ACCP指南+静脉血栓栓塞症的治疗mwe.docx

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1、循证医学学临床证证据的分分级19799年,加加拿大预预防保健健工作组组(CTTFPHHC)的的Fleetchhe等人人首次按按临床研研究设计计将证据据强度分分为级级5等,推荐强强度分为为Goood、FFairr和Pooor33级。 后又又有多个个组织制制定了证证据的分分级,如如19996年美美国预防防服务工工作组(USPPSTFF)评估估系统将将证据分分级55等,推推荐强度度分5级级;19996年年美国卫卫生与政政策研究究机构(AHCCPR)将证据据分7级级,推荐荐强度分分3级;19998年英英国约克克大学“北北英格兰兰循证指指南制定定计划”将将证据分分6级,推荐强强度分44级。他他们均将将R

2、CTT的Meeta分分析或系系统评价价定为最最高级别别的证据据,将专专家意见见定为最最低级别别的证据据。19999年年,CTTFPHHC重新新将证据据分为55级(表表1)。 但上述分级均太概括,对实践的指导意义有限。2001年英国Cochrane中心联合循证医学和临床流行病学领域最权威的专家,根据研究类型分别制定了详细的分级并沿用至今。这个版本将证据仍分5级,但对每个级别进行了细化(表2)。 其他类型的研究,包括预后、诊断、鉴别诊断/病症流行调查、经济与决策分析,其分级各有不同,请访问 推荐强度分AD四级: A. 结果一致的级临床研究结论; B. 结果一致的、级临床研究结论或级临床研究的推论;

3、 C. 级临床研究的结论或、级临床研究的推论; D. 级临床研究的结论或任何级别多个研究有矛盾或不确定的结论。(姚巡)表1 CTFPHC证据分级(1999) 大样本双盲RCT或中样本RCT的Meta分析得出的与临床相关的结果 小样本RCT;未使用盲法的RCT,采用有效替代标志物(surrogate markers)的RCT 非随机对照研究,观察性(队列)研究,病例对照研究或横断面研究 专家委员会或相关权威的意见 专家意见表2 UK Cochrane中心证据分级(2001)1a 同质RCT的系统评价1b 单个RCT (可信区间窄)1c 全或无病案系列 2a 同质队列研究的系统评价2b 单个队列研

4、究 (包括低质量RCT,如随访率80%)2c 结果研究,生态学研究3a 同质病例对照研究的系统评价3b 单个病例对照4 病例系列研究(包括低质量队列和病例对照研究)5 基于经验未经严格论证的专家意见表 ：当当前采用用的建议议分级方方法*建议 危险/益处 支持性性证据的的方法学学强度 含义级别 的明确确程度1A 明确 没有重重要缺陷陷的RCCT 强强烈建议议;可以以毫不保保留地应应用于大大多数情情况下的的大多数数病人1C+ 明确确 没有有RCTT,但可可从强有有力 强强烈建议议;可应应用于大大多数情情况下RRCT结结果明确确推导,或有的的大多数数病人观观察性研研究的强强有力证证据11B 明明确有

5、重重要缺陷陷的RCCT(结结果不 强烈建建议;可可能应用用于大多多数病人人一致,有方法法学缺点点)1C 明确 观察性性研究 中等强强度建议议;在获获得更强强有力的的证据后后,建议议可能随随之改变变2AA 不明明确 没没有重要要缺陷的的RCTT 中等等强度建建议;最最佳行动动可能因因情况或或病人或或社会价价值而改改变22C+ 不明明确 没没有RCCT,但但可从强强有力 弱的建建议;最最佳行动动可能因因情况或或RCTT结果明明确推导导,或 病人或或社会价价值而改改变。 有有观察性性研究的的强有力力证据2B 不明确确 有重重要缺陷陷的RCCT(结结果 弱弱的建议议;对于于某些情情况下的的一些不不一致

6、,有方法法学缺点点) 病病人,其其他方法法可能更更好22C 不不明确 观察性性研究 极弱的的建议;其他方方法可能能一样合合理 RCTT:随机对对照研究究 *由于BB类和CC类中的的研究有有缺陷,因此这这几类中中的大多多数建议议可能为为2级水水平。对对于建议议是否为为1级或或2级,要考虑虑到下列列问题:治疗效效应程度度和精度度;病人人发生所所预防目目标事件件的危险险;与治治疗相关关的益处处性质和和危险程程度;病病人意愿愿的变化化程度;地区资资源可利利用程度度和卫生生保健实实施方式式的变化化程度;费用考考虑。这这些考虑虑都涉及及主观判判断。 其其中包括括了非盲盲法和主主观性转转归指标标的RCCT(

7、转转归指标标发生偏偏差的危危险很大大)以及及病人大大量失访访的RCCT。ACCPP指南静静脉血栓栓栓塞症症的预防防(一)编者按 自从220011年第66届关于于抗血栓栓治疗美美国胸科科医师学学会(AAmerricaan CColllegee off Chhestt Phhysiiciaan,AACCPP)共识识会议以以来,大大量的临临床试验验结果为为血栓栓栓塞性疾疾病的临临床处理理提供了了新的重重要信息息,也使使指南制制定的科科学性得得到进一一步提高高。为此此,ACCCP在在20004年发发布了最最新“第第7届AACCPP抗栓和和溶栓治治疗会议议:循证证指南”。 在本次ACCP会议上,组织者有

8、意识地加强北美洲以外作者的参与,以使指南能够在世界范围内推广。大会名称由着重共识改为“抗血栓和溶栓治疗ACCP共识会议:循证指南”,反映了循证医学发展在制定指南推荐建议中的应用。本次会议的推荐仍沿用2001年推荐的分级系统。 为推动我国静脉血栓性疾病的诊疗水平,首都医科大学附属北京安贞医院吴庆华教授和罗小云医师对ACCP指南中有关“静脉血栓栓塞症的预防”和“静脉血栓栓塞性疾病的抗血栓治疗”部分内容进行了摘译,我们将在本报进行连续报道,敬请广大读者关注。1.0 推荐总则 1.4.3 我们推荐,机械性预防血栓方法主要应用于出血高风险的患者(1C+级)或作为抗凝剂预防血栓的辅助方法(2A级)。我们推

9、荐使用机械性装置必须谨慎,以确保正确和最佳的使用(1C+级)。 1.4.4 我们推荐,对于任何患者,都反对单独使用阿司匹林来预防血栓(1A级)。 1.4.5.1 对于每一种抗血栓药物,我们推荐,临床医师必须考虑生产厂家的剂量使用指南(1C级)。 1.4.5.2 我们推荐,在决定低分子量肝素、合成戊糖(fondaparinux)、凝血酶直接抑制剂和其他抗血栓药物等由肾脏清除的药物剂量时,特别是对老年患者和有出血高风险的患者,应考虑其对肾功能的损害(1C+级)。 1.5.1 我们推荐,对于接受神经轴麻醉或镇痛患者,使用抗凝剂预防时要特别小心(1C+级)。（腰穿！）2.0 普通外科手术、血管外科手术

10、、妇产科手术和泌尿外科手术 2.1 普通外科手术 2.1.1 接受小手术、年龄小于40岁和无其他危险因素的低危普通外科患者,我们推荐,除早期和坚持活动外,不需特殊的预防(1C+级)。 2.1.2 对于中度危险的普通外科患者,即年龄在4060岁,而且接受非大型手术,或者有其他危险因素的患者,以及对于年龄在40岁以下、接受大手术而且无其他危险因素的患者,我们推荐,低剂量普通肝素5000 U,每天2次,或低分子量肝素3400 U,每天1次(1A级)。 2.1.3 对于接受非大型手术而且年龄大于60岁或者有其他危险因素,以及对于接受大型手术而且年龄大于40岁或有其他危险因素的更高危险普外科患者,我们推

11、荐,低剂量普通肝素5000 U,每日3次,或低分子量肝素3400 U,每天1次(1A级)。 2.1.4 对于有多种危险因素的高危普通外科手术患者,我们推荐,药物方法(如低剂量普通肝素5000 U,每天3次,或低分子量肝素3400 U/天)和弹力袜或间歇气囊压迫装置联合应用(1C+级)。 2.1.5 对于出血高危的普通外科手术患者,我们推荐,一开始即使用机械预防方法,至少直至出血危险降低(1A级)。 2.1.6 对于某些高危的普通外科患者,包括接受较大肿瘤手术的患者,我们建议,出院后低分子量肝素预防治疗(2A级)。 2.2 血管外科手术 2.2.1 对于接受血管外科手术而又无其他血栓栓塞危险因素

12、的患者,我们建议,临床医师不要常规进行血栓预防治疗(2B级)。 2.2.2 对于接受血管大手术又有其他血栓栓塞危险因素的患者,我们推荐,应用低剂量普通肝素或低分子量肝素预防(1C+级)。 2.3 妇产科手术 2.3.1 对于手术时间小于30分钟的良性疾病的妇产科患者,我们推荐,除了早期和坚持活动,不需要特别预防(1C+级)。 2.3.2 对于接受腹腔镜手术又有其他血栓栓塞危险因素的患者,我们推荐,以下一种或几种方法:低剂量普通肝素、低分子量肝素、弹力袜及间歇气囊压迫装置等(1C级)。 2.3.3 我们推荐,对所有妇产科大手术患者进行血栓预防(1A级)。 2.3.4 对于接受良性疾病大手术的妇产

13、科患者,如果没有其他血栓栓塞危险因素,我们推荐低剂量普通肝素,5000 U,每天2次(1A级)。其他替代方法包括每天1次的低分子量肝素,3400 U/天(1C+级),或手术前开始应用间歇气囊压迫装置直至术后患者能行走时(1B级)。 2.3.5 对于接受较大的恶性肿瘤手术患者和有其他血栓栓塞危险因素的患者,我们推荐,常规应用普通肝素5000 U,每天3次(1A级),或大剂量低分子量肝素(3400 U/天)(1A级)。其他方法包括单独使用间歇气囊压迫装置直至出院(1A级),或应用低剂量肝素或低分子量肝素联合间歇气囊压迫装置或弹力袜(1C级)。 2.3.6 对于妇产科大手术患者,建议预防持续至患者出

14、院(1C级)。对于接受癌症手术,年龄大于60岁,或者既往有静脉血栓栓塞史等特别高危的患者,我们建议,持续预防直至出院后24周(2C级)。 2.4 泌尿外科手术 2.4.1 对于接受经尿道或其他低危泌尿外科手术的患者,我们推荐,除早期和坚持活动外,不需特别的预防(1C+级)。 2.4.2 对于接受较大的开放性泌尿外科手术患者,我们推荐,低剂量普通肝素,23次/天(1A),其他方法包括间歇气囊压迫装置和或弹力袜(1B级),或低分子量肝素(1C+级)。 2.4.3 对于有活动性出血或有出血高风险的泌尿外科患者,我们推荐,使用间歇气囊压迫装置和(或)弹力袜机械性预防方法,至少直至出血危险降低(1C+级

15、)。 2.4.4 对于有多种危险因素患者,我们推荐,联用间歇气囊压迫装置和(或)弹力袜加低剂量肝素或低分子量肝素(1C+级)。 2.5 腹腔镜外科手术 2.5.1 我们推荐除积极活动外不需常规的血栓预防(1A级)。 2.5.2 对于有其他血栓栓塞危险因素接受腹腔镜手术患者,我们推荐,以下一种或几种方法:低剂量普通肝素、低分子量肝素、弹力袜及间歇气囊压迫装置(1C+级)。ACCPP指南 静脉血血栓栓塞塞症的预预防(二二) 3.00 骨科科手术 3.1 选选择性髋髋关节成成形术 3.1.11 对于于选择性性髋关节节成形术术患者,我们推推荐常规规应用以以下三种种方法之之一: 低分子子量肝素素(通常常

16、高风险险剂量),手术术前122小时或或手术后后1224小小时开始始应用,或手术术后46小时时应用通通常高风风险剂量量的一半半,第22天增至至通常高高风险剂剂量; 戊糖(fonndappariinuxx,2.5 mmg,术术后68小时时开始); 维维生素KK拮抗剂剂,术前前或手术术当晚(INRR目标为为2.55,范围围为2.333.0)(1AA级)。 基本考虑和选择:我们没有推荐戊糖优于低分子量肝素或维生素K拮抗剂,或低分子量肝素优于维生素K拮抗剂,是因为我们相对较少注重静脉血栓的预防,而更注重减少出血性并发症。 3.1.2 对于选择性髋关节成形术患者,我们推荐不单独使用阿司匹林、右旋糖苷、低剂

17、量普通肝素、弹力袜、间歇气囊压迫装置或足部静脉泵进行预防(1A级)。 3.2 选择性膝关节成形术 3.2.1 对于选择性膝关节成形术患者,我们推荐常规应用低分子量肝素(通常高风险剂量)、戊糖、维生素K拮抗剂(INR目标为2.5,范围为2.33.0)(1A级)。 基本考虑和选择:我们没有推荐戊糖优于低分子量肝素或维生素K拮抗剂,或低分子量肝素优于维生素K拮抗剂,是因为我们相对较少注重静脉血栓的预防,而更注重减少出血性并发症。 3.2.2 较好地使用间歇气囊压迫装置可替代抗凝剂预防(1B级)。 3.2.3 我们推荐反对单独使用下列一种血栓预防方法:阿司匹林(1A级);低剂量普通肝素(1A级);或足

18、部静脉泵进行预防(1B级)3.3 膝关节节镜手术术 33.3.1 我我们建议议除早期期活动外外不需常常规行血血栓预防防(2BB级)。 3.3.2 对于接受膝关节镜手术,有静脉血栓栓塞危险因素或手术时间延长,手术复杂等风险高于一般的患者,我们建议采用低分子量肝素预防血栓(2B级)。 3.4 髋关节手术 3.4.1 对于髋关节手术患者,我们推荐常规应用戊糖(1A级)、通常高风险剂量低分子量肝素(1C+级)、维生素K拮抗剂(INR目标为2.5,范围为2.33.0)(2B级)或低剂量普通肝素(1B级)。 3.4.2 我们推荐不单独使用阿司匹林(1A级)。 3.4.3 如果手术可能推迟,我们推荐在入院至

19、手术期间开始应用低剂量普通肝素或低分子量肝素(1C+级)。 3.4.4 如果抗凝药预防血栓因为出血高风险而有禁忌时,我们推荐机械性预防方法(1C+级)。 3.5 骨科大手术的其他预防要点 3.5.1 对于骨科大手术,我们推荐药物预防的开始时间应在权衡特殊药物疗效和出血的基础上进行(1A级)。对于低分子量肝素,因术前或术后开始应用的时间差别极小,两种方法皆可接受(1A级)。 3.5.2 对于出院时无症状的骨科大手术患者,我们推荐不必常规进行超声检查(1A级)。 3.5.3.1 我们推荐接受全髋关节置换术、全膝关节成形术或髋关节骨折修复术患者使用以下药物预防血栓至少10天:戊糖(2.5 mg/天)

20、、高风险剂量低分子量肝素、或维生素K拮抗剂(INR目标为2.5,范围为2.33.0)(1A级)。 3.5.3.2 对于接受全髋关节置换术、髋关节骨折修复术患者,我们推荐血栓预防时间延长至术后2835天(1A级)。对于全髋关节置换术患者推荐使用低分子量肝素(1A级)、维生素K拮抗剂(1A级)、戊糖(1C+级);髋关节骨折修复术推荐使用戊糖(1A级)、低分子量肝素(1C+级)、维生素K拮抗剂(1C+级)。 3.6 选择性脊柱手术 3.6.1 对于无其他危险因素的脊柱手术患者,我们推荐除了早期和坚持活动,不常规进行血栓预防(1C级)。 3.6.2 对于有其他危险因素的脊柱手术患者如年龄大,恶性疾病、

21、神经系统功能不全、有血栓栓塞性疾病史、或前路径手术,我们推荐采用一些血栓预防措施(1B级)。 3.6.3 对于有其他危险因素的患者,我们推荐下列预防措施: 术后单独应用低剂量普通肝素(1C+级);术后单独应用低分子量肝素(1B级);围手术期单独应用间歇气囊压迫装置(1B级),其他方法包括围手术期单独使用弹力袜(2B级)或围手术期联合应用弹力袜和间歇气囊压迫装置(2C级);对于有多种血栓栓塞危险因素的患者,我们推荐使用低剂量普通肝素或低分子量肝素加弹力袜和(或)间歇气囊压迫装置(1C+级)。 3.7 单独下肢损伤 我们建议单独下肢损伤的患者,不进行常规血栓预防(2A级)。4.0 神经外科 4.0

22、.1 我们推荐对接受神经外科大手术患者常规进行血栓预防(1A级)。 4.0.2 对于接受颅内神经外科手术的患者,我们推荐间歇气囊压迫装置或联合弹力袜(1A级)。 4.0.3 其他可以替代上述措施的预防方法有低剂量普通肝素(2B级)或术后低分子量肝素(2A级)。 4.0.4 对于高危的神经外科手术患者,我们建议联合应用机械预防如弹力袜和(或)间歇气囊压迫装置和药物预防(低剂量普通肝素或低分子量肝素)(2B级)5.00 创伤伤、脊髓髓损伤和和烧伤 5.1 创创伤 5.11.1 我们推推荐所有有创伤患患者如果果有至少少一种静静脉血栓栓栓塞危危险因素素,尽可可能接受受血栓预预防(11A级)。 5.11

23、.2 对于无无明显禁禁忌,使使用是安安全的患患者,我我们推荐荐尽早使使用低分分子量肝肝素预防防(1AA级)。 5.1.3 如果低分子量肝素预防延缓或因为活动性出血,或出血高风险有禁忌时,我们推荐单独使用弹力袜或间歇气囊压迫装置的机械预防方法(1B级)。 5.1.4 静脉血栓栓塞的高风险患者(如脊髓损伤,下肢或骨盆骨折,较大的头部外伤,股静脉留置导管)和未接受预防或预防不太满意患者,我们推荐进行多普勒超声筛查(1C级)。 5.1.5 对于创伤患者,我们推荐不使用下腔静脉滤器作为主要的预防措施(1C级)。 5.1.6 我们推荐持续血栓预防直至出院,包括住院患者恢复期(1C+级)。我们建议行走有明显

24、障碍的患者出院后,持续应用低分子量肝素或维生素K拮抗剂(INR目标为2.5,范围为2.33.0)(2C级)。 5.2 急性脊髓损伤 5.2.1 我们推荐所有急性脊髓损伤的患者进行血栓预防(1A级)。 5.2.2 我们推荐反对将低剂量普通肝素、弹力袜和(或)间歇气囊压迫装置作为单独的预防措施(1A级)。 5.2.3 对于急性脊髓损伤的患者,我们推荐一旦主要的出血已明显制止,即开始应用低分子量肝素(1B级)。我们建议联合应用间歇气囊压迫装置和低剂量普通肝素(2B级)或低分子量肝素(2C级)替代低分子量肝素。 5.2.4 损伤早期当抗凝药有禁忌时,我们推荐使用弹力袜和或间歇气囊压迫装置(1C+级)。

25、 5.2.5 我们推荐反对将下腔静脉滤器作为肺栓塞的主要预防措施(1C级)。 5.2.6 在急性脊髓损伤的恢复期,我们推荐持续应用低分子量肝素预防或转为口服维生素K拮抗剂(INR目标为2.5,范围为2.33.0)(1C级)。 5.3 烧伤 5.3.1 对于有以下一种或更多种其他静脉血栓栓塞危险因素的烧伤患者,如年龄大,病态肥胖,大面积或下肢烧伤,合并下肢创伤,股静脉插管,和(或)制动延长,我们推荐,尽可能时进行血栓预防(1C+级)。 5.3.2 如果无禁忌,只要考虑使用是安全时,我们推荐,尽早开始使用低剂量普通肝素或低分子量肝素(1C+级)。7.0 癌症患者 7.0.1 癌症手术患者在目前危险

26、状况适宜的情况下,我们推荐,进行预防(1A级),措施可参考相关的手术部分。 7.0.2 住院的癌症患者如果因急性疾病需卧床,在他们目前危险状况适宜的情况下,我们推荐,进行预防(1A级),措施可参考相关的疾病部分。 7.0.3 我们建议,不要对癌症患者应用常规的预防措施来预防因长期静脉插管导致的血栓(2B级)。特别是,我们建议,不使用低分子量肝素(2B级),也反对固定剂量的华法林(1B级)。8.0 危重监护 8.1 我们推荐,一旦进入危重监护室,所有患者应接受静脉血栓栓塞风险评估。相应地,大多数患者应接受血栓预防(1A级)。 8.2 对于出血高风险的患者,我们推荐使用弹力袜和(或)间歇气囊压迫装

27、置的机械预防方法,直至出血危险降低(1C+级)。 8.3 中度静脉血栓栓塞风险的ICU患者(疾病或术后患者),我们推荐使用低剂量普通肝素或低分子量肝素预防(1A级)。 8.4 对于更高风险的患者如较大的创伤或骨科手术,我们推荐应用低分子量肝素预防(1A级)9.0 长途旅行 9.1 对于长途旅行者(例如飞行时间大于6小时),我们推荐以下的一般措施:避免穿下肢或腰部过紧的衣服;避免脱水;经常进行小腿肌肉伸展活动(1C级)9.2 对于有有其他静静脉血栓栓栓塞风风险的长长途旅行行者,我我们推荐荐上述措措施:如如果考虑虑积极预预防,因因为可预预知静脉脉血栓形形成风险险增大,我们建建议穿戴戴适中、踝踝压在

28、220330 mmmHgg的膝下下弹力袜袜(2BB级),或在启启程前单单独使用用一次预预防剂量量的低分分子量肝肝素(22B级)。 9.33 我们们推荐反反对使用用阿司匹匹林预防防旅途引引起的静静脉血栓栓栓塞症症(1BB级)。静脉血栓栓栓塞的的初始治治疗:LLMWHH每天用用药1次次还是22次?在静脉血血栓栓塞塞(VTTE)的的初始治治疗中,低分子子量肝素素(LMMWH)每天用用药12次。每每天用药药1次对对病人更更方便,适合在在家进行行治疗。然然而,尚尚不清楚楚每天用用药1次次和每天天用药22次是否否同样安安全有效效。 为了对对LMWWH每天天用药11次与每每天用药药2次的的疗效和和安全性性进

29、行比比较,VVan Donngenn等检索索文献并并于20005年年5月报报告了系系统评价价的结果果。 评价者者选择文文献的标标准是,在VTTE的初初始治疗疗中,对对LMWWH每天天用药11次与每每天用药药2次进进行比较较的随机机对照临临床试验验。 研究者者共找到到5项研研究,包包括15508例例研究对对象。汇汇总的数数据显示示,两种种治疗方方案之间间静脉血血栓栓塞塞的复发发没有显显著差异异(比值值比为00.822,955%可信信区间为为0.44911.399)。两两种治疗疗方案间间下列转转归也没没有统计计学显著著差异:大出血血事件(比值比比为0.77,95%可信区区间为00.4001.45)

30、和病死死率(比比值比为为1.114,995%可可信区间间为0.622.008)。 评价者结论:LMWH每天用药1次和每天用药2次一样安全有效。然而,95%可信区间(较宽)提示,LMWH每天用药1次者可能有VTE复发的危险。因此,决定是否每天用药1次需要在便利性增加与潜在疗效较低之间做出权衡ACCPP指南 静脉血血栓栓塞塞性疾病病抗栓治治疗(一一)1.0 深静脉脉血栓的的初始治治疗 1.11 下肢肢急性深深静脉血血栓形成成的初始始治疗 1.1.11 对于于有客观观依据证证实为深深静脉血血栓的患患者,我我们推荐荐短期进进行皮下下低分子子量肝素素或静脉脉或皮下下肝素治治疗(11A级)。 1.11.2

31、 对于临临床高度度怀疑深深静脉血血栓的患患者,在在等待诊诊断检查查结果期期间,推推荐进行行抗凝治治疗(11C+级)。 11.1.3 对对于急性性深静脉脉血栓,我们推推荐首先先进行肝肝素或低低分子量量肝素治治疗至少少5天(1C级级)。 11.1.4 我我们推荐荐在治疗疗的第11天开始始联合应应用维生生素K拮拮抗剂和和低分子子量肝素素或肝素素,在国国际标准准化比值值(INNR)稳稳定并大大于2.0后,停用肝肝素(11A级)。 11.2 下肢急急性深静静脉血栓栓形成初初始治疗疗中静脉脉普通肝肝素的应应用 1.22.1 如果采采用静脉脉肝素治治疗,我我们推荐荐持续静静脉给药药并调节节剂量,达到并并维持

32、部部分凝血血活酶时时间(aaPTTT)延长长至相当当于血浆浆肝素水水平从00.30.77 IUU/mll的抗因因子aa活性水水平(酰酰胺水解解法测定定)(11C+级)。 11.2.2 对对于每天天需要大大剂量肝肝素治疗疗而又达达不到aaPTTT治疗水水平的患患者,我我们推荐荐通过测测定抗因因子aa的水平平来指导导用药剂剂量(11B级)。 1.33 下肢肢急性深深静脉血血栓形成成初始治治疗中皮皮下普通通肝素的的应用 1.3.11 对于于急性深深静脉血血栓形成成的患者者,我们们推荐皮皮下普通通肝素足足可以替替代静脉脉普通肝肝素的治治疗(11A级)。1.3.2 对对于接受受皮下普普通肝素素治疗的的患

33、者,我们推推荐初始始剂量为为3.55万U/24小小时,随随后维持持aPTTT至治治疗范围围(1CC+级)。 11.4 低分子子量肝素素在下肢肢急性深深静脉血血栓形成成初始治治疗中的的应用 1.4.11 对于于急性深深静脉血血栓患者者, 如如住院患患者有必必要 (1A级级),或或门诊患患者如果果有可能能(1CC级),我们推推荐12次/天的皮皮下低分分子量肝肝素优于于普通肝肝素。 1.4.22 对于于接受低低分子量量肝素治治疗的急急性深静静脉血栓栓患者,我们推推荐不要要常规进进行抗因因子aa水平的的测定(1A级级)。 1.44.3 对于严严重肾功功能衰竭竭的患者者,我们们建议静静脉普通通肝素优优于

34、低分分子量肝肝素(22C级)。 1.55 下肢肢急性深深静脉血血栓形成成初始治治疗中全全身溶栓栓药的应应用 1.55.1 对于急急性深静静脉血栓栓形成患患者,我我们推荐荐不要常常规使用用静脉溶溶栓药(1A级级)。 11.5.2 对对于某些些患者,如有较较严重的的髂股静静脉血栓栓因静脉脉阻塞有有肢体坏坏疽危险险时,我我们建议议使用静静脉溶栓栓药(22C级)。 1.66 导管管溶栓在在下肢急急性深静静脉血栓栓形成初初始治疗疗中的应应用 1.66.1 对于急急性深静静脉血栓栓形成的的患者,我们推推荐不要要常规应应用导管管溶栓(1C级级)。 1.6.22 我们们建议导导管溶栓栓的使用用应限定定于某些些

35、选择性性患者,如需要要肢体救救治者(2C级级)。 1.7 导导管取栓栓、碎吸吸术和外外科取血血栓术在在下肢急急性深静静脉血栓栓形成初初始治疗疗中的应应用 1.77.1 对于急急性深静静脉血栓栓形成患患者,我我们推荐荐不要常常规应用用静脉取取栓术(1C级级)。 1.7.22 对于于某些选选择性患患者,如如存在较较严重的的髂股静静脉血栓栓,因静静脉阻塞塞有肢体体坏疽危危险时,我们建建议使用用取栓术术(2CC级)。 1.8 下腔静脉滤器在下肢急性深静脉血栓形成初始治疗中的应用 1.8.1 对于大多数深静脉血栓患者,我们推荐抗凝治疗时不要常规应用腔静脉滤器(1A级)。 1.8.2 对于抗凝治疗有禁忌或

36、有并发症(2C级),或者充分抗凝治疗的情况下血栓栓塞症仍反复发作的患者(2C级),我们建议放置下腔静脉滤器。 1.9 非类固醇类抗炎药在下肢急性深静脉血栓形成初始治疗的应用 1.9.1 在下肢急性深静脉血栓形成的初始治疗中,我们推荐不要使用非类固醇类抗炎药物(2B级)。 1.11 制动 1.11.1 对于深静脉血栓患者,如果可耐受我们推荐下地行走(1B级)。2.0 下肢急性深静脉血栓的长期治疗 2.1 维生素K拮抗剂在深静脉血栓长期治疗中的应用 2.1.1 对于继发于一过性(可逆转)危险因素的深静脉血栓初次发作患者,我们推荐使用维生素K拮抗剂3个月优于更短期的应用(1A级) 基本的考虑和选择:

37、这条推荐主要基于相对较多地考虑预防血栓栓塞事件再发生,而相对较少考虑出血和费用。 备注:后者适用于近端静脉血栓形成和有症状小腿静脉血栓形成患者。 2.1.2.1 对于特发性深静脉血栓的初次发作患者,我们推荐使用维生素K拮抗剂612个月(1A级)。 2.1.2.2 对于初次发作的特发性深静脉血栓患者,我们建议应考虑无限期抗凝治疗(2A级)。 基本的考虑和选择:这条推荐主要基于相对较多地考虑预防血栓栓塞事件再发生而相对较少考虑出血和费用。 2.1.3 对于合并癌症的深静脉血栓患者,我们推荐最初36个月应用低分子量肝素的长期抗凝治疗(1A级)。对这些患者我们推荐无限期抗凝治疗或直至肿瘤消除(1C级)

38、。 2.1.4 对于有抗磷脂抗体或有两种以上的血栓倾向(如合并有因子leiden突变和凝血酶原20210基因突变)的深静脉血栓的初发患者,我们推荐治疗12个月(1C+级)。建议对这些患者进行无限期抗凝治疗(2C级)。基本的考考虑和选选择:这这条推荐荐主要基基于相对对较多地地考虑预预防血栓栓栓塞事事件的再再发生而而相对较较少考虑虑出血和和费用。 2.1.5 对于有抗凝血酶缺乏、蛋白C、S缺乏、因子leiden突变和凝血酶原20210基因突变、高半胱氨酸血症,因子水平高的深静脉血栓的初发患者,我们推荐治疗6至12个月(1A级)。建议对这些特发性患者进行终生抗凝治疗(2C级)。 基本的考虑和选择:这

39、条推荐主要基于相对较多地考虑预防血栓栓塞事件再发生而相对较少考虑出血和费用。 2.1.6 对于有两次以上的深静脉血栓患者,我们建议终生治疗(2A级)。 2.1.7 我们推荐维生素K拮抗剂在整个治疗过程中应使INR维持在2.5(2.03.0)(1A级)。与INR在2.03.0范围内相比,我们不推荐采用更高强度的维生素K拮抗剂治疗(INR为3.14.0)和更低强度的维生素K拮抗剂治疗(INR为1.51.9) (1A级)。 2.1.8 对于接受无限期抗凝治疗的患者,应定期进行风险效益评估,以决定是否继续该治疗(1C级)。 2.1.9 我们建议反复进行压迫超声来检查有无剩余血栓,或血浆D-二聚体测定(

40、2C级)。 2.33 低分分子量肝肝素在深深静脉血血栓长期期治疗中中的应用用2.3.1 对对于合并并癌症的的深静脉脉血栓患患者推荐荐至少最最初36个月月低分子子量肝素素的长期期治疗(1A级级)。 备注注:低分分子量肝肝素在长长期治疗疗的随机机试验中中的已证证实有效效的用法法是达肝肝素钠,2000 IUU/kgg/天,1个月月。随后后1500 IUU/kgg,或亭亭扎肝素素钠 1175 IU/kg/天,皮皮下注射射。33.0 深静脉脉血栓形成后后综合征征的治疗疗 33.1 弹力袜袜预防深深静脉血血栓形成成后综合合征 3.11.1 在深静静脉血栓栓后2年年内,我我们推荐荐患者使使用踝压压3040

41、mmHHg的弹弹力袜(1A级级) 3.22 深静静脉血栓栓形成后后综合征征的物理理治疗 3.2.11 对于于因深静静脉血栓栓形成后后综合征征导致下下肢严重重水肿的的患者,我们建建议使用用间歇性性气压治治疗(22B级)。 3.22.2 对于因因深静脉脉血栓形形成后综综合征导导致下肢肢轻度水水肿的患患者,我我们建议议使用弹弹力袜(2C级级)。 3.3 深深静脉血血栓形成成后综合合征的药药物治疗疗 33.3.1对于于因深静静脉血栓栓形成后后综合征征导致下下肢轻度度水肿的的患者,我们建建议使用用芦丁(2B级级)。ACCPP指南 静脉血血栓栓塞塞症的治治疗(二二)4.0 急性肺肺栓塞的的初始治治疗 4.

42、11 静脉脉普通肝肝素或低低分子量量肝素在在急性肺肺栓塞的的初始治治疗的应应用 4.11.1 对于有有客观依依据证实实为非大大面积肺肺栓塞的的患者,我们推推荐使用用皮下低低分子量量肝素或或静脉肝肝素的短短期治疗疗(1AA级)。 4.1.2 对于临床高度怀疑肺栓塞的患者,在等待诊断检查结果期间,推荐抗凝治疗(1C+级)。 4.1.3 对于急性非大面积肺栓塞患者,低分子量肝素优于肝素(1A级)。 4.1.4 对于急性非大面积肺栓塞患者,我们推荐首先给予肝素或低分子量肝素至少5天(1C级)。 4.1.5 对于接受低分子量肝素治疗的急性非大面积肺栓塞患者,我们推荐不要常规检测抗-a水平(1A级)。 4

43、.1.6 对于严重肾功能衰竭患者,静脉普通肝素优于低分子量肝素(2C级)。 4.1.7 如果采用静脉肝素,我们推荐持续静脉给药,并调节剂量达到并维持部分凝血活酶时间(aPTT)延长至相当于血浆肝素水平从0.3升至0.7 IU/ml的抗a因子的活性(酰胺水解法)(1C+级)。 4.1.8 对于每天需要大剂量肝素治疗而又没有达到aPTT治疗水平的患者,我们推荐通过测定抗a因子水平指导用药剂量(1B级)。 4.1.9 我们推荐在治疗的第1天开始联合应用维生素K拮抗剂和低分子量肝素或肝素,在国际标准化比值(INR)稳定并大于2.0后,停用肝素(1A级)。 4.2 全身和局部溶栓药在急性肺栓塞初始治疗中

44、的应用 4.2.1 对于大多数急性肺栓塞的患者,我们推荐临床医师不要全身应用溶栓药(1A级)。对于某些选择性急性肺栓塞的患者,我们建议全身溶栓治疗(2B级)。对于血液动力学不稳定患者,我们建议使用溶栓治疗(2B级)。 4.2.2 我们建议临床医师不要使用导管局部溶栓(1C级)。 4.2.3 对于接受溶栓治疗的肺栓塞患者,使用短期溶栓给药时间优于更长的给药时间(2C级)。 4.3 导管取栓和碎吸术在急性肺栓塞初始治疗中的应用 4.3.1 对于大多数急性肺栓塞的患者,我们推荐不要常规应用机械方法(1C级)。对于某些高度不适宜接受溶栓治疗或严重状况不允许有足够时间进行溶栓治疗的患者,我们建议使用机械方法(2C级)。 4.4 肺动脉取栓术在肺栓塞初始治疗中的应用 4.4.1 对于大多数急性肺栓塞患者,我们推荐不采用肺动脉