2017医院感染管理委员会制度、职责(DOC42页)mdb.doc

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1、Evaluation Warning: The document was created with Spire.Doc for .NET.医院感染染管理委委员会一、感感染管理理组织结结构1、 管理网络络(三级网网络组织织） 院感感管理委委员会院感管管理科（院院感科）科室感感染管理理小组2、 医院感染染管理委委员会名名单 主 任： 邹卫红红 副院长长 副主任任： 穆金金萍 综合合办主任任： 成 员； 王春芳芳 住院部部主任 孙丝丝 治疗室室护士长长（负责责院感工工作） 王晓英 检验科科主任3、科室室感染管管理小组组 手术室室： 惠雪雪倩 张敏 妇科住住院部 李 梅 魏晓宁宁 输液大大厅 吴京娟

2、宋丽洁洁 检验科科 侯璐庆 刘继霞霞 药 房： 曹曹丽娟 马晓晓霞 放射科科： 宋宋月池 产科住住院部 白 鸽 张崇珍 朱嘉钰钰 门 诊： 文文 红 曹红茜 贺春香香 保 洁： 杨慧慧玲 曹秀琴琴医院感染染管理委委员会工工作制度度1、医院院感染管管理委员员会是对对全院感感染管理理工作进进行监督督、检查查、指导导、咨询询和管理理的机构构。2、委员员会依据据国家的的法律、法法规，制制定预防防和控制制医院感感染的规规划、标标准、制制度、监监控措施施及具体体实施办办法。3、科学学、准确确地统计计院内感感染发病病率，收收集、整整理、分分析医院院感染的的资料，掌掌握医院院感染的的发展趋趋势，感感染发生生规

3、律，及及时制定定并采取取控制措措施。4、委员员会全体体会议原原则上每每半年召召开一次次，总结结工作、分分析问题题、布置置任务，就就存在问问题及时时向院领领导及有有关部门门提出意意见和建建议，使使医院感感染预防防与控制制措施得得到有效效的落实实。5、负责责协调全全院各科科室的医医院感染染监测工工作，提提供业务务技术指指导。医院感染染管理委委员会职职责1、认真真贯彻医医院感染染管理的的法律法法规及技技术规范范、标准准，制定定我院预预防和控控制医院院感染的的规章制制度、医医院感染染诊断标标准并监监督实施施。2、根据据预防医医院感染染和卫生生学要求求对医院院的改建建、新建建、扩建建设施提提出建设设性意

4、见见。3、对医医院感染染管理科科拟定的的全院医医院感染染管理工工作计划划进行审审定，对对其工作作进行考考评。4、研究究并确定定本医院院的医院院感染重重点部门门、重点点环节、重重点流程程、危险险因素以以及采取取的干预预措施，明明确各有有关部门门、人员员在预防防和控制制医院感感染工作作中的责责任。5、研究究并制定定本医院院发生医医院感染染暴发及及出现不不明原因因传染性性疾病或或者特殊殊病原体体感染病病例等事事件时的的控制预预案。6、建立立会议制制度，定定期研究究、协调调和解决决有关医医院感染染管理方方面的问问题。7、根据据本医院院病原体体特点和和耐药现现状，配配合药委委员会提提出合理理使用抗抗菌药

5、物物的指导导意见。8、负责责对全院院使用的的消毒灭灭菌药械械进行监监督管理理。医院感染染管理委委员会会会议制度度1、会会议时间间每年至少少应召开开两次会会议，遇遇重大感感染管理理问题应应随时召召开。两两次会议议一般安安排在一一月和七七月召开开，以便便总结上上一阶段段的工作作内容，讨讨论下一一阶段的的工作重重点，以以及商议议需要解解决的重重要事项项。2、会议议形式全体体会议：主任委委员和至至少2/3的委员员应参会会。扩大会会议：可可邀请相相关人员员参加。3、会议议准备医院院感染管管理部主主任和主主任委员员商定会会议的主主要内容容，拟定定会议大大纲，对对大纲内内容逐条条落实。总结结现阶段段的医院院

6、感染管管理工作作情况，介介绍监测测项目进进展情况况，用具具体的数数据说明明监测与与控制的的效果和和存在的的问题。讨讨论下一一阶段的的工作重重点，下下一步需需要推行行的医院院感染预预防与控控制措施施的重要要性和依依据。4、会议议记录包括参加加人员、时时间、地地点、主主题、会会议内容容及形成成的决议议。医院感染染管理科科工作制制度1、根据据有关医医院感染染管理的的法规、标标准，指指导各科科室制定定医院感感染规定定制度并并定期检检查具体体落实情情况，督督促检查查预防院院内感染染工作。2、组织织医务人人员学习习卫生部部颁发的的医院院感染诊诊断标准准，全全面掌握握各种类类型医院院感染的的诊断，严严格按照

7、照各项操操作规程程进行医医疗活动动，并做做好自身身防护。3、监督督各科室室病区，加加强环境境卫生学学的自检检工作，每每月定期期做好灭灭菌物品品、消毒毒物品、使使用中消消毒液、物物体表面面、工作作人员手手、空气气、紫外外线灯管管等项目目的微生生物学监监测，重重点科室室加强监监测。4、定期期对本院院住院患患者的医医院感染染发病情情况和流流行病学学进行调调查，计计算罹患患率，查查找感染染源、感感染因素素，组织织制定、落落实控制制措施及及分析调调查资料料，写出出调查报报告。5、定期期深入科科室，检检查医院院感染病病例报告告制度执执行情况况，督促促科室如如实登记记医院感感染病例例。定时时查阅所所有出院院

8、病历，进进行医院院感染漏漏报率的的调查，杜杜绝漏报报、错报报。6、经经常与检检验科细细菌室保保持联系系，了解解微生物物学的检检验结果果，医院院感染病病原体分分布及抗抗生素耐耐药等情情况，为为控制感感染制定定措施提提供科学学依据。7、分析析评价监监测资料料，并及及时向有有关科室室和人员员反馈信信息，采采取有效效措施，减减少各种种感染的的危险因因素，降降低感染染率。8、完善善合理使使用抗生生素制度度，会同同药械科科有计划划地对临临床用药药进行调调查、分分析，提提出建议议。9、对消消毒药械械、一次次性医疗疗用品的的采购进进行审核核，对其其储存、发发放、使使用等环环节实施施监督管管理。保保证产品品质量

9、合合格，使使用安全全。10、负负责医疗疗废弃物物销毁和和处理的的监督检检查，对对医疗废废弃物管管理工作作不合格格的部门门出具整整改意见见。11、一一旦出现现医院感感染流行行趋势时时，医院院感染管管理科应应于24小时内内报告主主管院长长，并向向相关部部门通报报。积极极协助临临床科室室进行处处理。经经调查证证实、出出现医院院感染流流行时，应应立即按按规定程程序向上上级有关关部门汇汇报。12、定定期组织织全院人人员进行行医院感感染知识识的培训训和继续续教育，组组织医务务人员和和后勤有有关人员员的考核核和评价价，提高高医院感感染控制制水平。13、协协调全院院各科室室的医院院感染监监控工作作，提供供业务

10、技技术指导导和咨询询，推广广新的消消毒方法法和制剂剂。14、按按期完成成全院医医院感染染管理资资料的收收集、整整理、统统计、归归档、上上报工作作。15、对对医院感感染管理理监测情情况进行行专题研研究。医院感染染管理科科工作职职责1、负责责制订本本院、本本科医院院感染管管理计划划，并组组织具体体实施。2、有计计划、有有目标的的对医院院环境污污染情况况、消毒毒药械使使用情况况进行监监测，并并提出考考评意见见。3、对有有关预防防和控制制医院感感染管理理规章制制度的落落实情况况进行检检查和指指导。4、调查查、收集集、整理理、分析析有关医医院感染染的各种种监测资资料，及及时向全全院反馈馈，并按按要求上上

11、报。5、对医医院感染染及相关关危险因因素进行行监测、分分析和反反馈，针针对问题题提出控控制措施施并指导导实施。6、对医医院感染染发生状状况进行行调查、统统计分析析，并向向主管院院长报告告。7、对医医院的清清洁、消消毒灭菌菌与隔离离、无菌菌操作技技术、医医疗废物物管理等等工作提提供指导导。8、协协调医院院各科室室、各部部门有关关医院感感染管理理工作，并并提出业业务技术术指导。9、对本本医院感感染暴发发事件进进行报告告和调查查分析，提提出控制制措施并并协调、组组织有关关部门进进行处理理，并及及时向主主管院长长报告汇汇报。10、负负责对全全院医务务人员进进行预防防和控制制医院感感染的宣宣传教育育及培

12、训训工作，并并定期组组织考评评。11、参参与我院院抗菌药药物临床床应用的的监督管管理工作作。12、向向全院介介绍、推推广行之之有效的的消毒药药械，监监督检查查全院一一次性使使用医疗疗器械、器器具等用用品的购购入、使使用、处处理等情情况。13、对对全院医医务人员员进行有有关预防防医院感感染的职职业卫生生安全防防护工作作提供指指导。14、督督促和要要求检验验科定期期收集总总结医院院各种临临床标本本细菌培培养及药药敏试验验，并将将结果向向各临床床科室反反馈，以以供合理理选用抗抗生素参参考。15、完完成医院院主管院院长交办办的其他他工作。科室医院院感染管管理小组组工作制制度1、科室室建立医医院感染染管

13、理小小组，由由科主任任、护士士长及本本科兼职职监控医医师、护护士组成成，在科科主任的的领导下下开展工工作，并并积极配配合医院院感染管管理科的的有关工工作。2、负责责本科室室医院感感染管理理的各项项工作，根根据本科科室医院院感染的的特点，制制定管理理制度，并并组织实实施。3、对本本科室感感染病例例及感染染环节进进行监测测，特别别是对高高危人群群的监测测，采取取有效措措施，降降低本科科室医院院感染发发病率。4、发现现感染流流行趋势势时，及及时报告告医院感感染管理理科，并并保留现现场及原原始标本本，积极极协助调调查，同同时采取取隔离措措施，控控制扩散散。5、监督督检查本本科室抗抗菌药物物使用情情况。

14、6、组织织本科室室预防、控控制医院院感染知知识的培培训。7、督促促本科室室人员执执行无菌菌操作技技术、清清洁消毒毒隔离制制度。8、做好好紫外线线消毒，空空气及物物体表面面清洁，医医疗废物物转运，消消毒液标标效期等等监测工工作及记记录。9、科室室做好院院感病例例分析及及整改措措施工作作。10、科科室人员员严格按按照院感感管理职职责执行行相关工工作。科室医院院感染管管理小组组工作职职责1、定期期开展科科室自查查工作，对对发现的的问题进进行总结结分析，并并提出整整改措施施，负责责督促检检查落实实医院感感染管理理相关规规章制度度、工作作规范及及要求。2、对医医院感染染病例、感感染危险险因素进进行监测测

15、，采取取有效措措施降低低本科室室医院感感染发病病率，及及时准确确上报医医院感染染病例；发现有有医院感感染暴发发流行趋趋势时，及及时报告告感染管管理科并并积极协协助调查查。3、对医医院感染染病例的的上报情情况进行行抽查，确确保医院院感染病病例及时时准确上上报；协协助感染染管理科科开展对对院感重重点人群群、重点点环节、高高位因素素的监测测。4、监督督检查本本科室的的抗菌药药物合理理使用，督督促本科科室落实实多重耐耐药菌医医院感染染制度；不断提提高合理理使用抗抗感染药药物的水水平和微微生物学学检查的的比率。5、督促促本科室室医务人人员执行行无菌操操作技术术、消毒毒隔离制制度、手手卫生管管理制度度、医

16、疗疗废物管管理制度度、职业业卫生防防护等工工作。6、定期期召开感感染管理理小组会会议，向向科室通通报本科科室感染染情况，讨讨论本科科室医院院感染现现状，对对出现的的问题进进行评价价、分析析，并针针对问题题讨论解解决方案案；组织织开展预预防和控控制医院院感染的的培训工工作。7、做做好对保保洁员、陪陪住、探探视者的的卫生学学宣教和和管理。8、贯贯彻落实实医院感感染管理理委员会会、感染染管理科科布置的的医院感感染管理理工作及及相关工工作要求求。科室监控控医生的的职责1、参加加预防、控控制医院院感染知知识的培培训。掌掌握与本本职工作作相关的的医院感感染预防防与控制制方面的的知识，严严格执行行医院感感染

17、管理理的各项项规章制制度、工工作规范范和要求求。2、按照照卫生部部抗菌菌药物临临床应用用指导原原则和和我院抗菌药药物临床床应用指指导原则则实施细细则的的要求合合理使用用抗生素素。3、掌握握医院感感染诊断断标准，发发现医院院感染病病例，及及时送病病原学检检验及药药敏试验验并填写写“医院感感染病例例报告卡卡”，在24小时内内上报感感染管理理科。同同时查找找感染源源、感染染途径，控控制蔓延延，积极极治疗病病人。4、密切切关注使使用呼吸吸机相关关性肺炎炎、留置置导尿相相关泌尿尿道感染染、手术术部位感感染等重重点部位位的感染染情况，并并采取有有效的措措施预防防感染的的发生。5、发现现有医院院感染暴暴发流

18、行行趋势时时，及时时报告科科室感染染管理小小组及感感染管理理科，并并协助调调查。发发现特异异性感染染、多重重耐药菌菌感染积积极采取取有效的的消毒隔隔离和防防护措施施，按原原则进行行单间隔隔离，减减少医院院感染的的暴发流流行。6、严格格执行消消毒隔离离制度、无无菌技术术操作规规范和手手卫生管管理制度度。7、按照照标准预预防的原原则采取取有效的的自我防防护措施施，减少少职业暴暴露的发发生，发发生职业业暴露时时按照要要求进行行局部处处理并及及时报告告感染管管理科。8、严格格执行医医疗废物物管理制制度，根根据医疗疗废物类类别进行行分类放放置。科室监控控护士的的职责1、积极极参加预预防、控控制医院院感染

19、知知识的培培训。掌掌握与本本职工作作相关的的医院感感染预防防与控制制方面的的知识，严严格执行行医院感感染管理理的各项项规章制制度、工工作规范范和要求求。2、配合合医师共共同做好好医院感感染病例例的报告告，降低低漏报率率，预防防和控制制感染，发发现有医医院感染染的暴发发趋势时时，及时时报告科科室感染染管理小小组和感感染管理理科，并并协助调调查。3、严格格执行治治疗室、换换药室、病病区的消消毒隔离离制度，做做好各类类物品的的日常消消毒、随随时消毒毒和终末末消毒。做做好传染染病人、特特殊感染染病人、多多重耐药药菌株感感染病人人的消毒毒隔离工工作。4、掌握握常用消消毒药械械的性能能及使用用方法，严严格

20、按照照要求进进行配置置和使用用，掌握握自我防防护知识识，正确确进行各各项技术术操作，预预防锐器器刺伤等等职业暴暴露，发发生职业业暴露时时按照要要求进行行局部处处理并及及时报告告感染管管理科。5、协助助感染管管理科对对重点人人群、重重点环节节、高危危因素的的医院感感染监测测工作。6、开展展必要的的环境卫卫生学监监测和消消毒灭菌菌效果监监测，对对消毒工工作进行行登记。把把好质量量关，不不弄虚作作假。7、严格格执行消消毒隔离离制度、无无菌技术术操作规规范和手手卫生管管理制度度。8、严格格执行医医疗废物物管理制制度，根根据医疗疗废物类类别进行行分类投投放并进进行交接接登记。后勤科在在医院感感染管理理工

21、作中中的职责责1、负责责组织医医院废弃弃物的收收集、运运送及无无害化处处理工作作。2、负责责组织污污水的处处理、排排放工作作，符合合国家污水排排放标准准要求。3、监督督医院膳膳食科的的卫生管管理工作作，符合合中华华人民共共和国食食品卫生生法要要求。检验科在在医院感感染管理理工作中中的职责责1、负责责医院感感染常规规微生物物学监测测。2、开展展医院感感染病原原微生物物的培养养、分离离鉴定、药药敏试验验及特殊殊病原体的耐耐药性监监测，定定期总结结、分析析，向有有关部门门反馈,并向全全院公布布。3、发生生医院感感染流行行或暴发发时，承承担相关关检测工工作。医务人员员在医院院感染管管理中的的职责1、严

22、格格执行无无菌技术术操作规规程等医医院感染染管理的的各项规规章制度度。2、掌握握抗感染染药物临临床合理理应用原原则,做到合合理使用用。3、掌握握医院感感染诊断断标准。4、发现现医院感感染病例例,及时送送病原学学检验及及药敏试试验,查找感感染源、感感染途径径,控制蔓蔓延,积极治治疗病人人,如实填填表报告告发现有有医院感感染流行行趋势时时,及时报报告感染染管理科科,并协助助调查。发发现法定定传染病病,按传传染病防防治法的的规定报报告。5、参加加预防、控控制医院院感染知知识的培培训。6、掌握握自我防防护知识识,正确进进行各项项技术操操作，预预防锐器器刺伤。5、参加加预防、控控制医院院感染知知识的培培

23、训。6、掌握握自我防防护知识识,正确进进行各项项技术操操作，预预防锐器器刺伤。医院感染染管理制制度1、认真真贯彻执执行中中华人民民共和国国传染病病防治法法、医医院感染染管理办办法、消消毒管理理办法、消消毒技术术规范等等法律法法规的有有关规定定。医院院成立医医院感染染管理委委员会，全全面指导导医院感感染管理理工作。2、建立立健全医医院感染染管理委委员会、医院感染管理科和临床科室感染管理小组三级监控管理体系，并认真履行职责。3、建立立医院感感染管理理责任制制，制定定并落实实医院感感染管理理的各项项规章制制度、工工作规范范和工作作标准。4、制订订医院感感染监控控方案，并并组织具具体实施施，定期期或不

24、定定期进行行监督检检查或质质量评价价。5、对医医务人员员的消毒毒、隔离离技术操操作进行行定期考考核与评评价，督督促各科科室做好好医院感感染管理理工作。6、建立立医院感感染预防防和控制制在职教教育制度度，定期期对医务务人员进进行医院院感染管管理知识识及职业业防护知知识教育育。7、医院院须建立立重点部部门（如如手术室室、消毒毒供应中中心、产产房、婴婴儿室、内窥镜镜室等）的的清洁、消消毒灭菌菌与隔离离、无菌菌操作技技术制度度和措施施，定期期检查。8、全面面开展住住院病人人医院感感染发病病情况监监测及医医院感染染漏报调调查。并并定期分分析评价价及时向向有关部部门反馈馈信息，采采取有效效措施，减减少各种

25、种医院感感染的危危险因素素，降低低医院感感染率，将将院内感感染率控控制在8%以内,漏报率率控制在在10%以内。9、参与与医院抗抗菌药物物临床应应用的管管理工作作。10、开开展一次次性使用用医疗器器械、器器具相关关证明的的审核工工作。11、按按照医医疗废物物管理条条例、医医疗卫生生机构医医疗废物物管理办办法的的规定对对医疗废废物加强强有效的的管理，建建立医疗疗废物流流失、泄泄漏、扩扩散和意意外事故故的应急急预案。医院感染染管理质质量控制制制度 1、加加强我院院医院感感染工作作的监督督管理，降降低医院院感染率率，预防防医院感感染的流流行和暴暴发，确确保医疗疗质量安安全。 2、感感染管理理组织：分三

26、级级质控组组织，医医院感染染管理委委员会为为一级质质控组织织；医院院感染管管理科为为二级质质控组织织；各科科室管理理小组为为三级质质控组织织。 3、成成员组成成：一级级组织有有感染管管理科兼兼职人员员和委员员会成员员组成；二级组组织有院院感科人人员组成成；三级级组织有有各科室室管理小小组成员员组成。 4、质质控标准准：按照照医院医医院感染染管理工工作考核核标准。 5、质质控频次次：一级级质控组组织每季季度检查查一次；二级质质控组织织不定期期抽查，均均有记录录；三级级质控组组织每月月检查一一次。 6、奖奖惩办法法：各质质控组织织将检查查的结果果、存在在的问题题及处理理措施现现场进行行反馈，并并由

27、科室室负责人人确认签签字，每每季度书书面反馈馈。检查查分数累累计记分分，报医医院质量量控制委委员会，与与科室绩绩效考核核办法挂挂钩。三、医院院感染管管理在职职教育与与培训制制度1、医院院各科感感染管理理科专职职人员必必须加强强在职教教育，提提高自身身的业务务素质，科科内每月月组织业业务学习习，医院院感染兼兼职人员员参加市市区级卫卫生部门门组织的的医院感感染学习习班。2、医院院感染知知识的全全员培训训：每年年对全院院医务人人员进行行医院感感染知识识普及教教育，强强化医院院感染预预防意识识。培训训方式有有：（1）专专家讲课课（2）医院院感染管管理科组组织学习习（3）试试卷问答答（4）科室室组织学学

28、习和自自学相结结合3、医院院感染管管理科与与护理部部等相关关部门一一同组织织全院各各级人员员进行医医院感染染法律法法规、医医院感染染管理工工作规范范和标准准、专业业知识培培训。4、医院院感染兼兼职人员员应当具具备医院院感染预预防与控控制的专专业知识识，指导导临床开开展医院院感染的的监测、预预防与控控制。5、定期期举办医医院感染染预防与与控制学学习班，加加强有关关医院感感染基础础知识的的学习，使使医务人人员掌握握与本职职工作相相关的医医院感染染预防与与控制方方面的知知识，落落实医院院感染管管理规章章制度、工工作规范范和要求求。工勤勤人员应应当掌握握有关预预防和控控制医院院感染的的消毒隔隔离知识识

29、，并在在工作中中正确应应用。医医务人员员医院感感染相关关知识的的培训每每年不少少于6学时。5、对新新上岗人人员，进进行医院院感染方方面有关关知识的的岗前培培训，每每年不少少于3学时，未未经培训训不得上上岗。医务人员员手卫生生管理制制度 在医院院感染传传播途径径中，医医务人员员的手是是造成医医院内感感染的重重要原因因。规范范洗手及及手消毒毒方法，加加强手部部卫生的的监管力力度，是是控制医医院感染染的一项项重要措措施，也也是对患患者和医医务人员员实行双双向保护护的有力力手段。1、定期期开展手手卫生工工作的全全员性培培训，增增强预防防医院感感染的意意识，掌掌握手卫卫生知识识，保证证洗手与与手消毒毒效

30、果。2、医院院感染管管理科应应加强对对本院医医务人员员手卫生生工作的的指导，提提高医务务人员手手卫生的的依从性性。3、各科科室应当当严格执执行手卫卫生制度度，医护护人员必必须用清清洁的手手为病人人诊疗和和护理；诊疗后后必须清清洁双手手，必要要时进行行手消毒毒。4、配备备有效、便便捷的手手卫生设设备和设设施：如如流动水水、非手手触式水水龙头、洗洗手液/肥皂、速速干手消消毒剂设设施等。干干手物品品或者设设施应当当避免造造成二次次污染。5、外科科手卫生生设施配配臵除必必须符合合上述要要求外，用用于刷手手的海绵绵、毛刷刷等用具具，应当当一用一一灭菌或或者一次次性使用用，洗手手池应每每日清洁洁。6、医务

31、务人员在在下列情情况下应应当洗手手：（1）直直接接触触每个患患者前后后，接触触不同患患者之间间，从同同一患者者身体的的污染部部位移动动到清洁洁部位时时，接触触特殊易易感患者者前后；（2）接接触患者者黏膜、破破损皮肤肤或伤口口前后，接接触患者者的血液液、体液液、分泌泌物、排排泄物、伤伤口敷料料之后；（3）穿穿脱隔离离衣前后后，摘手手套后；（4）进进行无菌菌操作前前后，接接触清洁洁、无菌菌物品之之前，处处理污染染物品之之后；（5）手手有可见见的污染染物或者者被病人人的血液液、体液液污染后后。7、医医务人员员在下列列情况时时应当进进行手消消毒：（1）检检查、治治疗、护护理免疫疫功能低低下的病病人之前

32、前；（2）出出入隔离离病房、烧烧伤病房房、新生生儿病房房和感染染性疾病病科等医医院感染染重点部部门前后后；（3）接接触具有有传染性性的血液液、体液液和分泌泌物以及及被传染染性致病病微生物物污染物物品后；（4）双双手直接接为传染染病病人人进行检检查、治治疗、护护理或处处理传染染病人污污物之后后；（5）需需双手保保持较长长时间抗抗菌活性性时。8、医医务人员员洗手的的方法：医务人员员应按照照正确的的七步洗洗手法，采采用流动动水洗手手，使双双手充分分浸湿，彻彻底洗净净双手。在在频繁接接触病人人的诊疗疗过程中中，当手手无可见见污染物物时，可可以使用用速干手手消毒剂剂代替洗洗手；当当接触传传染病人人或被感

33、感染性物物质污染染后，应应当先用用流动水水冲净双双手，然然后使用用速干手手消毒剂剂。进行行外科手手消毒时时，禁止止指甲化化妆、佩佩戴假指指甲及戒戒指等饰饰物。9、医务务人员进进行侵入入性操作作时应当当戴无菌菌手套，戴戴手套前前后应当当洗手。一一次性无无菌手套套不得重重复使用用。10、选选用的手手消毒剂剂应当符符合国家家有关规规定，外外科手消消毒剂的的出液器器应当采采用非接接触式，洗洗手后应应使用无无菌巾擦擦手，盛盛装无菌菌巾的容容器应当当干燥、并并保持无无菌医院感染染消毒隔隔离制度度 1、医医务人员员必须遵遵守消毒毒灭菌原原则，进进入人体体无菌组组织、器器官、腔腔隙，或或接触人人体破损损皮肤、

34、破破损黏膜膜、组织织的诊疗疗器械、器器具和物物品应进进行灭菌菌；接触触完整皮皮肤、完完整黏膜膜的诊疗疗器械、器器具和物物品应进进行消毒毒。重复复使用的的诊疗器器材和物物品，使使用后先先清洁，再再进行消消毒或灭灭菌；特特殊感染染病人（朊朊毒体、气气性坏疽疽、突发发原因不不明的传传染病病病原体）宜宜选用一一次性使使用诊疗疗器械和和器具物物品，使使用后需需重复使使用时应应先消毒毒，彻底底清洗干干净，再再消毒或或灭菌。所所有诊疗疗器械在在检修前前应先经经消毒或或灭菌处处理。 2、根根据物品品的性能能选用物物理或化化学方法法进行消消毒灭菌菌。 3、使使用化学学消毒剂剂必须了了解消毒毒剂的性性能、作作用、

35、使使用方法法、影响响灭菌或或消毒效效果的因因素等，配配制时注注意有效效浓度，并并按要求求进行监监测。更更换灭菌菌剂时，必必须对用用于浸泡泡灭菌物物品的容容器进行行灭菌处处理。 4、病病人使用用的氧气气湿化瓶瓶、呼吸吸机面罩罩、管路路和婴儿儿温箱等等要一人人一用一一消毒。使使用后用用5000mgL有效氯氯消毒液液浸泡30mmin后，清清洗、晾晾干保存存于消毒毒物品柜柜内，出出示“已消毒”标记，并并注明消消毒日期期，有效效期为7天。湿湿化液应应为冷开开水或灭灭菌水，使使用中的的湿化瓶瓶水每日日更换。 5、手手部皮肤肤的清洁洁和消毒毒应按照照医务务人员手手卫生规规范的的具体要要求执行行。 6、体体温

36、计用用后应用用75%酒精浸浸泡消毒毒处理，晾晾干备用用。 7、加加强各类类监护仪仪器设备备、卫生生材料等等的清洁洁与消毒毒管理。监监护仪器器的表面面每日清清洁一次次，勿使使液体进进入仪器器内部。 8、医医疗废物物臵黄色色塑料袋袋内，传传染性废废物臵有有明显标标识的双双层黄色色塑料袋袋内，封封闭运送送，医疗疗废物与与生活垃垃圾应分分开装运运。 9、各各临床科科室应在在实施标标准预防防的基础础上，根根据不同同情况，对对传染病病人和特特殊感染染病人采采取相应应隔离措措施。 10、各各种治疗疗、护理理及换药药操作应应按清洁洁伤口、感感染伤口口、隔离离伤口依依次进行行，特殊殊感染伤伤口如炭炭疽、气气性坏

37、疽疽、破伤伤风等应应就地（诊诊室或病病室）严严格隔离离，处臵臵后进行行严格终终末消毒毒，更换换后的敷敷料不得得进入换换药室。感感染性敷敷料应放放在双层层黄色防防渗漏的的包装袋袋内，及及时送医医疗废物物暂存站站。 11、对对传染病病患者及及其用物物按传染染病管理理的有关关规定采采取相应应的消毒毒隔离和和处理措措施。 12、地地面的清清洁与消消毒：地地面无明明显污染染时，采采用湿式式清洁；当地面面受到患患者血液液、体液液等明显显污染时时，先用用吸湿材材料去除除可见的的污染物物，再清清洁和消消毒。当当有血迹迹、粪便便、体液液等污染染时，应应及时用用5000mgL含氯消消毒剂擦擦拭消毒毒。拖洗洗工具应

38、应有不同同使用区区域的标标识，使使用后应应用5000mgL含氯消消毒剂浸浸泡30mmin后,清洗、晾晾干备用用。治疗室、处处置室、换换药室、注注射室医院感染染管理制制度 1、布布局合理理，清洁洁区、污污染区分分区明确确，标识识清楚。 2、设设臵流动动水洗手手设备或或速干手手消毒剂剂，每次次注射前前后应洗洗手或消消毒手。 3、在在各室进进行治疗疗操作的的医务人人员必须须严格执执行无菌菌操作规规程，衣衣帽整齐齐，戴口口罩。进进行无菌菌操作前前应洗手手。 4、无无菌柜应应每日进进行清洁洁，无菌菌物品按按日期依依次放入入柜内，有有效期内内使用，过过期物品品应重新新灭菌；一次性性使用无无菌用品品应除去去

39、外包装装，分类类码放在在防尘良良好的无无菌柜内内。 5、注注射时必必须一人人一针一一管一带带，用后后必须按按相关规规定将注注射针头头放入锐锐器盒内内，同时时注意做做好个人人职业防防护，防防止被针针头刺伤伤。6、室内内每日用用5000mg/L有效氯氯的含氯氯消毒液液擦拭操操作台面面，地面无无明显污污染时，采用湿湿式清洁洁；用紫紫外线消消毒室内内空气，定定时开窗窗通风，保保持室内内空气新新鲜。 7、碘碘酒、酒酒精等消消毒液应应密闭存存放，每每周更换换二次，容容器每周周灭菌二二次。开开启的无无菌敷料料罐等应应每日更更换并灭灭菌。8、治疗疗室使用用的持物物钳、持持物筒等等干燥保保存，每每4小时更更换，

40、灭灭菌标识识清楚，特特殊感染染病人应应与一般般病人分分开注射射，所用用物品器器械单独独处理。9、抽出出的药液液、启开开的静脉脉输入液液体必须须注明启启用时间间，超过过2小时不不得使用用；启封封抽吸的的各种溶溶媒超过过24小时不不得使用用。 100、坚持持每日清清洁、消消毒制度度，地面面湿拭清清洁。医院感染染职业防防护制度度 1、医医务人员员应严格格遵守国国家有关关医务人人员职业业卫生防防护的法法律、法法规；掌掌握职业业卫生防防护的基基本知识识、预防防措施及及职业暴暴露后的的处理流流程和报报告程序序。 2、医医务人员员要严格格遵循标标准预防防的原则则，认定定病人的的血液、体体液、分分泌物、排排泄

41、物均均具有传传染性，需需进行隔隔离，不不论是否否有明显显的血迹迹污染或或是否接接触非完完整的皮皮肤与粘粘膜，必必须采取取防护措措施。 3、医医务人员员应严格格执行医医院感染染管理制制度，做做好个人人防护和和公共环环境的保保护，完完成操作作或离开开工作区区域时应应及时摘摘手套并并洗手。 4、工工作人员员上岗要要衣帽整整洁，按按要求着着装（工工作帽、工工作服，必必要时戴戴口罩、手手套、隔隔离裤、隔隔离鞋、防防护镜、防防护面罩罩）。 5、在在进行消消毒工作作时工作作人员应应采取自自我防护护措施，防防止因消消毒操作作不当可可能造成成的人身身伤害。 6、医医务人员员严格执执行标准准预防的的相关规规定，熟

42、熟悉职业业暴露的的处理流流程和报报告程序序。当出出现职业业暴露伤伤害时，应应遵循暴暴露后的的处理原原则，按按要求进进行报告告、登记记、评估估、预防防性治疗疗。 7、医医院感染染实行分分级防护护的原则则，确保保医护人人员的职职业安全全。8、（11）基本本防护：适用于于在医院院发热门门(急)诊以外外普通门门诊从事事诊疗工工作的医医、护、技技人员。防护配备备：白大大衣、工工作裤、工工作鞋、戴戴工作帽帽和医用用口罩。防护要求求：按照照标准预预防的原原则。（2）加强防防护：使使用于进进行接触触血液、体体液、排排泄物、分分泌物等等可视污污染物的的操作时时的医、护护、技人人员；进进入传染染病区的的医、护护、

43、技工工作人员员；传染染病流行行期间的的发热门门诊。着着装要求求：在基基本防护护的基础础上根据据诊疗危危险程度度，使用用以下防防护用品品：隔离离衣（进进入传染染病区时时）、防防护镜（进进入传染染病区时时，进行行可能被被体液喷喷溅操作作时）、外外科口罩罩（进入入传染病病区时）、手手套（医医技人员员皮肤破破损或接接触体液液、血液液可能污污染时）、面面罩（有有可能被被体液、血血液分泌泌物喷溅溅时）、鞋鞋套（进进入传染染病区）。（3）严密防防护：使使用于进进行有创创操作时时，如给给呼吸道道传染病病病人进进行气管管插管、切切开吸痰痰时。防防护要求求：在加加强防护护的基础础上，可可使用面面罩。一次性使使用无

44、菌菌医疗用用品管理理制度 1、医医院所用用一次性性使用无无菌医疗疗用品必必须由仓仓库统一一采购，临临床科室室不得自自行购入入和试用用。一次次性使用用无菌医医疗用品品禁止重重复使用用。 2、医医院感染染管理科科认真履履行对一一次性使使用无菌菌医疗用用品的采采购管理理、临床床应用和和回收处处理的监监督检查查职责。 3、医医院采购购的一次次性无菌菌医疗用用品必须须三证齐齐全，即即医疗疗器械生生产许可可证、医医疗器械械产品注注册证、医医疗器械械经营许许可证，建建立一次次性使用用无菌医医疗用品品的采购购登记制制度。 4、在在采购一一次性使使用无菌菌医疗用用品时，必必须进行行验收，订订货合同同、发货货地点

45、及及货款汇汇寄帐号号应与生生产企业业和经营营企业相相一致，查查验每箱箱（包）产产品的检检验合格格证，内内外包装装应完好好无损，包包装标识识应符合合国家标标准，进进口产品品应有中中文标识识。 5、设设臵一次次性使用用无菌医医疗用品品库房，建建立出入入库登记记制度，按按失效期期的先后后存放于于阴凉干干燥、通通风良好好的物架架上，禁禁止与其其它物品品混放，不不得将标标识不清清、包装装破损、失失效、霉霉变的产产品发放放到临床床使用。 6、临临床使用用一次性性无菌医医疗用品品前应认认真检查查，若发发现包装装标识不不符合标标准，包包装有破破损、超超过有效效期和产产品有不不洁等不不得使用用；若使使用中发发生热原原反应、感感染或其其它异常常情况时时，应立立即停止止使用，并并按规定定详细记记录现场场情况，必必须及时时留取样样本送检检，均应应及时报报告医院院感染管管理科。 7、如如发现不不合格产产品或质质量可疑疑产品时时，应立立即停止止使用，并并及时报报告相关关监督管管理部门门，不得得自行作作退、换换货处理理。 8、使使用后的的一次性性无菌医医疗用品品属医疗疗废物，由由运城市市医疗废废物处理理中心统统一处理理。医院消毒毒灭菌监监测制度度一、压力力蒸汽灭灭菌 1、工工艺监测测：每锅锅登记温温度、压压力、时时间、锅锅次、消消毒员等等。 2、化化学监测测：每包包内放化化学指示示