东莞市职工基本医疗保险暂行规定实施细则bzqu.docx

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2、工管管理企业业学院67套讲讲座+ 87220份资料./SShopp/422.shhtmll工厂生生产管理理学院52套讲讲座+ 139920份份资料./SShopp/433.shhtmll财务管管理学院院53套讲讲座+ 179945份份资料./SShopp/455.shhtmll销售经经理学院院56套讲讲座+ 143350份份资料./SShopp/466.shhtmll销售人人员培训训学院72套讲讲座+ 48779份资料./SShopp/477.shhtmll一、参保保了医疗疗保险后后，生病病住院时时如何报报销？报报销比例例是多少少？ （非非常重要要） 参保保人参加加了医疗疗保险两两个月(个人参

3、参保六个个月)后后因生病病住院(一般门门诊治疗疗不可以以享受医医疗保险险待遇)可以享享受医疗疗保险待待遇，具具体报销销金额是是：参保保人住院院用的总总医疗费费-起付付金-自自费项目目。剩下下的金额额报销比比例为995%。参参保人生生病在我我市定点点医院住住院时办办理如下下手续： （11）入院院登记：在办理理入院登登记的同同时，务务必出示示本人的的社保卡卡和身份份证（116岁以以下参保保人出示示其父母母或监护护人的身身份证），到到医院的的入院登登记处（社社保窗口口）办理理社会保保险住院院登记。一一般情况况应在入入院当天天办完社社保登记记手续，急急诊、抢抢救住院院就在三三天内持持本人社社保卡和和身

4、份证证补办社社会保险险登记住住院手续续。 （22）住院院治疗期期间：医医生使用用自费药药或自费费项目之之前，需需征求病病人或其其家属同同意，参参保人或或其家属属要在东东莞市职职工基本本医疗保保险自费费项目签签字单上上签名。若若医生未未经病人人的同意意使用了了自费药药，病人人可拒绝绝支付有有关的医医疗费。 （33）出院院结算：参保人人必须携携带本人人社会保保险卡、身身份证和和出院诊诊断证明明，到医医疗出院院结算处处办理出出院结算算手续，参参保人付付清个人人就付费费用后，领领取东东莞市职职工医疗疗保险住住院费用用结算单单完成成住院医医疗费现现场报销销手续。参参保不不不需加社社保局报报销。 什么么是

5、起付付金？ 基基本医疗疗保险起起付标准准按市内内、外医医院等级级确定为为：市内内三级医医院为6600元元，二级级医院为为5000元，一一级及其其它医院院为4000元；市外三三级以上上医院（含含三级医医院）为为16000元，二二级医院院为11100元元，一级级及其它它医院为为6000元。参参保人每每次住院院发生的的基本医医疗费在在起付标标准以下下部分，由由个人自自付。 哪些些项目属属于自费费项目？ 自自费项目目是指不不符合基基本医疗疗保险用用药、诊诊疗项目目、医疗疗服务设设施范围围及支付付标准等等各项规规定医疗疗服务而而产生的的医疗费费用。社社会保险险统筹基基金不予予支付。具具体地说说，超出出以

6、下范范围的都都属于自自费项目目： 1、 国国家及卫卫生物价价部门规规定的医医疗收费费标准 2、 “东莞市市职工基基本医疗疗保险用用药目录录”3、 “东莞市市职工基基本医疗疗保险诊诊疗项目目、医疗疗服务设设施范围围和支付付标准”4、 东东莞市职职工医疗疗保险定定点医疗疗机构管管理实施施办法（暂暂行）和和东莞莞市职工工医疗保保险定点点零售药药店管理理实施办办法（暂暂行） 5、 “东莞市市职工基基本医疗疗保险转转院转诊诊管理办办法”6、 “东莞市市职工基基本医疗疗保险特特定门诊诊病种目目录” 例如如：社保保局规定定的床位位费为445元一一天，超超出的部部分社保保局不予予报销，由由参保人人自付。 住院

7、院基本医医疗保险险参保人人因疾病病在市人人民医院院住院，发发生住院院费3000000元,假假设其自自费药品品及检查查等金额额为40000元元，其农农医保待待遇分以以下几个个步骤进进行计算算： 第一步步：计算算基本医医疗费。基基本医疗疗费 =住院医医疗费-自费金金额 =300000元元-40000元元=2660000元 第二步步：确定定应报金金额。市市人民医医院为市市内三级级医院，起起付金为为6000元，在在基本医医疗费中中，参保保人自付付6000元后，其其余部分分纳入基基金支付付范围，即即：应报报金额=基本医医疗费-起付金金=2660000元-6600元元=2554000元。 第三步步：计算算

8、报销金金额。统统筹基金金支付额额=应报报金额支付比比例=2254000元95%=2441300元 即该参保保人本次次住院医医疗保险险基金支支付2441300元，个个人自付付58770元。 同样上上述例子子，如参参保人未未经转院院在广东东省人民民医院治治疗（定定点医院院），其其起付金金为16600元元，报销销比例降降15%。 医医疗保险险报销的的费用为为： （300000-40000-116000）80%=1995200。 所所以参保保人个人人自费1104880元 如参保保人在市市外非定定 点三级医医院治疗疗的，报报销比例例再降115%，如如： 医医疗保险险报销的的费用为为： （3300000-

9、440000-16600）65%=15860。 所以参保人个人自费14140元。 参保人可可以到全全市的任任一定点点医院住住院治疗疗，而并并非一定定要到参参保的镇镇区医院院。二、东莞莞市职工工基本医医疗保险险暂行规规定实实施细则则 20009年年 根据据东莞莞市职工工基本医医疗保险险暂行规规定（以以下简称称暂行行规定），制制定本实实施细则则。一、东东莞市基基本医疗疗保险参参保范围围按暂暂行规定定执行行，其中中国家机机关、全全额拨款款事业单单位中的的临时工工以及市市属外商商投资企企业中按按规定参参加我市市养老保保险的非非本市户户籍职工工可参加加住院基基本医疗疗保险。二、暂暂行规定定中的的用人单单

10、位是指指东莞市市行政区区域内的的国家机机关、事事业单位位、社会会团体、企企业、民民办非企企业单位位、城镇镇个体经经济组织织，中央央、省和和其他驻驻东莞企企业、办办事机构构（包括括电信、邮邮政、海海关、金金融保险险及其他他驻我市市的衽养养老保险险行业统统筹单位位）。三、暂暂行规定定中的的职工是是指与用用人单位位形成劳劳动关系系的全部部劳动者者（包括括停薪留留职人员员）。退退休人员员是指经经社会保保险部门门办理了了退休手手续并按按月领取取养老金金的人员员。参保保人员是是指办理理了参保保手续并并按规定定缴纳了了基本医医疗保险险费的劳劳动者、退退休人员员及其未未满188周岁的的子女（具具有本市市户籍且

11、且未就业业）。四、职职工基本本医疗保保险基金金筹集和和管理。（一一）暂暂行规定定第四四条第（一一）款所所指的用用人单位位和参保保人，由由用人单单位统一一在市社社会保险险管理局局办理参参保缴费费手续，并并领取东莞市市社会保保险卡；暂暂行规定定第四四条第（二二）款中中所指的的用人单单位和参参保人，由由用人单单位统一一到所在在镇区的的社会保保险所办办理参保保缴费手手续，并并领取东莞市市社会保保险卡。用人人单位领领取东东莞市社社会保险险卡后后必须及及时发给给每位参参保人。（三）参参加综合合基本医医疗保险险职工的的具有本本市户籍籍的子女女按以下下办法参参保：一个个子女的的，原则则上随男男方可公公务员方方

12、（含参参照、依依照公务务员毓的的人员，下下同）参参保；两两个子女女的，父父母各还还一个参参何；三三个子女女的，男男方或公公务员方方带二个个参保，另另一方带带一个参参保。父父母因公公、因病病去世的的，子女女由用人人单位为为其继续续投保；父母因因其他原原因退保保的，子子女随其其退保。凡凡违反计计划生育育超生的的子女不不得参何何。符合合国家有有关规定定领养的的子女，可可参加基基本医疗疗保险，其其基本医医疗保险险费由父父母承担担，其中中无生育育能力的的夫妇领领养的子子女，由由用人单单位承担担一个子子女的基基本医疗疗保险费费，其他他子女可可由父母母为其投投保。在父父母应参参加综合合基本医医疗保险险前出生

13、生的子女女，须从从父母应应参保之之日起开开始参保保；在父父母参保保后出生生的子女女，应从从出生之之日起开开始参保保，必须须在入户户后300天内办办理参保保缴费手手续，其其应缴纳纳的基本本医疗保保险从出出生之日日起开始始计征；逾期办办理的，从从出生之之日起开开始补缴缴基本医医疗保险险费及滞滞纳金，基基本医疗疗保险待待遇从办办理参保保缴费手手续之日日起按新新参保人人计算。（四四）基本本医疗保保险费由由用人单单位（包包括由财财政拨款款的用人人单位）按按规定逐逐月缴纳纳。（五五）用人人单位新新增的职职工，以以本人参参保当月月工资作作为月缴缴费工资资标准。经市市人民政政府确认认的特困困用人单单位，可可申

14、请按按不低于于本市（镇镇）上年年度职工工月平均均工资的的60%为月缴缴费工资资标准缴缴纳基本本医疗保保险费。（六六）用人人单位连连续2个个月未缴缴纳基本本医疗保保险费的的，社会会保险部部门暂停停该用人人单位参参保人的的基本医医疗保险险待遇（不不包括使使用个人人帐户已已有的金金额），用用人单位位和参保保人按规规定补缴缴基本医医疗保险险费和滞滞纳金后后可享受受基本医医疗保险险待遇。用用人单位位3连续续个月以以上（含含3个月月）未缴缴纳基本本医疗保保险费的的，除须须补缴全全部基本本医疗保保险费和和滞纳金金外，其其用人单单位参保保人的基基本医疗疗保险费费按新参参保人计计算，在在此期间间发生的的一切医医

15、疗经济济责任由由该用人人单位和和参保人人分别承承担。中中断缴费费前个人人帐户的的金额，参参保人可可继续使使用，但但不得提提取现金金。参保保人异地地变更工工作关系系、死亡亡或因其其他原因因退保的的，在办办理退保保手续的的同时收收回其所所持的东莞市市社会保保险卡，并终终止基本本医疗保保险关系系。（七七）参保保人的个个人帐户户，由市市社会保保险管理理局负责责建立，委委托银行行办理。市市社会保保险管理理局在收收到用人人单位和和参保人人缴纳的的基本医医疗保险险费后，按按暂行行规定第第二十条条有关规规定将个个人帐户户的金额额逐月划划入个人人帐户。用人单位位在20000年年3月11日前已已为职工工建立个个人

16、帐户户的，可可将个人人帐户金金额结转转到东东莞市社社会保险险卡上上继续使使用。个个人帐户户的本、息息为本人人所有，可可结转、继继承，但但不得提提取现金金或挪作作他用。参保保死亡后后，其个个人帐户户余额按按法定程程序继承承，继承承人为参参保人的的，并入入继承人人的个人人帐户；继承人人为非参参保人的的，则以以现金方方式一次次性结付付。无人人继承的的，将其其个人帐帐户全额额划入统统筹基金金。参保保人异地地变更工工作关系系，其个个人帐户户金额应应随同转转移。如如果工作作关系迁迁入地尚尚未建立立统帐帐结合基本医医疗保险险制度的的，则可可一次性性发给本本人。异地地安置的的参加综综合基本本医疗保保险的退退休

17、人员员，个从从帐户金金额每月月通过用用人单位位转发给给个人。5、职职工基本本医疗保保险待遇遇和管理理。（重重要）（一一）参保保人从参参保缴费费后第三三个月起起，因疾疾病受诊诊治可享享受基本本医疗保保险待遇遇，基本本医疗保保险范围围按以下下规定执执行：1、东东莞市职职工基本本医疗保保险用药药范围；2、东东莞市职职工基本本医疗保保险诊疗疗项目、医医疗服务务设施范范围和支支付标准准管理办办法（暂暂行）；3、东东莞市职职工基本本医疗保保险定点点医疗机机构管理理实施办办法（暂暂行）和和东莞莞市职工工基本医医疗保险险定点零零售药店店管理实实施办法法（暂行行）；4、东东莞市职职工基本本医疗保保险转院院诊治及

18、及异地就就医管理理办法；5东东莞市职职工基本本医疗保保险特定定门诊病病种目录录及基本本医疗费费限额标标准；6、国国家和省省、市其其他有关关基本医医疗保险险规定。（二二）因病病情需要要，由市市内定点点医疗机机构按东东莞市职职工基本本医疗保保险转院院诊治及及异地就就医管理理办法规规定转到到非定点点医疗机机构治疗疗的，报报社会保保险部门门备案后后，统筹筹基金各各段支付付比例均均减少220%。在市市区定点点医疗机机构住院院的参保保人，未未按东东莞市职职工基本本医疗保保险转院院诊治及及异地就就医管理理办法规规定自行行到市内内其他定定点医疗疗机构住住院的，统统筹基金金各段支支付比例例减少330%；未经审审

19、批到市市外定点点医疗机机构就医医，经社社会保险险部门审审核病情情属我市市定点医医疗机构构无条件件诊治的的，统筹筹基金各各段支付付减少330%，否否则，不不予支付付。在医医疗机构构高收费费病区住住院的，参参保人如如能提供供与普通通病区费费用差价价的，按按普通病病区收费费标准计计报；不不能提供供的，统统筹基金金各段支支付比例例均减少少40%。（三三）在市市外医疗疗机构住住院或特特定门诊诊的参保保人所提提供的报报销资料料欠缺有有效价格格资料的的，其基基本医疗疗费按我我市医疗疗收费标标准计算算。（四四）参保保人住院院期间因因医疗机机构设备备故障而而需要其其他医疗疗机构检检查的，其其检查费费用由所所住的

20、医医疗机构构承担；因所住住医疗机机构没有有该项检检查设备备而需到到其他医医疗机构构检查的的，参保保人须持持该检查查报告复复印件、医医疗收费费收据、所所住医疗疗机构的的证明以以及东东莞市社社会保险险卡复复印件，在在出院后后30天天内到社社会保险险部门办办理待遇遇支付手手续。（五五）下列列就医就就诊行为为所发生生的医疗疗费用，统统筹基金金不予支支付：1、 在医疗疗机构构构挂床治治疗或同同时在两两家以上上（含两两家）医医疗机构构住院就就医的：2、 未经市市内定点点医疗机机构开具具转院证证明自行行到非定定点医疗疗机构就就医的；3、 家庭病病床的医医疗费用用（如属属特定门门诊病种种范围的的，其治治疗费用

21、用按特定定门诊的的有关规规定支支付）；4、 超过七七天的出出院带药药，住院院期间的的自行购购药，无无详细记记录的药药品，家家属、陪陪人等非非当事事人的检检查、治治疗、用用药，与与特定门门诊病种种、住院院疾病病病情无关关的检查查、治疗疗、用药药等费用用；5、 违反国国家和省省、市医医疗收费费标准规规定的一一切费用用；6、 职业病病患者的的鉴定费费、疾病病诊治费费用。（六六）住院院的参保保人，病病情治愈愈或可以以医疗终终结而拒拒不出院院的，经经社会保保险部门门调查核核实后后，从确确认之日日起所发发生的一一切费用用，统筹筹基金不不予支付付；病情情未达到到出院标标准的，未未经本人人同意，医医疗机构构不

22、得强强制病人人出院。（七七）定点点医疗机机构要公公开床位位收费标标准和基基本医疗疗保险床床位支付付标准，在在安排病病房床位时时，应将将所安排排的床位位收费标标准告知知参保人人或家属属。由于于床位紧紧张或其其他原因因，定点点医疗机机构必须须把参保保人安排排在超标标准病房房时，应应首选征征得参保保人或家家属的同同意。（八八）交通通法规所所指的交交通事故故以及交交通事故故以外的的交通伤伤害（包包括本人人和非本本人责任任），不不属于基基本医疗疗保险范范围。（九九）职工工基本医医疗保险险实施之之日起11个月后后参保的的人员，参参保时间间不足11年的，其其住院基基本医疗疗费的报报销限额额参保期期内最高高支

23、付限限额计算算；参保保时间满满1年以以上的，其其基本医医疗费报报销限额额在自然然年度内内累计不不超过最最高支付付限额。（十十）参保保人发生生特定门门诊的基基本医疗疗费用，由由统筹基基金按规规定支付付，衽病病种费用用限额管管理，以以申报批批准的日日期开始始按月计计算其当当年的实实际封顶顶额，不不跨自然然年度，即即：当年年实际封封顶金额额等于该该病种平平均每月月封顶额额乘以当当年剩余余月份。六、职职工基本本医疗保保险待遇遇的申报报手续。（一一）参保保人患东东莞市职职工基本本医疗保保险特定定门诊病病种目录录及基本本医疗费费限额标标准范范围内的的疾病时时，每年年可按以以下程序序办理特特定门诊诊申报手手

24、续：在在市内定定点医疗疗机构就就诊的，首首选由一一级以上上（含一一级）定定点医院院的主诊诊工程师师填定东东莞市职职工基本本医疗保保险特定定门诊疾疾病诊断断证明，再再由科主主任核定定签名，经经定点医医疗机构构医疗保保险领导导小组批批准，并并加盖公公章后随随同门诊诊病历、有有关检查查报告、治治疗方案案等门诊诊资料（原原件或复复印件）送送交当地地社会保保险部门门办理申申报手续续；因病病情需要要申请到到市外定定点医疗疗机构门门诊就医医的参保保人，需需持市外外定点医医疗机构构门诊病病历、疾疾病诊断断证明书书、有关关检查报报告、治治疗方案案等门诊诊资料（原原件或复复印件）到到当地社社会保险险部门办办理申报

25、报手续。特特定门诊诊统一由由市社会会保险管管理局审审批，经经批准后后生效。特特定门诊诊的参保保人原则则上应在在原申报报医疗机机构就诊诊，其特特定门诊诊的基本本医疗费费由统筹筹基金按按规定支支付。（二二）参保保人在市市内定点点医疗机机构办理理出入院院手续时时必须出出示东东莞市社社会保险险卡和和本人身身份证，出出时在定定点医疗疗机构直直接办理理基本医医疗费报报销手续续。（三三）有下下列情况况之一的的，其医医疗费先先由参保保人垫付付，然后后在出院院后300天内持持出院诊诊断证明明、医疗疗收费收收据、转转院申请请表（仅仅限转院院诊治者者）、特特殊检查查报告复复印件、血血常规检检查报告告复印件件（仅限限

26、输血患患者）、医医疗收费费明细清清单或医医嘱复印印件、东莞市市社会保保险卡复印件件等有关关资料到到社会保保险部门门办理基基本医疗疗保险待待遇申报报手续：1、 在市外外医疗机机构及非非定点医医疗机构构住院的的。2、 因电脑脑故障不不能在市市内定点点医疗机机构办理理基本医医疗费支支付业务务的；3、 东莞莞市社会会保险卡卡遗失失，参保保身份不不明确，不不能在市市内定点点医疗机机构办理理基本医疗疗费支付付业务的的。（四四）除东东莞市职职工基本本医疗保保险暂行行规定第第三十条条中所列列情况以以外的受受伤，以以及用人人单位拒拒付、缓缓付基本本医疗保保险费的的参保人人的医疗疗费先由由本人垫垫付，在在出院后后

27、30天天内持出出院诊断断证明、医医疗收费费收据、特特殊检查查报告复复印件、血血常规检检查报告告复印件件（仅限限输血患患者）、医医疗收费费明细清清单或医医嘱复印印件、东莞市市社会保保险卡复印件件（其中中受伤的的需提供供受伤经经过报告告），送送交社会会保险部部门核实实，明确确其医疗疗费是否否属于统统筹基金金支付。七、职职工基本本医疗保保险结算算管理办办法。（一一）社会会保险部部门与定定点医疗疗机构、定定点零售售药店的的结算分分别按东东莞市职职工医疗疗保险定定点医疗疗机构医医疗费用用结算办办法与与东莞莞市职工工医疗保保险定点点零售药药店管理理实施办办法（暂暂行）等等有关规规定执行行。（二二）参保保人

28、按以以下办法法办理各各项结算算：1、 合基本本医疗保保险的参参保人，在在市内定定点医疗疗机构普普通门诊诊、定点点零售药药药时时，可持持东莞莞市社会会保险卡卡在医医疗机构构门诊或或药店收收费处现现场进行行结算，从从本人个个人帐户户中支付付，个人人帐户不不足支付付时，由由参保人人自付。因因POSS机（收收款机）故故障或在在市外定定点医疗疗机构普普通门诊诊就诊，无无法使用用东莞莞市社会会保险卡卡时，参参保人的的医疗费费先由本本人垫付付，然后后在300天内持持医疗收收费收据据、门诊诊用药记记录、检检查报告告、东东莞市社社会保险险卡等等有关资资料到社社会保险险部门和和指定银银行办理理冲卡（将将IC卡卡中

29、个人人帐户金金额划入入普通金金融帐户户中）手手续，但但只能划划出个人人帐户的的现有金金额。2、 到市内内定点医医疗机构构住院的的，个人人自付部部分由参参保人用用现金与与医疗机机构结算算，其余余部分分由社会会保险部部门与医医疗机构构结算。当当本人个个人帐户户存款余余额超过过10000元时时，其超超过部分分金额可可用来支支付每次次住院时时的起付付金额。3、 按规定定转到市市外医疗疗机构住住院的参参保人，出出院时先先垫付医医疗费，再再将出院院诊断证证明书、医医疗收费费收据、特特殊检查查报告复复印件、血血常规检检查报告告复印件件（仅限限输血患患者）、医医疗收费费明细清清单或医医嘱复印印件、东莞市市社会

30、保保险卡复印件件、转院院申请表表等有关关资料送送交社会会保险部部门办理理结算支支付手续续。（三三）参保保人在门门诊留院院观察、诊诊治的基基本医疗疗费用，按按普通门门诊支付付办法结结算。因因病情危危重不能能及时转转住院而而在门诊诊抢救无无效死亡亡的，其其基本医医疗费用用由统筹筹基金按按特定门门诊报销销比例支支付。（四四）特定定门诊的的参保人人，其医医疗费用用先由本本人垫付付，然后后持门诊诊病历复复印件、处处方复印印件、检检查报告告单、医医疗收费费收据、东莞市市社会保保险卡复印件件等到社社会保险险部门办办理待遇遇支付手手续。（五五）参保保人住院院期间使使用自费费的药品品和诊治治项目时时，其医医疗费

31、用用结算单单需经本本人或家家属签字字认可，并并有权向向医疗机机构查询询住院费费用的明明细项目目。住院医疗疗费如何何报销 每次次住院的的医疗费费用，不不超过统统筹基金金起付标标准的，由由个人帐帐户支付付或个人人自付。 （11）支付付比例。起起付标准准以上统统筹基金金最高支支付限额额以内所所对应的的住院医医疗费用用，按 以下比比例分别别支付：在职职职工：一级医医院由统统筹基金金支付990%；二级医医院由统统筹基金金支付885%；三级医医院由统统筹基金金支付880%。其其余比例例部分由由个人帐帐户或个个人承担担。退休休人员：个人自自付率为为在职职职工700%。（2）超超过统筹筹基金最最高支付付限额所

32、所对应的的医疗费费用，可可以通过过重大疾疾病医疗疗补助、公公务员医医疗补助助、商业业医疗保保险、职职工互助助医疗保保险以及及社会医医疗救助助等途径径解决。重大疾病病医疗补补助一、重重大疾病病医疗补补助的概概念重大大疾病医医疗补助助（以下下简称重重病补助助金）是是指单位位或参保保人在参参加基本本医疗的的基础上上，为了了化解因因大病治治疗带来来的严重重经济风风险而参参加的一一种辅助助医疗保保险。它它是医疗疗保险的的重要组组 成部部分，是是基本医医疗保险险能否健健康发展展的重要要前提。二、重重病补助助的意义义患有有重大疾疾病的职职工虽然然不多，但但医疗费费用数额额较大，超超封顶顶以上上费用如如无法解

33、解决 ，则则他们的的医疗保保障就有有缺陷，产产生的社社会负面面影响会会较大。因因此，方方案借借鉴了各各试点 城市的的经验，建建立重大大疾病医医疗补助助制度，以以化解超超封顶顶以上上费用给给职工带带来的经经济风 险，为为患有重重大疾病病的参保保人提供供特殊的的医疗服服务帮助助，切实实解决了了参保人人的后顾顾之忧。三、参参保要求求所有有参加基基本医疗疗保险的的用人单单位及其其在职职职工、退退休人员员，每人人每月缴缴纳上年年度市职职工月平平均工资资的0.26%，建立立重大大疾病医医疗补助助金，用用于解决决基本医医疗保险险最高支支付限额额以上重重大疾病病的医疗疗补助，所所需资金金由用人人单位与与职工单

34、单方或双双方合理理负担。具具体办 法另行行制定。四、补补助办法法参保保人年度度累计超超过统筹筹基金最最高支付付限额对对应的基基本医疗疗费用，由由重病补补助金按按90%支付至至10万万元，个个人负担担10%；超过过重病补补助金支支付100万元对对应的医医疗费用用，重病病补助金金按955%支付付直至最最高限额额，个人人负担55%。重重病补助助金最高高支付限限额为115万元元。为使使筹集的的重病补补助金有有足够的的支付能能力，要要求须与与基本医医疗保险险同时办办理，强强制参加加，使其其成为基基本医疗疗保险必必要的附附加项目目。经测测算，如如按20000年年度为例例，只要要每人每每月缴费费4.11元，

35、覆覆盖率1150万万人时，一一年可筹筹得补助助金73380万万元，可可使超封顶病人获获得补助助金最高高 达115万元元的给付付，给付付率占超超封顶医医疗费用用的900%-995%。附： 重重大疾病病医疗补补助主要要内容表表重大疾病病医疗补补助支付付费用重大疾病病医疗补补助金支支付比例例个人支付付比例0 至 10万万元90%10%10万元元以上 至 115 万万元95%5%保险险内容 基本本医疗保保险统筹筹基金最最高支付付限额以以上对应应的住院院或门诊诊特定项项目的医医疗费用用，由重重大疾病病医疗补补助金按按比例分分段给付付，补助助金最高高不超过过15万万元缴费费比例,上年市市职工月月平均工工资

36、0.26%（即：4.11元/月月） 统筹筹基金与与个人共共同支付付范围的的最高限限额以上上的住院院或门诊诊特定项项目的医医疗费用用，900%由大大 病补补助金给给付，至至10万万元；超超过大病病补助金金10万万元所对对应的医医疗费用用，按995%给给付。补补助金支支付额度度最高至至15万万元为止止.补充医疗疗保险一、补补充医疗疗保险的的概念补充充医疗保保险是指指单位或或特定人人群，根根据自己己的经济济收入水水平和疾疾病的严严重程度度，自愿愿参加的的一种辅辅助医疗疗保险，是是对医疗疗社会保保险的一一个有益益的补充充。二、建建立补充充医疗保保险制度度的意义义一是是符合我我国国情情，适应应社会主主义

37、市场场经济发发展的需需要；二二是有利利于逐步步过渡到到全民医医疗保险险;三是是有利于于增进职职工对企企业的凝凝聚力、向向心力；四是对对基本医医疗的有有效补充充，保证证基本医医疗保险险制度健健康发展展五是鼓鼓励健康康储蓄，有有利于引引导合理理消费。三、补补充医疗疗保险建建立的原原则补充充医疗保保险不同同于基本本社会医医疗保险险，具有有商业保保险的某某些性质质。因此此，补充充医疗保保险的建建立一般般应遵循循下列原原则：一是是自愿性性原则；二是是非福利利性原则则，即补补充医疗疗保险不不具备社社会的公公平性，体体现多投投保多受受益，少少投保少少受益，不不投保不不收益的的原则；三是是客观性性原则，即即补

38、充医医疗保险险的建立立要根据据当地的的经济发发展水平平、收入入分配特特点、人人口的年年龄结构构特点、对对医疗保保险的需需求层次次等实际际情况来来决定。四、参参保形式式已参参加本市市城镇职职工基本本医疗保保险的用用人单位位，按照照自愿原原则，以以单位在在职职工工和退休休人员为为团体的的形式参参加职工工补充医医疗保险险，不接接受个人人参保。五、缴缴费方式式及保险险项目分别别设置四四个项目目，缴费费基数为为上年度度市职工工平均工工资。（一一）住院院补充保保险，缴缴费率00.8%；（二二）门诊诊慢性病病补充保保险，缴缴费率11.3%；（三三）门诊诊特定项项目补充充保险，缴缴费率0.44%；（四四）基本

39、本医疗个个人帐户户补充保保险，缴缴费率00.6%。各单单位可根根据各自自的经济济承受能能力及原原医疗待待遇水平平，以顺顺序分项项方式选选择适合合的保险险项目，即即参加前前序项才才能参加加后序项项保险。（五五）缴费费的来源源：缴纳纳补充医医疗保险险费，可可由用人人单位单单方负担担，也可可以由用用人单位位 和职职工双方方共同合合理负担担。六、补补充医疗疗保险待待遇（一一）住院院补充保保险参保保人员患患病住院院，统筹筹基金与与个人共共同支付付范围内内的住院院基本医医疗费用用中个人人支付的的部分，补补充医疗疗保险按按70%给付。年年内患病病第二次次住院，除除享受第第一款待待遇外，基基本医疗疗保险起起付

40、标准准以下的的费用，补补充医疗疗保险按按25%给付；年内第第三次及及以上住住院的，除除享受第第一款待待遇外，基基本医疗疗起付标标准以下下的费用用，补充充医疗保保险按550%给给付。（二二）门诊诊慢性病病补充保保险参保保人员患患补充医医疗保险险范围的的大额费费用慢性性疾病，在在门诊就就医时，个个人帐户户支付或或个人自自付的医医疗费用用，全年年累计超超过上年年度市职职工平均均工资110%以以上、22.5倍倍以下的的部分，由由补充医医疗保险险按700%给付付。（三三） 门门诊特定定项目补补充保险险在基基本医疗疗保险门门诊特定定项目的的医疗费费用中，参参保人员员自付部部分，补补充医疗疗保险按按70%

41、给付付。（四四） 基基本医疗疗个人帐帐户补充充保险参保保单位缴缴费该项项目的基基金全部部划入其其参保人人员的个个人帐户户。门诊特定定项目报报销办法法 (11)门诊诊特定项项目医疗疗费用的的支付按按年度累累计，个个人负担担不超过过起付标标准的，由由个人帐帐户支付付或个人人自付。 统筹筹基金的的起付标标准：按按年度累累计，以以上年度度市职工工平均工工资为基基数，在在职职工工为100%，退退休人员员为7%。 统筹筹基金的的支付比比例：起起付标准准以上，统统筹基金金最高支支付限额额以内所所对应的的医疗费费用，由由统筹基基金按住住院的同同等比例例支付。 统筹筹基金的的最高支支付限额额，与住住院医疗疗费合

42、并并计算按按住院的的同等标标准执行行。 （22）门诊诊特定项项目的范范围：因病情情需要，在在二、三三级定点点医院急急诊观察察室留院院观察进进行的医医疗；因病情情需要，在在一级定定点医院院或基层层医疗机机构开设设的家庭庭病床进进行的医医疗；因 恶恶性肿瘤瘤或尿毒毒症，在在认可的的定点医医疗机构构进行门门诊化学学治疗、放放射治疗疗或透析析治疗；经 批批准在认认可的定定点医疗疗机构进进行肾移移植手术术后，继继续在门门诊进行行的抗排排异治疗疗。门诊诊特定项项目的范范围，可可视统筹筹基金的的支付能能力和职职工的基基本医疗疗需求作作适当调调整。劳动保障障部关于于印发职职工非因因工伤残残或因病病丧失劳劳动能

43、力力程度鉴鉴定标准准(试行行)的的通知劳社部发发200028号 20002年44月5各省、自自治区、直直辖市劳劳动和社社会保障障厅(局局)：为了了规范职职工非因因工伤残残或因病病丧失劳劳动能力力程度鉴鉴定工作作，我部部组织制制定了职职工非因因工伤残残或因病病丧失劳劳动能力力程度鉴鉴定标准准(试行行)，现现印发给给你们，请请遵照执执行。职工非因因工伤残残或因病病丧失劳劳动能力力程度鉴鉴定标准准(试行行) 职工非因因工伤残残或因病病丧失劳劳动能力力程度鉴鉴定标准准，是劳劳动者由由于非因因工伤残残或因病病后，于于国家社社会保障障法规所所规定的的医疗期期满或医医疗终结结时通过过医学检检查对伤伤残失能能

44、程度做做出判定定结论的的准则和和依据。1 范围 本标准规规定了职职工非因因工伤残残或因病病丧失劳劳动能力力程度的的鉴定原原则和分分级标准准。 本标准适适用于职职工非因因工伤残残或因病病需进行行劳动能能力鉴定定时，对对其身体体器官缺缺损或功功能损失失程度的的鉴定。2 总则则2l 本标准准分完全全丧失劳劳动能力力和大部部分丧失失劳动能能力两个个程度档档次。22 本标准准中的完完全丧失失劳动能能力，是是指因损损伤或疾疾病造成成人体组组织器官官缺失、严严重缺损损、畸形形或严重重损害，致致使伤病病的组织织器官或或生理功功能完全全丧失或或存在严严重功能能障碍。23 本标准准中的大大部分丧丧失劳动动能力，是

45、是指因损损伤或疾疾病造成成人体组组织器官官大部分分缺失、明明显畸形形或损害害，致使使受损组组织器官官功能中中等度以以上障碍碍。24 如果伤伤病职工工同时符符合不同同类别疾疾病三项项以上（含含三项）“大部分丧失劳动能力”条件时，可确定为“完全丧失劳动能力”。25 本标准准将职职工工伤伤与职业业病致残残程度鉴鉴定（GGB/TT161180-l9996）中中的1至至4级和和5至66级伤残残程度分分别列为为本标准准的完全全丧失劳劳动能力力和大部部分丧失失劳动能能力的范范围。3 判定定原则31 本标准准中劳动动能力丧丧失程度度主要以以身体器器官缺损损或功能能障碍程程度作为为判定依依据。32 本标准准中对功功能障碍碍的判定定，以医医疗期满满或医疗疗终结时时所作的的医学检检查结果果为依据据。4 判定定依据41 完全丧丧失劳动动能力的的条件411 各各种中枢枢神经系系统疾病病或周围围神经肌肌肉疾病病等，经经治疗后后遗有下下列情况况之者： （1）单单肢瘫，肌肌力2级级以下（含含2级）。 （2）两两肢或三三肢瘫，肌肌力3级级以下（含含3级）。 （3）双双手或双双足全肌肌瘫，肌肌力2级级以下（含含2级）。