安全事故案例分析模拟试题43283.docx

《安全事故案例分析模拟试题43283.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《安全事故案例分析模拟试题43283.docx（57页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、安全事故故案例分分析模拟拟试题44二、对责责任者的的处理对对于事故故责任者者的处理理，国务务院决定定，由监监察部牵牵头，广广东省有有关部门门参加，高高检院提提前派人人介入 立案审查查，对有有关责任任者提出出处理意意见。三三、事故故的教训训这次事事故暴露露出深圳圳市在城城市建设设中存在在许多重重大安全全问题，教教训极为为深刻。1深圳城市规划忽视安全要求，深圳市政府没有认真贯彻“安全第一，预防为主”的方针，安全意识淡薄，对对清水河河仓库区区的总体体布局未未按国家家有关安安全规定定进行审审查，使使易燃、易易爆、剧剧毒化学学危险品品仓库，牲牲畜和食食物仓库库以及液液化石油油气储罐罐等设施施，集中中设置

2、在在与居民民点和交交通道路路不符合合安全距距离规定的区域域。存放放化学危危险品的的清六平平仓离繁繁华市区区的国贸贸大厦仅仅422千米，煤煤气储运运站建在在居民住住宅小区，与清清六平仓仓水平距距离仅3300多多米，严严重威胁胁着深圳圳市的安安全。深深圳市缺缺水长期期未得到到解决，这这次事故故由于消消防无水水，失去去了火灾灾初期的的灭火良良机。2不不按国家家有关规规定审批批成立公公司，失失查失职职。深圳圳市政府府未按国国家颁布布的有关关安全法法规、条条例的规定对申申办安贸贸危险品品公司的的报告进进行严格格审查，就就以深府府办1199006888号关关于成立立深圳市市安贸危危险物品储运运公司的的批复

3、批批准成立立安贸公公司。119899年清理理整顿公公司时，市市政府在在深府1198993661别关关于对市属党政政机关七七十四家家公司（企业嫩并的处理决定仲曾明确：“深圳市爆炸危险品服务公司、深圳市消防器材技技术中心心合并后后移交给给行业公公司管理理”，但但实际是是既没合合并，也也没移交交，市政政府对此此也没有有进行检查。在在公安部部门如何何防止火火灾火险险工作方方面，市市政府监监督检查查也很不不得力。3深圳市公安局执法不严，监督不力。市公安局作为民用爆炸物品发放许可证的政府主管部门，未按规定严严格审查查，就给给安贸危危险品公公司发放放广东东省爆炸炸物品储储存许可可证、剧剧毒物品品储存许许可证

4、、深圳圳市爆炸炸品、危危险品接接卸中转转许可证证，使使该公司司在不具具备国家家规定的的安全条条件下，经经营民用用爆炸物品合合法化。对对清六平平仓严重重火灾隐隐患，深深圳市公公安局消消防部门门于19991年年2月113日曾曾发生火火险隐患患整改通知书，要要求：“储储存爆炸炸危险物物品的仓仓库应立立即停止止使用，储储存的爆爆炸性危危险物品品应在22月200日前搬搬出，否则按按有关规规定严肃肃查处”。但但此后再再未进行行任何督督促整改改和安全全检查，致使重大隐患未能消除而发生事故。4执法监督部门不严格履行监督职能，为下属公司控制化学危险品经营开方便之门。安贸危险品储运公司是是中国对对外贸易易开发集集

5、团（简简称中贸贸发公司司）下属属的储运运公司与与深圳市市爆炸危危险物品品服务公公司联合投资建建立的。爆爆炸危险险物品服服务公司司是市公公安局派派出的。该该公司在在安贸公公司中占占有200的股股份。合合作经营合同同规定，安安贸公司司由中贸贸发公司司承包经经营，爆爆炸危险险物品服服务公司司负责“向向深圳市市人民政政府申请请办理登记记注册、领领取经营营许可证证、营业业执照等等事宜”，“组组织并提提供充足足的储存存货源”等等。19991年年2月66日起，凡凡是进入入特区内内的化学学危险物物品，一一律存放放在深圳圳安贸危危险物品品储运公公司仓库库保管。原原批准给给各单位的危危险物品品仓库暂暂停使用用，现

6、库库存化学学危险物物品必须须在2月月13日日前调回回安贸危危险物品品储运公公司仓库库保管”。“对对集中后后的危险险物品需需要提取取的，需需经市公公安局业业务管理理部门同同意，凭凭运输证证到安贸贸危险物物品储运公司司办理提提、运手手续。对对违反此此规定的的，一经经发现，将将根据中中华人民民共和国国治安管管理处罚罚条例和化学学危险物物品管理理条例胸胸予处理理”。安安贸公司司凭借和和公安局局的这种种特殊关关系，在在化学危危险品储储运中，长期不不符合安安全要求求，严重重违章混混存化学学危险品品，以致致发生爆爆炸火灾灾事故。5安贸公司为获得经营化学危险品的许可，弄虚作假，欺骗上级领导机关。1990年深圳

7、市爆炸危险物品服务务公司和和中贸发发（集团团）储运运公司合合作经营营安贸公公司，为为谋取高高额利润润在给市市政府的的可行性性研究报告中，未未真实反反映情况况，有意意把不符符合安全全规定的的干杂货货平仓说说成是符符合安全全规定的的危险物物品仓库库。骗得了经经营化学学危险品品储运的的许可证证。6安贸公公司安全全管理混混乱，冒冒险蛮干干。在危危险品仓仓库管理理方面，安安贸公司司不按审审批存放放的危险险品种类规定，严严重混存存各类化化学危险险品。货货物到达达才临时时指定仓仓库堆放放的现象象时有发发生，仓仓管员和和搬运工工仅根据仓库库剩余空空间大小小决定存存放地点点和存放放方式，混混存混装装司以为为常。

8、危危险品接接卸过程程，不按按规范化化程序执行、安安贸公司司在接到到火险隐隐患通知知书后，不不按通知知要求整整改，未未将重大大隐患消消除。这这种疏于于管理、违章指挥挥、违章章作业、有有令不行行、有禁禁不止的的行为，决决定了发发生事故故的必然然性。四四、防范范措施11要搞搞好城市市规划和和市政建建设。各各级政府府在城市市规划中中，要有有全局观观念，统统筹规划划，合理理布局，始始终坚持经经济建设设与市政政建设同同步发展展的原则则，确保保人民生生命和国国家财产产的安全全。新建建、改建建、扩建建工程在确保安安全的前前提下，方方可施工工、投产产和使用用，已建建工程有有安全问问题的，要要及时采采取措施施，对

9、严严重影响响城市安全全的重大大隐患要要彻底解解决。22加强强化学和和爆炸危危险物品品的安全全管理。各各级政府府要把危危险物品品的储运运问题纳纳入城市市规划统统筹考虑虑，特别是是要把化化学危险险品、剧剧毒物品品、爆炸炸物品，易易燃易爆爆物品的的库区、专专用线、码码头等工工程作为为重点列入总体体规划。各各级公安安机关要要严格执执法，坚坚持原则则，严格格危险物物品审批批发证的的手续。化化学危险险品和民民用爆炸物物品经营营主管部部门，要要加强安安全管理理。从事事危险物物品生产产、储运运、销售售、使用用的单位位，一定定要建立和落实实严格的的管理制制度，加加强对有有关人员员安全意意识的教教育和有有关专业业

10、知识与与技能的的培训，提提高人员员素质。3要认真真落实各各级领导导的安全全生产责责任制。各各地区、各各部门和和企业的的行政一一把手，是是安全生生产的第第一责任者者，要切切实加强强对安全全工作的的领导，真真正负起起安全生生产的责责任，要要严格按按国务院院关于于加强安安全生产工作作的通知知，做做好安全全工作。4为吸取“85”爆炸事故的教训，各有关部门和各级政府要切实加强对生产和经营化学危险品及民用爆炸炸品的企企业监督督检查，对对不符合合安全生生产要求求的企业业，要采采取果断断措施进进行整改改，防止止重大事事故的发生。二十、宁宁波市北北仑港发发电厂“33.100”电站站锅炉爆爆炸事故故19993年3

11、3月100日，浙浙江省宁宁波市北北仑港发发电厂一一号机组组发生一一起特大大锅炉炉炉膛爆炸炸事故（按按电业业生产事事 故调查规规程界界定），造造成死亡亡23人人，重伤伤 8人人，伤116人，直直接经济济损失7778万万元。该该机组停停运1332天，少发电近近14亿亿度。一一、事故故经过119933年3月月10日日14时时07分分24秒秒，北仑仑港发电电厂1号号机组锅锅炉发生生特大炉炉膛爆炸炸事故，人人员伤亡亡严重，死23人人，伤224人（重重伤8人人）。北北仑港发发电厂11号锅炉炉是美国国ABBBCEE公司（美美国燃烧烧工程公公司）生生产的亚亚临界一一次再热热强制循循环汽包包锅炉，额定定主蒸汽汽

12、压力117.33兆帕，主主蒸汽温温度5440度，再再热蒸汽汽温度5540度度，主蒸蒸汽流量量20008吨时。119933年3月月6日起起该锅炉炉运行情情况出现现异常，为为降低再再热器管管壁温度度，喷燃燃器角度度由水平平改为下下摆至下限。33月9日日后锅炉炉运行工工况逐渐渐恶化。33月100日事故故前一小小时内无无较大操操作。114时，机机组负荷荷4000兆瓦，主蒸汽汽压力115.222兆帕帕，主蒸蒸汽温度度5133度，再再热蒸汽汽温度5512度度，主蒸蒸汽流量量11554.66吨时时，炉膛膛压力维持负110毫米米水柱，排排烟温度度A侧1110度度，B侧侧1588度。磨磨煤机AA、C、DD、E运

13、运行，各各台磨煤煤机出力力分别为为78.55、773、559、338，BB磨处于于检修状状态，FF磨备用用。主要要CCSS（协调调控制系系统）调调节项目目除风量量在“手动”调调节状态态外，其其余均投投“自动动”，吹吹灰器需需进行消消缺，故故13时时后已将将吹灰器器汽源隔隔离。事事故发生时，集集中控制制室值班班人员听听到一声声闷响，集集中控制制室备用用控制盘盘上发出出声光报报警：“炉炉膛压力力高高高”、“MMFT”（主主燃料切切断保护护）、“汽汽机跳闸闸”、“旁旁路快开开”等光光字牌亮亮。FSSS（炉炉膛安全全系统）盘显示MMFT的的原因是是“炉膛膛压力高高”引起，逆逆功率保保护使发发电机出出口

14、开关关跳开，厂厂用电备备用电源源自投成功，电电动给水水泵自启启动成功功。由于于汽包水水位急剧剧下降，运运行人员员手动紧紧急停运运炉水循循环泵BB、C（此此时A泵已已自动跳跳闸）。就就地检查查，发现现整个锅锅炉房迷迷漫着烟烟、灰、汽汽雾，人人员根本本无法进进入，同同时发现现主汽压急骤骤下降，即即手动停停运电动动给水泵泵。由于于锅炉部部分PLLC（可可编程逻逻辑控制制）柜通通讯中断断，引起起CRTT（计算机显显示屏）画画面锅炉炉侧所有有辅助设设备的状状态失去去，无法法控制操操作，运运行人员员立即就就地紧急急停运两两组送引风机机。经戴戴防毒面面具人员员进入现现场附近近，发现现炉底冷冷灰斗严严重损坏坏

15、，呈开开放性破破口。二、事故故造成的的损坏及及人员伤伤亡情况况该起事事故死亡亡23人人，其中中电厂职职工6人人（女11人），民民工177人。受受伤244人，其其中电厂厂职工55人，民民工199人。事故故后对现现场设备备损坏情情况检查查后发现现：211米层以以下损坏坏情况自自上而下下趋于严严重，冷冷灰斗向向炉后侧侧例呈开放性破破口，侧侧墙与冷冷灰斗交交界处撕撕裂水冷冷壁管331根。立立柱不同同程度扭扭曲，刚刚性梁拉拉裂；水水冷壁管管严重损坏，有有66根根开断，炉炉右侧221米层层以下刚刚性梁严严重变形形，0米米层炉后后侧基本本被热焦焦堵至冷冷灰斗，三三台碎渣渣机及喷射射水泵等等全部埋埋没在内内。

16、炉前前侧设备备情况尚尚好，磨磨煤机、风风机、烟烟道基本本无损坏坏。事故故后，清清除的灰渣9934立立方米。该起事故最终核算直接经济损失778万元人民币，修复时 间132天，少发电近14亿度。因该炉事故造成的供电紧张张，致使使一段时时 间内内宁波地地区的企企业实行行停三开开四，杭杭州地区区停二开开五，浙浙江省工工农业生生产受到到了严重影影响，间间接损失失严重。三、事故故原因该该起锅炉炉特大事事故极为为罕见，事事故最初初的突发发性过程程是多种种因素综综合作用用造成的的。以下下，仅将将事故调查过程程中的事事故机理理技术分分析结论论综合如如下：11运行行记录中中无锅炉炉灭火和和大负压压记录，事事故现场

17、场无残焦焦，可以以认定，并并非煤粉粉爆炸。2清渣过程中未发现铁异物，渣成份分析未发现析铁，零米地坪完整无损，可以认定，非析铁氢爆炸。3锅炉冷冷灰斗结结构薄弱弱，弹性性计算确确认，事事故前冷冷灰斗中中积存的的渣量，在在静载荷荷下还不不会造成成冷灰斗破坏，但但静载荷荷上施加加一定数数量的集集中载荷荷或者施施加一定定数量的的压力，有有可能造造成灰斗斗失稳破破坏。44.事故故发生后后的检验验结果表表明，锅锅炉所用用的水冷冷壁管材材符合技技术规范范的要求求，对水水冷壁管管断口样样品的失效分分析证实实，包角角管的破破裂是由由于冷灰灰斗破坏坏后塌落落导致包包角管受受过大拉拉伸力而而造成的的。5对于事事故的触

18、触发原因因，两种种意见：一种意意见认为为，“33.100”事故故的主要要原因是是锅炉严严重结渣渣。事故故的主要要过程是是：严重重结积渣渣造成的的静载加上上随机落落渣造成成的动载载，致使使冷灰斗斗局部失失稳；落落渣入水水产生的的水汽，进进入炉膛膛，在高高温堆渣渣的加热下升升温、膨膨胀，使使炉膛压压力上升升；落渣渣振动造造成继续续落渣使使冷灰斗斗失稳扩扩大，冷冷灰斗局局部塌陷陷，侧墙与冷灰灰斗连接接处的水水冷壁管管撕裂；裂口向向炉内喷喷出的水水、汽工工质与落落渣入水水产生的的水汽，升升温膨胀胀使炉膛压力力大增，造造成MFFT动作作，并使使冷灰斗斗塌陷扩扩展；三三只角角角隅包角角管先后后断裂，喷喷出

19、的工工质量大大增，炉膛压力力陡升，在在渣的静静载、动动载和工工质闪蒸蒸扩容压压力的共共同作用用下，造造成锅炉炉21米米以下严严重破坏坏和现场人员重重大伤亡亡。因此此，这是是一起锅锅炉严重重结渣而而由落渣渣诱发的的机械一一热力破破坏事故故。另一一种意见见认为，33月6日日3月月10回回炉内结结渣严重重，由于于燃烧器器长时 间下摆摆运行，加加剧了灰灰斗结渣渣。这为煤裂裂角气和和煤气的的动态产产生和积积聚创造造了条件件。灰渣渣落入渣渣斗产生生的水蒸蒸汽进入入冷灰斗斗，形成成的振动加速了了可燃气气体的生生成。经经分析计计算，在在0.775秒内内局部动动态产生生了27千克克以上混混合可燃燃气体，逐逐步沿

20、灰斗上上升，在在上升过过程中，由由于下二二次风与与可燃气气混合，混混合温度度在4770度左左右（未未达着火火温度）。突突遇炽热碎碎渣的进进入或火火炬（燃燃烧器喷喷焰）随随机飘入入，引起起可燃气气体爆炸炸，炉膛膛压力急急剧升高高，炉膛膛出口压力达22.722手帕以以上，触触发MFFT动作作。爆炸炸时，两两侧墙鼓鼓出，在在爆炸和和炉底结结渣的联联合作用用下，灰灰斗与两两侧墙连接接处被撕撕裂，灰灰斗失稳稳下塌，包包角管和和联箱水水平相继继破裂，大大量水汽汽泄出，炉炉内压力力猛烈升升高，使事故扩扩大。6锅炉炉投入运运行后，在在燃用设设计煤种种及其允允许变动动范围内内煤质时时出现前前述的严严重结渣渣和再

21、热热汽温低低 、局部管管段管壁壁超温问问题，与与制造厂厂锅炉炉炉膛的结结构设计计和布置置等不完完善有直直接关系系，它是是造成这这次事故的根本本原因。另外，除上述诸技术原因外，北仑电厂及有关单位在管理上存在的一些问题，也是导致这起事故发生的原因因：该事事故机组组自3月月1日以以来，运运行一直直不正常常，再热热器管壁壁温连续续超过报报警温度度。虽经经采取调调整火焰焰中心，加加大吹灰灰和减轻轻负荷等等措施，壁壁温超限限问题仍仍未解决决。按AABB-CE公公司锅炉炉运行规规程规定定，再热热器壁温的报报警温度度为6007度，33月6日日至3月月10日日，再热热器壁温温多在6640度度和6770度之之间，

22、锅锅炉负荷荷已从6600兆兆瓦减至5000兆瓦瓦，再减减至4550兆瓦瓦，到33月100日减至至4000兆瓦，再再热器壁壁温仍严严重超限限。按运运行规程程规定，再再热器壁温温严重超超温采取取措施而而无效时时，应采采取停炉炉措施。运运行值班班长曾多多次向华华东电管管局总调调度和浙浙江省电管局局调度请请示，但但上级部部门非但但不同意意停炉，而而且还要要求将锅锅炉负荷荷再提高高一些，要要求锅炉炉坚持运运行到3月月15日日计划检检修时再再停炉。结结果因结结焦严重重，大块块焦渣崩崩落，导导致该起起特大事事故发生生。因此此，该起起事故原原因的认认定结论论为：制制造厂锅锅炉炉膛膛设计、布布置不完完善及运运行

23、指挥挥失当；是一起起锅炉设备严严重损坏坏和人员员群亡的的责任事事故。事事故的直直接原因因是锅炉炉严重结结渣。四四、事故故处理及及善后情情况该起起事故发发生后，电电力工业业部及浙浙江省有有关部门门组成了了事故调调查组，对对事故责责任认定定如下：1该该台锅炉炉在投入入运行以以后，在在燃用设设计煤种种及允许许变动范范围内的的煤种时时，出现现了锅炉炉结渣、再再热汽温达不不到设计计值而过过热器、再再热器管管壁严重重超温的的问题；虽然采采取了降降负荷运运行和下下摆燃烧烧器等防防止结渣，但但积渣日日趋严重重，最终终酿成了了事故。另另外楼梯梯间、平平台、过过道不畅畅造成了了人员众众多伤亡亡，因此此制造厂对事事

24、故负有有主要责责任。22在运运行管理理上，北北仑港电电厂对引引进的设设备和技技术研究究、消化化不够，又又缺乏经经验，在在采取一一系列常常规措施未未能改善善锅炉运运行状况况的情况况下，未未能及时时对炉内内严重结结渣作出出正确判判断，因因而没有有采取果果断停炉措施。对对事故负负有运行行管理不不当的次次要责任任。为了了认真吸吸取事故故教训，除除积极组组织对外外谈判外外，电力力部已对对有关责责任人进进行了处处理：(1)对对北仑港港电厂厂厂长给予予降职处处分；对对厂总工工程师给给予行政政记大过过处分；(2)对浙江江省电力力局局长长通报批批评，生生产副局局长通报报批评；(3)其他有有关直接接责任人人员也做

25、做了相应应处理。另对调查组提出的防止事故的对策。要求ABB-CE公司解决的项目，将通过谈判达到。3与事故主要责任方美国ABBCE公司的谈判工作本着坚持原则、实事求是、维护国家利益的原则，由中国技术进出口总公司、水利电力对外公司及华东电管管局、浙浙江省电电力局等等单位组组成谈判判组，开开展对美美国ABBBCCE公司司的谈判判工作。第第一轮谈谈判于119933年9月99日至99月100日进行行，谈判判主要内内容是双双方各自自阐述对对事故原原因的看看法。AABBCE认认为锅炉炉下部结结渣是导致事事故的主主要原因因，七种种可能的的外力造造成灰斗斗失稳引引起事故故，而灰灰斗的四四道刚性性梁及四四周角部部

26、的焊接质量不不良使灰灰斗强度度不够。我我方认为为锅炉结结构不完完善，制制造质量量不良，冷冷灰斗设设计强度度低，在在锅炉大大量结渣的的情况下下又无法法观察和和清渣。因因此受可可能发生生的外力力作用，使使灰斗失失稳破坏坏引起事事故。在在谈判中中我方还与与ABBB-CEE公司就就如何使使锅炉消消除缺陷陷，尽快快达到安安全稳定定运行的的各种问问题进行行了讨论论。为使使下一轮谈判顺顺利进行行，ABBBCCE公司司在100月份提提交了正正式的事事故调查查报告及及我方需需要的炉炉内温度度场、有有关部件件的强度计计算等分分析资料料；我方方提供了了煤种资资料及事事故原因因调查报报告（第第二轮谈谈判于当当年111

27、月初举举行，谈谈判内容及及结论暂暂略）。五、防范范措施国国内大型型电站炉炉结渣的的问题比比较普遍遍，为接接受北仑仑港事故故教训，举举一反三三，电力力工业部部于19993年年9月 24日至至28日日召开了了大型电电站锅炉炉燃烧技技术研讨讨会，邀邀请科研研、制造造和大专专院校的的专家参参加，提提出技术术改进和加强强管理的措措施，提提高电站站锅炉的的安全运行行水平。为预防事故再次发生，具体的防范措施如下：1、制造厂（ABB-CE）应采取措施，解决投产以来一直存在的再热器汽温低和部分再热器管壁温度严重超限的的问题。2制造厂应研究改进现有喷燃器，防止锅炉结焦和烟温偏差过大的问题。在未改进前，制造厂应在保

28、证锅炉炉设计参参数的前前提下，提提出允许许喷燃器器下摆运运行的角角度和持持续时 间。33锅炉炉设计中中吹灰器器布置密密度低，现现在吹灰灰器制造造质量差差，制造造厂应采采取措施施加以改改进。在在未改进进前，电厂厂应加强强检修、维维护和管管理，提提高现有有吹灰器器的可用用率，必必要时换换用符合合要求的的吹灰器器。4制造厂厂应研究究适当加加强冷灰灰斗支承承的措施施，以提提高其结结构稳定定性又不不致影响响环形集集箱的安安全。55制造造厂应采采取措施施加装必必要的监监视测点点，如尾尾部烟温温、烟压压测点、过过热器减减温器进进出口汽汽温测点点、辐射式式再热器器出口汽汽温测点点等，并并送入计计算机数数据采集

29、集系统。此外，还应考虑装设记录型炉膛负压表。6制造厂应对冷灰斗的积渣和出渣系统的出渣增加必要的监测手段，包括增加必要的炉膛看火孔，以便检查查锅炉结结渣情况况。7制造厂厂应对不不符合安安全要求求的厂房房结构、安安全设施施、通道道、门、走走、平台台和扶梯梯等进行行改进，如如大门不能能采用卷卷帘门，看看火孔附附近要有有平台等等。8切实加加强燃煤煤管理。电电力部和和其他上上级有关关部门应应共同解解决锅炉炉燃煤的的定点供供应问题题。电厂厂要加强对入厂厂煤、火火炉煤的的煤质分分析和管管理，完完善配煤煤管理技技术。99电厂厂应严格格执行运运行规程程，加强强对锅炉炉的运行行分析和和管理工工作。应应及时提提出锅

30、炉炉运行情情况的分分析意见和异异常工况况的应急急措施。10对事故中波及的设备和部件进行仔细的检查。恢复运行前必须进行炉内空气动力场和燃烧调整试验。二十一、唐唐山市林林西百货货大楼“2.14”特大火灾事故事故时 间:1993-2-141993年2月14日，河北省唐山市东矿区林西百货大楼发生特大火灾，造成80人死亡，55人受伤，大楼全部商品被烧烧毁，直直接经济济损失4400万万元。火火灾发生生后，唐唐山市公公安局、唐唐山市公公安消防防支队、东东矿区公公安分局、东矿矿区人民民检察院院、东矿矿区人民民法院、东东矿区人人民政府府、东矿矿区纪律律检查委委员会等等部门，经经过大量量周密、细细致的现现场勘察察

31、，调查查访问、技技术鉴定定等工作作，查清清事故发发生的原原因，分分清了责责任，提提出了处处理意见和防防止同类类事故发发生的措措施。一一、事故故概况及及经过唐唐山市林林西百货货大楼位位于唐山山市以东东30公公里处，是是东矿区区最大的的商业中中心。自自19992年秋秋季开始始，大楼为了扩扩大营业业面积，在在主 楼楼东侧原原为一层层的家具具部基础础上加层层扩建。由由于大楼楼领导只只求效益益，不顾顾安全，采用用了边施施工，边边营业的的办法。结结果形成成大楼内内顾客忙忙购物，大大楼外施施工人员员忙作业业。火灾灾发生前前一天，一一名无电电焊操作作合格证证的焊工工在从事事焊接时时，焊渣渣两次穿穿过房顶顶凿开

32、的的孔洞掉掉入楼下下的家具具营业厅，引燃燃了物品品，幸亏亏发现及及时，小小火被及及时扑灭灭。其中中一次落落到办公公桌上，烧烧着桌上上一个纸纸盒，被被营业员用脸脸盆的水水扑灭。如如此严重重的征兆兆报告到到大楼经经理室。经经理孟某某知道后后只是说说了一句句：“不不能干就就别干了。”未未采取果果断措施施。2月月14日日13时时15分分，无证证电焊工工董某在在既不清清理现场场，也无无任何监监护措施施的情况下动动焊。电电焊熔渣渣掉入厅厅内一人人多高的的海绵床床垫上。因因该楼刚刚刚装修修过，采采用的装装修材料料全部是是易燃的，遇遇火即着着。火着着起后，用用脸盆的的水扑不不灭，在在场的一一个营业业员抱来来灭

33、火器器，但是是却不会会使用。营营业员把灭灭火器交交给在场场的一位位顾客，那那位顾客客也不会会用，再再问别人人也都不不会用。这这时，火火已经很很大了。有人想去去报警，但但因电话话机被锁锁，只能能打进，不不能打出出。一个个营业员员跑到相相邻的单单位借电电话报警警，可惜惜，那里的的电话也也被锁住住。那位位营业员员不得不不跑到对对面的照照相馆去去打电话话。拿到到电话，却却又不知知火警号号码，只好查查电话薄薄。当查查出报警警电话，已已经过了了十多分分钟，海海锦床垫垫上的火火已经上上了房。公公安局消消防队接接到报警后后，立即即调集消消防车赶赶赴火灾灾现场，公公安局的的领导同同志，亲亲赴现场场指挥灭灭火和抢

34、抢救遇险险人员，共共出动消防防车244部，消消防指战战员1664人，经经过消防防指战员员的英勇勇扑救，大大火于116时330分被被扑灭。二、事故原因经调查组对有关人员了解和现场勘察，认定是由于电焊工违章操作，电焊熔珠引燃可燃物质是事故发生的直直接原因因。负责责唐山市市林西百百货大楼楼扩建施施工的唐唐山市东东矿区劳劳动服务务公司建建筑工程程公司管管理混乱，是造造成事故故的重要要原因。唐唐山市林林西百货货大楼安安全管理理薄弱，安安全意识识不强也也是造成成此次特特大事故故的重要原原因。三三、事故故处理结结果1唐山市市东矿区区劳动服服务公司司建筑公公司施工工队电工工黄某，是是事故的的直接责责任者，判判

35、处有期期徒刑77年。2唐唐山市东东矿区劳劳动服务务公司建建筑工程程公司施施工队队队长岳某某，对事事故发生生负有重重大责任任，判处处有期徒徒刑7年年。3唐山市市东矿区区劳动服服务公司司建筑公公司施工工队林西西百货大大楼工地地负责人人张某，对对事故发发生负有有重大责责任，判判处有期期徒刑66年。44唐山山市东矿矿区劳动动服务公公司建筑筑公司施施工队技技术员王王某，对对事故发发生负有有重大责责任，判判处有期期徒刑66年。55. 唐唐山市东东矿区林林西百货货大楼党党支部书书记兼经经理孟某某，犯有有玩忽职职守罪，判判处有期期徒刑55年。66唐山山市东矿矿区劳动动服务公公司建筑筑公司经经理王某某，犯有有玩

36、忽职职守罪，判判处有期期徒刑44年。77唐山山市东矿矿区林西西百货大大楼副经经理张某某，犯有有玩忽职职守罪，判判处有期期徒刑55年。88唐山山市东矿矿区劳动动服务公公司建筑筑公司施施工队辅辅助工武武某、张张某，对对事故发发生负有有责任，分分别给予予两人行行政拘留留10天天的处罚罚。9唐山市市东矿区区林西百百货大楼楼副经理理王某，对对事故的的发生负负有责任任，给予予其行政政留用察察看处分分。100唐山山市东矿矿区商业业局局长长苏某，对对事故的的发生负负有责任任，给予予其行政政警告处处分。四四、预防防措施11建立立健全领领导防火火安全责责任制。各各有关单单位要明明确第一一把手或或企业法人人代表是是

37、安全工工作第一一责任人。强调调对本单单位的安安全工作作负主要要责任。特特别要结结合承包包责任制制和领导导任期目目标责任任制，层层层建立立安全责任制制。要把把安全责责任制同同奖惩制制度结合合起来，有有奖有罚罚，奖罚罚分明。2做好职工的消防安全教育和培训。职工的消防安全意识和素质，是企业做好消防安全的根本。因此要运用用多种方方法，增增强职工工的安全全意识。特特别是一一些特殊殊工种，如如电焊工工，一定定要做好好上岗前前的培训训，绝不能能违章操操作。33树立立“安全全第一、预预防为主主”的思思想，坚坚决克服服“重生生产经营营轻安全全”的做做法。真真正认识识到：“安全就是是效益，安安全促进进生产”，杜杜

38、绝“边边设计，过过施工，边边生产经经营”的的“三边边工程”。有有关部门门一定要把好好消防安安全关，不不符合安安全条件件的一定定要督促促整改，直直至停产产整顿，把把隐患消消灭在萌萌芽之中中。二十二、“66.133”特大大沉船事事故 事故时 间:119922-6-13 19992年66月133日111时400分，陕陕西省绥绥德县枣枣林坪乡乡的黄河河水域，一一艘满载载过河群群众的船船发生沉沉船，船船上别名乘船人人员（据据秦晋两两省提供供，山西西 5人人，陕西西 866人）全全部溺水水，其中中 422人生还还，100人死亡亡，余人人下落不明。一、事故经过6月13日上午10时许，山西省柳林县石西乡后河底

39、村村民马A，要去黄河对岸吴堡县宋家川镇给生病的孩子买买药，遇遇见村民民马B后后一起到到呼某家家借船（被被县港监监扣了桨桨的私造造无证船船）。呼呼某说，船船浆在会会计马C家。马马A、马马B到马马C家后后，见院院内无人人，将两两支船桨桨扛走。村村民孙某某在村委委院内碰碰见呼某某，问呼呼过陕西去吗？呼告之之船已被被人借走走，要孙孙去“照照料”一一下。孙孙到河边边后，马马A、马马B已装装好桨，孙孙告知马马B是呼呼某让他来来的，与与等船过过河的五五位外村村村民一一起上船船。约110时330分，船船由后河河底渡口口驶出，111时许许，在对对岸西河驿驿村头沟沟侧处靠靠岸，马马A上岸岸去买药药，并交交待孙某某

40、和马BB，等他他122小时。这这天（农农历五月月十三日日）是后河河底村传传统庙会会设台唱唱戏，因因此在陕陕西一侧侧头沟则则、蛤蟆蟆口沿岸岸聚集不不少群众众等船过过河去看看戏。船在在头沟则则靠岸后后，有近近20人人上了船船，并装装了一些些啤酒，等等船的群群众帮助助将船朝朝上游拉拉到蛤蟆蟆口停船靠岸（习习惯停船船点）。这这时在这这里等待待过河看看戏的外外村群众众争着上上船。孙孙某按每每人五角角至一元元收了部部分人的过过河钱。由由于水大大流急，该该天黄河河水量突突然大增增，又严严重超载载，经有有关港航航监督部部门技术术人员测测算最大载载客量为为25人人，曳缆缆绳的陕陕西省枣枣林坪乡乡西河驿驿村村民民

41、梁某等等二人拉拉不住船船，将船船推离岸岸边，随随即跳上船船。此时时船向没没有调整整过来，所所以船一一离岸就就顺流而而下，行行驶约110多米米，因流流速大大大，操作作困难，渡船顺顺流向调调过了头头，船头头朝下游游，尾朝朝上游至至三蛤模模口附近近。孙某某操尾桨桨才将船船航向调调正，船船朝后河底方向向行驶不不远，船船即横向向驶入激激浪区，船船左右摆摆动幅度度较大，船船遇浪大大量进水水。此时时缺乏操操作技术术和驾船船经验的的孙某已已无法控控制船只只，111时400分，木木船在三三、四排排大浪的的连续打打击下，沉沉没。二、事故故原因及及分析11严重重超载。沉沉船事故故发生后后，经船船检部门门丈量测测算，

42、最最大载客客量为225人，实实际载客客91人人，群众众在 急于渡河河的心情情下，见见来船，便便纷纷争争先上船船，又无无人制止止。严重重超载是是这次事事故的直直接原因因。2无证驾驾船。驾驾船者无无证操作作，不懂懂操船技技术，毫毫无应变变能力。这这是造成成事故的的主要原原因。33对于于贯彻国国发（119877）988号文件件，沿河河两岸双双方乡政政府对渡渡口安全全管理不严严和缺乏乏管理，也也是造成这起事事故的原原因之一一。“66133”船舶舶沉没是是一起人人为因素素造成的的重大沉沉船事故故。三、事事故调查查处理情情况l掌舵驾驾船的无无证人员员孙某应应负事故故主要责责任。22协助助操纵船船舶的马马B

43、参与与了非法法渡运，也也负有责责任。33船主主呼某未未经批准准，私造造船舶，未未经港监监部门检检验；55月233日县港港监管理理人员发发出不准准使用的的通知后，于于5月227日私私自使用用渡船到到河对岸岸枣林坪坪看戏。这这次马BB借船时时，没有有明确制制止，以以致于无无证、无无照船舶非非法载人人渡运，在在这起事事故中船船主呼某某负有一一定责任任。对“66.133”事故故的上述述责任者者，建议议山西省省司法机关关依法处处理。马AA虽未参参与事故故的肇事事过程，但但偷桨、无无证私自自渡运，应应严肃处处理。建议议两省政政府对这这起事故故负有管管理责任任的人员员，根据据国家和和两省各各自的决决定，作作

44、出必要要的处理理。四、违违反规定定的原因因“66.133”重大大沉船事事故，虽虽属非法法渡运所所致，但但也反映映出乡镇镇政府在在贯彻国国务院国国发（119877）988号文件精神神的工作作中还存存在不落落实的问问题，应应认真总总结经验验，吸取取教训，改改进乡镇镇船舶的的安全管管理工作作。1山西省省柳林县县石西乡乡对港航航监督部部门责令令停止使使用私船船，监督督措施不不严，以以致无证证、无照照非法渡渡运。2陕西省省绥德县县枣林坪坪对渡运运到本岸岸的船舶舶，缺乏乏监督检检查，没没能及时时发现和和制止违违章船舶舶的非法法渡运。五、措措施建议议：自然环环境和客客观条件件比较差差，港航航监督部部门安全全

45、管理难难度大，建建议交通通部给予予更多的的关注。两两省政府应进一一步加强强港监机机构的建建设，逐逐步解决决乡镇船船舶监督督管理人人员经费费不足问问题，创创造一个个较好的的工作环境和条条件，改改进对水水上交通通安全的的管理工工作。“66133”事故故发生在在两省界界河，难难以按事事故发生生地点划划分事故故调查处处理部门门的归属属。在由由谁牵头头负责这这起事故调调查处理理问题上上，对现现有的规规定认识识和理解解上不一一致，使使问题复复杂化，不不利于事事故尽快快调查处处理，而且两两省在界界河上渡渡口的设设置、管管理问题题上认识识不一，也也不利于于船舶的的安全管管理和今今后水上上交通事事故的调查处处理

46、。建建议两省省有关部部门对黄黄河界河河上渡口口的设置置、管理理，船舶舶的检查查，监督督事故的的调查处处理等问题，进进行协商商，形成成共识，订订出具体体办法，共共同遵守守，并报报上级主主管部门门备案。 二十三、“大大庆622号”油油轮特大大火灾事事故 119922年1月月18日日14时时42分分左右，交交通部上上海海运运管理局局“大庆庆62号号”油轮轮在长江江上海宝宝山水道道石洞口口电厂上游江面面，发生生因违章章电焊引引起油轮轮爆炸起起火特大大事故。有有4名船船员失踪踪，4名名船员受受伤，直直接经济济损失10000万元以以上。一、概概况“大庆庆62号号”油轮轮系19975年年5月大大连红旗旗船厂

47、建建造。船船舶总长长1788.588米，型型宽255米，型型深122.600米，总载重吨吨24.2088吨，主主机6RRND7761155柴柴油机一一台，112000匹马力力空船航航速166节。船上上共有船船员455名，其其中甲板板部244名，轮轮机部221名。船船长王某某，具有有16000总吨吨以上AA级适任任证书，轮轮机长严某某，具有有40880马力力以上AA类轮机机长证书书。该轮119922年第二二航次载载原油2220000吨，于于1月111日驶驶离大连连；133日188时400分抵达达上海金金山石化化总厂陈陈山码头；15日日12时时20分分卸毕原原油驶离离陈山；15日日22时时锚泊吴吴松2号号临时锚锚地等候候补给；18日日11时时14分分，由“供油110号”补补上渣油油2000吨，115时442分在在驶经上上海石洞洞电厂上上游江面面时，油油轮爆炸炸起火。