三级综合医院评审标准实施细则XXXX版(详细附有法令、法frwh.docx

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1、目录第一章 坚坚持医院院公益性性. 1一、医院院设置、功功能和任任务符合合区域卫卫生规划划和医疗疗机构设设置规划划的定位位和要求求 . 1二、医院院内部管管理机制制科学规范范. 2三、承担担公立医医院与基基层医疗疗机构对对口协作作等政府府指令性性任务. 4四、应急急管理 .7五、临床床医学教育育. 9六、科研研及其成成果推广广. 111第二章 医医院服务务. 14一、预约约诊疗服服务. 14二、门诊诊流程管管理. 15三、急诊诊绿色通通道管理理. 166四、住院院、转诊诊、转科科服务流流程管理理. 188五、基本本医疗保保障服务务管理. 119六、患者者的合法法权益. 220七、投诉诉管理 .

2、222八、就诊诊环境管理理. 224第三章 患患者安全全. 26一、确立立查对制制度，识识别患者者身份. 226二、确立立在特殊殊情况下下医务人人员之间间有效沟沟通的程程序、步步骤. 27三、确立立手术安安全核查查制度，防防止手术术患者、手手术部位位及术式式发生错误误. 288四、执行行手卫生生规范，落落实医院院感染控控制的基基本要求求. 229五、特殊殊药物的管管理，提提高用药药安全. 30六、临床床“危急急值”报报告制度度 .311七、防范范与减少少患者跌跌倒、坠坠床等意意外事件件发生. 332八、防范范与减少少患者压压疮发生生. 322九、妥善善处理医医疗安全全（不良良）事件件. 333

3、十、患者者参与医医疗安全全. 344第四章 医医疗质量量安全管管理与持持续改进进. 36一、质量量与安全全管理组组织. 36二、医疗疗质量管管理与持持续改进进. 388三、医疗疗技术管管理. 41四、临床床路径与与单病种种质量管管理与持持续改进进. 444五、住院院诊疗管管理与持持续改进进. 466六、手术术治疗管管理与持持续改进进 .533七、麻醉醉管理与与持续改改进. 58八、急诊诊管理与与持续改改进. 63九、重症症医学科科管理与与持续改改进. 69十、感染染性疾病病管理与与持续改改进. 72十一、中中医管理理与持续续改进. 775十二、康康复治疗疗管理与与持续改改进. 77十三、疼疼痛

4、治疗疗管理与与持续改改进 .80十四、精精神科疾疾病的管管理与持持续改进进（可选选）. 82十五、药药事和药药物使用用管理与与持续改改进. 84十六、临临床检验验管理与与持续改改进. 96十七、病病理管理理与持续续改进 .1004十八、医医学影像像管理与与持续改改进. 1114十九、输输血管理理与持续续改进. 1118二十、医医院感染染管理与与持续改改进. 1126二十一、介介入诊疗疗管理与与持续改改进. 1322二十二、血液净化管理与持续改进. 136二十三、临临床营养养管理与与持续改改进. 1433二十四、医医用氧舱舱管理与与持续改改进（可可选）. 1146二十五、放放射治疗疗管理与与持续

5、改改进（可可选）. 1149二十六、其其他特殊殊诊疗管管理与持持续改进进. 1553二十七、病病历（案案）管理理与持续续改进. 1157第五章 护护理管理理与质量量持续改改进. 1663一、确立立护理管管理组织织体系. 1663二、护理理人力资资源管理理. 1655三、临床床护理质质量管理理与改进进. 1688四、护理理安全管管理 .1172五、特殊殊护理单单元质量量管理与与监测. 1774第六章 医医院管理理. 1180一、依法法执业. 1880二、明确确管理职职责与决决策执行行机制，实实行管理理问责制制. 1882三、依据据医院的的功能任任务，确确定医院院的发展展目标和和中长期期发展规规划

6、. 1184四、人力力资源管管理. 1185五、信息息与图书书管理. 1889六、财务务与价格格管理. 1992七、医德德医风管管理. 1196八、后勤勤保障管管理. 1198九、医学学装备管管理. 2204十、院务务公开管管理. 2209十一、医医院社会会评价. 2110第七章 日日常统计计学评价价 .2112第一节 医院运运行基本本监测指指标. 2133第二节 住院患患者医疗疗质量与与安全监监测指标标. 2114第三节 单病种种质量指指标 .2300第四节 重症医医学（）质质量监测测指标. 2411第五节 合理用用药监测测指标. 2246第六节 医院感感染控制制质量监监测指标标. 2447

7、图书发行行热线0010-5122965515第一章坚坚持医院院公益性性一、医院院设置、功功能和任任务符合合区域卫卫生规划划和医疗疗机构设设置规划划的定位位和要求求评审标准准评审要点点111 医医院的功功能、任任务和定定位明确确，规模模适宜。11111 医院的功功能、任任务和定定位明确确，保持持适度规规模，符符合卫生生行政部部门规定定三级医医院设置置标准。【】1医院院符合卫卫生行政政部门规规定三级级医院设设置标准准，获得得批准等等级至少少正式执执业三年年以上。2卫生生技术人人员与开开放床位位之比应应不低于于1.1151。3病房房护士与与开放床床位之比比应不低低于0.41。4在岗岗护士占占卫生技技

8、术人员员总数50%。5全院院工程技技术人员员占全院院技术人人员总数数的比例例不低于于1。【】符符合“”，并1临床床科室主主任具有有正高职职称90%。2护士士中具有有大专及及以上学学历者50%。3平均均住院日日12天天。4保持持适宜的的床位使使用率93%。5开放放床位明明显大于于执业登登记床位位时，有有增加床床位的申申请记录录。【】符符合“”，并医院功能能、任务务和定位位符合卫卫生区域域规划，达达到卫生生行政部部门设置置标准。112 医医院有承承担服务务区域内内急危重重症和疑疑难疾病病诊疗的的设施设设备、技技术梯队队与处置置能力，医医学影像像与介入入诊疗部部门可提提供244小时急急诊诊疗疗服务。

9、11211 主要承担担急危重重症和疑疑难疾病病的诊疗疗。医学学影像与与介入诊诊疗部门门可提供供24小时时急诊诊诊疗服务务。【】1有承承担本辖辖区（省省、自治治区、直直辖市）急急危重症症和疑难难疾病诊诊疗的设设施设备备、技术术梯队与与处置能能力。2急诊诊科独立立设置，承承担本区区域急危危重症的的诊疗。3重症症医学床床位数占占医院总总床位的的2%5%。4医学学影像与与介入诊诊疗部门门可提供供24小小时急诊诊诊疗服服务。【】符符合“”， 并重症医学学科统一一管理全全院重症症医学床床位，重重症医学学床位占占医院总总床位的的5%8%，符符合重症症收治标标准的患患者80%。【】符符合“”，并 重症医学学科

10、床位位占医院院总床位位8%，符符合重症症收治标标准的患患者90%。113 临临床科室室一、二二级诊疗疗科目设设置、人人员梯队队与诊疗疗技术能能力符合合省级卫卫生行政政部门规规定；重重点科室室专业技技术水平平与质量量处于本本省前列列。11311 临床科室室一、二二级诊疗疗科目设设置、人人员梯队队与诊疗疗技术能能力符合合省级卫卫生行政政部门规规定的标标准。【】1诊疗疗科目符符合卫生生行政部部门规定定的三级级医院设设置标准准并获得得执业许许可登记记。2一、二二级诊疗疗科目设设置、人人员梯队队与诊疗疗技术能能力符合合省级卫卫生行政政部门规规定的标标准，至至少保持持在上周周期三级级医院评评审时的的层次。

11、（提提供前一一年手术术和住院院的前十十大病种种）【】符符合“”，并 有省级级卫生行行政部门门批准的的临床重重点专科科。【】符符合“”，并 有卫生生部批准准的临床床重点专专科。114 医医技科室室服务能能满足临临床科室室需要，项项目设置置、人员员梯队与与技术能能力符合合省级卫卫生行政政部门规规定；专专业技术术水平与与质量处处于本省省前列。11411 医技科室室服务能能满足临临床科室室需要，项项目设置置、人员员梯队与与技术能能力符合合省级卫卫生行政政部门规规定的标标准。【】 医院医技技科室、人人员编制制、设备备设施、技技术能力力符合省省级卫生生行政部部门标准准。【】符符合“”，并1医技技科室主主任

12、具有有正高职职称770%。2医技技科室实实验室项项目完全全达到集集中设置置、统一一管理、资资源共享享。3有省省级临床床质控中中心或重重点专科科。【】符符合“”，并 有国家级级临床质质控中心心或重点点专科。二、医院院内部管管理机制制科学规规范评审标准准评审要点点121 坚坚持公立立医院公公益性，把把维护人人民群众众健康权权益放在在第一位位。12111 坚持公立立医院公公益性，把把维护人人民群众众健康权权益放在在第一位位。【】1医院院文化建建设和服服务宗旨旨、院训训、发展展规划体体现坚持持公立医医院公益益性，把把维护人人民群众众健康权权益放在在第一位位。2有保保障基本本医疗服服务的相相关制度度与规

13、范范。3参加加并完成成各级卫卫生行政政部门指指定的社社会公益益项目，有有评审前前三年完完成项目目数量、参参加的医医务人员员总人次次、资金金支持等等资料。（1）各各类扶贫贫、防病病、促进进基层医医疗卫生生事业项项目。（2）完完成边远远地区医医疗服务务援助项项目。（3）开开展或举举办多种种形式社社会公益益性活动动（如义义诊、健健康咨询询、募捐捐等）。（4）其其他项目目。【】符符合“”，并1有深深化改革革，坚持持“以病人人为中心心”，优化化质量、优优化服务务、降低低成本、控控制费用用的措施施。2评审审前三年年所参与与或开展展的各类类社会公公益活动动受到政政府、媒媒体、社社会好评评或获得得嘉奖。【】符

14、符合“”，并1深化化公立医医院改革革取得成成效。2社会会调查满满意度高高。122 按按照规范范开展住住院医师师规范化化培训工工作，做做到制度度、师资资与经费费落实，做做好培训训基地建建设。12211 按照规规范开展展住院医医师规范范化培训训工作，做做到制度度、师资资与经费费落实，做做好培训训基地建建设。【】1具备备临床住住院医师师培训基基地的资资质。2有住住院医师师规范化化培训计计划、具具体实施施方案，包包括：师师资、经经费、培培训空间间等支持持细则。3课程程设计、培培训内容容、考核核符合住住院医师师规范化化培训要要求。4严格格执行住住院医师师规范化化培训计计划，定定期评估估总结。【】符符合“

15、”，并 定期征征求参加加培训的的住院医医师及输输送单位位对住院院医师规规范化培培训工作作的意见见和建议议。【】符符合“”，并 根据定定期总结结和征求求意见，持持续改进进住院医医师规范范化培训训。123 将将推进规规范诊疗疗、临床床路径管管理和单单病种质质量控制制作为推推动医疗疗质量持持续改进进的重点点项目。12311 将推进规规范诊疗疗、临床床路径管管理和单单病种质质量控制制作为推推动医疗疗质量持持续改进进的重点点项目。【】1根据据卫生部部临床床技术操操作规范范（220044.1.16）、临床诊疗指南（卫医发2006139号；2006.4.7）、临床路径管理指导原则（试行）（卫医管发20099

16、9号；2009.10.13）和卫生部各病种临床路径，遵循循证医学原则，结合本院实际筛选病种，制定本院临床路径实施方案。2根据据卫生部部发布的的单病种种质量指指标，结结合本院院实际，制制定实施施方案。3医院院有诊疗疗指南、操操作规范范以及相相关质量量管理方方案。4根据据卫生部部下发的的临床床护理实实践指南南（卫卫医政发2011155号；20111.66.155）及相关关规范、标标准制定定本院护护理工作作规范、标标准。【】符符合“”，并 有专门部部门和人人员对诊诊疗规范范、临床床路径和和单病种种管理的的执行情情况定期期检查分分析，及及时反馈馈，改进进。【】符符合“”，并1开展展临床路路径试点点专业

17、和和病种数数、符合合进入临临床路径径患者入入组率、入入组后完完成率符符合要求求。2心肌肌梗死、心心衰、脑脑梗死、肺肺炎、髋髋、膝关关节置换换术、冠冠状动脉脉旁路移移植术实实行单病病种规范范管理，有有完整的的管理资资料。3有信信息化支支持临床床路径管管理、单单病种管管理。124 提提高工作作绩效，优优化医疗疗服务系系统与流流程，缩缩短平均均住院日日、缩短短患者诊诊疗等候候时间。12411 提高工作作效率，优优化医疗疗服务流流程，缩缩短患者者诊疗等等候时间间和住院院天数。【】1对医医疗服务务流程中中存在的的问题有有系统调调研。2对影影响医院院平均住住院日的的瓶颈问问题有系系统调研研。3有根根据调研

18、研结果采采取缩短短患者诊诊疗等候候时间和和住院天天数的措措施。【】符符合“”，并 医院从系系统管理理、流程程再造等等方面通通过多部部门协作作，落实实整改措措施，优优化服务务流程，提提高工作作效率，缩缩短患者者诊疗等等候时间间和住院院时间。【】符符合“”，并1门诊诊等候时时间缩短短，无排排长队现现象。2医技技普通检检查当天天完成，检检验当天天出具报报告，特特殊检查查缩短预预约时间间。3近五五年患者者平均住住院天数数有降低低趋势。125 按按照国国家基本本药物临临床应用用指南（卫办医政发2009232号；2009.12.29）和国家基本药物处方集（卫办医政发2009232号；2009.12.29）

19、及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物的优先合理使用。12511 按照国国家基本本药物临临床应用用指南和和国家家基本药药物处方方集及及医疗机机构药品使用用管理有有关规定定，规范范医师处处方行为为，确保保基本药药物的优优先合理理使用。【】1有贯贯彻落实实国家家基本药药物临床床应用指指南和和国家家基本药药物处方方集，优优先使用用国家基基本药物物的相关关规定及及监督体体系。2有专专门人员员定期对对医师处处方是否否优先合合理使用用基本药药物进行行督查、分分析及反反馈。【】符符合“”，并 有主管职职能部门门定期对对优先使使用国家家基本药药物情况况进行总总结分析析、调整整反馈，满满

20、足基本本医疗服服务需要要。【】符符合“”，并1国家家基本药药品目录录列入医医院用药药目录，有有相应的的采购、库库存量。2对享享有基本本医疗服服务对象象使用国国家基本本药物（门门诊、住住院）的的比例符符合省卫卫生行政政部门的的规定。126 控控制公立立医院特特需服务务规模。12611 控制公立立医院特特需服务务规模。【】1有控控制公立立医院特特需服务务规模措措施与动动态管理理机制。2特需需服务规规模占全全院服务务规模10%。【】符符合“”，并1特需需门诊量量不超过过专家门门诊量110%。2住院院特需床床位数量量占开放放床位数数7%。【】符符合“”，并1特需需门诊总总量占总总门诊量量5%。2住院院

21、特需床床位数量量占开放放床位数数5%。三、承担担公立医医院与基基层医疗疗机构对对口协作作等政府府指令性性任务评审标准准评审要点点131 将将对口支支援县医医院和乡乡镇卫生生院（以以下简称称受援医医院）和和支援社社区卫生生服务工工作纳入入院长目目标责任任制与医医院年度度工作计计划，有有实施方方案，专专人负责责。13111 将对口支支援县医医院和乡乡镇卫生生院（以以下简称称受援医医院）及及支援社社区卫生生服务工工作纳入入院长目目标责任任制与医医院年度度工作计计划，有有实施方方案，专专人负责责。（）【】1支援援下级医医院工作作纳入院院长目标标责任制制管理，有有计划和和具体实实施方案案。2有专专门部门

22、门和人员员负责下下级医院院支援协协调工作作。3针对对受援医医院的需需求，制制订重点点扶持计计划并组组织实施施，在一一、二级级专业中中选择223个个重点，实实施系统统的技术术指导、人人才培养养及管理理帮扶。4参与与支援下下级医院院服务纳纳入各级级人员晋晋升考评评内容。【】符符合“”，并 主管部门门加强对对口支援援工作监监督管理理，尤其其是医院院管理、学学科建设设、医疗疗质量与与安全等等方面，定定期对受受援情况况进行实实地检查查总结，提提高帮扶扶效果。【】符符合“”，并 通过三年年对口帮帮扶，使使受援县县医院整整体达到到二级甲甲等医院院水平。原原来受援援医院是是二级甲甲等医院院的，通通过帮扶扶，其

23、重重点专科科建设取取得显著著成效。132 承承担政府府分配的的为社区区、农村村培养人人才的指指令性任任务，制制定相关关的制度度、培训训方案，并并有具体体措施予予以保障障。13211承担政府府分配的的为社区区、农村村培养人人才的指指令性任任务，制制定相关关的制度度、培训训方案，并并有具体体措施予予以保障障。【】1对政政府指令令的社区区、农村村人才培培养任务务，有相相关制度度和具体体措施予予以保障障。2有每每年为社社区、农农村培养养人才项项目的实实施计划划，并组组织实施施。3有“医师晋晋升主治治或副主主任医师师职称前前到农村村累计服服务一年年”的明确确规定。4到农农村服务务医师人人数占符符合晋升升

24、条件人人数比例例60%。【】符符合“”，并1主管管职能部部门加强强对农村村、社区区人才培培养工作作监督管管理，对对培养效效果进行行追踪评评价。2有完完整的项项目培养养资料，包包括学员员名单、授授课课件件、学时时、考核核和评价价等。3到农农村服务务医师人人数占符符合晋升升条件人人数比例例70%。【】符符合“”，并1到农农村服务务医师人人数占符符合晋升升条件人人数比例例90%。2有关关人才培培养的指指令性项项目实施施效果良良好，受受训学员员满意度度高，获获得各级级政府肯肯定或表表扬、奖奖励等。133 根根据中中华人民民共和国国传染病病防治法法（主主席令第第17号号；20004.12.1）和和突发发

25、公共卫卫生事件件应急条条例（国国务院令令第3776号；20003.55.9）等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。13311 根据中中华人民民共和国国传染病病防治法法和突突发公共共卫生事事件应急急条例等等相关法法律法规规承担传传染病的的发现、救救治、报报告、预预防等任任务。【】1有专专门部门门依据法法律法规规和规章章、规范范负责传传染病管管理工作作。2有指指定人员员负责传传染病疫疫情监控控、报告告以及传传染病预预防工作作。3对发发现的法法定传染染病患者者、病原原携带者者、疑似似患者的的密切接接触者采采取必要要的治疗疗和控制制措施。4对本本单位内内被传染染病病原原体污染染的场所

26、所、物品品以及医医疗废物物实施消消毒和无无害化处处置。5有传传染病预预检、分分诊制度度，对传传染病患患者、疑疑似传染染病患者者应当引引导至相相对隔离离的分诊诊点进行行初诊。6有对对特定传传染病的的特定人人群实行行医疗救救助的相相关制度度和保障障措施。7依照照规定为为特定对对象（如如结核病病、艾滋滋病等）提提供医疗疗救助服服务。【】符符合“”，并 门诊、住住院诊疗疗信息登登记完整整，传染染病报告告、诊疗疗和消毒毒隔离、医医疗废物物处理规规范。【】符符合“”，并 主管部门门对传染染病管理理定期监监督检查查、总结结分析，持持续改进进传染病病管理，无无传染病病漏报，无无管理原原因导致致传染病病播散。1

27、34 建建立院前前急救与与院内急急诊“绿色通通道”，有效效衔接的的工作流流程。13411 建立院前前急救与与院内急急诊“绿色通通道”，有效效衔接的的工作流流程。【】1有院院前急救救与院内内急诊“绿色通通道”有效衔衔接的工工作流程程。2有急急诊与住住院连贯贯的医疗疗服务标标准与流流程。3医院院急诊护护士与“1200”急救人人员、病病房间有有严格的的交接制制度、规规范患者者转接及及工作记记录。【】符符合“”，并1有多多部门、多多科室的的协调机机制，保保障多发发伤、复复合伤、疑疑难病例例的抢救救治疗。2有“绿色通通道”病情分分级和危危急重症症优先的的诊治的的相关规规定，保保证急诊诊手术流流程畅通通，

28、并有有妥善处处理如下下患者的的工作流流程：（1）特特殊人群群：“三无”人员、可可疑急性性呼吸道道传染病病隔离者者。（2）特特殊病种种：严重重创伤和和急性冠冠脉综合合征及脑脑血管意意外等。（3）群群体性（33人以上上）伤、病病、中毒毒等情况况。【】符符合“”，并 主管职能能部门对对急诊绿绿色通道道实施情情况定期期督导检检查、持持续改进进急诊抢抢救工作作。135 开开展健康康教育与与健康促促进、健健康咨询询等多种种形式的的公益性性社会活活动。13511 开展健康康教育与与健康促促进、健健康咨询询等多种种形式的的公益性性社会活活动。【】1有针针对本地地区人群群健康状状况特点点开展健健康教育育与健康康

29、促进以以及健康康咨询等等公益性性活动。2有接接受各级级行政部部门指令令或医院院自发组组织的社社会公益益活动。3医院院有开展展禁止吸吸烟宣教教和督查查，全院院各处设设有醒目目统一的的禁烟标标志。【】符符合“”，并 开展社区区健康教教育与健健康促进进，对开开展健康康教育、健健康促进进、健康康咨询等等公益性性活动有有定期效效果评价价，持续续改进。【】符符合“”，并 医院达到到无烟医医院标准准。136 在在基本医医疗保障障制度框框架内，医医院应建建立与实实施双向向转诊制制度与相相关服务务流程。13611 在国家医医疗保险险制度、新新型农村村合作医医疗制度度框架内内，医院院应建立立与实施施双向转转诊制度度与相关关服务流流程。【】 在国家医医疗保险险制度、新新型农村村合作医医疗