疼痛可可诊断为为心因性性疼痛。心因性性疼痛患患者往往往为暗示示易感者者。心因因性疼痛痛的特点点有：疼疼痛性质质不固定定，如有有时为绞绞痛，有有时为灼灼痛；疼疼痛部位位难以明明确；情情绪改变变时可能能使疼痛痛程度加加重。心心因性疼疼痛的治治疗方法法以心理理疗法为为主。（二）、精神性性疾病的的疼痛其疼痛可可分为多多种临床床类型，如如癔病性性疼痛，患患者主诉诉多样多多变，对对症状过过分

40、关注注或恐惧惧，坚信信自己有有病；抑抑郁症疼疼痛，以以头痛最最常见，患患者有情情感淡漠漠、悲观观压抑、失眠或或嗜睡、认知能能力减退退以及反反复自杀杀企图；焦虑症症性疼痛痛，比较较有代表表性的是是紧张性性头痛，患患者会伴伴有急性性或慢性性焦虑症症的临床床表现；癔病性性疼痛多多为痉挛挛性，有有明显夸夸张的表表演色彩彩或模仿仿他人的的倾向，多多十分逼逼真。精精神性疾疾病的疼疼痛治疗疗可采用用心理疗疗法结合合精神性性药物，疼疼痛非常常严重的的可适当当给予镇镇痛药。（三）、躯体疾疾病的增增敏性疼疼痛躯体疾病病所致疼疼痛，在在某些负负性心理理因素作作用下，会会出现疼疼痛程度度的加强强，这部部分由于于心理因

41、因素增加加的疼痛痛成分称称为增敏敏性疼痛痛。患者者有明确确的躯体体病变的的基础，但但其疼痛痛的程度度和持续续时间都都难以用用单纯的的躯体病病变解释释，患者者多伴有有紧张、焦虑、恐惧等等不良情情绪。此此类疼痛痛的治疗疗以局部部镇痛为为主，并并需要结结合认知知疗法。二、疼痛痛患者常常见的心心理问题题（一）抑抑郁慢性疼痛痛与抑郁郁的发生生关系复复杂，互互为因果果。在评评估患者者是否发发生抑郁郁时，必必须注意意原发病病本身和和治疗可可能产生生的影响响，如癌癌症晚期期患者体体重可能能明显减减轻，使使用化疗疗药物可可能会使使患者呈呈现抑郁郁状态，要要加以鉴鉴别。（二）焦焦虑 焦虑和急急性损伤伤性疼痛痛关系

42、密密切。慢慢性疼痛痛患者也也会发生生焦虑，并并常常和和抑郁伴伴随出现现。患者者对疾病病感到极极度担心心和不安安，且难难以自制制。可表表现为：1、精神神焦虑症症状，如如坐立不不安、心心情紧张张，注意意力不集集中、易易激动；2、躯体体性焦虑虑症状：如呼吸吸困难、心悸、胸痛、眩晕、呕吐、肢端发发麻、面面部潮红红、出汗汗、尿频频、尿急急；3、运动性性不安，如如肌肉紧紧张、颤颤抖、搓搓手顿脚脚、坐立立不安。三、疼痛痛心理治治疗方法法。四统，最最终恢复复家庭、工作和和社会责责任感。同时还还需注意意以下几几个问题题心理治治疗主要要是指在在治疗过过程中主主要运用用心理学学的知识识和方法法来进行行，医护护人员通

43、通过语言言、表情情、文字字、图画画、电影影、电视视等对患患者施加加影响而而达到治治愈或减减轻疾病病的目的的。疼痛痛心理治治疗方法法主要有有：暗示示疗法、催眠疗疗法、松松静疗法法、生物物反馈疗疗法、认认知疗法法、行为为疗法、认知行为疗疗法等。四、疼痛痛心理治治疗中注注意事项项（一）、明确诊诊断。确确定患者者疼痛的的性质。在一时时难以明明确病因因时，切切忌轻易易扩大疼疼痛的心心理因素素成分；（二）、建立良良好的医医患关系系。同情情和信任任是所有有心理治治疗成功功的基础础，疼痛痛的心理理治疗也也不例外外；（三）、帮助患患者树立立信心。在暗示示治疗中中，患者者本人对对治疗的的信心对对治疗效效果有具具有

44、一定定的决定定性作用用。（四）、减少患患者的紧紧张情绪绪。有专专家指出出，患者者处于松松弛状态态，暗示示治疗效效果比较较好，因因此对一一般松弛弛治疗效效果无效效者，可可预先给给予抗焦焦虑药或或起效比比较快的的催眠药药。（五）、注意多多种方法法的配合合使用。不宜单单独采用用心理疗疗法。癌性疼痛痛护理一、癌性性疼痛癌性疼痛痛（caanceer ppainn）（以以下简称称癌痛）是是指癌症症、癌症症相关性性病变及及抗癌治治疗所致致的疼痛痛，癌性性疼痛常常为慢性性疼痛。疼痛是是癌症患患者最常常见和最最难忍受受的症状状之一，并并非只发发生于晚晚期癌症症患者。癌性疼疼痛患者者可能生生存数月月或数年年，如果

45、果疼痛得得不到恰恰当的治治疗，他他们将长长期忍受受疼痛的的折磨，对对患者和和家属的的生活质质量造成成及其严严重的影影响。二、癌痛痛的发生生原因（一）、肿瘤直直接压迫迫神经和和邻近组组织，引引起周围围组织的的缺血、坏死；肿瘤浸浸润到淋淋巴组织织产生炎炎症和化化学致痛痛物质；肿瘤转转移到邻邻近骨组组织导致致病理性性骨折；肿瘤侵侵入内脏脏和血管管引起内内脏梗阻阻、动脉脉闭塞、静脉瘀瘀血、肿肿胀，刺刺激胸膜膜壁、内内脏包膜膜、血管管壁层神神经感受受器而致致痛。（二）、肿瘤治治疗所致致的疼痛痛，如手手术、放放疗及化化疗、穿穿刺活检检引起组组织损伤伤等可能能引起的的疼痛。（三）、与肿瘤瘤相关的的疼痛，如由

46、患者长期卧床引起的压疮、便秘、肌肉痉挛等引起的疼痛。（四）、与肿瘤瘤无关的的疼痛，主主要因患患者的合合并症的的非癌症症因素所所致的疼疼痛。如如关节炎炎、风湿湿、痛风风、糖尿尿病末梢梢神经痛痛等。三、癌痛痛的治疗疗方法癌痛的治治疗方法法分为病病因治疗疗；药物物治疗；心理治治疗及物物理治疗疗；神经经阻滞疗疗法及神神经外科科治疗。病因治疗疗主要针针对引起起癌症疼疼痛的病病因进行行治疗，包包括抗癌癌治疗和和针对癌癌症合并并症的病病因治疗疗。抗癌癌治疗主主要包括括手术治治疗、放放射治疗疗、化学学治疗。药物治治疗是癌癌痛治疗疗的主要要方法。心理治治疗包括括认知疗疗法、暗暗示疗法法、放松松疗法等等给予患患者心理理支持的的方法，物物理疗法法包括按按摩、冷冷敷、热热敷、针针灸等方方法可以以辅助缓缓解疼痛痛。四、癌痛痛控制标标准WHO要要求癌痛痛控制应应使患者者达到夜夜间睡眠眠、白天天休息、活动和和工作时时无疼痛痛。这是是一个比比较明确确和完美美的目标标。规范范化癌痛痛治疗的的标准是是：010数数字评估估法评估估疼痛程程度33，244小时内内爆发性性疼痛3次，224小时时内需要要解救药药3次次。癌性疼痛痛的药物物治疗一、三阶阶梯止痛痛疗法 所所谓三阶阶梯疗法法，是指指根据轻轻、中、重不同同程度的的疼痛，单单独和（或）联合应应用一阶阶梯（以阿斯斯匹林代代表的非非甾体类