三级doc-二、医疗质量管理场地持续改进frus.docx

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1、安徽省三三级综合合医院评评审标准准20110版评 审内内容分值操作方法法检查情况况及详细细扣分记记录一、医院院管理118（一）依依法执业业151、每年年应至少少开展一一次全员员医疗卫卫生法律律、法规规、规章章的培训训。医务务人员掌掌握其工工作职责责，在医医疗活动动中遵循循相关的的法律、法法规、核核心制度度和诊疗疗护理常常规。2、按照照核准的的诊疗科科目执业业，三级级医院按按规定注注册到二二级科目目和三级级技术科科目。医医院及科科室命名名规范。 3、无非非卫生技技术人员员从事诊诊疗活动动。4、所有有专业技技术人员员应具备备法定上上岗资格格。5、按规规定申请请医疗机机构校验验。6、无虚虚假、违违法

2、医疗疗广告。442 2 211、（11）查培培训计划划、受训训名单、实实施等原原始资料料，未开开展培训训或培训训覆盖面面低于880%不不得分；按培训训人员名名单和培培训内容容随机抽抽查100人，22人以上上不及格格的扣11分。（22）查新新进人员员名单和和培训计计划等资资料，未未开展培培训的不不得分；培训覆覆盖面低低于955%的扣扣 1分分。2、超诊诊疗科目目执业的的，扣115分。1个科室室命名不不规范扣22分,11个未注注册到二二科目和和三级技技术科目目的扣22分。3、有非非卫生技技术人员员从事诊诊疗活动动扣155分。4、发现现有专业业技术人人员无相相应岗位位任职资资格、未未经注册册或超范范

3、围执业业以及违违规独立立执业的的扣155分。5、不按按规定申申请医疗疗机构校校验不得得申报。6、查看看省市级级卫生行行政部门门广告监监测记录录（一年年内）和和当地近近期报纸纸电视，发发布虚假假、违法法医疗广广告的，扣扣15分分。（二）组组织机构构和管理理10检查情况况及详细细扣分记记录1管理理机构设设置合理理，符合合医疗疗机构基基本标准准（试行行）要要求，各各部门职职责明确确，相互互协调。2按照照卫生部部医院工工作制度度结合实实际，建建立健全全工作制制度和岗岗位职责责，并能能及时修修订完善善；职工熟熟悉并能能严格执执行本岗岗位职责责及相关关规章制制度。 3建立立有各项项会议制制度，“三三重一大

4、大”事项项经集体体讨论并并按规定定程序报报批。院院领导分分工明确确、任务务具体，主主要精力力用于医医院管理理工作。4. （11）各职职能部门门之间建建立良好好协调机机制，有有落实任任务分解解、检查查、改进进的记录录，贯彻彻上级和和医院部部署应及及时到位位。（22）院、科科领导至至少每两两年接受受一次管管理专业业知识培培训，掌掌握相关关的管理理知识和和法律、法法规及卫卫生政策策。5.有335年发发展规划划和年度度工作计计划，并并有效组组织实施施。222221.查阅阅组织构构架不能能满足工工作需要要扣1分分；2.按照照卫生部部医院工工作制度度和岗位位职责每每缺一项项或内容容不符合合要求扣扣1分；抽

5、查职职能科室室10名名工作人人员，11人不熟熟悉或执执行有缺缺陷扣00.5分分。3.未建建立相关关会议制制度扣11分；调调阅6项项涉及“三三重一大大” （ 重重大问题题决策、重重要干部部任免、重重大项目目投资决决策、大大额资金金使用）事项，未未经集体体讨论并并按程序序报批的的一项扣扣0.55分。无分工工文件及及任务分分解扣11分，调调查及评评议院领领导，一一位领导导不把主主要精力力用于医医院管理理上扣00.5分分。4.（11）查阅阅收、发发文登记记等资料料，对上上级部署署贯彻落落实不及及时、不不到位的的扣 11 分。（22）查原原始记录录，无培培训经历历每人扣扣0.55分；书书面抽考考院、科科

6、领导卫卫生法律律法规、管管理知识识和相关关卫生政政策，11人不合合格扣00.5分分。5.无中中、长期期发展规规划扣11分，院院、科（处处）发现现1部门门无年度度工作计计划和总总结的扣扣1分。（三）人人力资源源管理15检查情况况及详细细扣分记记录1 有人才引引进、使使用、培培养等管管理制度度;人力力资源配配置应符符合医医疗机构构基本标标准（试试行要要求和临临床需要要。 卫卫技人员员数与床床位数比比：为11.033：1；药、检检、放等等专业技技术人员员具有相相应学历历和职称称。2 建立卫生生专业技技术人员员准入、考考核、评评价体系系，落实实医师、护护士定期期考核办办法，建建立专业业技术档档案。3建

7、立立并落实实新职工工岗前培培训制度度；规范范住院医医师培训训；制定定卫生专专业技术术人员梯梯队建设设和继续续教育制制度。4. 建立重重点学科科建设和和人才培培养方案案，完善学科科带头人人选拔机机制，有有两个以以上市级级重点学学科，学学科带头头人应享享受政府府津贴或或系，省省级专业业委员会会常委以以上的正正高专业业技术职职称人员员，一级级学科和和二级学学科学科负负责人应应具有副副主任医医师以上上职称。 5 建建立奖金金分配综综合目标标考核机机制，实实行按岗岗位、工工作量、服服务质量量和工作作绩效取取酬的分分配机制制。433321.无制制度扣11分，专专业技术术人才不不能保证证临床工工作需要要每科

8、扣扣1分；人员缺缺编每大大于100%扣1分，大于于20%扣1分分；学历、资资格和职职称与其其专业技技术岗位位要求不不符1人人扣1分分。2.查阅阅相关原原始资料料，无准入入、考核核、评价价体系和和医师、护护士考核核办法的的各扣11分；无无专业技技术档案案的扣11分。3.缺一一项制度度各扣11分,未未开展培培训和开开展继续续教育工工作的11项扣11分；4.无相相应的方方案和机机制扣11分，查查重点学学科、一一级学科科和二级级学科学科负负责人的的条件，11科不达达标扣11分；5无综综合目标标考核机机制，未未按岗位位、工作作量、服服务质量量和工作作绩效进进行奖金金分配的的扣1分分，有与与收入直直接挂钩

9、钩的不得得分。（四）应应急管理理10检查情况况及详细细扣分记记录1.有突突发公共共卫生事事件应急急预案并并组织相相应培训训，工作作人员熟熟悉应急急知识和和相关工工作程序序，每年年组织至至少1次次应急演演练。2.按照照卫生行行政部门门的要求求，组建建应急救救援队伍伍，接受受卫生行行政部门门的调遣遣，1000%完完成政府府指令性性任务。3.及时时、妥善善处理医医院突发发事件，如如医院内内突发火火灾、停停电、停停水、停停气、楼楼房（或或病房）倒倒塌、台台风等自自然灾害害影响医医院正常常运行的的事件。4. 医医院必须须建立医医疗、行行政总值值班制度度。43 211. 无无预案扣扣2分；应急预预案内容容

10、一处不不完善扣扣1分；无培训记记录扣11分，随随机抽查查相关部部门工作作人员掌掌握应急急预案的的主要内内容，11人不能能基本准准确（准准确率900%准确率：入出院院诊断符符合率95%全面性：无遗漏漏次要诊诊断规范；诊诊断术语语正确治治疗合理理、及时时、全面面、经济济。合理性：药物使使用有适适应征、无无禁忌症症、给药方法法、途径径、剂量量正确；治愈好好转率90%。及时：根根据病情情及时更更改医嘱嘱。全面：并并发症和和次要诊诊断的治治疗经济：药药物使用用符合经经济学规规则12（2）统统计255份病案案（含上上述100份病案案），统统计三日日确诊率率、出入入院诊断断符合率率，有无无遗漏次次要诊断断、诊断断术语的的运用，发发现一处处扣1分分。统计上述述病历550份，查查看治疗疗药物的的应用是是符合上上述原则则，否则则每例次次扣1分分。检查查评审周周期内医医院信息息报表，治治愈好转转率每降降低1%扣1分分。（3）三三级医师师查房制制度符合合卫生厅厅病历历书写规范要要求；危危重病人人抢救有有主治以以上医师师参与。5检查上述述病历，三三级医师师查房制制度不落落实每例例次扣11 分。危危重病人人抢救治治疗无上上级医师师参与每每例次扣扣1分（4）严严格执行行抗菌菌药物临临床应用用指导原原则。略略（见药药事质量量管理检检查）略（5）有有危重病病人抢救救、登记记、报告