2017科室医疗质量、安全管理持续改进记录本mbo.docx

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1、科室医疗疗质量、安安全管理理持续改改进记录本 科室： 年度： 医疗质量量、安全全管理持持续改进进记录本本填写要要求1、科室室成立以以科主任任为组长长的质量量与安全全管理小小组，护护士长、科科副主任任(或质质控员)任副组组长，并并设有专专职质控控员。2、本医医疗质量量、安全全管理持持续改进进记录本本由科主主任负责责，质控控员负责责填写。3、每年年度科室室要制订订医疗质质量安全全持续改改进计划划及医疗疗质量安安全控制制指标。4、科室室根据医医院的医医疗质量量安全控控制重点点内容制制订每月月医疗质质量安全全控制重重点内容容。5、科室室医疗质质量与安安全管理理小组每每月至少少检查一一次，并并做好工工作

2、记录录，会议议讨论，根根据存在在问题制制订整改改措施，并并对整改改措施进进行效果果评价，由由科主任任审阅后后签字负负责。6、每年年底对本本年度科科室医疗疗质量安安全控制制情况进进行总结结。武胜县妇妇幼保健健计划生生育服务务中心科室医疗疗质量与与安全管管理小组组工作制制度为进一步步提高科科室管理理能力，保保障医疗疗质量与与安全，根根据医医疗质量量管理办办法等等文件要要求，特特制定本本制度。一、科室室医疗质质量与安安全管理理小组人人员组成成各科室应应成立由由科主任任任组长长，护士士长、科科副主任任(或质质控员)任副组组长，各各医疗诊诊疗组组组长及其其他相关关人员为为成员的的医疗质质量与安安全管理理

3、小组。管管理小组组设一名名专职质质控员，负负责科室室医疗质质量与安安全活动动本的记记录等工工作。所所有小组组均应向向医务科科备案。二、医疗疗质量与与安全管管理小组组工作职职责（一）建建立本科科室医疗疗质量与与安全管管理方案案，包括括：建立立质量与与安全管管理目标标、指标标、计划划、措施施、效果果评价及及信息反反馈等，加加强医疗疗质量关关键环节节、重要要岗位的的管理。（二）建建立健全全和落实实本科室室各项规规章制度度、人员员岗位职职责和相相关技术术规范、操操作规程程、诊疗疗规范。（三）做做好本科科室人员员、技术术、设备备的权限限与资格格管理，确确保依法法执业。如如执业医医师护士士证、麻麻醉药品品

4、、精神神药品、输输血及抗抗菌药物物处方权权、大型型医疗设设备上岗岗证等。（四）加加强基础础、环节节质量和和终末质质量管理理，用诊诊疗常规规指导对对患者诊诊疗工作作，要应应用临床床路径与与单病种种质量管管理规范范临床诊诊疗行为为。（五）对对科室医医疗质量量与安全全管理方方案、医医疗工作作制度的的落实等等进行自自查、分分析、评评估、整整改，同同时依据据医疗质质量与安安全管理理部门督督查结果果进行持持续改进进。（六）加加强对运运行病历历质量、终终末病历历质量的的自查与与管理。（七）加加强科室室医疗质质量和安安全教育育，牢固固树立质质量和安安全意识识，提高高全员质质量管理理与改进进的意识识，严格格执行

5、医医疗技术术操作规规范和常常规。（八）组组织本科科室医务务人员进进行“三基三三严”（ “严格要要求、严严密组织织、严谨谨态度”， “基础理理论、基基本知识识、基本本技能”）的培培训和考考核，必必须人人人达标。（九）分分析、评评估科室室医疗质质量安全全事件，发发现缺陷陷并进行行改进。（十）对对本科室室人员开开展的技技术权限限（包括括：手术术、介入入、麻醉醉、腔镜镜诊疗等等高风险险技术）进进行初审审，并报报医务科科予以授授权，对对科内人人员技术术开展情情况进行行监管。（十一）学学习应用用质量管管理工具具对科室室医疗质质量与安安全进行行定期评评价，持持续改进进医疗服服务质量量。（十二）定定期向医医院

6、医疗疗质量与与安全管管理主管管职能部部门（医医务科）汇汇报科室室医疗质质量与安安全工作作。（十三）执执行行业业管理与与行政管管理的新新要求。三、工作作要求1各科科室医疗疗质量与与安全管管理小组组组长应应主动领领导本组组成员开开展工作作，在每每年2月月前完成成当年本本科室医医疗质量量与安全全管理方方案的制制定。2.管理理小组每每月至少少1次对对本科室室医疗质质量与安安全管理理方案、制制度的落落实指标标进行自自查、分分析、整整改、持持续改进进。3.管理理小组开开展活动动后，质质控员应应及时记记录，并并由组长长签名确确认。4.各科科室应在在每月220日前前将上月月医疗质质量与安安全管理理小组记记录整

7、理理完成。四、考核核医务科每每月对科科室上月月医疗质质量与安安全管理理小组活活动情况况及记录录进行抽抽查及考考核。考考核奖惩惩办法同同季度、年年度考核核。科室质量量与安全全管理小小组工作作职责1、全面面负责本本科室医医疗质量量和安全全管理。2、负责责制定科科室医疗疗质量与与安全管管理适用用的各项项规章制制度、岗岗位职责责、和相相关技术术规范、操操作规程程、诊疗疗规范，并并组织科科内定期期进行质质量和安安全管理理的教育育培训。3、负责责制定科科室年度度医疗质质量安全全持续改改进计划划及医疗疗质量安安全控制制指标，根根据医院院的医疗疗质量安安全控制制重点内内容制订订每月医医疗质量量安全控控制重点点

8、内容。4、根据据工作计计划组织织具体落落实措施施，对科科室的医医疗质量量进行检检查和考考核。制制定科室室奖惩、考考核办法法，督促促医务人人员执行行各项规规章制度度和诊疗疗规范。5、根据据科室医医疗运行行情况，定定期自查查、评估估、分析析、整改改，体现现医疗质质量的持持续改进进、6、科室室主任是是科室质质量与安安全管理理的第一一责任人人。科室医疗疗质量和和安全管管理小组组成员及及职责分分工科室医疗疗质量与与安全管管理小组组成员：组长：副组长： 成员：质控员： 具体职责责分工：主任：为为科室的的医疗质质量、安安全管理理第一责责任人，能能够运用用质量管管理方法法与工具具进行科科室质量量持续改改进，每

9、每月召开开工作会会议，确确定质控控计划和和会议议议题，分分析科室室质量、安安全管理理方面存存在的问问题，提提出改进进措施。护士长：负责对对护理质质量进行行检查和和考核。质控员：负责对对科室质质量与安安全各项项资料和和指标进进行收集集和整理理，对科科室的医医疗质量量进行检检查和考考核。20177 年度度医疗质质量与安安全持续续改进工工作方案案（模板）各科室自行制定 医疗质量量与安全全是医院院和科室室管理的的核心。为为切实加加强内涵涵建设，提提高科室室法制化化、规范范化、科科学化管管理的服服务水平平，确保保医疗质质量与医医疗安全全，我科科在去年年医疗质质量与安安全监控控的基础础上制定定20117年

10、度度医疗质质量与安安全持续续改进工工作方案案，制定定标准如如下：检查标准准1：实实行患者者病情评评估制度度，遵循循诊疗规规范制定定诊疗计计划，并并进行入入院时、入入院后第第二天及及出院时时评估，患患者病情情变化随随时进行行病情评评估，根根据患者者病情变变化和评评估结果果调整诊诊疗方案案。考核方法法及改进进措施：全面推推行患患者病情情评估及及告知制制度，由由接诊医医师在病病例书写写中体现现。普通通患者诊诊疗方案案由主治治医师以以上人员员确定，疑疑难危重重患者方方案需经经副高以以上人员员确定。诊诊疗方案案随病情情变化和和评估结结果及时时调整，检检查治疗疗计划及及方案调调整、分分析在病病历须中中有记

11、录录。检查标准准2：加加强运行行病历的的监控与与管理，落落实核心心制度和和规范要要求，提提高医疗疗质量，保保障治疗疗安全、及及时、有有效、经经济。考核方法法及改进进措施：明确各各级医师师病历书书写职责责，严格格遵守病病历书写写规定，病病历体现现诊断及及时、检检查合理理、治疗疗恰当，知知情同意意书完备备。由科科主任负负责对本本科室落落实、执执行十八八项核心心制度情情况进行行检查监监督，科科室设兼兼职质控控员，明明晰责任任分工。科科主任组组织质控控员及相相关人员员，及时时检查、评评价、监监督、保保障运行行病历质质量及医医疗质量量，发现现问题及及时整改改、处理理。检查标准准3：落落实三级级医师负负责

12、制，加加强护理理管理。考核方法法及改进进措施：严格执执行三三级医师师查房制制度，在在临床科科室的整整个医疗疗活动中中，必须须履行科科主任领领导下的的三级负负责制，逐逐级负责责，逐级级请示。各各科室在在相关制制度制订订中要明明确规定定各级医医师查房房要求，尽尽量确定定各级医医师查房房时间，由由质控、医医务部门门不定期期参加各各科室、各各级医师师查房，并并对终末末病历及及环节病病历进行行检查、评评价。检查标准准4：规规范治疗疗，合理理用药，严严格执行行抗菌菌药物临临床应用用指导原原则（220155版）及及其他药药物治疗疗指导原原则、指指南。考核方法法及改进进措施：按照抗抗菌药物物临床应应用指导导原

13、则及及医院制制订的抗抗菌药物物分级管管理实施施细则，规规范科室室抗菌药药物的应应用，根根据医院院感染科科制定相相应的方方案及整整改通知知，做到到有落实实及改进进的措施施及记录录。检查标准准5：有有危重病病人抢救救流程，规规范三级级医师报报告和职职责，提提高抢救救成功率率；严格格并发症症和医院院感染事事件报告告制度，不不瞒报和和漏报。考核方法法及改进进措施：各专业业制定本本专业的的危重病病人抢救救流程，加加强急危危重病人人抢救理理论、技技能及操操作规程程的的培培训，急急危重症症抢救成成功率须须80%。规范范三级医医师报告告制度和和相应职职责，规规范不良良事件报报告制度度和信息息反馈制制度。并并形

14、成重重大、复复杂事件件科级、院院级分级级响应机机制。检查标准准6：按按手术诊诊疗管理理有创诊诊疗操作作。考核方法法及改进进措施：我科所所开展所所以有创创诊疗操操作（如如胸穿、腰腰穿、骨骨穿、腹腹穿、深深静脉留留置等），要要在设施施、消毒毒、制度度、流程程等方面面管理上上符合手手术管理理水平，完完善并建建立定期期自查、考考核、评评价机制制。建立立健全医医疗技术术、有创创诊疗操操作和人人员资质质的资格格准入、分分级管理理、监督督评价和和档案管管理制度度。检查标准准7：开开展重点点病种质质量监控控管理。考核方法法及改进进措施措措施：实实行一定定时段内内所有病病例质量量考核。结结合临床床诊疗实实际，应

15、应用相应应临床诊诊疗路径径、指南南、诊疗疗技术操操作等规规范医疗疗工作。要要求质量量控制病病种诊断断与鉴别别诊断明明确，治治疗方案案恰当，检检查处理理适宜，用用药合理理安全，急急重症处处理及时时、有效效。每月医疗疗质量和和安全工工作计划划和重点点 （模模板）建议议参照医医务科安安排制定定20177年1月月各科诊疗疗方案、诊诊疗指南南、临床床诊疗技技术操作作规范的的制定，临床路径工作的开展，核心制度（首诊负责制度、三级查房制度、会诊制度）的学习。科室医疗技术管理（二、三类医疗技术、科室新技术等技术评价和人员技能评价、审核；手术科室医师资质评价、审核、上报。20177年2月月组织科室室进行“三基三

16、三严”理论知知识的学学习及操操作的培培训，纠纷处理理、医疗疗安全（不不良）事事件处理理等规章章制度的的学习。20177年3月月临床用血血评估及及用血效效果评价价制度，用用血申请请管理制制度，麻麻醉、精精神药品品管理制制度的学学习。20177年4月月执业医师师法、核核心制度度（分级级护理制制度、值值班和交交接班制制度、术术前讨论论制度）的的学习。参参加院内内的中医医适宜技技术培训训。20177年5月月输血不良良反应处处理及回回报制度度、输血血管理制制度、临临床输血血安全管管理标准准与措施施的学习习。参加加医院组组织的西西学中培培训。20177年6月月抗菌药物物临床分分级管理理制度、临临床微生生物

17、标本本检测和和细菌耐耐药监测测规范的的学习，临临床路径径工作进进展督导导。参加加全院医医师三基基培训（体体格检查查）；参参加医院院组织的的西学中中培训。20177年7月月医疗事故故处理条条例及流流程，侵侵权责任任法，精精神卫生生法的学学习。参参加院内内的西学学中培训训。20177年8月月核心制度度（疑难难病例讨讨论制度度、急危危重患者者抢救制制度、死死亡病例例讨论制制度、查查对制度度）的学学习。参参加医院院组织的的西学中中培训。20177年9月月危机值相相关制度度及上报报流程，病病历、处处方书写写规范的的学习。核心制度度（手术术安全核核查制度度、手术术分级管管理制度度、新技技术和新新项目准准入

18、制度度、危急急值报告告制度）的的学习。20177年100月临床用血血评估及及用血效效果评价价制度，用用血申请请管理制制度，麻麻醉、精精神药品品管理制制度的学学习，临临床路径径工作督督查。20177年111月医疗事故故处理条条例及流流程，核核心制度度（病历历管理制制度、抗抗菌药物物分级管管理制度度、临床床用血审审核制度度、信息息安全管管理制度度等）的的学习。20177年122月临床路径径工作的的总结，各各科诊疗疗规范检检查验收收。科室医疗疗质量与与安全管管理小组组工作记记录一、科室室自查情情况总结结二、专项项质控评评价（内内容包括括下列方方面）（一）科科室病历历书写质质量评价价（二）合合理用药药

19、评价（三）科科室合理理用血评评价（采采血、取取血、输输血流程程执行情情况；输输血适应应症、合合理用血血评价；输血病病历质量量检查）（四）核核心制度度执行情情况（五）住住院超过过30天天患者管管理与评评价（六）医医疗不良良事件及及纠纷（七）非非计划二二次手术术分析（八）科科室诊疗疗组诊疗疗质量分分析（三三个月）（九）科科室医疗疗技术管管理（二二、三类类医疗技技术、科科室新技技术等技技术评价价和人员员技能评评价、审审核等（三三个月）（十）手手术科室室手术质质量评价价（三个个月）（十一）“三基”培训和掌握情况（三个月）（十二）科科室质量量与安全全指标变变化趋势势分析（三三个月）三、主管管部门检检查反

20、馈馈整改措措施及效效果评价价四、科室室质量安安全控制制重点议议题（包包括根据据医院工工作重点点制定下下一阶段段科室质质控计划划等）。注意：科科室医疗疗质量安安全管理理与持续续改进工工作记录录每月月记录一一次，每每次填写写3张表表格：11、科科室医疗疗质量安安全管理理与持续续改进工工作检查查记录；2、医医疗质量量安全管管理与持持续改进进工作重重点、计计划和小小结；3、医疗质量安全管理月通报记录（模板见后）。_月份科科室医疗疗质量安安全管理理与持续续改进工工作检查查记录检查日期期检查人员员主要检查查内容一、对照照医疗疗质量安安全持续续改进工工作考核核评分标标准（总总分3000分）自自查得分分：二、

21、重点点专项质质控内容容：医疗质量量与安全全存在问问题（包包括患者者姓名、住住院号、存存在问题题、相关关责任人人等）质量分析析改进目标标和措施施效果评价价（主要要对上月月质控活活动改进进措施的的落实和和成效评评价、反反馈）质控员签签字年 月 日科主任签签字年 月 日月份医疗疗质量安安全管理理与持续续改进工工作重点点、计划划和小结结工作重点点及计划划工作总结结数量指标标1出勤率业务学习习次数会议与病病例讨论论收治病人人数会诊次数数抢救次数数患者死亡亡人数数量指标标2诊断指标标治疗指标标效率指标标管理指标标门诊与出出院诊断断符合率率初步与确确诊诊断断符合率率入院三日日确诊率率临床与病病理诊断断符合率

22、率手术前后后诊断符符合率辨证论治治优良率率治愈好转转率住院抢救救成功率率无菌手术术甲级愈愈合率无菌手术术切开感感染率住院产妇妇死亡率率活产新生生儿死亡亡率中药饮片片使用率率中西医结结合治疗疗率急危重病病人中药药使用率率病床使用用率床位周转转次数平均住院院日术前平均均住院日日院内感染染率甲级病案案率处方合格格率医疗差错错发生率率手术并发发症发生生率区域外患患者比例例药品收入入占总收收入比例例抗菌药物物使用率率I类切口口手术患患者预防防使用抗抗菌药物物比例临床路径径入径率率药占比辅助药品品比例有无医疗疗纠纷发发生医疗纠纷纷发生的的原因科主任签签字 年 月月 日月份医疗疗质量安安全管理理月通报报记录

23、检查日期期主要质控控重点督导信息息来源医疗质量量安全管管理存在在问题整改措施施（包括处处罚情况况）反馈方式式效果评价价（主要要针对上上期出现现问题的的整改效效果）下期抽查查的重点点内容_月份科科室医疗疗质量安安全管理理与持续续改进工工作检查查记录检查日期期检查人员员主要检查查内容一、对照照医疗疗质量安安全持续续改进工工作考核核评分标标准（总总分3000分）自自查得分分：二、重点点专项质质控内容容：医疗质量量与安全全存在问问题（包包括患者者姓名、住住院号、存存在问题题、相关关责任人人等）质量分析析改进目标标和措施施效果评价价（主要要对上月月质控活活动改进进措施的的落实和和成效评评价、反反馈）质控

24、员签签字年 月 日科主任签签字年 月 日月份医疗疗质量安安全管理理与持续续改进工工作重点点、计划划和小结结工作重点点及计划划工作总结结数量指标标1出勤率业务学习习次数会议与病病例讨论论收治病人人数会诊次数数抢救次数数患者死亡亡人数数量指标标2诊断指标标治疗指标标效率指标标管理指标标门诊与出出院诊断断符合率率初步与确确诊诊断断符合率率入院三日日确诊率率临床与病病理诊断断符合率率手术前后后诊断符符合率辨证论治治优良率率治愈好转转率住院抢救救成功率率无菌手术术甲级愈愈合率无菌手术术切开感感染率住院产妇妇死亡率率活产新生生儿死亡亡率中药饮片片使用率率中西医结结合治疗疗率急危重病病人中药药使用率率病床使

25、用用率床位周转转次数平均住院院日术前平均均住院日日院内感染染率甲级病案案率处方合格格率医疗差错错发生率率手术并发发症发生生率区域外患患者比例例药品收入入占总收收入比例例抗菌药物物使用率率I类切口口手术患患者预防防使用抗抗菌药物物比例临床路径径入径率率药占比辅助药品品比例有无医疗疗纠纷发发生医疗纠纷纷发生的的原因科主任签签字 年 月月 日月份医疗疗质量安安全管理理月通报报记录检查日期期主要质控控重点督导信息息来源医疗质量量安全管管理存在在问题整改措施施（包括处处罚情况况）反馈方式式效果评价价（主要要针对上上期出现现问题的的整改效效果）下期抽查查的重点点内容_月份科科室医疗疗质量安安全管理理与持续

26、续改进工工作检查查记录检查日期期检查人员员主要检查查内容一、对照照医疗疗质量安安全持续续改进工工作考核核评分标标准（总总分3000分）自自查得分分：二、重点点专项质质控内容容：医疗质量量与安全全存在问问题（包包括患者者姓名、住住院号、存存在问题题、相关关责任人人等）质量分析析改进目标标和措施施效果评价价（主要要对上月月质控活活动改进进措施的的落实和和成效评评价、反反馈）质控员签签字年 月 日科主任签签字年 月 日月份医疗疗质量安安全管理理与持续续改进工工作重点点、计划划和小结结工作重点点及计划划工作总结结数量指标标1出勤率业务学习习次数会议与病病例讨论论收治病人人数会诊次数数抢救次数数患者死亡

27、亡人数数量指标标2诊断指标标治疗指标标效率指标标管理指标标门诊与出出院诊断断符合率率初步与确确诊诊断断符合率率入院三日日确诊率率临床与病病理诊断断符合率率手术前后后诊断符符合率辨证论治治优良率率治愈好转转率住院抢救救成功率率无菌手术术甲级愈愈合率无菌手术术切开感感染率住院产妇妇死亡率率活产新生生儿死亡亡率中药饮片片使用率率中西医结结合治疗疗率急危重病病人中药药使用率率病床使用用率床位周转转次数平均住院院日术前平均均住院日日院内感染染率甲级病案案率处方合格格率医疗差错错发生率率手术并发发症发生生率区域外患患者比例例药品收入入占总收收入比例例抗菌药物物使用率率I类切口口手术患患者预防防使用抗抗菌药

28、物物比例临床路径径入径率率药占比辅助药品品比例有无医疗疗纠纷发发生医疗纠纷纷发生的的原因科主任签签字 年 月月 日月份医疗疗质量安安全管理理月通报报记录检查日期期主要质控控重点督导信息息来源医疗质量量安全管管理存在在问题整改措施施（包括处处罚情况况）反馈方式式效果评价价（主要要针对上上期出现现问题的的整改效效果）下期抽查查的重点点内容_月份科科室医疗疗质量安安全管理理与持续续改进工工作检查查记录检查日期期检查人员员主要检查查内容一、对照照医疗疗质量安安全持续续改进工工作考核核评分标标准（总总分3000分）自自查得分分：二、重点点专项质质控内容容：医疗质量量与安全全存在问问题（包包括患者者姓名、

29、住住院号、存存在问题题、相关关责任人人等）质量分析析改进目标标和措施施效果评价价（主要要对上月月质控活活动改进进措施的的落实和和成效评评价、反反馈）质控员签签字年 月 日科主任签签字年 月 日月份医疗疗质量安安全管理理与持续续改进工工作重点点、计划划和小结结工作重点点及计划划工作总结结数量指标标1出勤率业务学习习次数会议与病病例讨论论收治病人人数会诊次数数抢救次数数患者死亡亡人数数量指标标2诊断指标标治疗指标标效率指标标管理指标标门诊与出出院诊断断符合率率初步与确确诊诊断断符合率率入院三日日确诊率率临床与病病理诊断断符合率率手术前后后诊断符符合率辨证论治治优良率率治愈好转转率住院抢救救成功率率

30、无菌手术术甲级愈愈合率无菌手术术切开感感染率住院产妇妇死亡率率活产新生生儿死亡亡率中药饮片片使用率率中西医结结合治疗疗率急危重病病人中药药使用率率病床使用用率床位周转转次数平均住院院日术前平均均住院日日院内感染染率甲级病案案率处方合格格率医疗差错错发生率率手术并发发症发生生率区域外患患者比例例药品收入入占总收收入比例例抗菌药物物使用率率I类切口口手术患患者预防防使用抗抗菌药物物比例临床路径径入径率率药占比辅助药品品比例有无医疗疗纠纷发发生医疗纠纷纷发生的的原因科主任签签字 年 月月 日月份医疗疗质量安安全管理理月通报报记录检查日期期主要质控控重点督导信息息来源医疗质量量安全管管理存在在问题整改

31、措施施（包括处处罚情况况）反馈方式式效果评价价（主要要针对上上期出现现问题的的整改效效果）下期抽查查的重点点内容_月份科科室医疗疗质量安安全管理理与持续续改进工工作检查查记录检查日期期检查人员员主要检查查内容一、对照照医疗疗质量安安全持续续改进工工作考核核评分标标准（总总分3000分）自自查得分分：二、重点点专项质质控内容容：医疗质量量与安全全存在问问题（包包括患者者姓名、住住院号、存存在问题题、相关关责任人人等）质量分析析改进目标标和措施施效果评价价（主要要对上月月质控活活动改进进措施的的落实和和成效评评价、反反馈）质控员签签字年 月 日科主任签签字年 月 日月份医疗疗质量安安全管理理与持续

32、续改进工工作重点点、计划划和小结结工作重点点及计划划工作总结结数量指标标1出勤率业务学习习次数会议与病病例讨论论收治病人人数会诊次数数抢救次数数患者死亡亡人数数量指标标2诊断指标标治疗指标标效率指标标管理指标标门诊与出出院诊断断符合率率初步与确确诊诊断断符合率率入院三日日确诊率率临床与病病理诊断断符合率率手术前后后诊断符符合率辨证论治治优良率率治愈好转转率住院抢救救成功率率无菌手术术甲级愈愈合率无菌手术术切开感感染率住院产妇妇死亡率率活产新生生儿死亡亡率中药饮片片使用率率中西医结结合治疗疗率急危重病病人中药药使用率率病床使用用率床位周转转次数平均住院院日术前平均均住院日日院内感染染率甲级病案案

33、率处方合格格率医疗差错错发生率率手术并发发症发生生率区域外患患者比例例药品收入入占总收收入比例例抗菌药物物使用率率I类切口口手术患患者预防防使用抗抗菌药物物比例临床路径径入径率率药占比辅助药品品比例有无医疗疗纠纷发发生医疗纠纷纷发生的的原因科主任签签字 年 月月 日月份医疗疗质量安安全管理理月通报报记录检查日期期主要质控控重点督导信息息来源医疗质量量安全管管理存在在问题整改措施施（包括处处罚情况况）反馈方式式效果评价价（主要要针对上上期出现现问题的的整改效效果）下期抽查查的重点点内容_月份科科室医疗疗质量安安全管理理与持续续改进工工作检查查记录检查日期期检查人员员主要检查查内容一、对照照医疗疗

34、质量安安全持续续改进工工作考核核评分标标准（总总分3000分）自自查得分分：二、重点点专项质质控内容容：医疗质量量与安全全存在问问题（包包括患者者姓名、住住院号、存存在问题题、相关关责任人人等）质量分析析改进目标标和措施施效果评价价（主要要对上月月质控活活动改进进措施的的落实和和成效评评价、反反馈）质控员签签字年 月 日科主任签签字年 月 日月份医疗疗质量安安全管理理与持续续改进工工作重点点、计划划和小结结工作重点点及计划划工作总结结数量指标标1出勤率业务学习习次数会议与病病例讨论论收治病人人数会诊次数数抢救次数数患者死亡亡人数数量指标标2诊断指标标治疗指标标效率指标标管理指标标门诊与出出院诊

35、断断符合率率初步与确确诊诊断断符合率率入院三日日确诊率率临床与病病理诊断断符合率率手术前后后诊断符符合率辨证论治治优良率率治愈好转转率住院抢救救成功率率无菌手术术甲级愈愈合率无菌手术术切开感感染率住院产妇妇死亡率率活产新生生儿死亡亡率中药饮片片使用率率中西医结结合治疗疗率急危重病病人中药药使用率率病床使用用率床位周转转次数平均住院院日术前平均均住院日日院内感染染率甲级病案案率处方合格格率医疗差错错发生率率手术并发发症发生生率区域外患患者比例例药品收入入占总收收入比例例抗菌药物物使用率率I类切口口手术患患者预防防使用抗抗菌药物物比例临床路径径入径率率药占比辅助药品品比例有无医疗疗纠纷发发生医疗纠

36、纷纷发生的的原因科主任签签字 年 月月 日月份医疗疗质量安安全管理理月通报报记录检查日期期主要质控控重点督导信息息来源医疗质量量安全管管理存在在问题整改措施施（包括处处罚情况况）反馈方式式效果评价价（主要要针对上上期出现现问题的的整改效效果）下期抽查查的重点点内容_月份科科室医疗疗质量安安全管理理与持续续改进工工作检查查记录检查日期期检查人员员主要检查查内容一、对照照医疗疗质量安安全持续续改进工工作考核核评分标标准（总总分3000分）自自查得分分：二、重点点专项质质控内容容：医疗质量量与安全全存在问问题（包包括患者者姓名、住住院号、存存在问题题、相关关责任人人等）质量分析析改进目标标和措施施效

37、果评价价（主要要对上月月质控活活动改进进措施的的落实和和成效评评价、反反馈）质控员签签字年 月 日科主任签签字年 月 日月份医疗疗质量安安全管理理与持续续改进工工作重点点、计划划和小结结工作重点点及计划划工作总结结数量指标标1出勤率业务学习习次数会议与病病例讨论论收治病人人数会诊次数数抢救次数数患者死亡亡人数数量指标标2诊断指标标治疗指标标效率指标标管理指标标门诊与出出院诊断断符合率率初步与确确诊诊断断符合率率入院三日日确诊率率临床与病病理诊断断符合率率手术前后后诊断符符合率辨证论治治优良率率治愈好转转率住院抢救救成功率率无菌手术术甲级愈愈合率无菌手术术切开感感染率住院产妇妇死亡率率活产新生生

38、儿死亡亡率中药饮片片使用率率中西医结结合治疗疗率急危重病病人中药药使用率率病床使用用率床位周转转次数平均住院院日术前平均均住院日日院内感染染率甲级病案案率处方合格格率医疗差错错发生率率手术并发发症发生生率区域外患患者比例例药品收入入占总收收入比例例抗菌药物物使用率率I类切口口手术患患者预防防使用抗抗菌药物物比例临床路径径入径率率药占比辅助药品品比例有无医疗疗纠纷发发生医疗纠纷纷发生的的原因科主任签签字 年 月月 日月份医疗疗质量安安全管理理月通报报记录检查日期期主要质控控重点督导信息息来源医疗质量量安全管管理存在在问题整改措施施（包括处处罚情况况）反馈方式式效果评价价（主要要针对上上期出现现问

39、题的的整改效效果）下期抽查查的重点点内容_月份科科室医疗疗质量安安全管理理与持续续改进工工作检查查记录检查日期期检查人员员主要检查查内容一、对照照医疗疗质量安安全持续续改进工工作考核核评分标标准（总总分3000分）自自查得分分：二、重点点专项质质控内容容：医疗质量量与安全全存在问问题（包包括患者者姓名、住住院号、存存在问题题、相关关责任人人等）质量分析析改进目标标和措施施效果评价价（主要要对上月月质控活活动改进进措施的的落实和和成效评评价、反反馈）质控员签签字年 月 日科主任签签字年 月 日月份医疗疗质量安安全管理理与持续续改进工工作重点点、计划划和小结结工作重点点及计划划工作总结结数量指标标

40、1出勤率业务学习习次数会议与病病例讨论论收治病人人数会诊次数数抢救次数数患者死亡亡人数数量指标标2诊断指标标治疗指标标效率指标标管理指标标门诊与出出院诊断断符合率率初步与确确诊诊断断符合率率入院三日日确诊率率临床与病病理诊断断符合率率手术前后后诊断符符合率辨证论治治优良率率治愈好转转率住院抢救救成功率率无菌手术术甲级愈愈合率无菌手术术切开感感染率住院产妇妇死亡率率活产新生生儿死亡亡率中药饮片片使用率率中西医结结合治疗疗率急危重病病人中药药使用率率病床使用用率床位周转转次数平均住院院日术前平均均住院日日院内感染染率甲级病案案率处方合格格率医疗差错错发生率率手术并发发症发生生率区域外患患者比例例药

41、品收入入占总收收入比例例抗菌药物物使用率率I类切口口手术患患者预防防使用抗抗菌药物物比例临床路径径入径率率药占比辅助药品品比例有无医疗疗纠纷发发生医疗纠纷纷发生的的原因科主任签签字 年 月月 日月份医疗疗质量安安全管理理月通报报记录检查日期期主要质控控重点督导信息息来源医疗质量量安全管管理存在在问题整改措施施（包括处处罚情况况）反馈方式式效果评价价（主要要针对上上期出现现问题的的整改效效果）下期抽查查的重点点内容_月份科科室医疗疗质量安安全管理理与持续续改进工工作检查查记录检查日期期检查人员员主要检查查内容一、对照照医疗疗质量安安全持续续改进工工作考核核评分标标准（总总分3000分）自自查得分分：二、重点点专项质质控内容容：医疗质量量与安全全存在问问题（包包括患者者姓名、住住院号、存存在问题题、相关关责任人人等）质量分析析