云溪区基本医疗保险定点医疗机构资格审核hoah.docx

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1、云溪区基基本医疗疗保险定定点医疗疗机构资格审核核一、责任任单位云溪区人人事劳动动和社会会保障局局医保中中心二、责任任人局长负责责制下，医医保中心心具体负负责。三、权力力行使依依据1、国国务院关关于建立立城镇职职工基本本医疗保保险制度度的决定定2、湖湖南省人人民政府府办公厅厅关于保保留部分分行政许许可审批批项目的的通知(湘政办办发220088344号)项项目目录录第366页3、岳阳阳市人民民政府关关于印发发岳阳阳市城镇镇职工基基本医疗疗保险实实施办法法的通通知（岳岳政发19999335号）第第49条条、第550条四四、受理理(使用用)范围围。四、受理理（适用用）范围围希望参加加办理医医保基金金支

2、付医医药费用用的医疗疗机构五、申报报条件1、具备备条件的的合法医医疗机构构。2、有下下列情况况之一的的，不能能批准为为基本医医疗保险险定点医医疗机构构：未经卫卫生行政政部门批批准，取取得合法法行医资资格的个个体经营营的诊所所、门诊诊部或医医院；医疗机机构过于于集中或或分布不不合理的的；因严重重违反城城镇职工工基本医医疗保险险规定被被暂停或或取消定定点医疗疗机构资资格，期期限未满满或整改改不彻底底的。六、申报报资料1、提提交医保保定点申申请报告告；2、填填报岳岳阳市城城镇职工工基本医医疗保险险定点医医疗机构构申报书书；3、提提供医医疗机构构执业许许可证正正副本原原件，并并提交复复印件；4、提提供

3、全部部职工花花名册（包包含姓名名、身份份证号码码、工资资等，并并注明参参保状态态）、劳劳动用工工合同和和上月社社会保险险缴费单单原件，并并提交复复印件；5、医医疗机构构负责人人（法人人代表）和和医疗保保险负责责人、联联系人名名单及电电话、科科室设置置情况及及负责人人名单、电电话，正正副科主主任和副副主任医医师的名名单、签签名字样样；6、符符合医疗疗机构评评审标准准的证明明材料；7、药药品监督督管理和和物价部部门监督督检查合合格的证证明材料料；8、提提供专业业技术人人员任职职资格证证书和执执业证书书原件，并并提交复复印件；9、上上年度业业务收支支情况和和门诊、住住院诊疗疗服务量量（包括括门诊诊诊

4、疗人数数、平均均诊疗人人次医疗疗费、住住院人数数、出院院者平均均住院日日、出院院者平均均住院医医疗费、出出院者平平均每天天住院医医疗费等等），现现有病床床数、达达标级别别、各项项医疗服服务收费费标准和和执行的的药品价价格表；100、提交交医疗机机构管理理规章等等制度；111、提供供医药服服务场所所产权证证明、使使用权证证明或房房屋租赁赁合同原原件，并并提交复复印件；122、申报报医疗机机构所处处地理位位置图；133、云溪溪区医保保中心规规定的其其他资料料(单位位参加五五险等证证明材料料)。七、办理理程序和和时限1、申报报。申报报单位按按要求准准备上述述资料，顺顺序装订订成册，报报区人事事劳动和

5、和社会保保障局医医保中心心。医保中中心负责责指导申申报和资资料审核核，对不不符合要要求的申申报资料料，在收收到申报报资料之之日起110个工工作日内内退还申申报单位位。2、审批批。云溪溪区医保保中心医医保科对对于申报报资料合合格的单单位，在在收到申申报资料料之日起起20个个工作日日内，组组织实地地查看、评评估。实实地查看看不合格格的，申申报资料料退还申申报单位位;实地地查看合合格的，按按程序进进行审批批。云溪溪区医保保中心自自受理申申报之日日起6个个月内(一年两两批)，确确定申报报合格单单位的定定点资格格，制发发批文和和证牌。3、变变更。定定点医疗疗机构的的单位名名称、地地址、执执业范围围、机构

6、构法人等等发生变变更，应应自相关关行政管管理部门门批准变变更之日日起一个个月内，填填写变更更申请表表，提供供相关单单位或部部门同意意变更的的有效批批文及相相关资料料，并提提交复印印件。云溪溪区医保保中心负负责审核核，对一一个月内内申请变变更不符符合要求求的，通通知医保保中心稽稽核股、财财务股暂暂停医保保相关结结算。申申请变更更条件合合格的，云云溪区医医保中心心按程序序进行审审批。4、限限期整改改。“定点医医疗机构构”单位发发生下列列情形之之一的，责责令其限限期整改改。整改改期限为为个月月。整改改期间，停停止其医医药费用用结算。所所有违规规行为和和停止结结算期间间所发生生的费用用医疗保保险基金金

7、不予支支付，已已支付的的费用由由医保经经办机构构全额追追回。无正当当理由拒拒绝为参参保人员员提供医医疗保险险服务或或提供过过度服务务的；为参保保人员提提供医疗疗保险服服务时，出出现医药药差错或或事故，并并经有关关单位和和部门认认定，造造成不良良社会影影响的；由于“定点医医疗机构构”单位工工作人员员违规或或不当行行为，造造成医保保基金支支出或参参保人员员个人支支付费用用增加的的；拒绝接接受人事事劳动和和社会保保障局监监督人员员检查的的;其他违违反医疗疗保险政政策规定定的行为为，情节节较轻的的，限期期整改，整整改期满满，由整整改单位位提出恢恢复医保保结算申申请，报报区人事事劳动和和社会保保障局确确

8、定。5、注注销（或或取消定定点资格格）。有有下列情情形之一一的，取取消定点点资格，并并收回证证牌：被吊销销或注销销医疗疗机构执执业许可可证、药药品经营营许可证证、营营业执照照、药药品经营营质量管管理规范范认证证证书之之一的；除公立立医疗机机构外，其其他医保保定点单单位变更更法人后后，重新新申请不不符合要要求的；违反我我区医疗疗保险政政策规定定，情节节严重，影影响恶劣劣的；单位欠欠缴社会会保险费费连续33个月，累累计达到到6个月月的；拒不参参加或不不配合区区人事劳劳动和社社会保障障局组织织的检查查或年审审的；经市区区劳动部部门检查查或年审审不合格格的。取消消定点资资格的单单位，自自取消定定点资格

9、格之日起起年内内不得再再次申报报定点。受理（11个工作作日）审查（66个月以以内）决定（55个工作作日）下达通通知文书书（5个个工作日日）八、监督督检查1、局纪纪检室负负责监督督定点医医疗机构构资格审审查，协协调解决决定点医医疗机构构资格审审查中存存在的问问题。2、主管管领导对对定点医医疗机构构资格审审查工作作进行监监督。九、岗位位风险如果审查查发现申申报资料料不齐全全；没有有缴纳养养老保险险、医疗疗生育保保险、工工伤保险险、失业业保险，都都不允许许定点。十、风险险防范措措施1、加强强对申请请资料的的审核把把关，增增强责任任心。2、严格格遵守法法律法规规，加强强机关作作风建设设。3、自觉觉接受

10、监监督检查查，强化化责任追追究。十一、工工作流程程图医疗机构提出申请制作“云溪区基本医疗保险定点医疗机构”文书下达“岳阳市云溪区基本医疗保险定点医疗机构”文书给申请单位、医保中心办理相关手续局长审批主管局长审批医保中心受理后到申请单位实地评估考察不符合要求的，提出整改意见资料符合要求的予以受理申请资料不齐全或者不符合要求，告知申请单位医疗参保保职工退退休补缴缴审核制制度一、责任任单位医保中心心基金征征缴与稽稽核股二、责任任人股长负责责制下，分分管岗位位工作人人员具体体负责三、权力力行使依依据1、湖湖南省人人民政府府关于印印发湖湖南省建建立城镇镇职工基基本医疗疗保险制制度实施施意见的通知知（湖湖

11、南省人人民政府府湘政发发1999915号号）；2、关关于重申申不得违违反国家家规定办办理提前前退休手手续的通通知(湖南省省劳动和和社会保保障厅、湖湖南省财财政厅湘湘劳社发发2000117号号)； 3、关关于印发发关于于完善城城镇职工工基本医医疗保险险政策的的意见(湖湖南省劳劳动和社社会保障障厅、湖湖南省财财政厅湘湘劳社政政字220088177号)； 4、关关于贯彻彻执行岳阳市市城镇职职工基本本医疗保保险实施施办法若干问问题的通通知(岳阳市市劳动局局岳市劳劳社220000255号)； 5、关关于重申申未达到到法定正正常退休休年龄提提前退休休人员需需继续缴缴纳基本本医疗保保险费的的通知(岳阳市市劳

12、动和和社会保保障局岳岳市劳社社200081122号)。四、受理理（适用用）范围围城镇所有有参保单单位，包包括企业业（国有有企业、集集体企业业、外商商投资企企业、私私营企业业等）、机机关、事事业单位位、社会会团体，民民办非企企业单位位。五、申报报条件1、凡经经区人事事劳动和和社会保保障局批批准的达达到法定定退休年年龄的人人员；2、企业业改制或或关闭破破产时，符符合办理理提前退退休条件件而提前前退休人人员。六、申报报材料 1、岳岳阳市云云溪区职职工医疗疗保险减减少申报报表； 2、退退休职工工个人档档案（副副科以上上只需提提供组织织部文件件）； 3、湖湖南省企企业（机机关事业业单位）职职工退休休审批

13、（核核）表。七、办理理程序和和时限1、申报报资料齐齐全，并并且符合合申报条条件，一一般在五五个工作作日内办办理完毕毕；2、申报报资料不不齐全或或未达到到申报条条件，应应当场退退回经办办人，并并允许补补充资料料或达到到申报条条件后重重新提出出申报。八、监督督检查1、股室室建立退退休补缴缴台帐，详详细登记记单位名名称、退退休人员员、补缴缴金额及及办理日日期；2、股长长及分管管主任严严格复审审补缴金金额，监监督退休休补缴的的到帐情情况。九、岗位位风险1、没有有当场告告知需补补正的全全部内容容；（）2、业务务不熟练练，对退退休人员员个人档档案审核核不严；（）3、退休休审批，应应当通过过2名以以上工作作

14、人员参参与。（） 十、风险险防范措措施1、严格格按照湖南省省人民政政府文件件湘政发发1999915号号湖南南省建立立城镇职职工基本本医疗保保险制度度实施意意见的的通知；2、加强强业务培培训与考考核，规规范社会会保险费费征缴工工作；3、建立立监督岗岗，严格格做到一一岗两审审。十一、工工作流程程图风险 风险 风险 对不符合条件人员，进行退休补缴核算单位不同意补缴，继续以在职人员身份进行缴费单位同意补缴后，股长进行退休审批 （复审）对符合条件的人员，股长进行退休审批。（复审）认真审核退休人员年龄、参加工作时间及缴费年限(初审)提供退休人员个人档案、退休人员退休审批表、人员申报减少表由参保单位提出退休

15、申请申报资料不齐全，当场一次性告知需补正的资料建立档案城镇居民民基金分分配核定定制度一、责任任单位云溪区医医保中心心征缴股股二、责任任人股长负责责制下，分分管岗位位的工作作人员具具体负责责。三、权力力行使依依据1、岳岳阳市人人民政府府关于印印发岳阳阳市城镇镇居民基基本医疗疗保险试试行办法法的通知知（岳岳政办发发200082号）；2、湖湖南省财财政厅 湖南省省劳动和和社会保保障厅关关于申请请中央和和省级财财政城镇镇居民基基本医疗疗保险补补助资金金有关问问题的通通知（湘湘财社220099100号）；3、湖湖南省财财政厅 湖南省省人力资资源和社社会保障障厅关于于明确城城镇居民民基本医医疗保险险财政补

16、补贴资金金配套和和拨付办办法问题题的通知知（湘湘财社220100299号）。四、受理理（适用用）范围围 岳阳云云溪区城城镇所有有参保居居民五、申报报条件已启动城城镇居民民医疗保保险六、材料料要求 1、申申请报告告。由财财政、人人事劳动动和社会会保障局局正式联联合行文文逐级上上报申请请财政补补助资金金的报告告。内容容包括本本区建立立城镇居居民基本本医疗保保险制度度的情况况，制度度设计和和资金安安排情况况，工作作中存在在的问题题和有关关政策建建议；2、有关关申请表表格；3、补助助资金到到位证明明。上年年度财政政补助资资金到位位凭证（加加盖财政政、劳动动部门公公章，金金额备注注清晰的的银行进进账凭证

17、证复印件件和预算算指标文文件等）。七、办理理程序和和时限按照逐级级申报的的原则逐逐步申报报。一般般在三到到五个工工作日内内申报完完毕。八、监督督检查1、财政政、人事事和社会会保障部部门要加加强对资资金申报报及使用用情况的的监督检检查；2、云溪溪区医保保中心报报送的上上年度参参保和资资金到位位情况进进行审核核，并抽抽查部分分市县进进行实地地核查验验证。九、岗位位风险1、误报报参保人人数，致致使财政政补助资资金出错错；（）2、虚报报地方财财政补助助资金到到位情况况，骗取取上级补补助资金金。（）十、风险险防范措措施1、加强强对申报报资料的的审核。2、认真真核查，并并抽查部部分市县县进行实实地核查查验

18、证。十一、工工作流程程图云溪区财财政局、区区人事劳劳动和社社会保障障局共同同发文区财政局局区人事劳劳动和社社会保障障局核定人数数并拨付付本级配配套资金金，申报报中央及及省市级级财政补补贴至区区财政局局核定人数数并申报报中央、省省级、市市级及区区本级财财政补贴贴至市人人力资源源和社会会保障局局核对 风风险 风风险区财政局局核定人人数及地地方财政政补贴并并，申报报中央及及省市级级财政补补贴区人事劳劳动和社社会保障障局核定定人数并并申报中中央、省省市级财财政补贴贴核对 区财政局局区人事劳劳动和社社会保障障局医疗参保保职工转转诊转院院审核制制度一、责任任单位区医保中中心审核核股二、责任任人股长负责责制

19、下，分分管岗位位工作人人员具体体负责。三、权力力行使依依据岳阳市市城镇职职工基本本医疗保保险就医医管理办办法（岳岳市劳社社2000040号号）四、受理理（适用用）范围围正常参保保确须转转院的城城镇职工工和居民民。五、申报报条件1、经本本统筹地地区最高高级别或或专科医医院会诊诊后仍无无法确诊诊的疾病病；2、因本本区技术术力量或或设备条条件限制制无法治治疗的疾疾病。六、申报报材料经区级以以上定点点医院签签字盖章章的转转诊转院院审批表表七、办理理程序和和时限办理时限限为当场场办理。1、申请请转院的的患者家家属或单单位工作作人员，持持经区级级以上医医院签字字盖章的的转诊诊转院审审批表到医疗审核股受理岗

20、位当场办理审批手续；2、股室室负责人人签署转转诊意见见，告诉诉注意事事项。八、监督督检查医疗审核核股应核核实病人人及病情情的真实实性。九、责任任追究按 岳市市劳社220000400号岳岳阳市城城镇职工工基本医医疗保险险就医管管理办法法执行行。十、岗位位风险1、未按按转院政政策办理理，或医医院未签签字盖章章就给予予办理；（）2、或虽虽办理转转院手续续又不告告诉注意意事项。（）十一、风风险防范范措施1、严格格执行岳岳市劳220000400号岳岳阳市城城镇职工工基本医医疗保险险就医管管理办法法。2、落实实首办责责任制。3、加强强业务学学习，提提高工作作人员业业务素质质和水平平。十二、工工作流程程图正

21、常缴纳纳医保金金的城镇镇职工和和居民风险 经区级以上定点医院或医保中心审核股的主治医生确因病情复杂,本区无设备、无技术力量须转外院住院治疗定点医院院经治医医师告知知病人，并并向医院院医保科科提出申申请并详详细说明明病情 医院医保保科核病病情，督督促经治治医生填填写转转院审批批表签签署意见见、盖章章风险申请转院院的患者者家属或或单位工工作人员员持转转院审批批表到到医疗审审核股办办理审批批手续 股室工作人员签署转诊意见，同时告知注意事项风险转诊医院院进行诊诊疗医疗参保保职工特特殊病种种门诊审审核制度度一、责任任单位区医保中中心审核核股二、责任任人股长负责责制下，分分管岗位位工作人人员具体体负责。三

22、、权力力行使依依据岳阳市市城镇职职工基本本医疗保保险特殊殊病种的的门诊医医疗和家家庭病床床管理规规定（岳岳市劳社社200041633号）四、受理理（适用用）范围围符合特殊殊病种范范围的正正常参保保的城镇镇职工和和城镇居居民五、申报报条件城镇职工工患有221种和和城镇居居民4种种特殊病病种中的的任意一一种、且且病情达达到确认认标准的的，即可可申报。患患有多种种疾病并并都达到到特殊病病种确认认标准的的，只能能申报特特殊病种种目录的的一种。六、申报报材料参保患者者本人持持所需申申报病种种的既往往病史资资料，包包括原始始门诊病病历、住住院病历历首页、疾疾病诊断断证明及及出院记记录、近近期相关关的检查查

23、、化验验报告单单，本人人医保手手册、11寸免冠冠近照22张。七、办理理程序和和时限1、工作作日内持持申请病病种的相相关资料料申报。2、受理理岗位的的工作人人员按相相关规定定进行初初审，分分下列情情况进行行处理：初步符符合病种种要求的的，接收收资料并并告知相相关事项项；申请资资料不全全的，相相关工作作人员开开出相关关项目体体检单,通过体体检补齐齐资料；未达到到病种要要求等不不符合的的，说明明理由并并当面退退回所有有申请资资料。3、申请请资料收收到后，将将由有关关人员对对申办资资料进行行集中评评审，评评审后分分管主任任审批。4、经审审查批准准的特殊殊病种门门诊在通通知时间间内发放放特殊殊病种门门诊

24、病历历本。经经评审不不合格的的申请资资料，退退还给申申请者，并并作相关关政策解解释。八、监督督检查1、医疗疗审核股股应严格格按相关关政策受受理申报报资料，并并将申报报资料进进行存档档。2、相关关人员评评审应客客观公正正，严格格按标准准执行3、分管管副主任任、主任任应对申申报资料料进行严严格审查查。九、责任任追究按照岳市市劳社2200441663号岳岳阳市城城镇职工工基本医医疗保险险特殊病病种的门门诊医疗疗和家庭庭病床管管理规定定执行行。十、岗位位风险1、初审审不严，将将明显不不符合办办理标准准的或虚虚假资料料收下。（）2、复审审不严，不不按岗位位权限和和程序办办理。（）十一、风风险防范范措施1

25、、严格格按照岳岳市劳社社200041633号文件件办理申申报。2、加强强业务政政策学习习，提高高工作人人员的业业务素质质和水平平。3、落实实首办负负责制和和一事双双审十二、工工作流程程图正常缴纳医保金的特殊病种患者（或家属陪同）将申请病种的相关资料原件、复印件提供给工作人员有关工作人员进行初审风险初步符合病种要求的，接收资料并告知病人申请资料不全的，工作人员开出相关项目体检单,通过体检补齐资料未达到病种要求等不符合的，说明理由并当面退回所有申请资料申请资料收到后，由有关人员定期组织会对申办资料进行集中评审评审通过过评审未未通过分管主任审批退回病情资料并做详细解释入网络进行申请审核和信息传送,并

26、填、发特殊病种门诊病历本患者到选定的医疗机构进行特殊门诊的诊疗和报账风险医疗参保保职工零零星报账账审核制制度一、责任任单位区医保中中心审核核股二、责任任人股长负责责制下，分分管岗位位工作人人员具体体负责。三、权力力行使依依据岳阳市市城镇职职工基本本医疗保保险就医医管理办办法（岳岳市劳社社2000040号号）四、受理理（适用用）范围围已办理相相关手续续的正常常参保的的异地住住院患者者五、申报报条件1、已办办理转诊诊转院或或异地安安置手续续、正常常参保的的异地住住院；2、已报报备、正正常参保保的异地地急诊住住院。六、申报报材料转诊转院院或异地地安置的的所需资资料：转诊转转院或异异地安置置表；报账人

27、人身份证证和银行行帐号复复印件；住院发发票原件件；住院汇汇总明细细清单；出院诊诊断证明明书；报账人人医保手手册。七、办理理程序和和时限1、患者者或家属属持报账账所需资资料到医医保中心心审核股股受理岗岗位进行行初审，分分下列情情况做出出处理：资料齐齐全、符符合报账账要求的的，收下下资料并并当场告告知；资料不不者齐，当当面一次次性告之之所缺部部分，允允许补齐齐资料后后重新申申请受理理；不能报报销者，当当面说明明理由，并并退回所所有资料料。2、初审审符合的的，受理理岗位在在15个个工作日日内按医医保相关关政策入入网络进进行审核核、结算算并制作作基金拨拨付单，交交股室负负责人签签字。3、报稽稽核股长长

28、和主任任审核签签字审核核。4、送财财务股在在3个工工作日内内进行拨拨付。八、监督督检查1、医疗疗审核股股应严格格按相关关政策受受理报账账资料，并并将资料料进行存存档。2、稽核核股长、中中心主任任应对报报账资料料进行严严格审查查。九、责任任追究岳市劳社社2000040号号岳阳阳市城镇镇职工基基本医疗疗保险就就医管理理办法执执行。十、岗位位风险1、对报报账资料料是否真真实、齐齐全，是是否符合合报账政政策规定定没有进进行认真真审核。（）2、业务务不熟练练，或没没有入网网络系统统进行结结算拨付付。（）3、没有有按程序序办理，未未交领导导签字就就送财务务股拨付付。（）十一、风风险防范范措施1、加强强政策

29、学学习和培培训，提提升工作作人员的的业务素素质和水水平，落落实岗位位责任制制。2、严格格制度管管理，所所有数据据进系统统。3、建立立监督岗岗位，做做到一事事多审。十二、工工作流程程图转诊转院、异地安置患者或家属持报账所需资料 有关工作人员当面初审：1、是否符合报账要求；2、所带资料是否齐全、 风险险 资料齐全、符合报账要求的，收下资料并开出回执单 资料不者齐，当面一次性告之所缺部分 不能报销者，当面说明理由，并退回所有资料 所缺资料补齐后告知 风险险按医保相关政策入网络进行审核、结算并制作基金拨付单稽核股长复审主任审核签字风险送财务股进行拨付业务档案整理归档零售药店店协议认认定制度度一、责任任

30、单位基金征缴缴和稽核核股、财财务股、医医保审核核股。二、责任任人股长负责责制下，分分管岗位位工作人人员具体体负责。三、权力力行使依依据1、转转发关关于印发发（实行行医疗保保险协议议零售药药店管理理指导意意见）的的通知的通知知（岳岳市劳社社2000977号号）；2、关关于印发发岳阳阳市城镇镇职工基基本医疗疗保险协协议零售售药店认认定标准准的通通知（岳岳市医险险2000949号号）；3、关关于加强强协议零零售药店店准入管管理的补补充规定定（岳岳市医险险2000989号号）。四、受理理（适用用）范围围有药品品经营企企业许可可证、药药品经营营质量管管理规范范认证证证书、营营业执照照；并并经食品品药品监

31、监督管理理部门、工工商行政政部门年年检合格格的非个个体零售售药店。五、申报报条件1、能遵遵守国家家有关药药品管理理和经营营的法律律、法规规和标准准，严格格执行物物价行政政部门规规定的药药品价格格政策，近近两年在在工商、药药监、物物价部门门检查中中没有违违法乱纪纪纪录；2、具有有一定经经营规模模，营业业场所面面积不少少于400平方米米，周围围环境整整洁，无无污染物物，营业业、办公公、生活活等区域域分开，营营业场所所宽敞、整整洁，营营业用货货架、柜柜台齐备备，销售售柜组标标志醒目目；3、能保保证基本本医疗用用药供应应，提供供24小小时昼夜夜服务，所所缺药品品能在224小时时内配齐齐；4、具有有与所

32、经经营药品品相适应应的药师师以上技技术职称称的人员员，并保保证营业业时间内内至少有有一名药药师在岗岗；其他他上岗营营业人员员必须有有经地级级以上药药监部门门颁发的的培训合合格证或或上岗证证；5、单位位所有正正式职工工参加了了所有的的社会保保险；合合同制工工人都签签订了有有劳动行行政部门门鉴证的的劳动用用工合同同，并为为其缴纳纳了所有有社会保保险金；6、承诺诺不经营营药品以以外的日日常生活活用品、化化妆品、食食品；7、承诺诺能按照照基本医医疗保险险业务要要求配置置必须的的应用设设备（包包括电脑脑和POOS机等等），具具有熟悉悉的操作作人员和和相应的的操作场场所；8、营业业场所内内没有违违法、违违

33、规广告告，没有有设置坐坐堂医师师，没有有采取有有奖销售售、附赠赠药品或或礼品方方式销售售药品；9、购进进药品执执行进货货检查验验收制度度，有合合法票据据，并建建立产品品进货台台帐；销销售药品品建立有有销售台台帐。进进货台帐帐与销售售台帐保保存期限限不得少少于2年年；10、未未购进、销销售假劣劣、过期期、失效效药品；11、营营业员熟熟悉所售售药品的的性能、规规格及用用途，能能正确介介绍药品品的性能能、用途途、用法法、用量量、禁忌忌及注意意事项，防防止差错错事故发发生；12、营营业场所所有明示示服务公公约，公公布监督督电话和和设置顾顾客意见见簿。六、申报报材料1、零售售药店申申请医保保协议管管理的

34、报报告；2、药药品经营营许可证证和营营业执照照正、副副本复印印件；3、零售售药店法法人代表表的身份份证复印印件；4、零售售药店人人员分类类名册；5、药士士以上人人员技术术职称证证明材料料，其他他上岗营营业人员员的培训训合格证证或上岗岗证、健健康体检检证；6、零售售药店人人员参加加社会保保险的证证明材料料。七、办理理程序和和时限1、在每每年规定定的受理理审批期期间，医医保中心心接受零零售药店店协议管管理申请请，受理理岗位在在1个工工作日内内对零售售药店的的申报资资料进行行审核，分分下列情情况做出出处理：申请资资料齐全全，并且且符合法法定形式式，予以以受理；申请资资料不齐齐全或者者不符合合法定形形

35、式的，当当场退回回申请人人，并允允许补充充资料后后重新申申请；申请的的药店不不符合办办理条件件的，退退回资料料并说明明不予受受理理由由；2、分管管负责人人在确认认申请资资料符合合规定后后，在110个工工作日内内对门店店情况进进行实地地考察，签签具初审审意见，并并将相关关资料转转给基金金征缴股股，核定定药店员员工参加加社会保保险情况况，并督督促其参参加社会会保险。将将相关纸纸质资料料报主任任同意，分分管局长长、局长长审批；3、基金金征缴与与稽核股股在2个个工作日日内通知知申请人人签定医医疗服务务协议，与与市医保保处信息息科联系系并办理理开通医医保个人人帐户刷刷卡业务务的手续续。八、监督督检查1、

36、基金金征缴与与稽核股股应建立立协议零零售药店店准入台台帐，并并将准入入审批资资料进行行存档；2、分管管主任、主主任应对对审批资资料进行行严格审审查。九、责任任追究按照关关于印发发岳阳阳市劳动动和社会会保障局局机关工工作人员员有错与与无为责责任追究究实施细细则的的通知（岳岳市劳社社2000947号号）执行行。十、岗位位风险1、业务务不熟练练，对申申请材料料是否齐齐全、是是否符合合法定形形式没有有进行认认真审查查。（）2、未当当场一次次性告知知申请人人要补充充的全部部资料。（）3、进行行现场考考察，审审批单位位应当指指派2名名以上人人员参加加。（）4、未认认真核实实申请单单位工作作人员参参保情况况

37、。（）5、对于于是否符符合协议议管理标标准审核核把关不不严。（）十一、风风险防范范措施1、严格格按照岳岳阳市城城镇职工工基本医医疗保险险协议零零售药店店认定标标准办办理审批批准入。2、加强强政策学学习和业业务培训训，提升升工作人人员的业业务素质质和水平平，落实实岗位责责任制。3、建立立监督岗岗位，做做到一事事多岗多多审。十二、工工作流程程图再审资料的有效性，确定是否签订医疗服务协议复审资料的有效性，提出意见审核资料是否真实有效，是否完整齐全向医保中心征缴稽核股提交相关申请资料有关工作人员初审申请协议管理报告、单位情况表、药品经营许可证、工商营业执照、职工花名册及参保证明等零售药店向医保中心提出

38、协议管理申请资料是否合格补齐相关资料分管副主任提出意见是两名或以上工作人员上门考察分管主任审定基金征缴与稽核股核实药店人员参保情况分管局长局长审批签订医疗服务协议市基础信息科按审批权限开通医保网络基金征缴与稽核股对协议管理药店的药品及诊疗项目进行匹配审核财务股按照服务协议的规定，按月对刷卡费用进行审核、结算否风险 风险 风险 风险 风险 零售药店开展刷卡业务医保参保保人员意意外伤害害认定制制度一、责任任单位区医疗中中心审核核股二、责任任人股长负责责制下，分分管岗位位工作人人员具体体负责。三、权利利行使依依据1、岳岳阳市城城镇职工工基本医医疗险实实施办法法（岳岳政发220100355号）;2、关

39、关于将意意外伤害害医疗费费用纳入入大病互互助费支支付的通通知（岳岳市劳社社2000829号号）；3、岳岳阳市本本级城镇镇职工意意外伤害害医疗保保险实施施细则（岳岳市医险险2000829号号）四、受理理（适用用）范围围全区参保保城镇职职工和居居民五、申报报条件1、凡因因年迈行行动不便便、因病病（如高高血压、低低血压、骨骨质疏松松、脑血血管意外外后遗症症等）和和确实不不可预料料原因导导致的无无第三方方责任的的意外伤伤害，住住院医疗疗费用（不不含门诊诊费用）属属可支付付范围;2、因工工伤、生生育、自自残、自自杀、他他伤、犯犯罪、酗酗酒、吸吸毒、宠宠物致伤伤、交通通医疗事事故等原原因造成成意外伤伤害发

40、生生的医疗疗费用不不属支付付范围。六、申报报材料1、岳岳阳市基基本医疗疗保险意意外伤害害住院审审批表;2、门诊诊病历、辅辅助检查查结果;3、入院院记录;4、其它它有关证证明材料料（如1120出出车记录录，公安安现场处处置记录录等）。七、办理理程序和和时限1、符合合意外伤伤害政策策在住院院3个工工作日内内由伤者者或家属属填写情情况自叙叙,单位位盖章证证明;2、医院院医保科科核实病病情作出出认定;3、医保保中心审审核股根根据上述述资料复复审。八、监督督检查1、每月月根据医医院上传传数据对对意外伤伤害住院院病历进进行抽查查，进一一步核实实情况;2、对受受伤情况况有可疑疑的，进进行现场场审核。九、责任

41、任追究按照关关于将意意外伤害害医疗费费用纳入入大病互互助费支支付的通通知（岳岳市劳社社2000829号号）和劳劳动保障障监察条条例的的有关条条款执行行。十、岗位位风险1、参保保人故意意将不属属于医保保支付范范围内的的伤害提提交申请请;（）2、医疗疗机构不不按实提提供有关关医疗文文书;（）3、医保保经办部部门违规规准入;（）4、意外外伤害认认定初审审把关不不严，资资料申报报不齐未未及时纠纠正，造造成工作作出现失失误。（）十一、风风险防范范措施1、加强强对申请请资料的的审核把把关。认认真复核核意外伤伤害认定定的相关关资料，如如对医院院意外伤伤害住院院病历进进行核查查等，保保证申请请资料齐齐全、伤伤

42、情清楚楚;2、现场场审核。对对受伤情情况有可可疑的，要要安排两两人以上上到现场场审核，调调阅相关关病历资资料，查查询受伤伤经过情情况，询询问患者者受伤情情况，及及时排查查疑点;3、对提提供治疗疗的医疗疗机构进进行政策策宣传，防防止有关关医疗文文书造假假。十二、工工作流程程图伤者（本人、家属、单位）提出意外伤害医保支付申请风险 接诊医院出具有关医疗文书上，填写审批表中受伤原因及伤情病历，医保科盖章。异地受伤就诊时按要求复印有关医疗文书上，医院医保科或者病案科盖章并注明“复印有效”。风险持审批表及有关医疗文书上，到医保中心申请认定。异地受伤按电话要求带有关医疗文书复印件到医保中心补录，认定。风险认定符合政策，可进入医保支付范围。认定不符合医保支付的意外伤害情况，告知补充材料或申诉方式，退回申请。进入医保结算，经审批的意外伤害审批表随结算材料存档。定点医疗疗机构服服务协议议认定制制度一、责任任单位区医保中中心审核核股二、责任任人分管主任任负责制制下，股股长具体体负责。三、权利利行使依依据1、岳岳阳市城城镇职工工基本医医疗险实实施办法法（岳岳政发220100355号）；2、岳岳阳市城城镇职工工基本医医疗保险险定点医医疗机构构管理考考核办法法（岳岳市劳220100399号）。四、受理理（适用用）范围围