1)交流+一等奖(药师在临床路径实施环节中促进降压药物合理使用的监护gjc.docx

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1、药师在临临床路径径实施环环节中促促进降压压药物合理使用用的监护护流程探探讨周佳，蔡蔡和平，王学彬，王卓*（第二军军医大学学附属长长海医院院药学部部，20004333）摘要 参考考国内外外文献和和临床治治疗规范范，探讨讨临床药药师参与与降压药药物合理理使用的的标准监监护流程程，以期期通过临临床药师师的介入入，配合合临床多多学科协协作医疗疗活动，规规范药学学监护行行为，改改善医疗疗质量，提提高患者者的整体体疗效和和生活质质量。关键词词临床床路径；药学监监护流程程；临床床药师；降压药药物目前，在在医疗活活动中推推行临床床路径以以规范诊诊疗行为为，提高高医疗质质量已成成为一种种趋势。临临床路径径可以定

2、定义为患患者监护护管理计计划，该该计划针针对经过过明确定定义的诊诊断或需需要特定定治疗方方式的患患者，论论述了按按照最佳佳治疗时时间表实实现一整整套预定定的中期期治疗目目标和终终极治疗疗目标的的关键步步骤11。在这个个医疗行行为的综综合管理理模式中中，管理理者是医医疗小组组，药师师是其中中重要的的一员。管管理活动动是一系系列以时时间为顺顺序的，具具体的，标标准化的的医疗服服务工作作。只有有这个治治疗管理理团体中中的每一一位成员员都清晰晰明确自自己在不不同治疗疗环节中中的具体体任务，才才能有效效发挥治治疗团体体的作用用。笔者者以降压压药物的的合理使使用为切切入点，探探讨药师师在临床床路径实实施环

3、节节中如何何以一套套明确的的监护流流程来积积极配合合医疗活活动。具体内容容如下(图1)图1：降降压药物物合理使使用监护护流程图图1、采集集病史入院后前前2 天是采集集病史，收收集临床床信息的的关键阶阶段，收收集的信信息将为为后续个个体化用用药方案案的制定定和药学学监护活活动打下下基础。针针对高血血压患者者，主要要收集的的信息包包括以下下几个方方面：1）家族族史：询问患患者家属属有无高高血压，糖糖尿病，血血脂异常常，冠心心病，脑脑卒中或或肾脏病病家族史史。2）病程程：患高血血压的时时间、血血压水平平，是否否接受过过降压治治疗，是是否服用用降压药药物、服服用几种种降压药药物、具具体服用用什么药药、

4、用法法用量、是是否坚持持服药、换换药的原原因等。3）合并并疾病史史：必须须对合并并疾病予予以足够够重视，特特别是有有以下情情况的：有影响响血压的的因素；需要降降压治疗疗；需要要升压的的药物治治疗；对对某种降降压治疗疗有绝对或或相对禁禁忌症；需要额额外的饮饮食或生生活方式式的调整整；或与与降压治治疗的饮饮食调整整或药物物有相互互影响的的情况。例例如许多多常用药药能升高高血压或或影响降降压药的的效果2，33。表1总结了了一些需需关注的的合并疾疾病种类类。表1：高高血压患患者需重重点关注注的合并并疾病情情况合并疾病病的种类类例子影响肾功功能或血血压心衰，睡睡眠呼吸吸暂停，焦焦虑，恐恐慌，慢慢性疼痛痛

5、，胰岛岛素抵抗抗，饮酒酒须用降压压药物治治疗心血管疾疾病食管静脉脉曲张（受体阻滞剂）甲状腺疾疾病（受体阻阻滞剂），良性前列列腺增生生（受体阻阻滞剂）需使用可可能升高高血压的的药物DJD(NSAAID)过敏（吸吸入剂）肾上腺疾疾病（肾肾上腺皮皮质激素素）醛固酮减减少症（盐盐皮质激激素）体位低血血压（mmidoodriine）贫血（促促红细胞胞生成素素）抑郁症（抗抗抑郁药药）需饮食调调整或药药物治疗疗而与降降压治疗有相相互作用用睡眠呼吸吸暂停、心心衰、糖糖尿病、肥肥胖4）对高高血压潜潜在受累累器官功功能的实实验室检检查：虽然高高血压本本身并无无特异性性症状，但但是心和和血管（包包括脑血血管、肾肾血

6、管、视视网膜血血管等）是是高血压压作用的的主要靶靶器官。借助生化检验和影像学检查一方面确定有无继发性高血压，另一方面寻找靶器官损害的证据，及早发现潜在问题，防止受累部位疾病进展。高血压患者需要重点关注的检查指标有：血糖，血脂，尿酸，肌酐，血钾，尿液检查（主要看尿比重和尿蛋白），心电图，心脏彩超，颈动脉彩超，24小时尿蛋白定量，尿白蛋白排泄率，眼底检查，醛固酮水平，17-羟类固醇激素，肾动脉彩超，肾上腺B超，CT,MRI等。5）对高高血压患患者自我我管理，饮饮食调整整及其他他生活方方式以及及药物治治疗障碍碍的评价价。日常常生活状状况如吸吸烟史、饮饮酒史,营养情情况，是是否有规规律的健健身习惯惯、

7、饮食食结构及及饮食口口味等信信息的收收集将为后续续配合治治疗的生生活方式式的指导导做准备备。药师师需通过过交流，获获得患者者详细的的用药史史，包括括处方和和非处方方药的服服用中遇遇到的问问题。老老年人的的认知功功能障碍碍是血压压控制不不良的独独立预测测因素,因此对对老年人人需定期期评价，以以确保其其在情感感，功能能，认知知及视力力等方面面都能够够使其坚坚持治疗疗。2、评估估现况通过上述述几个方方面患者者信息的的采集,药师对对患者的的情况有有了初步了了解,进而需需将信息息整合分分析，对对患者疾疾病和用用药现状状做初步步评估。评评估的主主要目的的在于三三个方面面：1）鉴鉴别存在在的或潜潜在的药药物

8、治疗疗问题，22）确定定药物治治疗的具具体目标标，3）明确实施药学监护活动的具体方向。如根据患者近期疾病情况确定患者疾病的波动状况以及患者对控制高血压是否有信心；根据患者的服药史确定患者对药物治疗的认识和理解，以及其需要解决的用药问题；根据患者的合并疾病，预测影响降压效果的疾病因素；根据患者个人生活行为习惯的信息确定是否需要对其进行配合治疗的生活方式改变的指导;根据对患者知识水平的了解确定采取何种方式和术语与患者交流。3、审核核医嘱，配合医生完善个体化降压治疗方案当医生制制订出初初步的治治疗方案案后,药药师将审核医医嘱，配配合医生生制定个个体化药药物治疗疗方案。此此步骤的的目的是是确定给给予患

9、者者的最佳佳药物、剂剂型、剂剂量、给给药方案案和治疗疗持续时时间。最最新的基基于循证证医学证证据的权权威指南南为最佳佳药物的的选用提提供参考考；治疗疗的适应应症和患患者肝肾肾功能决决定药物物的剂量量；药物物用法的的依从性性和患者者的耐受受性共同同决定给给药剂型型；药物物过敏史史，药物物相互作作用，患患者合并并疾病决决定用药药禁忌。总总之，在在权衡每每一种治治疗方案案的收益益和风险险时，患患者的具具体情况况都应该该考虑在在内。例例如一个个哮喘患患者在接接受一个个新药治治疗其高高血压时时，应该该采用噻噻嗪类利利尿剂而而不是受体阻阻滞剂。相相反某一一高血压压伴痛风风患者服服用受体阻阻滞剂会会比噻嗪嗪

10、类利尿尿剂更好好。4、制定定监护计计划审完医嘱嘱，起始始治疗方方案确定定后，药药师需尽早制制定药学学监护计计划。制制定计划划的目的的一是明明确自己己在治疗疗开始后后，什么么阶段应应该去做做什么监监护活动动，防止止监护工工作的盲盲目性和和滞后性性，另一一方面便便于及时时提醒医医生开相相应的检检查医嘱嘱，防范范或处理理不良反反应。监监护计划划需明确确选定的的用于评评价治疗疗效果的的临床和和实验室室参数，参参数必须须具体，可可测，可可行，同同时明确确采集数数据的间间隔。不不良反应应的监测测参数及及其监测测频率也也必须明明确，当当然是围围绕一些些有可能能发生的的严重不不良反应应而不是是面面俱俱到。监监

11、护计划划可以以以流程图图的形式式拟定，便便于根据据实际情情况决定定实施路路径。如如对于用用血管紧紧张素转转换酶或或血管紧紧张素受受体拮抗抗剂的患患者，可可以拟定定下述监监护流程程：开始使用ACEI/ARB1周后检查电解质和肌酐水平肌酐/血钾不变肌酐增加30%1周内复查定期检测肌酐/血钾停药除外有效血容量减低（EAV）纠正EVA减低原因（利尿剂、CHF），重新开始药物治疗肾动脉狭窄检查EVA减低EVA正常图2：开开始使用用ACEEI/AARB后后药学监监护计划划流程图图上图中“定期”是指开开始使用用ACEEI/AARB或或调整剂剂量后根根据基线线不同可可以设置置不同的的监测频频率，具具体见表表2

12、所示示：表2：开开始使用用ACEEI/AARB或或调整剂剂量后根根据基线线不同推推荐的监监测副作作用的间间隔时间间基线值SBP(mmHHg)120011011991100基线 GGFR(ml/minn/1.73mm2)603055930早期GFFR下降降（%）151533030血钾（mmEq/L）4.554.65.005.00间隔时间间（周）41222425、治疗疗中监护护工作入院2至至3天后后，患者者一般已已经进入入治疗环环节。在在这个环环节中药师将将开展具具体的治治疗监护护工作，每天与患者交流，根据其临床表现、主诉、即时的临床检验数据分析治疗效果，明确药物治疗问题，调整药物治疗方案。重要的

13、监护活动可以以表格的形式记录在案。例如表34所示：表3：药药学监护护记录示示例日期疾病药物治疗疗问题目前状态态治疗目标标用药方案案调整随访监护护计划06.005.003高血压氢氯噻嗪嗪致低血血钾K+：3.0mmmoll/LK+:33.55 mmmoll/L停氢氯噻噻嗪，换换用氨苯苯蝶啶/氢氯噻噻嗪，337.55/255mg qd两周内复复查血清清K+除了主诉诉，临床床症状以以及各种种检验结结果，医医生的治治疗活动动对用药药的影响响也是药药师实施施用药监监护的一一个重要要兼顾方面面。例如如某高血血压患者者一直以以来服用用北京降降压0号号控制血血压，血血压控制制良好，近近期由于于胆管结结石引发发上

14、腹疼疼痛入院院，医生决决定实施施外科手手术治疗疗胆结石石。药师师考虑到到患者近近期一直直服用北北京降压压0号控控制血压压，而北北京降压压0号是是由利血血平、双双肼屈嗪嗪、氢氯氯噻嗪、氨氨苯蝶啶啶4种药药物组成成的复方方制剂。其其中利血血平通过过交感神神经节后后纤维末末梢贮存存的传导导介质去去甲肾上上腺素减减少乃至至耗竭,达到抗抗高血压压、减慢慢心率和和抑制中中枢神经经系统的的作用,起效慢慢,消除除半衰期期为4551688h。对对于手术术病例麻麻醉期间间利血平平可能加加重中枢枢镇静,导致严严重低血血压和心心动过缓缓的可能能, 建建议最好好暂停手手术,予予其他药药物控制制血压后后再择期期手术5。药

15、师在本本阶段还还有一项项重要任任务是有有针对性性地为患患者提供供用药教教育。高高血压患患者以年年老者居居多，这这些患者者病情复复杂，危危险因素素多，服服用药品品种类多多。老年年人记忆忆力衰退退，经常常不清楚楚自己服服用的药药品。药药师可以以建议患患者使用用药历记记录本，记记录每种种药的服服药时间间、服用用方法、不不良反应应等，养养成记录录长期用用药和血血压的习习惯，这这样便于于出院后后正确服服用药品品，也为为今后的的治疗提提供依据据。其次次，部分分患者是是因自行行停药或或私自换换药导致致血压波波动而再再次入院院，病情情加重。针针对这些些患者，要要重点进进行高血血压健康康宣教，使使患者了了解按时

16、时服药的的重要性性，提高高患者依依从性。而而对于一一些对药药品不良良反应过过度关注注的患者者，药师师加强与与患者交交流，以以通俗的的语言解解释不良良反应发发生的机机制、几几率及可可能带来来的结果果等，打打消患者者对不良良反应的的恐惧，使使其积极极配合医医师进行行治疗。另另外,对于每每一次用用药方案案的调整整，药师师需及时时向患者者解释调调整的目目的，帮帮助患者者明确各各种药物物的用法法用量、不不良反应应和相关关注意事事项以提提高患者者对治疗疗的参与与认识度度，有助助于提高高依从性性。6、出院院带药教教育在患者出出院时,要向患患者交待待所用药药物的疗疗程和定定期检查查的项目目等。这这一过程程除患

17、者者参加外外,最好要要有家属属或保姆姆参加,不仅要要让患者者自己认认识到疾疾病的危危害和服服药的重重要性,还要使使其家属属等人员员参与到到治疗中中来,更好地地督促患患者服药药,进行自自我用药药的监护护。主要要的教育育内容包包括：11）解释释药物作作用，用用法，用用量，疗疗程，强强调严格格遵照医医嘱的重重要性。22）可能能出现哪哪些不良良反应？如何避避免和解解决？什什么时候候来随访访？随访访查哪些些指标？为什么么要坚持持随访？3）出出院后非非处方药药及营养养保健品品服用的的要点？4）家家庭药物物储藏管管理要点点。另外外,临床药药师还要要根据患患者具体体情况给给予饮食食、锻炼炼、生活活习惯方方面的

18、建建议。生生活方式式的指导导可参照照表46所总结结的内容容：表4：高高血压患患者改善善生活方方式疗法法改变项目目推荐的生生活方式式减轻体重重保持正常常体重（体体重指数数在188.524.9之间间）采用DAASH饮饮食计划划多摄入水水果、蔬蔬菜、低低饱和脂脂肪酸和和总脂肪肪含量低低的低脂脂奶产品品限制钠盐盐摄入每日钠盐盐摄入量量6gg氯化钠钠增加运动动至少每日日30mmin有有氧运动动限制酒精精摄入量量男性：60mml/dd女性：30mml/dd综上所述述,药师积极极参与临临床路径径的实施施是促进进医疗质质量改善善的重要要措施,对住院院患者进进行药学学监护服务务需要一一个不断断规范化化的过程程,

19、以上的的各个阶阶段不是是截然分分开的,而是紧紧密相联联系的。这这样的监监护流程程有助于于为临床床药师的的工作提提供规范范化的工工作模式式,从而促促进医疗疗活动的的规范化化。这样样的监护护流程需需要更多多的临床床实践加加以修正正和完善善，进而而实施，再再评价，如如此循环环，最终终使我们们的临床床工作实实现高质质量，高高效率。参考文献献：1DDareer JJ,Prronoovosst PP, BBasss E.Usee annd eevalluattionn off crritiicall paathwwayss inn hoospiitalls.EEff Cliin PPracct,22002

20、2;5:1144-1119.2CChobbaniian AV, Baakriis GGL, Blaack HR,Thee Seevennth Repportt off thhe JJoinnt NNatiionaal CCommmitttee on Preevenntioon,DDeteectiion,Evaaluaatioon,aand Treeatmmentt off Hiigh Bloood Preessuure.JAMMA,220033;2889:225600-25572.3 Thee siixthh Reeporrt oof tthe Joiint Nattionnal Commmi

21、ttteee onn Prreveentiion, Deetecctioon, Evaaluaatioon, andd Trreattmennt oof HHighh Blloodd Prresssuree. AArchh Innterr Meed , 19997;1577:24413-244464 临床床药物治治疗学病病例分析析第66版 PP245 普燕芳芳，曹伟伟，张志志清，围围手术期期高血压压患者11例用药药分析。临临床合理理用药220099；2：606杨杨庆敏，牟牟小秋，杨杨敏琴，临临床药师师与高血血压患者者的用药药指导。中中国伤残残医学220100；188：855-866作者简简介 周佳，女女，药师师，上海海长海医医院临床床药师，从从事临床床药学实实践和临临床药理理学研究究。基于明确