医疗保险费用供需控制分析陈全明姜曙光【摘要】从医疗保险hhtb.docx

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1、医疗保险险费用供供需控制制分析陈全明 姜曙曙光【摘要】从医疗疗保险费费用的需需求面来来看，需需方道德德风险有有事前道道德风险险、事后后道德风风险以及及动态事事后道德德风险三三种形态态，要减减少道德德风险的的危害，必必须采取取部分负负担政策策。部分分负担政政策所能能达到的的效果主主要取决决于价格格弹性。从从供给面面分析，医医生和医医院存在在着诱导导需求现现象。诱诱导需求求在医疗疗服务供供给增加加的情况况下，医医疗服务务价格不不仅不会会下降，反反而会出出现上升升的趋势势。控制制医疗费费用增长长的政策策，不能能只从需需求方着着手，医医生和医医院有诱诱导需求求的能力力至少会会抵销一一部分需需求面成成本

2、分担担政策的的效果，因因而必须须两种政政策一齐齐搭配使使用才能能取得更更好的效效果。关键词：道德风风险 诱导需需求 供方控控制 需方控控制近年来，包包括我国国在内的的世界各各国医疗疗保险费费用大幅幅上涨，成成为经济济发展的的一大制制约。119966年到220011年，我我国城市市居民年年均收入入水平增增长了88.9，农村村增长了了2.44，但但在医疗疗卫生支支出方面面，城市市居民与与农村居民民年均增增长了113.55和11.8。 参见中国统计年鉴2003。2003年，城市居民次均就诊费用和次均住院费用分别为219元和7606元，农村居民分别为91元和2649元 参见国家卫生服务调查。卫生部副部

3、长马晓伟2005年4月18日指出，近8年来，我国门诊就医费用增长了1.3倍，住院费用增长了1.5倍，平均每年门诊费用增长13%，住院费用增长11%，这些都超过了居民收入增长的幅度，医疗费用增长过快已成为居民的重大负担。究其原因，除了外生性的人口老龄化，居民收入增加，健康意识增强以及医疗高新技术的应用等因素外，还包括内生性的供需双方道德风险因素。本文仅就内生性的供需双方的道德风险问题进行探讨。对于医疗疗保险制制度而言言，要从从微观层层面控制制医疗费费用，建建立医疗疗费用约约束机制制，就要要从供需需双方道道德风险险着手，控控制和约约束双方方的道德德风险，即即：“供方控控制”和“需方控控制”。一、医

4、疗疗保险费费用控制制的需求求面分析析需求面成成本分担担政策是是否能成成为有效效的费用用控制策策略，取取决于消消费者在在使用医医疗服务务时对价价格变化化的反应应程度。消消费者的的医疗需需求是否否对价格格有反应应目前尚尚存争议议。按照照非经济济学的观观点，消消费者对对医疗服服务的使使用取决决于需要要，而消消费者是是否有需需要，是是由医生生决定，因因此消费费者对医医疗服务务的使用用，不受受价格变变动的影影响。而而经济学学的观点点则认为为，消费费者的医医疗需求求也会受受到价格格变动的的影响。本本文将从从经济学学的角度度对医疗疗支出需需求面的的相关问问题进行行细致探探讨。（一）道道德风险险的三种种形态道

5、德风险险亦称“败德行行为”，一般般指一种种无形的的人为损损害，其其现代意意涵不带带有价值值评判，其其只是个个人的一一种理性性行为反反应。可可以说，道道德风险险是一种种买了医医疗保险险造成医医疗服务务相对价价格改变变所产生生的替代代效应（医医疗服务务变便宜宜了，所所以多用用），而而不是健健康状态态与生病病状态之之间的所所得转移移所产生生的收入入效应 Cutler and David，“Equality，Efficiency and Market Fundamentals：The Dynamics of International Medical-Care Reform”，Journal of E

6、conomic Literature，2002，60（3），P881-906.。医医疗保险险制度将将通过道道德风险险的三种种形态造造成医疗疗支出的的增长。1.事前前道德风风险影响响程度分分析这里所指指的事前前道德风风险指的的是消费费者购买买保险后后发生疾疾病之前前，消费费者由于于已经购购买医疗疗保险，导导致其预预防疾病病发生的的诱因会会降低，进进而提高高患病的的机率，使使整个社社会的医医疗支出出增加。但实际情情况是，事事前道德德风险并并不容易易衡量，因因为个人人对疾病病预防的的努力程程度常常常无法直直接观察察到。一一般而言言，医疗疗保险所所给付的的各种医医疗费用用只占疾疾病所衍衍生总成成本的一

7、一部分。许许多与疾疾病相关关的成本本，如工工作收入入的损失失与疾病病带来的的痛苦等等，并无无法从医医保的给给付中获获得补偿偿。在此此种情况况下，多多数消费费者并不不会因参参加保险险而故意意提高生生病概率率，事前前道德风风险的影影响会被被消费者者的风险险趋避行行为所抵抵销。因因此，事事前道德德危险纵纵使存在在，其实实际的影影响程度度可能不不会很大大。2.事后后道德风风险的福福利效果果评估消费者加加入医保保后，意意味着其其就医的的货币价价格下降降，进而而增加对对医疗服服务的需需求。 PP00 QQ0 Q1 Q（图1）如图1所所示，PP0是在没没有医疗疗保险的的情况下下，消费费者就医医所必须须支付的

8、的价格（市市场价格格），此此时消费费者对医医疗服务务的需求求量是QQ0；若社社会医疗疗保险提提供完全全免费的的医疗，消消费者所所支付的的价格降降为0，而需需求量则则增加至至Q1。这样，消消费者因因参加医医疗保险险，而增增加对医医疗服务务的使用用(Q0Q1之间的的水平距距离)，就就被称之之为事后后的道德德风险。事后道德德风险会会造成效效率的损损失，这这是因为为消费者者增加对对医疗服服务的使使用所多多得到的的边际效效益，小小于社会会为新增增这些医医疗服务务所多付付出的边边际成本本。经济学的的需求曲曲线，代代表消费费者在每每一个特特定的消消费量下下，所愿愿意支付付的最高高价格，代代表消费费者对特特定

9、消费费量的边边际效益益评价。因因此需求求曲线也也可解释释成消费费者的边边际效用用曲线。 PP CC P0P0A B 0 QQ0 QQ1 Q(图2)如图2所所示,医医疗保险险导致多多消费的的医疗服服务(QQ0Q1)，带给给消费者者新增加加的（边边际）效效用是AAQ0Q1所代表表的三角角形面积积，而社社会为这这些医疗疗服务所所多增加加的支出出是AQQ0垂直距距离乘上上Q0Q1的水平平距离，也也就是AAQ0Q1B所代表表的矩形形面积，矩矩形AQQ0Q1B的面积积，减去去三角形形AQ0Q1的面积积，剩下下的三角角形ABBQ1面积，代代表社会会边际成成本大于于边际效效益的部部分，也也就是增增加对医医疗服

10、务务的使用用所导致致的社会会福利损损失。3.动态态的事后后道德风风险与福福利损失失保险通过过下列两两种力量量，影响响技术创创新的程程度：一一是新科科技带来来的较昂昂贵医疗疗支出使使得病患患在享受受医疗服服务后很很容易超超过自付付额，进进而使后后续治疗疗的净价价格下降降（有保保险给付付）；二二是新科科技使货货币价格格占总价价格比重重上升，因因而使保保险对总总价格的的影响比比重提高高，更加加强了道道德风险险的效果果。韦斯布罗罗德（Weiisbrrod，19991）指指出医疗疗保险的的给付范范围与医医疗科技技的动态态发展有有密切的的互动关关系：医医疗保险险的给付付范围与与给付水水准，会会影响新新医疗

11、科科技研发发投资的的报酬，进进而影响响新科技技研发的的速度 Kessler，D.P. and M.B. McClellan，“Is hospital competition socially wasteful?”， Quarterly Journal of Economics，2000，P577-615.。新新科技的的发展或或应用范范围的扩扩大，促促成医疗疗费用持持续上升升，使消消费者生生病时所所面对的的财务风风险提高高，进而而增加对对保险的的需求。P DD1 D220 Q0 Q11 Q2 Q(图3)新科技不不断发展展，带动动医疗品品质的提提升，而而在医疗疗保险介介入下，消消费者不不用负担担全

12、部的的医疗成成本，对对高品质质的医疗疗服务有有强烈的的需求，促促成医疗疗服务提提供者倾倾向提供供高品质质的医疗疗服务，使使高科技技医疗的的传播速速度极快快，进而而造成医医疗支出出持续上上升。如如图3所所示，此时医医保实施施后所增增加的医医疗需求求回到QQ2(新科科技下)，而不不是只有有Q1（旧科科技下），因因此医疗疗费用增增加的幅幅度更大大。（QQ1Q2之间的的距离，我我们称之之为动态态事后道道德风险险。）在动态道道德风险险下，福福利损失失究竟比比静态道道德风险险大还是是小，取取决于消消费者对对新科技技所带来来的效益益评价是是否正确确而定。如如果实际际的效益益评价远远低于消消费者的的评价，则则

13、动态道道德风险险行为会会进一步步增加保保险所产产生的社社会福利利损失，也也就是产产生更多多的浪费费。从上述的的分析可可知，医医疗保险险会产生生道德风风险，进进而造成成医疗支支出的增增加与效效率损失失（社会会资源的的浪费）。因因此，从从需求面面来减少少消费者者的道德德风险，即即是一种种控制费费用与提提高效率率的方式式。而减少消消费者道道德危险险的方式式，即让让消费者者在就医医时分担担一部分分医疗成成本，即即需求面面成本负负担。（二）需需求面成成本分担担与价格格弹性以需求面面成本分分担政策策来控制制医疗费费用的确确是一条条行之有有效的途途径，但但其所能能达到的的效果，主主要取决决于医疗疗需求的的价

14、格弹弹性 A.J.Culyer,“保健保险及供给”，载于福利经济学前沿问题，尼古拉斯、巴尔等主编，中国税务出版社，2000。因因为，当当价格弹弹性为零零时，不不存在道道德风险险问题；医疗需需求价格格弹性越越大，道道德风险险越严重重，所造造成的社社会福利利损失越越大。1.需求求面成本本分担的的效应与与效率损损失（1）需需求面成成本分担担政策的的效应PP1P2 A BB BB E0 QQ0 Q2 Q1 QQ (图4)见图4，如如果社会会医疗保保险加入入部分负负担的制制度设计计，消费费者就医医时必须须自行负负担P2的价格格(例如P2=0.5P11)，消费费量从QQ1减少为为Q2。同时，部部分负担担的

15、设计计，使医医疗保险险所带来来的社会会福利损损失，从从原来的的AQ1B所代表表的大三三角形面面积，减减为AEEB所代表表的小三三角形的的面积。二者的差距(BBQ1E的梯形面积)代表部分负担制度所减少的社会福利损失，也就是部分负担制度所减少的医疗资源浪费。（2）价价格弹性性与社会会福利损损失道德风险险所造成成的社会会福利损损失究竟竟多大，取取决于医医疗需求求的价格格弹性，价价格弹性性愈大，社社会福利利损失愈愈大。以以需求面面成本分分担政策策来控制制医疗费费用所达达到的效效果，也也是取决决于医疗疗需求的的价格弹弹性。P D2D1P0 A BB0 QQ0 QQ2 QQ1 Q(图5)如图5所所示，DD

16、1所代表表的需求求曲线价价格弹性性大，医医疗保险险所导致致的效率率损失是是矩形AAQ0Q1B的面面积减去去三角形形AQ00Q1的面积积，即社社会边际际成本大大于边际际收益的的部分，如如图所示示三角形形ABQQ1三角形形的面积积；D2代表的的需求曲曲线价格格弹性小小，医疗疗保险所所导致的的效率损损失是AABQ2的三角角形面积积。很明明显，福福利损失失大小的的程度，在在这里完完全取决决于价格格弹性的的大小。（3）价价格弹性性与部分分负担政政策的效效果前面分析析到，需需求面的的部分负负担政策策对于遏遏制医疗疗费用快快速膨胀胀有一定定成效，但但政策有有效性程程度则同同样主要要取决于于医疗价价格弹性性的

17、大小小。P DD1 D2P0P10 Q00 QQ2 Q2 QQ1 Q1 Q（图6）如图6所所示，DD1代表的的需求曲曲线价格格弹性大大，部分分负担政政策所减减少的消消费量是是Q1O的距距离减去去部分负负担政策策条件下下的医疗疗服务消消费量QQ1O,即即Q1Q1的距离离；同样样，D2代表的的需求曲曲线价格格弹性小小，部分分负担政政策所减减少的消消费量则则是Q2Q2的距离离。很显显然，价价格弹性性大，部部分负担担政策的的效果就就十分明明显，价价格弹性性小，部部分负担担政策的的效果就就不显著著。（三）需需求面成成本分担担策略的的评价医疗服务务的使用用对价格格的变化化有反应应，只是是程度上上的差异异，

18、充分分证明部部分负担担制度可可减少医医疗服务务的使用用。健康康经济学学在过去去三十年年，已对对价格在在医疗服服务市场场的影响响，有相相当完整整的实证证研究。这这个领域域的实证证研究最最大的政政策意涵涵，就是是为需求求面成本本分担策策略提供供强而有有力的实实证基础础。通过部分分负担的的方式，虽虽可达到到抑制医医疗服务务需求，进进而降低低医疗支支出的目目标，但但需求面面成本分分担，并并不是控控制医疗疗费用增增长的万万灵丹，其其效应受受以下四四个方面面的限制制：（1）提提高部分分负担会会降低医医疗保险险制度的的风险保保护功能能提高部分分负担率率，虽可可在一定定程度上上抵御道道德风险险，降低低社会福福

19、利损失失，减少少医疗保保险所衍衍生的成成本（可可视为提提高部分分负担率率所获得得的效益益），但但也会减减少风险险保护功功能，使使医疗保保险所产产生的效效益降低低（可视视为提高高部分负负担率所所必须付付出的成成本）。（2）部部分负担担具有累累退性，不不利于公公平部分负担担在形式式上是一一种生病病税，会会有累退退的现象象，也就就是消费费者所支支付的部部分负担担金额所所占的比比例会随随着收入入的增加加而下降降。部分负担担制度的的累退现现象表示示：低收收入者受受部分负负担制度度的影响响程度比比高收入入者大。因因此，部部分负担担的制度度有可能能成为低低收入者者患病就就医的障障碍，进进而影响响到医疗疗制度

20、的的公平性性。（3）消消费者信信息不对对称，部部分负担担所减少少的服务务不一定定是不必必要的服服务部分负担担制度可可以减少少医疗资资源浪费费的结论论，是建建立在消消费者具具有充分分信息的的假设上上的。此此时部分分负担制制度所减减少的医医疗服务务（图77的Q22Q1）,是建建立在消消费者愿愿意而且且能够付付费的基基础上，而而不是以以医疗服服务的需需要为基基础。如如果消费费者的信信息不对对称，则则部分负负担所减减少的医医疗服务务可能是是有效需需求，简简言之，纯纯粹从健健康的角角度看，部部分负担担制度所所减少的的医疗服服务（QQ2Q1）,不一一定就是是浪费或或没有效效率的医医疗服务务。PP1 A B

21、BP20 Q00 Q2 QQ1 QQ (图7)（4）部部分负担担制度没没有影响响到供给给者的诱诱因，供供给者有有诱导需需求的激激励许多研究究已显示示，医生生具有某某种程度度的诱发发需求能能力。医医生可通通过诱发发病患的的需求，抵抵销部分分负担制制度所减减少的医医疗支出出。在消消费者信信息不完完全的情情况下，许许多医疗疗服务的的使用是是由医生生做出决决策，因因此若只只影响消消费者的的诱因，而而没有影影响医疗疗服务提提供者的的诱因，将将无法有有效控制制医疗费费用的增增长。图8所显显示的就就是医生生诱发需需求行为为可能会会对部分分负担政政策产生生的抵销销效应。医医生具有有诱导需需求的能能力，可可以使

22、病病患的需需求曲线线从D11平移到到D2，其需需求量增增加到QQ1的水平平，从而而使部分分负担政政策的功功效化为为乌有，回回到部分分负担政政策实施施之前的的水平。PD1DD2P0P10 Q00 Q2 Q1 Q(图8)需求面的的成本分分担制度度虽可有有效降低低医疗费费用，但但其并非非是解决决医疗支支出上涨涨问题的的万灵丹丹，因为为面临着着上述四四个限制制。解决决前两项项限制的的方法，依依靠的是是在两个个冲突目目标之间间做出最最适取舍舍的选择择问题。因因此，最最适部分分负担率率的设计计至关重重要。部部分负担担制度的的设计，是是在减轻轻道德风风险所造造成的社社会福利利损失，即即资源浪浪费，而而社会福

23、福利损失失的幅度度，与医医疗需求求价格弹弹性（绝绝对值）成成正比。因因此，一一个有效效率的部部分负担担制度设设计，需需要符合合以下原原则：第第一，医医疗需求求的价格格弹性愈愈大，部部分负担担率则愈愈高。第第二，门门诊的部部分负担担率应当当大于住住院的部部分负担担率。根根据HIIE(HHeallth Inssuraancee Exxperrimeent)的研究究结果显显示，门门诊的价价格弹性性（-00.177到-00.311）要大大于住院院的价格格弹性（-0.114到-0.117）。并并且，如如果不同同疾病会会导致不不同程度度的道德德风险，则则不同疾疾病的最最适部分分负担率率也应当当有所差差异。

24、前前面已经经提到，HHIE对对最适部部分负担担率的设设计也有有实证研研究，结结果显示示与完全全免费的的医保制制度相比比，255%的部部分负担担率设计计，约可可降低220%的的医疗支支出。这这虽然是是国外研研究机构构的研究究成果，其其结果的的有效性性未必具具有本土土性，但但我国部部分负担担率的设设计也可可以此为为设计标标尺，在在充分评评估我国国医疗保保险中的的道德风风险程度度和消费费者对价价格的敏敏感程度度基础上上，测算算出我国国的最适适部分负负担率，这这对于减减少道德德风险，降降低医疗疗资源浪浪费率有有极为重重要的意意义。解决后两两项限制制的方式式，即不不能单独独使用需需求面的的费用控控制策略

25、略，因为为供给面面的诱导导需求会会大大抵抵销需求求面费用用控制策策略的效效果，必必须与供供给面的的成本分分担策略略一起搭搭配使用用，才能能有效控控制医疗疗费用的的增长。二、 医医疗保险险费用控控制的供供给面分分析供给面的的成本分分担，是是指保险险人在决决定支付付给医疗疗服务提提供者的的价格时时，借着着加入保保险人和和提供者者一起分分担财务务风险的的模式。简简言之，供供给面的的成本分分担，即即是指利利用价格格（支付付制度）作作为政策策工具，达达到控制制医疗保保险费用用增长与与增进医医疗资源源使用效效率的政政策目标标。对于于供给面面的分析析，我们们打算从从医生行行为和医医院行为为两个方方面来进进行

26、分析析。（一）医医生行为为各国医疗疗保险制制度的设设计，皆皆希望使使医疗资资源的使使用达到到最大效效率。而而保险人人所要达达到的效效率目标标主要有有两个：最佳的的数量和和质量维克托.R.福克斯（1998）：谁将生存？健康.经济学和社会选择，罗汉，焦艳，朱雪琴译，上海人民出版社，2000，P1-24。在在医疗领领域，医医生的治治疗决策策会直接接影响到到以上两两个重要要因素，然然后进一一步影响响到整个个医疗体体系的费费用和疗疗效。因因此，医医生行为为可以说说是整个个医保政政策的核核心课题题。经济学中中运用最最广的两两个词是是供给与与需求，医医疗经济济学中运运用最广广的名词词则是：需求面面的道德德风

27、险与与供给面面的医生生诱导需需求。前前文已讨讨论过需需求面的的道德风风险问题题，在这这里我们们继续分分析医生生服务市市场的常常见问题题医生生诱导需需求。医生诱导导需求（Physician induced demand,以下简称PID）是由埃文斯（Evans,1974）所提出，是医疗经济学领域中最具争议性的课题。医生诱导需求有两个方面的含义：第一，若医生所提供的医疗服务不符合病患的最大利益，我们则认为存在某种程度的诱导需求，第二，若消费者对医疗服务的需求量在医生的影响下超过其实际需求量，也存在医生诱导需求Evans R.G，“Supplier Induced Demand：Some Empiri

28、cal Evidence and Implications”，The Economics of Health and Medical Care，1974，P32.。从经济理理论的观观点看，确确实存在在某种程程度的PPID，争争议的重重点只是是诱导需需求的程程度。因因为病人人需求的的小幅度度变化对对病人福福利的影影响不大大，但是是医生却却可以因因此而多多赚钱或或少赚钱钱。按此此观点，除除非存在在引致成成本，否否则医生生将无止止境地诱诱导需求求。埃文文斯（119744）认为为诱导需需求会造造成医生生的负效效用，医医生要负负担诱导导需求的的心理成成本。医生诱导导需求的的现象确确实存在在，医生生诱导需

29、需求程度度的大小小，主要要视经济济学上的的收入效效应与替替代效应应的相对对力量的的大小而而定。医医生人数数增加所所产生的的PIDD，主要要是基于于收入效效应的影影响，而而给付价价格变动动所产生生的PIID则包包括收入入效应与与替代效效应。对医生诱诱导需求求的研究究具有十十分重要要的政策策内涵：医生诱诱导需求求现象的的存在，说说明控制制医疗费费用增长长的政策策，不能能只从需需求面着着手，医医生有诱诱导需求求的能力力至少会会抵销一一部分需需求面成成本分担担政策的的效果，特特别是在在医生拥拥有信息息优势的的情况下下，供给给面的成成本分担担制度才才能有效效控制医医疗费用用的增长长。但供供给面成成本分担

30、担制度比比较有效效的结论论并不隐隐含需求求面的成成本分担担政策可可以弃而而不用，二二者一起起搭配使使用可以以发挥更更大的效效果。（二）医医院行为为诱导需求求的存在在已是个个不争的的事实。按按照诱导导需求的的理论描描述，在在患者缺缺乏信息息的情况况下，医医院可以以利用患患者的无无知而推推介额外外的医疗疗服务朱云杰、孙林岩、吕坚：城镇职工基本医疗保险制度相关主体行为的经济学分析，陕西工学院学报，2002（1），P53。，更更严重者者还存在在医药合合谋剥削削患者的的情况冷明祥：试论医患利益矛盾与化解机制，南京医科大学学报（社会科学版），2003（4），P326。王晓燕、宋学锋：面向医院的激励机制研究

31、，科技导报，2004（12），P45。，在在医疗服服务的供供给增加加时价格格也会上上升，实实证研究究也证实实了诱导导需求的的存在。下下面用经经济学模模型，通通过医疗疗市场和和标准商商品市场场比较，分分析诱导导需求对对医疗服服务供求求和价格格的影响响。在一一般的标标准商品品市场中中，当供供给和需需求相等等时达到到均衡，可可以确定定均衡价价格和均均衡数量量。如图图9，供供给曲线线和需求求曲线的的交点EE0就是均均衡点，对对应的均均衡价格格和均衡衡数量为为P0、Q0，在需需求不变变时，当当供给增增加时，供供给曲线线S0向右移移动到SS1，均衡衡点由 E0移动到到新的均均衡点EE1，均衡衡价格由由P0

32、下降到到P1，均衡衡数量增增加到QQ1。可见见，增加加供给导导致商品品价格的的下降和和需求数数量的上上升。PS0E0 S1P0E1P10 Q00 QQ1 Q(图9 标准商商品市场场均衡的的移动)然而在医医疗市场场中，随随着医疗疗服务供供给的增增加，医医疗服务务价格也也不会下下降， 甚至会会出现上上升的趋趋势，违违背了一一般商品品市场的的规律，其其主要原原因就是是在医患患信息高高度不对对称下，医医院进行行医疗服服务的诱诱导需求求。下面面对这个个过程进进行分析析：假定初始始状态时时医疗服服务的供供给曲线线、需求求曲线分分别是SS0，D0，均衡衡点为EE0，均衡衡价格和和数量是是P0以及QQ0(图1

33、10)：医疗服务务价格PP SS0P0E00D00 Q0 医疗服服务数量量Q(图100 医疗疗市场的的初始均均衡)在医疗服服务需求求不变的的情况下下，如果果医疗服服务供给给增加，医医疗服务务的供给给曲线SS0将会向向右移动动到S11，会使使均衡点点由E00移动到到E，导致致医疗服服务的价价格会有有所下降降（图111）：P SS0S1P0E00P1 ED00 QQ0 Q1 Q （图111 医医疗服务务供给增增加时可可能的价价格下降降）这是医院院不愿意意看到的的，因为为价格的的下降意意味着医医院收入入的减少少，医院院为了维维护自己己的利益益，可以以利用自自己的信信息优势势向患者者诱导需需求，使使得

34、患者者的需求求曲线DD0也向右右移动到到D1，形成成新的均均衡E11（P1，Q1），阻阻止了医医疗服务务价格的的下降，甚甚至会使使价格有有所上升升（图112）。 P S00 S1P1E11P0E00 D1D0 0 Q0 Q1 QQ(图122 医院院的道德德风险)在信息不不对称下下，医院院会诱导导需求，给给患者提提供额外外的医疗疗服务。医医疗服务务的诱导导需求是是医院道道德风险险的一种种表现形形式，首首先医院院具有诱诱导需求求的动机机和动力力，同时时在信息息不对称称情况下下，医疗疗服务的的决策权权和医疗疗费用的的控制权权掌握在在医院手手中，医医院具有有诱导需需求的条条件，导导致医疗疗服务的的过度

35、供供给。三、策略略分析（一）理理论启示示上述对医医生与医医院具有有诱导需需求的道道德风险险的分析析实际上上牵涉到到医疗保保险政策策的一个个核心问问题：即即要控制制医疗资资源的使使用与费费用的增增长，最最有效的的政策是是该从“供给面面”还是从从“需求面面”着手？事实上，许许多文献献一再强强调，一一个理想想的医疗疗保险制制度要能能同时达达到两个个目标：（1）保保护消费费者使其其可以避避免患病病时的财财务风险险；（22）使医医疗资源源能够有有效率的的运用。然然而如果果仅采用用一种政政策工具具，而想想达到降降低财务务风险及及有效运运用医疗疗资源的的双重目目标，常常常陷于于鱼与熊熊掌不可可兼得的的两难困

36、困境。如如果供给给面的成成本分担担制度与与需求面面的成本本分担制制度一起起搭配使使用，则则可避免免两难困困境，同同时兼顾顾风险保保护与资资源有效效使用的的双重目目标。图13所所表示的的就是医医疗保险险费用在在供需双双方的联联合控制制下所达达到的效效应。首首先，在在131中，由由于部分分负担制制度的设设计，使使得患方方的需求求量被限限制在QQ2的水平平,对于于医疗费费用的控控制起到到了明显显成效。然然而,在在医生和和医院具具有信息息优势的的条件下下,通过过诱导需需求,使使需求曲曲线向右右方发生生平移,从而完完全抵销销了部分分负担制制度的成成效，如如132所示示。此时时，我们们若加入入供方控控制诱

37、因因，也就就是通过过对医生生和医院院支付制制度的设设计，使使他们产产生费用用控制的的激励，这这样，需需求曲线线会进一一步发生生平移，但但方向却却相反，向向着费用用控制有有利的方方向发生生平移，如如133所示示，而且且，此时时向左平平移的幅幅度更加加显著。其其原因主主要在于于，在供供方有较较强费用用约束激激励的条条件下，有有可能砍砍掉一些些并非不不必要的的医疗服服务，使使均衡点点处于EE3的位置置。(13-1)PP D11 P1 P2 EE10 QQ0 Q2 Q11 QQ (133-2) PD1 D2P1P2E20 Q0 Q2 Q1 QD3(13-3)PP D2P1P2E30 Q0 Q3 Q2

38、Q1 Q(图133 供需需双控模模型)近年来，“管理医疗”概念的提出和美国的健康维持组织（HMOs）的出现，就是这种管理思想在实践中的体现金春林：控制医疗保险费用的策略重点应着眼于宏观层面，中国卫生资源，2000（6），P251-253。因此，对医疗保险费用的有效控制应该从医疗保健的需求和供给两个方面加以控制，做到“双管齐下”。根据纽豪豪斯的研研究显示示：需求求面成本本控制对对是否就就医的选选择（就就医率）的的影响比比对就医医次数的的影响大大Culyer，Anthony J. and J.P.Newhouse，“Introduction：The State and Scope of Healt

39、h Economics”，in Culyer and Newhouse ed. Handbook of Health Economics， Amsterdam：Elsevier，Volume 1A，2000，P1-8.。因此此两种策策略一起起搭配可可收取更更大的效效果，需需求面成成本分担担策略可可以降低低病患就就医的几几率，供供给面的的成本分分担可以以控制病病患就医医后的密密集度。而而且，在在病患具具有异质质性的情情况下，单单独依赖赖一个成成本控制制策略未未必是最最适当的的。两种种政策一一起搭配配使用，可可以舒缓缓供给面面的限制制压力，避避免医生生筛选病病人的行行为。（二）应应对策略略1.我国

40、国费用支支付方式式的选择择由于医疗疗供需双双方存在在着信息息不对称称，医疗疗服务具具备专业业服务的的特性，消消费者的的信息相相对缺乏乏，医生生不只是是医疗服服务的提提供者，亦亦是信息息提供者者以及消消费者的的代理人人。因此此，医生生就成为为医疗品品质与数数量决定定的关键键因素。然然而，医医疗服务务的性质质与其它它服务有有极大差差异，医医疗供给给者在医医疗品质质与数量量决定方方面占有有优势，相相对而言言消费者者的权益益也就无无法有效效的享受受。医生生诱导需需求的现现象造成成医疗费费用的增增加，也也造成医医疗资源源的浪费费。为了了解决供供给诱发发需求的的现象，除除了强化化医生职职业道德德以外，更更

41、要从支支付制度度上来控控制医疗疗保险费费用的急急剧膨胀胀。因而，费费用支付付方式的的选择，是是实行各各种医疗疗保险模模式都必必须面对对的问题题。不同同的医疗疗保险模模式必须须选择相相应的费费用支付付方式。当当然费用用支付的的各种方方式之间间并不是是互相排排斥的，实实际当中中，也往往往采用用多种支支付方式式复合。某某种医疗疗保险模模式并不不是只有有单一的的费用支支付方式式，一般般都是以以一种支支付方式式为主，多多种支付付方式并并存。我我国的情情况也是是如此。应应首先确确定一种种费用支支付方式式，然后后根据具具体实际际，发展展多种支支付方式式。我国过去去多年在在计划经经济体制制下，国国家财政政对医

42、院院的拨款款采用的的是预算算制的方方式。公公费医疗疗、劳保保医疗、个个人自付付医疗等等采用的的是低价价格的按按服务付付费方式式。我国国实行改改革开放放以来，随随着经济济逐步市市场化，国国家预算算拨款占占医院经经济来源源的比例例越来越越小；公公费、劳劳保、自自费医疗疗成了医医院收入入的主要要来源。然然而医疗疗费用的的支付方方式在很很长一段段时间没没有变化化。处于于市场经经济环境境之中，在在没有费费用意识识的消费费者以及及服务越越多收益益越多的的医疗提提供方的的共同作作用下，过过度的医医疗消费费就难以以避免了了。因此此，可以以这样说说，在过过去一段段时期直直至现在在，我国国出现的的医疗费费用上涨涨

43、过快、重重治疗、轻轻预防、卖卖贵药、拼拼设备等等现象的的重要原原因之一一是医疗疗费用支支付方式式不当。改改革医疗疗费用支支付方式式，就必必须改变变目前这这种简单单的按服服务付费费的支付付方式。在在未来的的社会医医疗保险险中，按按服务付付费，只只能作为为基本医医疗以外外的补充充支付方方式；按按住院日日和门诊诊人次付付费比简简单的按按服务付付费是一一种进步步，但它它需要多多年严密密的统计计工作作作为基础础，需要要一套新新的管理理制度，工工作有一一定的难难度，而而且对于于服务数数量的控控制效果果也不好好。这种种方式可可用于那那些病人人就医有有较大选选择范围围的人群群或病种种，但同同时要辅辅以总额额限制的的措施。按按病种支支付方式式，也称称按诊断断分类定定额预付付制（ddiaggnossis-rellateed ggrouupinng DDRGss ）虽虽然科学学先进，但但是其基基础工作作投入大大、管理理难度大大、费用用高，目目前在我我国只能能进行一一些初步步的试验验。 据以上分分析，我我国现阶阶段对服服务供方方的支付付方式主主要采用用总额预预付制较较为合适适。下面面具体介介绍总额额预付制制的运行行方式。总额预算算制是由由政府单单方面或或由保险险机构和和医院协协商，确确定每个个医院的的年度总总预算，实实行费用用封顶。年年度预算算的确定定