加油站站三同时验收申请表dlon.docx

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1、 编号： 年 号大港区企企业建设设项目劳劳动安全全“三同时时”验收表表 项目名名称：石石化加油油站改造造工程 建设单单位：（盖盖章）石石化加油油站有限限公司 法定代代表人：（签字字） 填报日日期： 大港区安安全生产产监督管管理局印印制 说 明一、根据据中华华人民共共和国安安全生产产法及及天津津市安全全生产管管理规定定制定定本审查查表。此此表是建建设项目目通过安安全生产产监察部部门审查查的正式式依据。二、表由由项目建建设单位位按要求求填写。建建设单位位应在建建设项目目正式收收入生产产前，向向安全生生产监察察部门提提出劳动动安全专专项验收收申请，并并填报大大港区企企业建设设项目劳劳动安全全“三同时

2、时”验收表表，同同时提供供与本建建设项目目有关的的材料： 1、建建设项目目劳动安安全专项项验收评评价及验验收评价价存在问问题整改改情况报报告；2、环保保、消防防、职业业卫生管管理部门门对该项项目审批批及验收收合格的的相关材材料。3、安全全生产规规章制度度及安全全技术操操作规程程；4、职职工安全全教育、培培训记录录；特种种作业人人员操作作证；5、锅炉炉、压力力容器、电电梯、起起重机械械等危险险性较大大设备及及电气安安全和静静电防雷雷漏电保保护等经经技术监监督等相相关部门门检测合合格后颁颁发的使使用证书书及劳动动安全有有关的检检测报告告；6、火灾灾爆炸危危险性场场所电气气设备情情况、职职工职业业安

3、全、卫卫生防护护设备设设施情况况；安全全生产监监察部门门要求的的其它有有关材料料。 三三、未经经安全生生产监察察部门验验收或经经验收不不合格的的建设项项目不得得投产使使用。擅擅自投产产使用的的，安全全生产监监察部门门将根据据天津津市安全全生产管管理规定定的规规定，对对项目建建设单位位处以1100000元以以上5000000万元以以下罚款款。四、表需需用钢笔笔填写，字字迹清楚楚，所有有栏目均均须填写写，不得得有遗漏漏。此表表一式五五份，安安全生产产监察部部门、项项目建设设单位及及其有关关主管部部门分别别存档。企业名称称石化加油油站有限限公司性质民营企业法定定代表人人军电话通讯地址址天津市大大港区

4、邮政编码码3002270企业基本本情况：石化加加油站是是大港区区民营企企业，主主要从事事成品油油、润滑滑油、燃燃料油的的零售、直直销、批批发业务务及其他他非油品品业务项目名称称石化加油油站改造造项目负责责人电话9建设地址址石化加油油站有限限公司建筑面积积199项目开工工日期20100-088-01竣工日期期20111-04-223项目批准准文号完成投资资45万项目主要要内容：新建加油油罩棚、站站房并进行简简单装修修项目设计计情况项目设计计单位、设设计内容容、负责责人（所所有设计计单位均均包括在在内）单位：天天津中德德工程设设计有限限公司、内容：对对加油罩罩棚、站站房装修修进行设设计、负责人：张

5、晓煜煜项目施工工情况项目施工工单位、施施工内容容、负责责人（所所有施工工单位均均包括在在内）单位：天天津市靖靖凯建筑筑有限公公司内容：对对加油罩罩棚进行行施工、对对站房进进行装修修负责人：邓重格格安全设施施投资情情况项目安全全设施投投资（万万元）：10具体说明明：主要用于于购置报报警器、灭灭火器、和和其他消消防器材材安全设施施投资占占项目总总投资的的比例（%）：222%主要设备备清单：（名称称、数量量、型号号、生产产厂家）加油机 4台 正星星牌 河南南正星科科技有限限公司油罐 5个 津南机机电设备备公司潜油泵 55台 维德德路特安全管理措施落实情况填写内容容：1、单位位重大危危险源确确定情况况

6、及定期期检查分分析记录录和管理理制度；2、电气气安全：电气安安全设备备的竣工工使用前前的检查查检测情情况（有有资质单单位出具具的检测测报告）等等；3、机械械安全：防护装装置、安安全装置置；4、防火火防爆：爆炸和和火灾危危险场所所的类别别等级、防防爆电气气的选择择、安全全距离、泄泄压、可可燃气体体检测报报警检验验检测情情况；5、防雷雷、防静静电：建建筑类别别、防雷雷措施、防防静电措措施落实实情况；6、安全全防护用用品：设设计个体体防护的的岗位、防防护用品品的使用用情况；7、安全全生产管管理：安安全机构构、人员员、管理理制度、安安全培训训、教育育的落实实情况；8、其它它：与安安全生产产有关的的其它

7、技技术、管管理措施施落实情情况。1、 确定加油油区和卸卸油区为为重大危危险源，由由加油站站定期进进行检查查并由相相关的卸卸油和付付油管理理制度2、 电气安全全由专业业机构已已经进行行检查合合格3、 已加装加加油站防防护装置置和安全全装置4、 加油站的的电器设设备均使使用防爆爆电器，安安全距离离按标准准施工5、 防雷、防防静电已已由专业业机构进进行检查查合格6、 加油站已已配置灭灭火器和和灭火枪枪7、 相关制度度和培训训已落实实8、 其他相关关规范、制制度已落落实安 全 管 理理 情 况安全机构构名称安全设备备科负责人薛兴海电话安全管理理人员安全生产产规章管管理制度度名称：加油站站未遂事事件上报

8、报分析制制度、加加油站员员工岗前前承诺制制度、加加油站夜夜间安全全防范管管理规定定、加加油站定定期进行行应急预预案推演演的有关关规定等等安全教育育、培训训情况：（时间间、内容容、考核核情况20099年9月对加加油站55名员工工进行了了危险化化学品安安全资格格证培训训，均取取证20111年5月月对加油油站144名员工工进行了了岗前教教育，均均合格企业内部部安全验验收情况况验收组成成员姓名所 在 部 门门职务、职职称验 收 内 容容验收意见见验收人签签字验收时间间设备安全全电气安全全防雷设施施防火防爆爆 设施施全生产责责任制各项安全全管理制制度各项安全全操作规规程安全培训训、教育育特种作业业人员培培训特种设备备职业危害害验收组组组长意见见： 主管管安全领领导意见见： 签字： 签字： 年 月 日日 年 月 日日企业安全全机构验验收意见见： （单单位章） 签字： 年年 月 日企业上级级安全主主管部门门验收意意见： （单单位章） 签字： 年年 月 日工会组织织验收意意见： （单单位章） 签字： 年年 月 日职业卫生生部门验验收意见见： （单单位章） 签字： 年年 月 日安全生产产监察部部门验收收意见： （单单位章） 签字： 年年 月 日9