XXXX年“医疗质量万里行”活动检查标准tmj.docx

《XXXX年“医疗质量万里行”活动检查标准tmj.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《XXXX年“医疗质量万里行”活动检查标准tmj.docx（79页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、20111年“医疗质质量万里里行”活动检检查总表省份医院名称称重点要求求检查方法法与检查查内容检查专家家专业分值实得分医院管理理、核心心制度管管理、院院务公开开、重点点科室管管理部分分（3550分）（一）认认真落实实各项医医疗核心心制度，实实施临床床路径管管理，保保证医疗疗质量和和医疗服服务的安安全性和和有效性性。医院管理理与临床床专业100（二）全全面推行行院务公公开，医医院管理理接受社社会监督督。医院管理理30（三）加加强医疗疗技术临临床应用用管理。医院管理理60（四）落落实患者者安全目目标。医院管理理60（五）加加强医疗疗机构管管理、强强化服务务意识、优优化服务务流程、提提高医疗疗服务水

2、水平，改改善人民民群众看看病就医医感受。医院管理理70（六）规规范医疗疗机构重重点科室室管理。临床专业业30药事管理理部分（1150分分）（七）加加强医疗疗机构药药事管理理，推进进临床合合理用药药。药事管理理、临床床药学、医医院感染染科、信信息管理理150抗肿瘤药药物管理理部分（1100分分）（八）加加强医疗疗机构抗抗肿瘤药药物管理理，推进进抗肿瘤瘤临床合合理应用用。药事管理理、临床床药学100高值医用用耗材管管理部分分（500分）（九）规规范高值值医用耗耗材管理理与临床床应用，保保障医疗疗质量和和安全。设备管理理50护理管理理部分（1100分分）（十）贯贯彻落实实护士士条例，开开展优质质护理

3、服服务，提提高护理理服务质质量和管管理水平平。护理管理理100院感管理理部分（1100分分）（十一）认认真贯彻彻落实医医院感染染管理办办法，预预防和控控制医院院重点部部门、重重点环节节的医院院感染。医院感染染100财务管理理部分（775分）（十二）加加强财务务管理，规规范收支支管理，完完善分配配办法，控控制医药药费用。财务管理理75物价管理理部分（775分）（十三）规规范物价价管理，实实行收费费项目价价格公示示，保障障患者权权益。物价管理理75放射诊疗疗防护管管理部分分（1000分）（十四）严严格执行行放射诊诊疗相关关标准和和技术规规范，加加强放射射防护工工作。放射防护护管理100总分：110

4、000分，（实实行扣分分制；肿肿瘤医院院增加抗抗肿瘤药药物临床床应用管管理1000分，总总分11100分分，最后后得分按按10000分加加权）20111年“医疗质质量万里里行”活动检检查标准准（肿瘤医医院总分分11000分，其其他专科科医院总总分10000分分，评分分实行扣扣分制。）重点要求求检查方法法与检查查内容扣分及依依据实得分（一） （一）认认真落实实各项医医疗核心心制度，实实施临床床路径管管理，保保证医疗疗质量和和医疗服服务的安安全性和和有效性性。（1100分分）1.严格格落实医医疗质量量和医疗疗安全的的核心制制度，做做到人人人知晓，落落实到位位。（776分）1.严格格落实医医疗质量量

5、和医疗疗安全的的核心制制度，做做到人人人知晓，落落实到位位。（776分）1.1 核心制制度知晓晓情况（112分）抽查2个个病房，病病房负责责人、主主治医师师和住院院医师各各1人医医疗核心心制度的的掌握情情况，每每人至少少考核22项。核核心制度度1项不不了解或或基本不不掌握，每每人每项项扣2分分，掌握握不全或或有明显显缺陷每每人每项项扣1分分。1.2首首诊负责责制（88分）抽查2个个门诊科科室各11位医师师对首诊诊科室、首首诊医生生负责制制度的知知晓情况况。不了了解或不不掌握每每人扣44分，概概念不清清或掌握握不全每每人扣22分。1.3查查房制度度（8分分）抽查2个个病房，每每个病房房抽查44份

6、运行行病历(外科、产产科抽查查术后病病历、内内科、妇妇科抽查查住院33-100天左右右病历)，检查查查房制制度落实实情况。入入院488小时内内无主治治医师查查房记录录，每份份扣1分分；主任任医师查查房记录录、主治治医师查查房记录录与住院院医师病病程记录录内容相相同或基基本相同同，每发发现1次次扣1分分；主治治医师每每周查房房少于22次、主主任医师师每周查查房少于于1次的的，发现现1次扣扣1分。1.4疑疑难病例例讨论制制度（88分）抽查2个个病房疑疑难病例例讨论本本，检查查20111年44、5、66月疑难难病例讨讨论制度度执行情情况。无无疑难病病例讨论论本，每每病房扣扣4分；参加疑疑难病例例讨论

7、的的人员应应有三级级医师，每每缺一级级医师参参加每例例扣1分分；根据据疑难病病例情况况，缺少少相关科科室人员员参加的的，每例例扣1分分；讨论论记录不不规范（未未记录发发言人具具体意见见、讨论论无总结结意见、字字迹潦草草不易辨辨认、无无记录医医师签名名等），每每例扣11分。1.5危危重患者者抢救制制度（88分）抽查放射射科、超超声诊断断科等辅辅助科室室和门诊诊治疗室室的危重重症病人人抢救预预案和抢抢救设备备、药品品的齐备备情况。无无危重患患者抢救救预案的的，每例例扣2分分；无抢抢救设备备或抢救救设备未未处于应应急状态态的，每每例扣22分；无无抢救药药品或抢抢救药品品已过期期的，每每例扣22分；各

8、各抽查11名医务务人员对对危重患患者抢救救预案掌掌握情况况，不掌掌握或掌掌握不全全的，每每例扣22分。1.6会会诊制度度（8分分）抽查2个个病房急急会诊是是否在110分钟钟内到场场。抽查查2个病病房，每每病房各各3份运运行病历历会诊制制度执行行情况。急急会诊未未在100分钟内内到场的的，每例例扣2分分；常规规会诊未未在488小时内内完成的的，每例例扣2分分；会诊诊医师为为住院总总医师以以下资质质的，每每次扣11分；会会诊记录录不规范范（会诊诊记录项项目填写写不全、病病历摘要要过于简简单、会会诊目的的不明确确、会诊诊意见过过于简单单、字迹迹潦草不不易辨认认、缺签签名等）每每项扣00.5分分。1.

9、7术术前讨论论制度（88分）抽查外科科系统22个病房房三级以以上手术术的术后后运行病病历各22份。无无术前讨讨论的、术术者未参参加讨论论的，每每例扣22分；术术前讨论论记录不不规范（无无手术适适应症或或手术适适应症描描述笼统统，无针针对性；无手术术风险评评估或对对风险估估计不足足；无手手术意外外或并发发症、合合并症处处理预案案；无医医师签名名等），每每项扣00.5分分。1.8死死亡病例例讨论制制度（88分）1.8.1（44分） 抽查220100年死亡亡病例、220111年上半半年死亡亡病例各各2份，未未在患者者死亡后后一周内内讨论的的，每例例扣1分分；（若若近两年年无死亡亡病例，继继续向前前追

10、溯。）1.8.2（44分） 抽查22个病房房的死亡亡病例讨讨论本及及讨论内内容。病病房无死死亡病例例讨论记记录本的的，每例例扣2分分；讨论论记录不不规范（未未记录发发言人具具体意见见、对死死亡原因因分析不不足,无无上级医医师参加加、讨论论无总结结意见、字字迹潦草草不易辨辨认、无无记录医医师签名名等），每每项扣00.5分分。1.9交交接班制制度（88分）参加1个个病房的的早交班班，早交交班无科科主任（病病房主任任）参加加的，扣扣2分；内容简简单、重重点不突突出的，每每例扣11分；医医护交班班内容不不符的，每每例扣11分；抽抽查2个个病房的的交接班班记录本本和病历历。无交交接班本本的，每每例扣22

11、分；夜夜班有处处置，但但病历中中未体现现的，每每例扣11分；交交接班记记录不规规范的（病病人病情情描述不不清、处处置记录录不全或或过于简简单、字字迹潦草草不易辨辨认、无无记录医医师签名名等），每每例扣11分。2.开展展医疗质质量管理理与控制制工作，实实施临床床路径管管理。（224分）2.1开开展医疗疗质量管管理与控控制工作作（5分分）医疗机构构有专门门的部门门和人员员负责医医疗质量量管理与与控制工工作；制制定科学学、合理理、重点点突出、操操作性强强的工作作计划，定定期发布布质控报报告并提提出医疗疗质量持持续改进进建议。以以上每项项不合格格，扣55分。2.2组组织实施施临床路路径相关关工作（11

12、0分）2.2.1（22分）建建立医疗疗机构临临床路径径管理相相关工作作制度和和临床路路径实施施工作方方案，未未建立的的扣2分分；2.2.2（55分）制制定本机机构常见见病种的的临床路路径。三三级医院院不少于于10个个，二级级医院不不少于55个，不不符合要要求的，按按实际制制定数量量占要求求数量的的比例扣扣分；2.2.3（33分）抽抽查3个个科室临临床路径径的实施施情况。科科室未成成立临床床路径管管理实施施小组、未未制定具具体实施施计划、常常见病种种临床路路径入组组率较低低的，每每发现11项扣11分。2.3专专科医疗疗质量管管理与控控制相关关工作（99分）2.3.1（44分）制制定专科科相关的的

13、单病种种质量监监测与控控制工作作制度和和实施方方案，未未制定的的扣4分分；2.3.2（55分）常常见肿瘤瘤诊疗是是否执行行我部印印发的肿肿瘤诊疗疗规范，医医疗机构构按规定定开展结结直肠癌癌病例信信息登记记工作。抽抽查原发发性肺癌癌、胃癌癌、乳腺腺癌、肝肝癌病历历各2份份，结直直肠癌病病历5份份，每发发现1份份不符合合要求扣扣0.55分。（肿肿瘤医院院适用）2.3.2（55分）产产前诊断断是否规规范；是是否实施施剖宫产产、宫颈颈癌、异异位妊娠娠、子宫宫肌瘤和和乙肝、丙丙肝、梅梅毒、艾艾滋病母母婴阻断断等特定定病种质质量监测测与控制制工作。抽抽取相关关病种病病历各22份，每每发现11份不合合格扣0

14、0.5分分。（妇妇产医院院适用）2.3.2（55分）是是否实施施社区获获得性肺肺炎（儿儿童、住住院）、新新生儿呼呼吸窘迫迫综合征征、儿童童血小板板减少性性紫癫、儿儿童哮喘喘、化脓脓性脑膜膜炎、小小儿间隔隔缺损、先先天性巨巨结肠、先先天性髋髋关节脱脱位等特特定病种种质量监监测与控控制工作作。抽取取相关病病种病历历各2份份，发现现1份不不符合诊诊疗规范范扣0.5分。开开展心血血管疾病病介入诊诊疗和血血液净化化技术的的医院，按按规定进进行相关关病例信信息登记记。抽查查开展相相关疾病病诊疗的的病历各各5分，11份不符符合要求求扣0.5分（儿儿童医院院适用）2.3.2（55分）是是否实施施龋齿、牙牙周炎

15、、牙牙龈炎、唇唇腭裂和和口腔颌颌面部良良恶性肿肿瘤等特特定病种种质量检检测与控控制工作作。抽取取相关病病种病历历各2份份，每发发现1份份不符合合诊疗规规范扣00.5分分。（口口腔医院院适用）（二）全全面推行行院务公公开，医医院管理理接受社社会监督督。（330分）3.全面面推行医医院院务务公开制制度，面面向社会会、患者者和内部部职工公公开相关关信息，接接受群众众监督。（330分）3.1（66分）应应当建立立完善的的医院院院务公开开的领导导体制，成成立由党党委、纪纪委、行行政、工工会负责责人组成成的“院务公公开领导导小组”，无领领导小组组扣6分分；3.2（66分）有有健全的的院务公公开制度度，未建

16、建立健全全相应制制度的扣扣6分；3.3（66分）具具有至少少2种以以上的院院务公开开途径（例例如：宣宣传栏、网网络、文文件、职职工代表表大会等等），少少于2种种的扣66分；3.4（66分）院院务公开开的内容容应当符符合有关关规定，不不符合规规定的扣扣6分；3.5（66分）应应当建立立院务公公开工作作的定期期检查、考考核制度度，未建建立相应应制度的的扣6分分。（三）加加强医疗疗技术临临床应用用管理。（660分）4.贯彻彻落实医医疗技术术临床应应用管理理办法和和相关医医疗技术术临床应应用管理理规范，建建立医疗疗技术准准入管理理制度，加加强医疗疗技术和和人员资资格准入入，建立立手术分分级管理理制度，

17、实实施动态态管理；加强对对相关医医疗技术术的临床床应用管管理。（660分）4.1医医疗技术术临床应应用管理理（255分）4.1.1（55分）建建立本机机构医疗疗技术临临床应用用管理相相关制度度，无制制度或制制度不健健全，扣扣5分；4.1.2（110分）建建立本机机构第一一类医疗疗技术目目录并开开展技术术审核，未未建目录录扣5分分，建立立目录，未未完成审审核的扣扣5分；4.1.3（110分）组组织对本本机构已已经开展展的医疗疗技术进进行全面面梳理，清清理并停停止开展展以下33类医疗疗技术：一是尚尚不成熟熟或存在在较多伦伦理问题题的；二二是须由由卫生行行政部门门准入方方可临床床应用，但但未经准准入

18、的；三是未未取得相相关诊疗疗科目的的。建立立本机构构医疗技技术管理理档案，未未建立医医疗技术术管理档档案或档档案不健健全的，扣扣10分分。（医医疗机构构未经准准入的医医疗技术术，扣除除该大项项全部660分。）4.2加加强手术术管理（225分）4.2.1（55分）建建立本机机构手术术分级管管理制度度，制定定本机构构手术分分级目录录，无制制度和手手术分级级目录的的，扣55分；4.2.2（55分）对对本机构构手术医医师进行行手术准准入管理理，建立立本机构构手术医医师管理理档案，未未建立的的扣5分分；4.2.3（115分）抽抽查20011年年上半年年的2个个手术科科室，每每科室11名主治治医师、11名

19、住院院总医师师手术清清单，对对照医疗疗机构手手术分级级目录和和手术医医师管理理档案，发发现越级级手术的的，每例例扣3分分。4.3建建立医疗疗技术风风险预警警机制（110分）建立医疗疗技术风风险预警警机制，制制定和完完善医疗疗技术损损害处置置预案并并组织实实施。无无预案扣扣10分分，未进进行医疗疗技术监监管扣55分，发发现医疗疗技术损损害事件件未根据据预案处处置扣55分。（四）落落实患者者安全目目标。（660分）5. 落落实患者者安全目目标。（660分）5. 落落实患者者安全目目标。（660分）5.1制制订重大大医疗过过失行为为、医疗疗事故防防范预案案和处理理程序，及及时报告告、分析析、处理理重

20、大医医疗过失失行为和和医疗事事故。（115分）5.1.1（33分）有有重大医医疗过失失行为和和医疗事事故报告告制度，无无报告制制度的，扣扣3分；5.1.2（33分）医医疗机构构发生或或发现重重大医疗疗过失行行为和医医疗事故故后能及及时报告告，查看看过去22年的报报告记录录，无记记录或记记录不完完全扣33分；记记录中所所报告的的重大医医疗过失失行为和和医疗事事故未按按照有关关规定及及时上报报，每发发现1例例，扣11分；5.1.3（44分）医医院职能能部门能能够熟知知与掌握握“重大医医疗过失失行为、医医疗事故故防范预预案和处处理程序序”，抽查查医院22个职能能部门的的负责人人、工作作人员各各1名，

21、不不了解或或基本不不掌握，每每人扣11分，掌掌握不全全或有明明显缺陷陷每人扣扣0.55分；5.1.4（55分）对对全体员员工进行行“重大医医疗过失失行为、医医疗事故故防范预预案和处处理程序序”培训与与教育，未未做培训训，扣55分；每每年培训训次数少少于2次次，扣11分；检检查医疗疗机构培培训教材材（资料料）、签签到表，每每缺少11项，扣扣1分；参加培培训人员员数低于于全体员员工数的的50%，扣22分。5.2严严格执行行查对制制度，提提高医务务人员对对患者身身份识别别的准确确性。（110分）5.2.1 （22分）建建立健全全各科室室（部门门）患者者身份识识别制度度和程序序（检查查文件，是是否多部

22、部门共同同协作制制定，要要求明确确，做到到同一项项目同一一要求标标准），未未建立相相应制度度和程序序的，扣扣2分；5.2.2 （22分）能能够使用用2种或或以上确确认病人人身份的的方法，不不符合要要求的扣扣2分；5.2.3 （22分）有有创诊疗疗活动前前实施者者亲自与与患者（或或家属、监监护人）沟沟通，随随机抽查查2位手手术后在在院患者者，每发发现1例例实施者者未亲自自与患者者（或家家属、监监护人）沟沟通，扣扣1分；5.2.4 （44分）完完善关键键流程（急急诊、病病房、手手术室、IICU之之间）的的患者识识别措施施，每发发现1处处关键流流程未建建立识别别措施或或措施不不完善，扣扣2分。5.3

23、建建立和完完善特殊殊情况下下医务人人员之间间的有效效沟通，做做到正确确执行医医嘱。（110分）5.3.1 医医院有医医嘱制度度与执行行的流程程（检查查文件）；5.3.2 建建立有紧紧急情况况下方可可使用口口头医嘱嘱的制度度与执行行流程（检检查文件件）；5.3.3 建建立有对对口头（电电话）通通知患者者“危急值值”或其他他重要检检验（包包括医技技科室其其他检查查）结果果的制度度和程序序（检查查文件）；以上每项项缺少扣扣3分。随随机抽查查医师和和护士各各2名，每每1人不不知晓上上述制度度和程序序扣1分分。5.4手手术室对对严格防防止手术术患者、手手术部位位及术式式发生错错误的执执行情况况。（115

24、分）5.4.1 （55分）医医疗机构构建立围围手术期期患者安安全管理理的相关关规范和和制度，未未建立的的扣5分分；抽查查医师和和护士各各2名，每每1人不不知晓上上述规范范和制度度扣1分分；5.4.2 （66分）实实施手术术安全核核查与手手术风险险评估。抽抽查当日日2例手手术的手手术医师师、麻醉醉医师、护护士，检检查手术术安全核核查和手手术风险险评估执执行情况况，1例例不合格格扣2分分；5.4.3 （44分）抽抽查外科科2个病病房各22份术后后运行病病历，检检查手手术安全全核查表表填写写情况，11例不合合格扣11分。5.5病病房对防防范与减减少患者者坠床与与跌倒事事件的发发生的落落实情况况。（1

25、10分）5.5.1 （44分）医医院建立立患者坠坠床与跌跌倒报告告与伤情情认定制制度和程程序，并并有防范范制度与与措施，检检查文件件，缺少少1项扣扣2分；5.5.2 （44分）检检查床位位使用率率前3位位的3个个科室的的上述制制度和措措施的落落实情况况，1个个科室不不合格扣扣2分；5.5.3（22分）检检查20011年年1月以以来护理理部的相相关监管管和记录录情况，监监管及记记录不合合格扣22分。（五）加加强医疗疗机构管管理、强强化服务务意识、优优化服务务流程、提提高医疗疗服务水水平，改改善人民民群众看看病就医医感受。（770分）6.1开开展志愿愿者医院院服务和和医务人人员志愿愿服务。（66分

26、）6.1.1 （33分）医医疗机构构有逐步步推动志志愿者医医院服务务工作开开展的计计划，有有初步的的管理制制度和工工作机制制，并已已启动相相关工作作。未开开展的扣扣3分；6.1.2 （33分）医医疗机构构有开展展医务人人员志愿愿服务的的工作计计划、管管理制度度和工作作机制，并并已组织织开展相相关工作作。未开开展的扣扣3分。 6.22预约门门诊服务务。（115分）6.2.1 （33分）医医疗机构构建立预预约门诊诊工作制制度和管管理规范范，具有有完善的的工作机机制，未未建立的的扣3分分；6.2.2 （66分）设设立专职职人员负负责预约约挂号服服务；在在医疗机机构内部部适当位位置设置置预约门门诊服务

27、务台（窗窗口），向向患者提提供预约约挂号服服务；建建立医疗疗机构预预约挂号号台账、记记录，上上述各项项每发现现1项不不合格，扣扣2分；6.2.3 （22分）能能够向患患者提供供2种以以上形式式的门诊诊预约服服务（例例如：电电话预约约、现场场预约、手手机短信信预约、网网络预约约等），少少于2种种，扣22分；6.2.4 （22分）医医疗机构构要制定定预约门门诊变更更、暂停停、取消消等特殊殊情况的的应急预预案，确确保预约约门诊服服务质量量，没有有预案，扣扣2分；6.2.5（22分） 制定逐逐步提高高预约门门诊比例例的计划划并组织织落实，推推动医疗疗机构预预约门诊诊比例的的提高，没没有计划划或有计计划

28、未组组织落实实，扣22分。6.3开开展“先诊疗疗，后结结算”服务。（115分）6.3.1（44分）制制定推进进“先诊疗疗，后结结算”服务的的工作计计划，初初步建立立“先诊疗疗，后结结算”服务工工作的管管理制度度和工作作机制。无无工作计计划扣44分；有有工作计计划但未未建立有有关管理理制度和和工作机机制的，扣扣2分；6.3.2（44分）已已实施“先诊疗疗，后结结算”服务，运运行良好好并取得得良好实实际效果果，未实实施的扣扣4分；6.3.3（77分）通通过多种种形式进进行宣传传推广，门门诊抽查查5位复复诊患者者对医疗疗机构开开展“先诊疗疗，后结结算”服务的的知晓情情况，每每发现11名患者者不了解解

29、，扣11.5分分。6.4优优化门急急诊服务务。（112分）6.4.1（66分）医医疗机构构有优化化患者门门急诊就就诊流程程的具体体措施，有有门急诊诊高峰时时段合理理分流患患者的工工作预案案，并已已组织实实施。有有专科重重点病种种的急诊诊服务流流程与规规范，并并已组织织实施。无无措施、预预案的，扣扣6分；有措施施、预案案但未组组织实施施的，扣扣4分；6.4.2（33分）门门急诊应应设有完完善、清清晰易懂懂的医疗疗就诊标标识，能能够合理理规划患患者流向向，不符符合要求求的，扣扣3分；6.4.3（33分）医医疗机构构具有科科学、合合理的门门急诊导导诊措施施（例如如：门急急诊设立立导诊台台、导诊诊人员

30、等等）引导导患者就就诊，不不符合要要求的，扣扣3分。6.5优优化入、出出院服务务。（112分）6.5.1 （66分）医医院有统统一的住住院患者者陪检系系统,不不符合要要求的，扣扣3分;医疗机机构能够够做到患患者入、出出院时有有专人送送入、送送出病房房，不符符合要求求的，扣扣3分；6.5.2（44分）患患者的费费用结算算等财务务事项,由财务务部门派派人员完完成,医医疗机构构能够为为患者提提供预约约出院结结算服务务，患者者可以在在节假日日及时办办理出院院结算手手续，以以上要求求1项不不符合扣扣2分；6.5.3（22分）患患者办理理入、出出院手续续等候时时间不超超过100分钟，不不符合要要求扣22分

31、。6.6检检查结果果查询服服务。（110分）6.6.1（44分）医医疗机构构应当有有缩短患患者等待待检查结结果时间间的措施施并组织织实施，没没有具体体措施或或虽有措措施但未未组织实实施，扣扣4分；6.6.2（66分）医医疗机构构设立专专门的检检查结果果查询电电话，能能够向患患者提供供多种形形式的查查询服务务（例如如：短信信查询、网网络查询询等），未未开展的的，扣66分。（六）规规范医疗疗机构重重点科室室管理（330分，急急诊科纳纳入除肿肿瘤医院院外其他他专科医医院重点点科室管管理）。7.加强强重点科科室管理理，提高高专科服服务能力力。（330分）7.1急急诊科室室（100分）（肿肿瘤医院院不查

32、）7.1.1提高高急诊科科（室）能能力，做做到专业业设置、人人员配备备合理，抢抢救设备备设施齐齐备、完完好；医医务人员员相对固固定，值值班医师师胜任急急诊抢救救工作；急诊会会诊迅速速到位；急诊科科（室）、入入院、手手术“绿色通通道”畅通。（110分）7.1.1.11（2分分）急诊诊科是否否独立设设置，配配置、布布局、流流程是否否合理，能能否满足足急诊工工作需要要；人员员是否相相对固定定（755%以上上固定）；是否有有急诊突突发事件件应急预预案和处处理流程程。每11项不合合格扣11分；7.1.1.22（2分分）随机机抽查220111年以来来3个月月的急诊诊科医师师排班表表，核实实急诊值值班医师师

33、是否为为本院医医师，有有无低年年资医师师独立值值班或进进修医师师独立值值班，每每发现11人扣22分；7.1.1.33（2分分）现场场考核22名急诊诊医师心心肺复苏苏的技能能，呼吸吸机、除除颤器、洗洗胃机的的使用；抽查11名值班班医师对对危重症症抢救处处理原则则掌握情情况（心心衰、休休克、中中毒等）。每每1人不不合格扣扣1分；7. 11.1.4（22分）急急诊科必必备的急急救仪器器设备处处于备用用状态；急救药药品管理理（有定定期的检检查、定定点放置置、符合合规定数数量）情情况；每每1项不不合格扣扣1分；7. 11.1.5（22分）检检验科、医医学影像像（放射射、CTT、超声声）、血血库和药药房是

34、否否24小小时为急急诊提供供及时服服务（有有专人值值班）。每每1个部部门不符符合要求求扣1分分；7.2专专科医院院其他重重点科室室管理（220分）7.2.1儿童童医院重重点科室室管理（220分）7.2.1.11新生儿儿科（110分）7.2.1.11.1（55分）新新生儿科科按照新新生儿病病室建设设与管理理指南（试试行）的的要求建建立，科科室布局局、设备备设施、专专业人员员设置合合理；一一项不符符合要求求扣2分分；7.2.1.11.2（55分）新新生儿科科诊疗规规范；医医务人员员熟练掌掌握新生生儿心肺肺复苏技技术。现现场考核核抽查11名值班班医师新新生儿心心肺复苏苏的技能能，一项项不符合合要求扣

35、扣2分。7.2.1.22新生儿儿重症监监护室（110分）7.2.1.22.1（55分）新新生儿重重症监护护室，新新生儿重重症监护护室病床床数量符符合医院院功能任任务和实实际收治治患儿需需要，科科室布局局、设备备设施、专专业人员员设置是是否合理理，一项项不符合合要求扣扣2分；7.2.1.22.2（55分）抽抽查新生生儿重症症监护室室2份运运行病历历，判断断患儿是是否符合合收治标标准，诊诊疗是否否规范，发发现一项项不合格格扣2.5分。7.2.2口腔腔医院重重点科室室管理（220分）7.2.4.11口腔门门诊科室室（155分）7.2.4.11.1（110分）口口腔门诊诊科室设设置是否否合理，牙牙椅使

36、用用面积是是否达标标，外科科、种植植手术区区域是否否独立，药药品、急急救设备备是否齐齐全，能能否满足足日常工工作需要要。每发发现1项项不符合合要求扣扣2分。7.2.4.11.2（55分）抽抽查门诊诊2名值值班医师师对口腔腔诊疗相相关急救救设备及及药品的的规范化化应用掌掌握情况况。每11人不合合格扣22.5分分。7.2.4.22放射科科（5分分）口腔腔放射诊诊疗依法法取得放放射诊疗疗许可证证，开开展诊疗疗工作符符合我部部放射射诊疗管管理规定定要求求；诊疗疗操作规规范，操操作有记记录。每每发现11项不符符合要求求扣1分分。7.2.3妇产产医院重重点科室室管理（220分）7.2.3.11产科（110

37、分）7.3.1.11（5分分）产科科是否建建立危重重病种诊诊治流程程；产程程中所需需物品，药药品和急急救设备备是否完完整，管管理是否否规范；分娩室室设置是是否符合合规范；助产人人员是否否按照规规定取得得相应资资质；分分娩操作作是否符符合规范范。每发发现1项项不合格格扣2分分；7.3.1.22（5分分）是否否建立新新生儿抢抢救制度度和流程程；是否否对相关关医护人人员开展展新生儿儿心肺复复苏能力力培训，抽抽查新生生儿科或或新生儿儿重症监监护室值值班医师师1人，考考查新生生儿心肺肺复苏能能力。每每发现11项不合合格扣22分。7.2.3.22新生儿儿重症监监护室（110分）7.3.2.11（5分分)新

38、生生儿重症症监护室室，新生生儿重症症监护室室病床数数量是否否符合医医院功能能任务和和实际收收治患儿儿需要，科科室布局局、设备备设施、专专业人员员设置是是否合理理。每发发现1项项不符合合要求扣扣2分；7.3.2.22（5分分）抽查查20111年33月-77月新生生儿重症症监护室室病历110份，判判断患儿儿是否符符合收治治标准，诊诊疗是否否规范，每每发现11项不符符合要求求扣1分分。7.2.4肿瘤瘤医院重重点科室室管理（330分）7.2.4.11（6分分）各科科室肿瘤瘤患者治治疗是否否有病理理（或细细胞学）诊诊断结果果支持，特特殊病例例难以获获取病理理（或细细胞学）诊诊断结果果，是否否提交科科室讨

39、论论确定，并并征得病病人书面面知情同同意。抽抽查20011年年3-77月肿瘤瘤内科（化化疗科）、肿肿瘤外科科病历各各3份，发发现一份份不符合合要求扣扣1分。7.2.4.22肿瘤外外科（110分）肿瘤外科科是否实实行肿瘤瘤患者规规范的TTNM分分期或其其他分期期以及总总体病情情评估；术中快快速（冰冰冻）切切片病理理检查、胃胃肠镜检检查等结结果记录录是否完完整，抽抽查进行行手术患患者进行行术中快快速（冰冰冻）切切片病理理检查、胃胃肠镜检检查的220111年3-7月病病历各33份，发发现一份份不符合合要求扣扣1分。7.2.4.33放疗科科（7分分）肿瘤放射射治疗依依法取得得放射射诊疗许许可证；床位、

40、人人员、设设备配置置及所开开展的服服务项目目是否符符合医院院功能要要求；是是否建立立放射防防护制度度和措施施；是否否建立放放射治疗疗意外应应急预案案、应急急处置措措施和流流程；是是否有专专人定期期对放射射治疗设设备进行行质量控控制检查查，并建建立设备备质量控控制档案案。未取取得放放射诊疗疗许可证证扣77分，余余发现11处不合合格扣11分。7.2.4.44核医学学科（77分）核医学及及PETT-CTT设置、布布局、设设备设施施是否符符合放放射诊疗疗管理规规定和和放射射性同位位素及射射线装置置安全许许可管理理办法要要求，并并取得放放射性药药品使用用许可证证；是是否有满满足需求求并符合合规定医医护人

41、员员；诊疗疗是否符符合有关关规定；放射性性物品管管理是否否符合有有关规定定，每发发现1处处不合格格扣3分分。重点要求求检查方法法与检查查内容扣分及依依据实得分（七）加加强医疗疗机构药药事管理理，推进进临床合合理用药药。（1150分分）9.落实实医疗疗机构药药事管理理暂行规规定，加加强医疗疗机构药药事管理理。（110分）医疗机构构成立药药事管理理组织，完完善相关关药事管管理制度度和工作作机制，未未成立药药事管理理组织或或管理制制度和工工作机制制不健全全的，扣扣5分。未未按规定定向全国国合理用用药监测测系统、卫卫生部细细菌耐药药监测网网和卫生生部抗菌菌药物临临床应用用监测网网报送数数据，扣扣5分；

42、查看信信息系统统非监测测点医院院扣5分分。10.落落实处处方管理理办法，加加强处方方规范化化管理。（335分）10.11 （66分）医医院有无无贯彻处处方管理理办法的的具体措措施：查查阅文件件档案，按按照中中国国家家处方集集，制制定本机机构的处处方集，确确定本机机构的基基本药品品供应目目录，有有促进临临床合理理用药的的持续改改进措施施，缺11项扣22分。10.22 （115分）随随机抽查查20111年55月-110月期期间门诊诊处方1100张张,按照照处方方管理办办法的的要求，发发现不规规范处方方或不合合理处方方的，每每张处方方扣0.5分；抽查超超说明书书用药未未经过审审批并知知情同意意的，每

43、每例扣33分。10.33 （88分）抽抽查“医院基基本药品品供应目目录”，对未未经药事事委员会会集体决决议超出出一品两两规的，每每个品规规扣4分分。10.44 （66分）落落实处方方点评制制度。随随机抽查查20111年55月-110月期期间门诊诊处方1100张张,对不不合理用用药和超超常处方方应进行行专项点点评和干干预，并并采取行行政处置置措施，查查阅文档档记录。发发现问题题且未进进行有效效干预扣扣6分。11.执执行抗抗菌药物物临床应应用指导导原则、卫卫生部办办公厅关关于抗菌菌药物临临床应用用管理有有关问题题的通知知（卫卫办医政政发220099388号）文文件情况况。提高高抗菌药药物临床床合理

44、应应用水平平。（550分）按照抗菌菌药物临临床应用用专项整整治活动动督导检检查标准准检查，最最后得分分按照总总分500分加权权计算。12.落落实麻麻醉药品品和精神神药品管管理条例例、处处方管理理办法和和相关药药品临床床应用指指导原则则，加强强麻醉药药品、精精神药品品的购置置、保管管、使用用及其他他特殊药药品管理理。（220分）12.11麻醉药药品与第第一类精精神药品品管理执执行三级级管理规规定和“五专”管理要要求。（114分）12.11.1 （3分分）检查查药库麻麻醉药品品与第一一类精神神药品的的采购、保保管、发发放记录录，1项项不符合合规定扣扣3分；12.11.2 （3分分）检查查调剂室室麻醉药药品与第第一类精精神药品品的“五专”管理，11项不符符合规定定扣3分分；12.11.3（55分）抽抽查300份20011年年3月-7月期期间麻醉醉药品和和第一类类精神药药品处方方，检查查适应证证选择和和处方剂剂量，11处不合合格扣11分；12.11.4 （3分分）检查查病房（区区）、手手术室麻麻醉药品品与第一一类精神神药品基基数管理理、使用用管理和和记录（重重点检查查批