上海市药品零售连锁企业验收审查表fvse.docx

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1、上海市药药品零售售连锁企企业验收收审查表表企 业 名 称称 隶 属 部 门门 企业法定定代表人人（签字字）联 系系 人人联系电电话 申 请 日 期期 年月日 上海市食食品药品品监督管管理局制制填 报 说 明明1、申办办人完成成企业筹筹建工作作后，填填写封面面和表11、表22、表33，报上上海市食食品药品品监督管管理局。2、内容容填写应应准确、完完整，不不得涂改改。3、报送送申请书书及其他他申报材材料时，按按有关栏栏目填写写执业药药师或专专业技术术职称和和学历的的情况，应应附有执执业药师师注册证证书或专专业技术术职称证证书和学学历证书书的复印印件。4、申请请书以及及其他申申报资料料，应统统一使用

2、用A4纸纸，标明明目录及及页码并并装订成成册。 5本表所所列各项项内容填填写不下下时均可可附页。同意核准准内容批准文号号批文标题题发文日期期企业名称称法人代表表企业负责责人质量负责责人注册地址址办公地址址仓库地址址经济性质质经营方式式隶属单位位经营范围围相关药学学专业人人员情况况姓名部门职称学历备注仓库(配配送中心心)设施施、设备备情况表表营业场所所及辅助助、办公公用房营业用房房面积辅助用房房面积办公用房房面积备注药品储存存用仓库库仓库面积积备注仓库总面积冷库面积阴凉库面积常温库面积特殊管理理药品专专库面积积仓库大楼楼总面积积验收养护护室面积仪器、设设备备注其它中药饮片片分装室面面积配送中心心

3、配货场所面面积其他设施施和设备备备注填写说明明：1、根据据企业设设施、设设备的实实际填写写。如无无栏目所所设项目目，应注注明“无此项项”。2、表中中所有面面积均为为建筑面面积，单单位为平平方米。3、“营营业场所所及辅助助、办公公用房”栏目中中“辅助用用房”指库区区中服务务性或劳劳保用房房屋。筹建情况况及需要要说明的的问题本企业承承诺对以以上填写写的内容容真实性性、完整整性负责责，企业业将严格格依照国国家的法法律、法法规和规规章行事事，若有有违反，依依法承担担一切法法律责任任。企业法定定代表人人（签名名）：年 月月 日日现场验收收检查情情况综合评定定及要求求企业整整改的意意见验收人员员： 年 月 日被检查企企业意见见企业法定定代表人人（负责责人）签签字： 年 月 日（企企业盖章章）审批意见见核准内容容企业名称称地址法定代表表人企业负责责人质量负责责人经济性质质经营方式式隶属单位位经营范围围有效期自 年 月 日日至 年年 月 日许可证编编号正本流水水号局流通处处审核意意见经办人 ： 年年 月 日负责人： 年 月 日日局领导审审批意见见负责人： 年 月 日日7