《药品经营质量管理规范》(GSP)专项检查申请书dzi.docx

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1、受理编号号：档 号：药品经经营质量量管理规规范（GGSP）专项检查查申请书书申请单位位：（公公章）填报时间间：年月日受理部门门：受理时间间：年月月日山西省食食品药品品监督管管理局填 报 说 明明一、已通通过GSSP认证证的药品品经营企企业在GGSP认认证证书书有效期期内发生生以下变变化时，企企业应申申请专项项检查，并并填报本本申请书书。1、药品品批发企企业、药药品零售售连锁企企业总部部及药品品零售企企业名称称、企业业负责人人、企业业质量负负责人、企企业质量量管理负负责人发发生改变变时。2、药品品批发企企业、药药品零售售连锁企企业总部部及药品品零售企企业办公公、营业业场所和和仓库迁迁址、仓仓库面

2、积积发生改改变时。3、企业业经营规规模扩大大，导致致企业类类型改变变时。4、零售售连锁企企业增加加了门店店数量。二、企业业填报本本表需提提供的资资料有：1、企业业申请专专项检查查的申请请书2、GSSP认证证专项检检查申请请表。3、企业业基本情情况表（增增加门店店数量的的附新、旧旧门店名名称表）4、GSSP认证证专项检检查报告告表。5、GSSP认证证专项检检查审批批表。6、药药品经营营许可证证正、副副本复印印件、药药品经营营质量管管理规范范认证证证书复复印件。7、批准准变更的的许可事事项证明明资料。8、营营业执照照副本本复印件件。9、发生生（拟）改改变的企企业负责责人、质质量人员员学历、执执业药

3、师师、技术术职称有有效证件件复印件件及有关关任命文文件。10、批批准（拟拟）变更更的经营营场所、仓仓库的布布局及平平面图。11、零零售连锁锁企业增增加门店店数量的的应报送送新增门门店完整整的GSSP认证证资料。12、企企业需说说明的其其他问题题及其有有关资料料。三、本申申请书所所有资料料均应使使用A44纸按顺顺序双面面打印，标标明目录录及页码码并装订订成册。内内容应填填写完整整、准确确，不得得涂改和和复印。GSP认认 证 专 项项 检 查 申申 请 表项 目原核准事事项申请变更更事项企业名称称法定代表表人、质质量负责责人质量管理理机构负负责人法人：质量负责责人：质量管理理机构负负责人：经营范围

4、围注册地址址仓库（或或新增仓仓库）地地址经营场所所经营规模模门店数量量GSP证证发证时时间GSP证证证书编编号企业电话话邮政编码码联系人电电话法定代表表人签字字年 月 日被委托人人签字年 月 日企 业 基 本本 情 况 表表企业名称称地 址邮编经营方式式经营范围围GSP证证书编号号认证时间间职工人数数专业技术术人数营业面积积仓库面积积经济性质质法定代表表人（企企业负责责人）职务执业药师师或职称企业质量量负责人人职务执业药师师或职称质量管理理负责人人职务执业药师师或职称企业基本情况概述（由企业填写）GSP认认 证 专 项项 检 查 报报 告企 业业 名名 称称批准（拟拟发生）改改变的许许可事项项

5、企业名称称法定代代表人企业负负责人质量负负责人经营范范围注册地地址仓库地地址经营场场所其它GSP认认证专项项检查事事项企业名称称法人代代表质量（质质量机构构）负责责人经营范范围注册地址址仓库迁迁址新增仓仓库经营场场所扩大经经营规模模增加门店店数量其它上次GSSP认证证时间本次专项项检查时时间检 查查 依依 据据药品经经营质量量管理规规范对企业综合评定（由检查组填写）存在的问题或缺陷项目企业法人人或主管管质量负负责人签签字现场检查查结论通过现场场检查组长签字字年 月 日组员签字字年 月 日说明：第第6、77栏内容容填写不不下可增增加附页页GSP认认证专项项检查审审批表公示情况公 示示 时时 间间

6、公示形式式及媒体体公示结果果自： 年 月月 日至： 年 月月 日发证部门审批意见审查意见见审查人： 年 月 日日审核意见见审核人： 年 月 日日审批意见见审批人： 年 月 日日GSP认认证项目目变更批批件申请企业业名称GSP证证书编号号变更时间间变更项目目增加门店店数核准的项项目变更更内容企业名称称法定代表表人经营范围围注册地址址仓库地址址（新增增仓库地地址）经营场所所扩大经营营规模增加门店店数量5其它主送单位位抄送单位位申请书山西省食食品药业业监督管管理局：公司成立立于年月日，注注册证号号：；药药品经营营许可证证号：晋晋；GSSP证书书号：；注册地地址：，注注册资金金：；法法定代表表人：；企业质质量负责责人：；经营方方式：；经营范范围：。公司现有有连锁门门店家，已已认证门门店家，未未认证门门店家，员员工人。各各门店统统一标志志、统一一配送，统统一管理理。同时时根据国国家药品品监督管管理局有有关规定定，我公公司委托托已通过过GSPP认证的的公司为我我公司所所属门店店统一进进货，统统一配送送。家门店自自开办以以来，严严格按GGSP要要求，依依法经营营，定期期培训、定定期考核核。通过过日常检检查及自自查，我我们认为为已基本本符合GGSP认认证标准准和要求求，现提提出申请请，请药药监局老老师来我我公司进进行GSSP认证证。 公公司 年 月月 日日15