三级儿童医院评审标准frva.docx

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1、三级儿童童医院评评审标准准（20011年年版） 为全面面推进深深化医药药卫生体体制改革革，积极极稳妥推推进公立立医院改改革，逐逐步建立立我国医医院评审审评价体体系，促促进医疗疗机构加加强自身身建设和和管理，不不断提高高医疗质质量，保保证医疗疗安全，改改善医疗疗服务，更更好地履履行社会会职责和和义务，提提高医疗疗行业整整体服务务水平与与服务能能力，满满足人民民群众多多层次的的医疗服服务需求求，在总总结我国国第一周周期医院院评审和和医院管管理年活活动等工工作经验验基础上上，制定定本标准准。本标准在在关注医医疗质量量和医疗疗安全的的同时，紧紧紧围绕绕医改中中心任务务，结合合公立医医院改革革总体设设计

2、，将将评价的的重点放放在改进进服务管管理、加加强护理理管理、城城乡对口口支援、住住院医师师规范化化培训、推推进规范范诊疗和和单病种种费用控控制等工工作落实实情况。同同时，针针对群众众关心的的热点、焦焦点问题题，重点点考核反反映医院院管理理理念、服服务理念念的制度度、措施施及落实实情况，以以及医院院的学科科建设和和人才培培养情况况、辐射射带动作作用等。促促使医疗疗机构改改进思维维模式和和管理习习惯，坚坚持“以人为为本”、“以患儿儿为中心心”，走以以内涵建建设为主主、内涵涵和外延延相结合合的发展展道路。本标准是是在三级级综合医医院评审审标准的的基础上上，增加加和提升升了具有有儿科专专业特色色的内容

3、容。本标准共共7章774节，设设置4117条标标准与监监测指标标。第一章至至第六章章共688节3880条标标准，用用于对医医院实地地评审及及医院自自我评价价与改进进。第七章共共6节337条监监测指标标，用于于对医院院医疗质质量与安安全信息息进行日日常监测测与追踪踪评价。本标准适适用于三三级儿童童医院，其其余各级级儿童医医院可参参照使用用。 特别说说明：在在本标准准中引用用的疾病病名称与与ICDD-100编码采采用人民民卫生出出版社出出版的疾疾病和有有关健康康问题的的国际统统计分类类第十十次修订订本第二二版（北北京协和和医院、世世界卫生生组织、国国际分类类家族合合作中心心编译）。在本标准准中引用

4、用的手术术名称与与ICDD-9-CM-3编码码采用人人民军医医出版社社出版的的国际际疾病分分类手术术与操作作第九九版临床床修订本本20008版（刘刘爱民主主编译）。坚持医院院公益性性医院设置置、功能能和任务务符合区区域卫生生规划和和医疗机机构设置置规划的的定位和和要求医院的功功能、任任务和定定位明确确，保持持适度规规模。临床科室室一、二二级诊疗疗科目/专业设设置齐全全、人员员梯队与与诊疗技技术项目目符合省省级卫生生行政部部门规定定的标准准。 （三）儿儿科重点点专业诊诊疗技术术水平在在本省、或或全国儿儿科专业业领域学学科优势势明显；诊疗工工作量与与质量处处于本省省或全国国前列；重症病病人占总总病

5、人的的比例处处于本省省或全国国前列。（四）医医院有承承担本辖辖区（省省、自治治区、直直辖市）儿儿科专业业急危重重症和疑疑难疾病病诊疗的的设施设设备、技技术梯队队与处置置能力，可可提供急急危重症症诊疗服服务（224小时时/每天天-7天天/每周周-3665天/每年），并并能接受受外辖区区转入患患儿服务务。（五）医医技科室室服务能能满足临临床科室室需要，项项目设置置、人员员梯队与与技术能能力符合合省级卫卫生行政政部门规规定的标标准；重重点科室室专业技技术水平平与质量量处于本本省（自自治区、直直辖市）前前列。 二、科科学规范范的公立立医院内内部管理理机制 （一）坚坚持公立立医院公公益性，把把维护人人民

6、群众众健康权权益放在在第一位位。 （二）按按照规范范开展住住院医师师规范化化培训工工作，做做到制度度、师资资与经费费落实，做做好培训训基地建建设。 （三）将将推进规规范诊疗疗、临床床路径管管理和单单病种质质量控制制作为推推动医疗疗质量持持续改进进的重点点项目。 （四）以以缩短平平均住院院日为切切入点，优优化医疗疗服务系系统与流流程，缩缩短患儿儿诊疗等等候时间间。 （五）按按照国国家基本本药物临临床应用用指南、国国家基本本药物处处方集及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物得到优先合理使用。 （六）控控制公立立医院特特需服务务规模。 三、承承担公立立医院与与基层医医疗机构构

7、对口协协作等政政府指令令性任务务 （一）将将对口支支援县医医院、乡乡镇卫生生院和支支援社区区卫生服服务工作作纳入院院长目标标责任制制与医院院年度工工作计划划，有实实施方案案，专人人负责。 （二）承承担政府府分配的的为社区区、农村村培养人人才的指指令性任任务，制制定相关关的制度度、培训训方案，并并有具体体措施予予以保障障。 （三）根根据传传染病防防治法和和突发发公共卫卫生事件件应急条条例等等相关法法律法规规承担传传染病的的发现、救救治、报报告、预预防等任任务。 （四）建建立院前前急救与与院内急急诊“绿色通通道”有效衔衔接的工工作流程程。 （五）开开展健康康教育、健健康咨询询等多种种形式的的公益性

8、性社会活活动。 （六）在在基本医医疗保障障制度框框架内，建建立与实实施双向向转诊制制度及相相关服务务流程。 （七）根根据统统计法与与卫生行行政部门门规定，完完成医院院基本运运行状况况、医疗疗技术、诊诊疗信息息和临床床用药监监测信息息等相关关数据报报送工作作，数据据真实可可靠。 四、应应急管理理 （一）遵遵守国家家法律、法法规，严严格执行行各级政政府与卫卫生行政政部门制制定的应应急预案案。服从从指挥，承承担突发发公共事事件的紧紧急医疗疗救援任任务和配配合突发发公共卫卫生事件件防控工工作。 （二）加加强领导导，成立立医院应应急工作作领导小小组，落落实责任任，建立立并不断断完善医医院应急急管理机机制

9、。 （三）明明确医院院需要应应对的主主要突发发事件策策略，建建立医院院应急指指挥系统统，制定定和完善善各类应应急预案案。 （四）开开展应急急培训和和演练，提提高各级级、各类类人员的的应急素素质和医医院的整整体应急急能力。 （五）合合理进行行应急物物资和设设备的储储备。 （六）建建立医院院应急管管理的评评估与持持续改进进机制。 五、临临床医学学教育与与继续医医学教育育 （一）教教学师资资、设备备设施符符合医学学院校教教育、毕毕业后教教育和继继续医学学教育要要求，并并能发挥挥作用。 （二）承承担本科科以上医医学生的的临床教教学任务务。 （三）承承担住院院医师规规范化培培训和县县级医院院骨干医医师培

10、训训任务。 （四）开开展继续续医学教教育工作作情况。 （五）指指导和培培训下级级医院卫卫生技术术人员提提高诊疗疗水平，推推广适宜宜卫生技技术。 六、科科研及其其成果 （一）有有鼓励医医务人员员参与科科研工作作的制度度和办法法，并提提供适当当的经费费、条件件与设施施。 （二）承承担各级级各类科科研项目目，获得得院内外外经费，开开展临床床与基础础相结合合的研究究工作，并并取得成成效。 （三）医医院有将将研究成成果转化化实践应应用的激激励政策策，并取取得成效效。1. 依法取得得相关资资质，并并按药物物临床试试验管理理规范（GGCP）要要求开展展临床试试验。第二章医医院服务务 一、预预约诊疗疗服务 （

11、一一）实施施多种形形式的预预约诊疗疗服务，对对门诊和和出院复复诊患儿儿实行中中长期预预约。 （二二）有预预约诊疗疗工作制制度和规规范，有有可操作作流程，提提高患儿儿预约就就诊比例例。 （三三）建立立与挂钩钩合作的的基层医医疗机构构的预约约转诊服服务。二、门诊诊流程管管理（一）优优化门诊诊布局结结构，完完善门诊诊管理制制度，落落实便民民措施，减减少就医医等待，改改善患儿儿就医体体验。有有急危重重症患儿儿优先处处置的制制度与程程序。（二）公公开出诊诊信息，保保障医务务人员按按时出诊诊，遇有有医务人人员出诊诊时间变变更应提提前告知知患儿监监护人或或近亲。提提供咨询询服务，帮帮助患儿儿有效就就诊。（三

12、）有有改善门门诊服务务、方便便患儿就就医的绩绩效考评评和分配配政策，支支持医务务人员从从事晚间间门诊和和节假日日门诊。（四）根根据门诊诊就诊患患儿流量量调配医医疗资源源，做好好门诊和和辅助科科室之间间协调配配合。（五）对对疑难患患儿有开开展多学学科综合合门诊的的制度与与流程。 三、急急诊绿色色通道管管理 （一）合合理配置置急诊人人力资源源，配备备经过专专业培训训、胜任任急诊工工作的医医务人员员，配置置急救设设备和药药品，符符合急急诊科建建设与管管理指南南（试行行）的的基本要要求。 （二）落落实首诊诊负责制制，与挂挂钩合作作的基层层医疗机机构建立立急诊、急急救转接接服务制制度。 （三）加加强急诊

13、诊检诊、分分诊，及及时救治治急危重重症患儿儿，有效效分流非非急危重重症患儿儿。 （四四）实施施急诊分分区救治治、建立立住院和和手术的的“绿色通通道”，建立立儿童急急性创伤伤及重要要脏器急急性功能能不全等等重点病病种的急急诊服务务流程与与规范，需需紧急抢抢救的危危重患儿儿可先抢抢救后付付费，保保障患儿儿获得连连贯医疗疗服务。（五）开开展急救救技术操操作规程程的全员员培训,实行合合格上岗岗制度。 四、住住院、转转诊、转转科服务务流程管管理（一）完完善患儿儿入院、出出院、转转科服务务管理工工作制度度和标准准，改进进服务流流程，方方便患儿儿。（二）为为患儿提提供办理理入院、出出院手续续便捷服服务和帮帮

14、助。根根据各医医院实际际情况，为为急诊入入院患儿儿制定合合理、便便捷的收收入院制制度。危危重患儿儿应先抢抢救并及及时办理理入院手手续。（三）急急诊入院院实行患患儿由急急诊科诊诊疗过渡渡入院或或直接进进入科室室抢救与与办理入入院同步步方式。（四）加加强转诊诊、转科科患儿的的交接，及及时传递递患儿病病历与相相关信息息，为患患儿提供供连贯医医疗服务务。（五）加加强出院院患儿健健康教育育和随访访预约管管理，提提高患儿儿监护人人健康知知识水平平和出院院后医疗疗、护理理及康复复措施的的知晓度度。 五、基基本医疗疗保障服服务管理理 （一一）有各各类基本本医疗保保障管理理制度和和相应保保障措施施，严格格收费服

15、服务管理理，减少少患儿医医药费用用预付，方方便患儿儿就医。（二）公公开医疗疗价格收收费标准准，公示示基本医医疗保障障支付项项目。（三）保保障各类类基本医医疗保障障制度参参加人员员的权益益，强化化参保人人员的知知情同意意。 六、维维护患儿儿的合法法权益（一）医医院有相相关制度度保障患患儿监护护人或近近亲充分分了解其其权利。（二）应应向患儿儿监护人人或近亲亲说明病病情及治治疗方式式、特殊殊治疗及及处置，并并获得其其同意，说说明内容容应有记记录。（三）对对医护人人员进行行知情同同意和告告知方面面的培训训，主管管医师能能够使用用患儿监监护人或或近亲易易懂的方方式、语语言与患患儿监护护人或近近亲沟通通，

16、并履履行书面面同意手手续。（四）开开展实验验性临床床医疗（临临床人体体试验）应应严格遵遵守国家家法律、法法规及部部门规章章，有审审核管理理程序，并并征得患患儿监护护人或近近亲书面面同意。（五）保保护患儿儿的隐私私权，尊尊重民族族习惯和和宗教信信仰。七、加强强投诉管管理（一）贯贯彻落实实医院院投诉管管理办法法（试行行），实实行“首诉负负责制”，设立立或指定定专门部部门统一一接受、处处理患儿儿监护人人和医务务人员投投诉，及及时处理理并答复复投诉人人。（二）公公布投诉诉管理部部门、地地点、接接待时间间及其联联系方式式，同时时公布上上级部门门投诉电电话。建建立健全全投诉档档案，规规范投诉诉处理程程序。

17、（三）根根据患儿儿监护人人和医务务人员投投诉，持持续改进进医疗服服务。对对全体员员工进行行纠纷规规范及处处理的专专门培训训。 八、就就诊环境境管理（一）为为患儿提提供就诊诊接待、引引导、咨咨询服务务。（二）急急诊与门门诊候诊诊区、医医技部门门、住院院病区等等均有明明显、易易懂的标标识。（三）就就诊、住住院的环环境清洁洁、舒适适、安全全。（四）有有保护患患儿的隐隐私设施施和管理理措施。（五）执执行无无烟医疗疗机构标标准（试试行）及及关于于20111年起起全国医医疗卫生生系统全全面禁烟烟的决定定。（六）有有创建“平安医医院”的具体体措施，构构建和谐谐医患关关系、优优化医疗疗执业环环境有成成效。第三

18、章 患儿儿安全 一、确确立查对对制度，准准确识别别患儿身身份（一）对对就诊患患儿施行行唯一标标识管理理。（二）在在诊疗活活动中，严严格执行行“查对制制度”，至少少同时使使用姓名名、性别别、年龄龄等2项项核对患患儿身份份，确保保对正确确的患儿儿实施正正确的操操作。（三）实实施有创创（包括括介入）诊诊疗活动动前，实实施医师必必须亲自自向患儿儿监护人人或近亲亲告知。（四）完完善关键键流程（急急诊、病病房、手手术室、IICU、新新生儿室室之间流流程）的的患儿识识别措施施，建全全转科交交接登记记制度。 （五五）使用用“腕带”作为识识别患儿儿身份的的标识，重重点是IICU、新新生儿室室、手术术室、急急诊室

19、等等部门，以以及意识识不清、抢抢救、输输血、不不同语种种语言交交流障碍碍、无监监护人或或近亲陪陪伴的患患儿等。（六）职职能部门门要落实实其督导导职能，并并有记录录。二、确立立在特殊殊情况下下医务人人员之间间有效沟沟通的程程序、步步骤 （一一）在住住院患儿儿的常规规诊疗活活动中，应应以书面面方式下下达医嘱嘱。 （二二）在实实施紧急急抢救的的情况下下，必要要时可口口头下达达临时医医嘱；护护士应对对口头临临时医嘱嘱完整重重述确认认，在执执行时双双人核查查；事后后及时补补记。（三）接接获非书书面的患患儿“危急值值”或其他他重要的的检查（验验）结果果时，接接获者必必须规范范、完整整、准确确地记录录患儿识

20、识别信息息、检查查（验）结结果和报报告者的的姓名与与电话，复复述确认认无误后后方可提提供医师师使用。 三、确确立手术术安全核核查制度度，防止止手术患患儿、手手术部位位及术式式发生错错误（一）择择期手术术的各项项术前检检查与评评估工作作全部完完成后方方可下达达手术医医嘱。（二）有有手术部部位识别别标示制制度与工工作流程程。 （三）有有手术安安全核查查、手术术风险评评估制度度与工作作流程。 四、严严格执行行手卫生生规范，落落实医院院感染控控制的基基本要求求 （一一）按照照手卫生生规范，正正确配置置有效、便便捷的手手卫生设设备和设设施，为为执行手手卫生提提供必需需的保障障与监管管措施。（二）医医护人

21、员员在临床床诊疗活活动中应应严格遵遵循手卫卫生相关关要求（手手清洁、手手消毒、外外科洗手手操作规规程等）。 五、规规范特殊殊药物的的管理，提提高用药药安全 （一）高高浓度电电解质、易易混淆（听听似、看看似）的的药品有有严格的的贮存要要求，并并严格执执行麻醉醉药品、精精神药品品、放射射性药品品、医疗疗用毒性性药品及及药品类类易制毒毒化学品品等特殊殊管理药药品的使使用与管管理规章章制度。 （二）处处方或用用药医嘱嘱在转抄抄和执行行时有严严格的核核对程序序，并由由转抄和和执行者者签名确确认。 六、建建立临床床“危急值值”报告制制度（一）根根据医院院实际情情况确定定“危急值值”项目。（二）有有临床“危

22、急值值”报告制制度与可可执行的的工作流流程。 七、防防范与减减少患儿儿跌伤、坠坠床、烫烫伤和呕呕吐物吸吸入窒息息等意外外事件发发生 （一）对对高危患患儿有跌跌伤、坠坠床、烫烫伤和呕呕吐物吸吸入窒息息风险评评估，要要主动告告知跌伤伤、坠床床、烫伤伤和呕吐吐物吸入入窒息危危险，采采取措施施防止意意外事件件的发生生。 （二）有有跌伤、坠坠床、烫烫伤和呕呕吐物吸吸入窒息息等意外外事件报报告制度度、处理理预案与与可执行行的工作作流程。 八、防防范与减减少患儿儿压疮发发生 （一）有有压疮风风险评估估与报告告制度，有有压疮诊诊疗及护护理规范范。 （二）实实施预防防压疮的的有效护护理措施施。 九、妥妥善处理理

23、医疗安安全（不不良）事事件（一）有有主动通通过网络络报告医医疗安全全（不良良）事件件与隐患患缺陷的的制度与与可执行行的工作作流程。（二）有有激励措措施，鼓鼓励不良良事件呈呈报。（三）将将安全信信息与医医院实际际情况相相结合，从从医院管管理体系系、运行行机制与与规章制制度上进进行有针针对性的的持续改改进。对对重大不不安全事事件要有有根本原原因分析析。 十、鼓鼓励患儿儿监护人人或近亲亲参与医医疗安全全 （一一）针对对患儿疾疾病诊疗疗，为患患儿监护护人或近近亲提供供相关的的健康知知识教育育，协助助患方对对诊疗方方案做出出正确理理解与选选择。 （二二）主动动邀请患患儿、亲亲属或监监护人参参与医疗疗安全

24、活活动，如如身份识识别、手手术部位位确认、药药物使用用等。 （三三）主动动邀请患患儿监护护人或近近亲参与与防止非非医疗因因素对患患儿造成成伤害的的活动（防防烫伤、防防电击、防防砸伤、防防电梯故故障、防防婴儿被被盗等）。第四章 医疗质质量管理理与持续续改进 一、医医疗质量量管理组组织（一）有有医院质质量管理理组织，包包括医疗疗质量管管理委员员会、伦伦理委员员会、药药事管理理委员会会、医院院感染管管理委员员会、病病案管理理委员会会、输血血管理委委员会、护护理质量量管理委委员会和和放射诊诊疗质量量管理委委员会等等，定期期研究医医疗质量量管理等等相关问问题，记记录质量量管理活活动过程程，为院院长决策策

25、提供支支持。（二）有有医院、科科室的医医疗质量量管理责责任体系系，院长长为医疗疗质量管管理第一一责任人人，负责责制定医医疗质量量与医疗疗安全管管理和持持续改进进方案，定定期专题题研究医医疗质量量和医疗疗安全工工作，科科主任全全面负责责科室医医疗质量量管理工工作，执执行医疗疗质量与与医疗安安全管理理和持续续改进相相关任务务。（三）医医疗、护护理等管管理职能能部门组组织实施施全面医医疗质量量管理与与医疗安安全管理理和持续续改进方方案，负负责指导导、检查查、考核核和评价价医疗质质量管理理工作，严严格记录录，定期期分析，及及时反馈馈，落实实整改。 （四四）医院院指定专专职部门门负责对对全院医医疗、护护

26、理、医医技质量量管理活活动实行行监管，并并建立多多部门质质量管理理协调机机制。 二、医医疗质量量管理与与持续改改进（一）有有医疗质质量管理理和持续续改进方方案，并并组织实实施。 （二二）建立立与执行行医疗质质量管理理制度、操操作规范范、诊疗疗指南。 （三三）坚持持“严格要要求、严严密组织织、严谨谨态度”，强化化“基础理理论、基基本知识识、基本本技能”培训与与考核。（四）建建立医疗疗风险防防范、控控制和追追溯机制制，按规规定报告告（五）医医疗安全全（不良良）事件件与隐患患缺陷，不不隐瞒和和漏报。医院管理理层能够够应用全全面质量量管理的的原理，通通过适宜宜质量管管理改进进的方法法及质量量管理技技术

27、工具具开展持持续质量量改进活活动，并并做好质质量改进进效果评评价。（六）定定期进行行全员医医疗质量量和安全全教育，牢牢固树立立医疗质质量和安安全意识识，提高高全员医医疗质量量管理与与改进的的参与能能力。 （七七）建立立医疗质质量控制制、安全全管理信信息数据据库，为为制订质质量管理理持续改改进的目目标与评评价改进进的效果果提供依依据。 三、医医疗技术术管理 （一一）医院院提供与与功能和和任务相相适应的的医疗技技术服务务，符合合法律、法法规、部部门规章章和行业业规范的的要求，符符合医院院诊疗科科目范围围，符合合医学伦伦理原则则，技术术应用安安全、有有效。（二）医医疗技术术管理符符合医医疗技术术临床

28、应应用管理理办法（卫医政发200918号文件）规定，分级分类管理、监督评价和档案管理制度，临床应用新技术按规定报批。（三）有有医疗技技术风险险预警机机制和医医疗技术术损害处处置预案案，并组组织实施施。对新新开展医医疗技术术的安全全、质量量、疗效效、经济济性等情情况进行行全程追追踪管理理和评价价，及时时发现并并降低医医疗技术术风险或或终止该该技术。 （四四）开展展科研项项目符合合法律、法法规和医医学伦理理原则，按按规定审审批。在在科研过过程中实实行全程程质量管管理，充充分尊重重患儿与与监护人人的知情情权和选选择权，签签署知情情同意书书，保护护患儿安安全。 （五五）不应应用未经经批准或或已经废废止

29、和淘淘汰的技技术。 （六六）对实实施手术术、麻醉醉、介入入等高风风险技术术操作的的卫生技技术人员员实行“授权”制，定定期进行行技术能能力与质质量绩效效的评价价。 四、临临床路径径、单病病种管理理与持续续改进 （一一）医院院将开展展临床路路径与单单病种质质量管理理工作纳纳入规范范临床诊诊疗行为为的重要要内容之之一；有有开展工工作所必必要的组组织体系系与明确确的职责责分工，建建立部门门协调机机制。（二）根根据本院院医疗资资源情况况，以常常见多发发病为重重点，参参照卫生生部发布布的临床床路径与与单病种种质量管管理文件件、遵照照循证医医学原则则，制定定本院执执行文件件。（三）医医院对相相关临床床与医技

30、技的人员员实施教教育培训训。（四）在在医院信信息系统统中建立立实时监监测平台台，监控控临床路路径应用用与变异异情况。 （五五）建立立临床路路径统计计工作制制度，定定期对进进入临床床路径患患儿进行行平均住住院日、住住院费用用、药品品费用、非非预期再再手术率率、并发发症与合合并症等等指标的的统计分分析。（六）定定期进行行临床路路径管理理相关医医务人员员和患儿儿满意度度调查，总总结分析析影响实实施临床床路径的的因素，不不断完善善和改进进路径标标准。（七）用用相关的的制度与与程序，保保障按规规定上报报卫生部部的单病病种质量量指标信信息，做做到正确确、可靠靠、及时时。（详详见第七七章第三三节） 五、新新

31、生儿科科诊疗管管理与持持续改进进 （一）应应当按照照新生生儿病室室建设与与管理指指南（试试行）的的要求，建建立符合合规范的的新生儿儿病室。科科室布局局、设备备设施、专专业人员员设置及及医院感感染控制制符合新新生儿病病室建设设与管理理指南（试试行）的的基本要要求。 （二）由由有资质质的医师师和护士士按照制制度、程程序与病病情评估估结果为为患儿提提供规范范服务。（三）设设备、药药品配置置处于完完好备用用状态，医医护人员员能够熟熟练、正正确使用用各种抢抢救设备备，熟练练掌握新新生儿心心肺复苏苏的基本本技能。（四）科科主任、护护士长与与具备资资质的质质量控制制人员组组成的质质量与安安全管理理团队，能能

32、用质量量与安全全管理核核心制度度、岗位位职责、诊诊疗规范范与质量量安全指指标，来来保障患患儿的安安全，定定期评价价质量，促促进持续续改进。（五）医医院感染染监控管管理对重重点项目目有预防防与监控控方案、有有质量控控制指标标，并能能得到切切实执行行。 六、新新生儿重重症监护护室质量量管理及及持续改改进（一）新新生儿重重症监护护室病床床数量符符合医院院功能任任务和实实际收治治患儿需需要。（二）新新生儿重重症监护护室的设设置符合合医院感感染管理理规范要要求。（三）根根据新生生儿重症症监护室室规模配配备医护护人员，确确保正常常医疗护护理工作作的进行行。（四）医医护人员员经过儿儿科及重重症医学学相关的的

33、专业理理论和技技术培训训并考核核合格。（五）各各类急救救设备、药药品及物物品齐全全备用，位位置明确确。设专专人检查查、维修修与保养养，确保保功能状状态。（六）有有多学科科联合查查房和会会诊的工工作制度度和流程程。（七）按按照新生生儿诊疗疗规范及及指南进进行各项项诊断、治治疗及新新生儿疾疾病筛查查。（八）新新生儿入入住、出出科符合合指征。实实行“危重程程度评分分”，定期期评价收收住新生生儿的适适宜性及及临床诊诊疗质量量，并能能以此评评价改进进措施的的有效性性。（九）科科主任、护护士长与与具备资资质的质质量控制制人员组组成的质质量与安安全管理理团队，能能用质量量与安全全管理核核心制度度、岗位位职责

34、与与质量安安全指标标，落实实全面新新生儿重重症监护护室质量量管理与与改进制制度，按按规定开开展质量量控制，并并有记录录。 七、住住院诊疗疗管理与与持续改改进（一）由由具有法法定资质质的医师师和护士士按照制制度、程程序与病病情评估估/诊断断的结果果为患儿儿提供规规范的同同质化服服务。（二）根根据现有有医疗资资源，按按照医院院现行临临床诊疗疗指南、疾疾病诊疗疗规范、药药物临床床应用指指南、临临床路径径，规范范诊疗行行为；用用单病种种过程质质量等质质控指标标，监控控临床诊诊疗质量量；对疑疑难危重重患儿、恶恶性肿瘤瘤患儿，实实施多学学科综合合诊疗，为为患儿制制定最佳佳的住院院诊疗计计划/方方案。（三）

35、由由高级职职称医师师负责评评价与核核准住院院诊疗（检检查、药药物治疗疗、手术术/介入入治疗等等）计划划/方案案的适宜宜性，并并记入病病历。（四）用用制度与与程序管管理院内内、院外外会诊，对对重症与与疑难患患儿实施施多学科科联合诊诊疗活动动，提高高会诊质质量和效效率。（五五）运用用国内外外权威指指南与有有关循证证医学的的证据，结结合现有有医疗资资源，制制定与更更新医院院临床诊诊疗工作作的指南南/规范范，培训训相关人人员，并并在临床床诊疗工工作遵照照执行。（六六）为出出院患儿儿提供规规范的出出院医嘱嘱和康复复指导意意见。 （七七）科主主任、护护士长与与具备资资质的人人员组成成质量与与安全管管理团队

36、队，能定定期分析析影响住住院诊疗疗（检查查、药物物治疗、手手术/介介入治疗疗等）计计划/方方案执行行的的因因素,对对住院时时间超过过30天天的患儿儿，进行行管理与与评价，优优化医疗疗服务系系统与流流程。 八、手手术治疗疗管理与与持续改改进（一）实实行手术术医师资资格准入入制和手手术分级级授权管管理制度度，有定定期手术术医师资资格和能能力评价价与再授授权的机机制。（二二）实行行患儿病病情评估估与术前前讨论制制度，遵遵循诊疗疗规范制制订诊疗疗和手术术方案，依依据患儿儿病情变变化和再再评估结结果调整整诊疗方方案，均均应记录录在病历历中。（三三）患儿儿手术前前的知情情同意包包括术前前诊断、手手术目的的

37、和风险险、高值值耗材的的使用与与选择，以以及其他他可选择择的诊疗疗方法等等。（四四）医院院建立重重大手术术报告审审批制度度，有急急诊手术术管理措措施，保保障急诊诊手术及及时与安安全。（五）手手术预防防性抗菌菌药物应应用的选选择与使使用时机机符合规规范。（六六）手术术的全过过程情况况和术后后注意事事项及时时、准确确地记录录在病历历中；手手术的离离体组织织必须做做病理学学检查，明明确术后后诊断。（七七）做好好患儿手手术后治治疗、观观察与护护理工作作,并记记录在相相应的医医疗文书书中。（八）科科主任、护护士长与与具备资资质的人人员组成成质量与与安全管管理团队队，能定定期分析析影响围围手术期期质量与与

38、安全管管理的因因素,有有对“非计划划再次手手术”与“手术并并发症”进行监监测、原原因分析析、反馈馈、改进进的质量量控制体体系。 九、麻麻醉治疗疗管理与与持续改改进（一）实实行麻醉醉医师资资格分级级授权管管理制度度与规范范，有定定期能力力评价与与再授权权的机制制。（二二）实行行患儿麻麻醉前病病情评估估制度，制制定治疗疗计划/方案，风风险评估估结果记记录在病病历中。（三三）患儿儿麻醉前前应向患患儿监护护人或近近亲的知知情同意意，包括括治疗风风险、优优点及其其他可能能的选择择。（四四）实施施麻醉操操作的全全过程必必须记录录于病历历/麻醉醉单中。（五五）有麻麻醉复苏苏室，管管理措施施到位，实实施规范范

39、的全程程监测，记记录麻醉醉后患儿儿的恢复复状态，防防范麻醉醉并发症症的措施施到位。（六六）建立立术后、慢慢性疼痛痛、癌痛痛患儿的的镇痛治治疗管理理规范与与程序，并并有效执执行。（七七）建立立麻醉科科与输血血科的有有效沟通通，积极极开展自自体输血血，严格格掌握术术中输血血适应症症，合理理、安全全输血。（八八）科主主任、护护士长与与具备资资质的人人员组成成质量与与安全管管理团队队，能用用麻醉工工作质量量和安全全管理规规章、岗岗位职责责、各类类麻醉技技术操作作规程、质质量与安安全指标标来确保保患儿麻麻醉安全全，定期期评价质质量，促促进持续续改进。 十、重重症医学学管理与与持续改改进（一）重重症医学学

40、科室布布局、设设备设施施、专业业人员设设置及医医院感染染控制符符合重重症医学学科建设设与管理理指南（试试行）的的基本要要求。（二）患患儿入住住、出科科符合指指征。实实行“危重程程度评分分”，定期期评价收收住患儿儿的适宜宜性及临临床诊疗疗质量，并并能以此此评价改改进措施施的有效效性。（三）有有分级查查房制度度与执行行程序，对对医师与与护士实实行资格格、技术术能力准准入管理理，达到到重症症医学科科建设与与管理指指南（试试行）的的要求，对对重症疑疑难患儿儿实施多多学科联联合查房房制度，患患儿诊疗疗活动由由具备中中级及以以上技术术职称的的医师主主持与负负责。（四）设设备、药药品配置置达到重重症医学学科

41、建设设与管理理指南（试试行）的的要求，处处于完好好备用状状态，医医护人员员能够熟熟练、正正确使用用各种抢抢救设备备，熟练练掌握心心肺复苏苏三个阶阶段的AABCDD 四步步法技能能，定期期评价对对紧急事事件处理理的反应应性。（五）对对呼吸机机相关性性肺炎、导导管所致致的血行行性感染染、留置置导尿所所致的泌泌尿系感感染、手手术切口口感染有有预防监监控方案案、质量量控制指指标，并并能切实实执行。（六）科科主任、护护士长与与具备资资质的质质量控制制人员组组成的质质量与安安全管理理团队，能能用质量量与安全全管理制制度、岗岗位职责责、诊疗疗规范与与质量安安全指标标，保障障患儿的的安全，定定期评价价质量，促

42、促进持续续改进。（七）有有职能科科室的重重点监管管制度，有有临床医医技科室室的优先先支持制制度。 十一、感感染性疾疾病管理理与持续续改进（一）执执行传传染病防防治法及及相关法法律、法法规、规规章和规规范。承承担本单单位和责责任区域域内的传传染病预预防工作作，设立立疾病预预防控制制专职部部门及医医院感染染管理委委员会，建建立健全全规章制制度并组组织实施施，规范范传染病病处理措措施。预预防和控控制传染染病的传传播和医医源性感感染。（二二）感染染性疾病病科或传传染病分分诊点设设置符合合卫生行行政部门门规定，按按照传染染病防治治有关规规定和诊诊疗规范范接诊和和治疗传传染病患患儿，不不得推诿诿或者拒拒绝

43、接诊诊传染病病感染者者或传染染病患儿儿。成立立重点传传染病防防治和突突发公共共卫生事事件救治治专家组组。（三）根根据标准准预防的的原则，采采取标准准防护措措施,为为医务人人员提供供符合国国家标准准的消毒毒与防护护用品，并并按照医医疗废物物管理条条例处处理废物物。（四四）开展展对传染染病的监监测和报报告工作作，有专专门部门门或人员员负责传传染病疫疫情报告告工作，并并按照规规定进行行网络直直报。（五五）定期期对工作作人员进进行传染染病防治治知识、技技能以及及有关传传染病疫疫情监测测信息报报告工作作的培训训，做好好院内及及责任区区域内的的预防传传染病的的健康教教育工作作。 十二、中中医管理理与持续续

44、改进（一）中中医诊疗疗科室的的设置应应符合卫卫生部综综合医院院中医临临床科室室基本标标准等等要求。（二）按按照中医医护理常常规、操操作规程程，开展展辨证施施护和中中医特色色护理，提提供具有有中医特特色的康康复和健健康指导导等服务务（三）医医院根据据医疗资资源情况况设置中中药房与与中药煎煎药室，应应符合卫卫生部医医院中药药房基本本标准、医医疗机构构中药煎煎药室管管理规范范等要要求。（四）科科主任、护护士长及及具备资资质的中中医药人人员组成成的质量量与安全全管理团团队，根根据中医医诊疗理理念、中中医科诊诊疗规范范、临床床路径、医医疗文件件书写、诊诊疗质量量与安全全监控指指标，应应用质量量管理工工具

45、开展展质量管管理与持持续改进进活动。 十三、康康复治疗疗管理与与持续改改进（一）进进行康复复治疗必必要性的的评价，并并给予规规范的指指导。 （二）向向患儿与与监护人人充分说说明康复复计划，并并听取患患儿与监监护人家家属愿望望与意见见（三）记记录功能能康复的的过程与与训练的的效果。 （四）正正确评估估康复治治疗效果果。 十四、药药事和药药物使用用管理与与持续改改进（一）医医院药事事管理工工作和药药学部门门设置以以及人员员配备符符合国家家相关法法律、法法规及规规章制度度的要求求；建立立与完善善医院药药事管理理组织。（二）经经医院合合理遴选选的药品品有适宜宜的贮备备，确保保药品质质量，随随时可供供临

46、床使使用。（三）正正确、安安全地贮贮存药品品；药品品调剂和和制剂配配制符合合相关规规定，保保证在安安全、清清洁或洁洁净的环环境中进进行。（四）有有相关规规章制度度和程序序，规范范处方（用用药医嘱嘱）开具具、抄录录、审核核以及用用药交代代等行为为。（五）医医师、药药师、护护士按照照抗菌菌药物临临床应用用指导原原则等等要求，合合理使用用药品，并并有监督督机制。（六）医医师、药药师按照照国家家基本药药物临床床应用指指南和和国家家基本药药物处方方集，优优先合理理使用基基本药物物，并有有相应监监督考评评机制。（七）有有药物安安全性监监测管理理制度，观观察用药药过程，监监测用药药效果，按按规定报报告药物物严重不不良反应应，并将将不良反反应记录录在病历历之中。（八）配配备临床床药师，参参与临床床药物治治疗，提提供用药药咨询服服务，促促进合理理用药。（九）科科主任与与具备资资质的质质量控制制人员组组成的质质量与安安全管理理团队，能能用质量量与安全全管理核核心制度度、岗位位职责与与质量安安全指标标，落实实全面质质量管理理与改进进制度，定定期通报报医院药药物安全全性与抗抗菌药物物耐药性性监测的的结果。 十五、临临床检验验质量管管理与持持续改进进（一一）临床床检验部部门设置置、布局局、设备备设施符符合医医疗机构构临床实实验室管管理办法法，服服务项目目满足临临床诊疗疗需要，能