吉林省吉煤集团通化矿业集团公司宝贝八宝煤业公司“39dkoy.docx
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1、吉林省吉吉煤集团团通化矿矿业集团团公司八八宝煤业业公司“3229”特别重重大瓦斯斯爆炸事事故调查查报告20133年3月月29日日21时时56分分,吉林林省吉煤煤集团通通化矿业业集团公公司八宝宝煤业公公司(以以下简称称八宝煤煤矿)发发生特别别重大瓦瓦斯爆炸炸事故,造造成366人遇难难(企业业瞒报遇遇难人数数7人,经经群众举举报后核核实)、112人受受伤,直直接经济济损失447088.9万万元。事故发生生后,党党中央、国国务院高高度重视视,李克克强总理理、张高高丽副总总理和杨杨晶、王王勇国务务委员作作出重要要批示,对对做好事事故抢险险救援、调调查处理理、核查查瞒报责责任和加加强安全全生产工工作等提
2、提出了明明确要求求。根据据中央领领导同志志的重要要批示要要求,国国家安全全监管总总局及时时派员赶赶赴事故故现场,协协助指导导地方开开展抢险险救援、善善后处置置等工作作,并组组织开展展了事故故调查的的相关工工作。依据国家家有关法法律法规规,并报报经国务务院批准准,4月月7日成成立了由由国家安安全监管管总局局局长杨栋栋梁为组组长,国国家安全全监管总总局、国国家煤矿矿安监局局、监察察部、全全国总工工会、国国家能源源局、吉吉林省人人民政府府有关负负责同志志等参加加的国务务院吉林林省吉煤煤集团通通化矿业业集团公公司八宝宝煤业公公司“3229”特别重重大瓦斯斯爆炸事事故调查查组(以以下简称称事故调调查组)
3、,邀邀请最高高人民检检察院派派员参加加了事故故调查工工作,并并聘请有有关专家家参与了了事故调调查。4月1日日,该矿矿不执行行吉林省省人民政政府禁止止人员下下井作业业的指令令,擅自自违规安安排人员员入井施施工密闭闭,100时122分又发发生瓦斯斯爆炸事事故,造造成177人死亡亡、8人人受伤,直直接经济济损失119866.5万万元。鉴鉴于八宝宝煤矿“411”重大瓦瓦斯爆炸炸事故发发生在同同一煤矿矿,且是是处理同同一火区区过程中中发生的的事故,为为彻底查查清事故故原因和和严肃追追究责任任,事故故调查组组对八宝宝煤矿“411”重大瓦瓦斯爆炸炸事故一一并进行行了调查查处理(在在对事故故有关责责任人员员及
4、责任任单位的的处理建建议中一一并加以以了考虑虑)。事故调查查组按照照“四不放放过”和“科学严严谨、依依法依规规、实事事求是、注注重实效效”的原则则,经过过询问有有关当事事人、查查阅有关关资料和和监控系系统记录录,分析析事故抢抢险救援援报告、遇遇难人员员尸检报报告,查查清了事事故发生生的经过过和原因因,认定定了事故故性质和和责任,提提出了对对有关责责任人员员、责任任单位的的处理建建议和防防范措施施建议。现现将有关关情况报报告如下下:一、矿井井基本情情况(一)矿矿井概况况。八宝煤矿矿隶属于于吉林省省煤业集集团有限限公司(以以下简称称吉煤集集团)通通化矿业业(集团团)有限限责任公公司(以以下简称称通
5、化矿矿业公司司)。吉吉煤集团团是吉林林省属国国有独资资企业,法法定代表表人为董董事长袁袁玉清。八宝煤矿矿为原通通化矿务务局砟子子煤矿,220044年更名名为松树树镇煤矿矿八宝采采区,220077年进行行改扩建建时,更更名为吉吉林八宝宝煤业有有限责任任公司。该该矿工商商营业执执照、煤煤炭生产产许可证证、安全全生产许许可证、矿矿长资格格证和矿矿长安全全资格证证均在有有效期内内,采矿矿许可证证的企业业名称未未变更,仍仍为通化化矿务局局松树镇镇煤矿八八宝采区区。(二)矿矿井煤层层赋存和和开采情情况。八宝煤矿矿有6个个可采煤煤层,煤煤层自燃燃倾向性性等级均均为III类,属属自燃煤煤层,为为高瓦斯斯矿井,
6、煤煤尘具有有爆炸危危险性。该矿采用用立井开开拓,共共有5个个井筒,发发生事故故前有55个生产产采区(其其中1个个综采区区和4个个水采区区)。该该矿目前前最深开开拓标高高已达到到-7880米水水平,超超出采矿矿许可证证许可的的-6000米水水平。事故发生生在-4416采采区-441644东水采采工作面面上区段段采空区区。-4416采采区工作作面采用用自然垮垮落法管管理顶板板,埋管管抽放采采空区瓦瓦斯。(三)生生产能力力核定情情况。20100年122月,八八宝煤矿矿经改扩扩建竣工工后,生生产能力力由1220万吨吨年扩扩至1880万吨吨年。220111年,吉吉煤集团团申请重重新核定定包括该该矿在内内
7、的7处处煤矿生生产能力力。同年年10月月,吉林林省人民民政府召召开专题题会议,要要求省能能源局会会同相关关部门对对吉煤集集团申请请事项进进行重新新核定。同同年122月,吉吉林省能能源局违违反关关于进一一步加强强煤矿建建设项目目安全管管理的通通知(发发改能源源200107099号)“改扩建建煤矿项项目投产产后5年年内不得得通过能能力核定定来提高高生产能能力”的规定定,违规规核定批批复该矿矿生产能能力由1180万万吨年年提高到到3000万吨/年。在在事故发发生时,井井下有55个采区区、5个个采煤工工作面、224个掘掘进工作作面。(四)-4166采区采采空区防防灭火管管理情况况。八宝煤矿矿采用采采后
8、封闭闭注惰气气防止煤煤层自然然发火。由由于煤层层倾角大大(555左右),留留设的66米宽区区段隔离离煤柱在在工作面面回采后后垮落,导导致上下下区段采采空区相相通,不不能起到到有效隔隔离采空空区的作作用;同同时-2250石石门密闭闭附近巷巷道压力力大,密密闭周边边存在裂裂隙,导导致向采采空区漏漏风;该该区域在在封闭采采空区后后仅注过过一次氮氮气,未未根据采采空区内内氧气含含量上升升的异常常情况及及时补充充注氮,且且没有采采取灌浆浆措施;该矿采采区防灭灭火设计计中要求求-4116采区区回采前前要在-3800入风石石门和-3155回风石石门预先先构筑防防火门,为为采区着着火时能能够及时时阻断风风流、
9、封封闭火区区,以防防止灾区区范围扩扩大,但但该矿回回采前未未按规定定预先构构筑防火火门。(五)瓦瓦斯抽采采情况。该矿为高高瓦斯矿矿井,地地面建有有永久抽抽采泵站站,抽采采泵型号号为SKKA-7720型型,功率率7100千瓦,最最大流量量5700立方米米/分。在在4116采区区采用回回风巷埋埋管抽放放采空区区瓦斯。二、事故故发生经经过、抢抢险救援援和瞒报报死亡人人数核查查情况(一)“3229”事故发发生经过过和抢险险救援情情况。20133年3月月28日日16时时左右,-4166采区附附近采空空区发生生瓦斯爆爆炸,该该矿采取取了在-4166采区-3800石门密密闭外再再加一道道密闭和和新构筑筑-3
10、115石门门密闭两两项措施施。299日144时555分,-4166采区附附近采空空区发生生第二次次瓦斯爆爆炸,新新构筑密密闭被破破坏,-4166采区-2500石门一一氧化碳碳传感器器报警,该该采区人人员撤出出。通化化矿业公公司总工工程师宁宁连江、副副总工程程师陈维维良接到到报告后后赶赴八八宝煤矿矿,研究究决定在在-3115、-3800石门及及东一、东东二、东东三分层层顺槽施施工5处处密闭。116时559分,宁宁连江、陈陈维良带带领救护护队员和和工人到到-4116采区区进行密密闭作业业。199时300分左右右,-4416采采区附近近采空区区发生第第三次瓦瓦斯爆炸炸,作业业人员慌慌乱撤至至井底(其
11、其中有66名密闭闭工升井井,坚决决拒绝再再冒险作作业)。以以上3次次瓦斯爆爆炸事故故均发生生在-4416采采区-441644东水采采工作面面上区段段采空区区,未造造成人员员伤亡。该该矿不仅仅没有按按规定上上报并撤撤出作业业人员,且且仍然决决定继续续在该区区域施工工密闭。221时左左右,井井下现场场指挥人人员强令令施工人人员再次次返回实实施密闭闭施工作作业,221时556分,该该采空区区发生第第四次瓦瓦斯爆炸炸,该矿矿才通知知井下停停产撤人人并向政政府有关关部门报报告,此此时全矿矿井下共共有3667人,共共有3332人自自行升井井和经救救援升井井,截至至30日日13时时左右井井下搜救救工作结结束
12、,事事故共造造成366人死亡亡(其中中1人于于3月331日在在医院经经抢救无无效死亡亡)。通通化矿业业公司为为逃避国国家调查查,只上上报288人遇难难,隐瞒瞒7名遇遇难人员员不报。(二)“411”事故发发生经过过和抢险险救援情情况。“3229”事故搜搜救工作作结束后后,鉴于于井下已已无人员员,且灾灾情严重重,吉林林省人民民政府和和国家安安全监管管总局工工作组要要求吉煤煤集团聘聘请省内内外专家家对井下下灾区进进行认真真分析,制制定安全全可靠的的灭火方方案,并并决定未未经省人人民政府府同意,任任何人不不得下井井作业。44月1日日7时550分,监监控人员员通过传传感器发发现八宝宝煤矿井井下-4416
13、采采区一氧氧化碳浓浓度迅速速升高,通通化矿业业公司常常务副总总经理王王升宇召召集副总总经理李李成敏、王王立和八八宝煤矿矿副矿长长王清发发等人商商议后,违违抗吉林林省人民民政府关关于严禁禁一切人人员下井井作业的的指令,擅擅自决定定派人员员下井作作业。99时200分,通通化矿业业公司驻驻矿安监监处长王王玉波和和王清发发分别带带领救护护队员下下井,到到-4000大巷巷和-3315石石门实施施挂风障障措施,以以阻挡风风流,控控制火情情。100时122分,该该区附近近采空区区发生第第五次瓦瓦斯爆炸炸,此时时共有776人在在井下作作业,经经抢险救救援599人生还还(其中中8人受受伤),发发现6人人遇难并并
14、将遗体体搬运出出井,井井下尚有有11人人未找到到,事故故共造成成17人人死亡、88人受伤伤。鉴于该矿矿井下火火区在逐逐步扩大大,有再再次发生生瓦斯爆爆炸的危危险,经经专家组组反复论论证,吉吉林省人人民政府府决定采采取先灭灭火后搜搜寻的处处置方案案。4月月3日88时100分左右右又发生生第六次次瓦斯爆爆炸,由由于没有有人员再再下井,未未造成新新的伤亡亡。(三)瞒瞒报事故故死亡人人数以及及核查情情况。3月300日上午午,通化化矿业公公司董事事长兼总总经理赵赵显文、常常务副总总经理王王升宇和和八宝煤煤矿总经经理韩成成录先后后知道“3229”事故实实际井下下当时死死亡人数数达到335人的的情况下下,赵
15、显显文决定定隐瞒事事故真实实死亡人人数,并并于当日日下午向向新闻媒媒体宣布布“3229”事故造造成288人死亡亡、133人受伤伤。瞒报报经过及及核查情情况如下下:1.瞒报报经过。330日凌凌晨3时时左右,通通化矿业业公司副副总经理理李成敏敏依据已已搜寻到到的288具遇难难者遗体体,向随随后赶到到井下的的吉煤集集团董事事长袁玉玉清报告告共发现现28人人死亡、113人获获救升井井的情况况。凌晨晨4时330分左左右,袁袁玉清据据此向吉吉林省人人民政府府领导同同志和国国家安全全监管总总局工作作组报告告有关情情况。66时左右右,李成成敏在井井下经过过反复勘勘察核对对,发现现前期搜搜寻到的的遇难者者遗体中
16、中有两具具未被统统计,确确认此时时已搜寻寻到300具遇难难者遗体体,随后后向王升升宇作了了汇报。同同时,韩韩成录等等人经核核对人数数后发现现井下应应该有55人还未未找到,向向赵显文文作了汇汇报。赵赵显文随随即组织织人员再再次入井井搜寻,至至13时时又找到到了5具具遇难者者遗体。按照赵显显文的意意见,韩韩成录等等八宝煤煤矿负责责人选择择容易做做通家属属工作的的吴非等等7人作作为瞒报报对象。330日220时左左右,赵赵显文责责成韩成成录想办办法为瞒瞒报的77名遇难难人员办办理火化化手续。韩韩成录通通过中间间人张玉玉莲,委委托当地地太平间间经营者者陈毅造造假办理理了7人人的死亡亡证明并并火化了了尸体
17、。事事后,韩韩成录将将有关资资料交由由该矿财财务科与与遇难者者家属协协商私了了赔偿等等事宜。此此外,白白山市公公安局刑刑警支队队在对遇遇难者遗遗体尸检检过程中中,该局局副局长长丁倍臣臣和刑警警支队支支队长金金光军于于4月11日知道道了事故故真实死死亡人数数,均未未向上级级领导和和有关部部门报告告。2.核查查情况。44月5日日晚,吉吉林省前前期事故故调查组组接到群群众举报报电话,提提供了被被瞒报的的5名死死亡人员员名单。同同时,国国家安全全监管总总局也接接到了举举报电话话,随即即要求吉吉林省人人民政府府再次全全面核查查事故伤伤亡情况况。吉林林省人民民政府立立即组织织人员对对两起事事故的死死亡和受
18、受伤人员员分别进进行核对对。6日日11时时50分分,经吉吉林省人人民政府府核实,确确认企业业在“3229”事故中中瞒报死死亡人数数7人,实实际死亡亡人数为为36人人。3.其他他情况。经经进一步步调查,八八宝煤矿矿在20012年年还瞒报报了5起起人员伤伤亡事故故(共死死亡6人人),均均通过私私下向死死者家属属赔偿和和伪造死死亡证明明的方式式进行火火化处理理。(四)善善后处理理情况。按照国务务院领导导同志的的要求,吉吉林省、白白山市人人民政府府以及吉吉煤集团团、通化化矿业公公司认真真开展伤伤员救治治、遇难难矿工家家属的安安抚和赔赔偿工作作。目前前,200名伤员员仍在医医院接受受治疗、伤伤情稳定定,
19、正在在恢复之之中;遇遇难矿工工善后事事宜已处处理完毕毕。三、事故故原因和和性质(一)直直接原因因。八宝煤矿矿忽视防防灭火管管理工作作,措施施严重不不落实,41664东水水采工作作面上区区段采空空区漏风风,煤炭炭自燃发发火,引引起采空空区瓦斯斯爆炸,爆爆炸产生生的冲击击波和大大量有毒毒有害气气体造成成人员伤伤亡。(二)间间接原因因。1.企业业安全生生产主体体责任不不落实,严严重违章章指挥、违违规作业业。(1)八八宝煤矿矿对井下下采空区区的防灭灭火措施施不落实实,管理理不得力力。一是是采空区区相通。该该矿-4416采采区急倾倾斜煤层层的区段段煤柱预预留不合合理,开开采后即即垮落,不不能起到到有效隔
20、隔离采空空区的作作用,导导致上下下区段采采空区相相通,向向上部的的老采空空区漏风风。二是是密闭漏漏风。由由于巷道道压力大大,造成成-2550石门门密闭出出现裂隙隙,导致致漏风。三三是防灭灭火措施施不落实实。没有有采取灌灌浆措施施,仅在在封闭采采空区后后注过一一次氮气气,没有有根据采采空区内内气体变变化情况况再及时时补充注注氮,导导致注氮氮效果无无法满足足防火要要求。四四是未设设置防火火门。该该矿违反反煤矿矿安全规规程规规定,没没有在-4166采区预预先设置置防火门门。(2)八八宝煤矿矿及通化化矿业公公司在连连续3次次发生瓦瓦斯爆炸炸的情况况下,违违规施工工密闭。一一是违反反规程规规定进行行应急
21、处处置。第第一次瓦瓦斯爆炸炸后,该该矿在安安全隐患患未消除除的情况况下仍冒冒险组织织生产作作业;第第二次瓦瓦斯爆炸炸后,该该矿才向向通化矿矿业公司司报告。二二是处置置方案错错误,违违规施工工密闭。通通化矿业业公司未未制定科科学安全全的封闭闭方案,而而是以少少影响生生产为前前提,尽尽量缩小小封闭区区域,在在危险区区域内施施工密闭闭,且在在没有充充分准备备施工材材料的情情况下,安安排大量量人员同同时施工工5处密密闭,延延长了作作业时间间,致使使人员长长时间滞滞留危险险区。三三是施工工组织混混乱。该该矿施工工组织混混乱无序序,未向向作业人人员告知知作业场场所的危危险性。四四是强令令工人冒冒险作业业。
22、第三三次瓦斯斯爆炸后后,部分分工人已已经逃离离危险区区,但现现场指挥挥人员不不仅没有有采取措措施撤人人,而且且强令工工人返回回危险区区域继续续作业,并并从地面面再次调调人入井井参加作作业。(3)通通化矿业业公司违违抗吉林林省人民民政府关关于严禁禁一切人人员下井井作业的的指令,擅擅自决定定并组织织人员下下井冒险险作业,再再次造成成重大人人员伤亡亡事故。(4)吉吉煤集团团对通化化矿业公公司的安安全管理理不力。未未认真检检查通化化矿业公公司和八八宝煤矿矿的“一通三三防”工作,对对该矿未未严格执执行采空空区防灭灭火技术术措施的的安全隐隐患失察察,不认认真落实实防灭火火措施,导导致了事事故的发发生;违违
23、规申请请提高八八宝煤矿矿的生产产能力。2.地方方政府的的安全生生产监管管责任不不落实,相相关部门门未认真真履行对对八宝煤煤矿的安安全生产产监管职职责。(1)白白山市安安全生产产监督管管理局落落实省属属煤矿安安全监管管工作不不得力,对对八宝煤煤矿未严严格执行行采空区区防灭火火技术措措施等安安全隐患患失察。(2)白白山市国国土资源源局组织织开展矿矿产资源源开发利利用和保保护工作作不得力力,未依依法处理理八宝煤煤矿越界界开采的的违法问问题,并并违规通通过该矿矿采矿许许可证的的年检。(3)白白山市人人民政府府贯彻落落实国家家有关煤煤矿安全全生产法法律法规规不到位位,未认认真督促促检查白白山市安安全生产
24、产监督管管理局等等部门履履行省属属煤矿安安全监管管职责的的情况。(4)吉吉林省安安全生产产监督管管理局组组织开展展省属煤煤矿安全全监管工工作不到到位,将将省属煤煤矿下放放市(地地)一级级监管后后,未认认真指导导和监督督检查白白山市安安全生产产监督管管理局履履行监管管职责的的情况,且且对吉煤煤集团的的安全生生产工作作监督检检查不到到位。(5)吉吉林省能能源局违违规开展展矿井生生产能力力核定工工作,未未认真执执行关于于煤矿建建设项目目安全管管理的规规定和煤煤矿生产产能力核核定标准准,违规规同意八八宝煤矿矿生产能能力由1180万万吨/年年提高至至3000万吨/年。(6)吉吉林省人人民政府府对煤矿矿安
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