卫生部二级综合医院评审标准实施细则某某年版grpd.docx

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1、二级综合合医院评评审标准准（20012年年版）实施细则则187目录第一章医医院功能能任务55一、医院院设置、功功能和任任务符合合区域卫卫生规划划和医疗疗机构设设置规划划的定位位和要求求5二、科学学规范的的内部管管理机制制7三、承担担政府指指令性任任务8四、应急急管理110五、临床床医学教教育及科科研122六、具有有承担公公立医疗疗卫生中中心功能能任务的的能力和和资源（可可选，县县医院为为必选）13第二章医医院服务务15一、预约约诊疗服服务（可可选，县县医院为为必选）15二、门诊诊流程管管理166三、急诊诊绿色通通道管理理17四、住院院、转诊诊、转科科服务流流程管理理21五、基本本医疗保保障服务

2、务管理评评价要点点22六、保障障患者合合法权益益23七、投诉诉管理224八、就诊诊环境管管理266第三章患患者安全全28一、确立立查对制制度，识识别患者者身份228二、确立立在特殊殊情况下下医务人人员之间间有效沟沟通的程程序、步步骤299三、确立立手术安安全核查查制度，防防止手术术患者、手手术部位位及术式式发生错错误300四、执行行手卫生生规范，落落实医院院感染控控制的基基本要求求31五、加强强特殊药药物的管管理，提提高用药药安全331六、临床床“危急值值”报告制制度322七、防范范与减少少患者跌跌倒、坠坠床等意意外事件件发生333八、防范范与减少少患者压压疮发生生33九、妥善善处理医医疗安全

3、全（不良良）事件件34十、患者者参与医医疗安全全35第四章医医疗质量量安全管管理与持持续改进进36一、医疗疗质量管管理组织织36二、医疗疗质量管管理与持持续改进进38三、医疗疗技术管管理411四、临床床路径与与单病种种质量管管理与持持续改进进（可选选，县医医院为必必选）443五、住院院诊疗管管理与持持续改进进45六、手术术治疗管管理与持持续改进进50七、麻醉醉管理与与持续改改进544八、重症症医学管管理与持持续改进进（可选选，县医医院为必必选）558九、感染染性疾病病管理与与持续改改进600十、中医医管理与与持续改改进633十一、康康复治疗疗管理与与持续改改进644十二、疼疼痛治疗疗管理与与持

4、续改改进（可可选）666十三、精精神科疾疾病的管管理与持持续改进进（可选选）677十四、药药事和药药物使用用管理与与持续改改进700十五、临临床检验验管理与与持续改改进788十六、病病理管理理与持续续改进884十七、医医学影像像管理与与持续改改进900十八、输输血管理理与持续续改进992十九、医医院感染染管理与与持续改改进98二十、血血液净化化管理与与持续改改进（可可选，县县医院为为必选）102二十一、医医用氧舱舱管理与与持续改改进（可可选）1107二十二、其其他特殊殊诊疗管管理与持持续改进进（可选选）1110二十三、病病历（案案）管理理与持续续改进1113第五章护护理管理理与质量量持续改改进

5、1118一、确立立护理管管理组织织体系1118二、护理理人力资资源管理理1200三、临床床护理质质量管理理与改进进1222四、护理理安全管管理1226五、特殊殊护理单单元质量量管理与与监测1127第六章医医院管理理1311一、依法法执业1131二、明确确管理职职责与决决策执行行机制，实实行管理理问责制制1322三、依据据医院的的功能任任务，确确定医院院的发展展目标和和中长期期发展规规划1334四、人力力资源管管理1335五、信息息与图书书管理1138六、财务务与价格格管理1140七、医德德医风管管理1443八、后勤勤保障管管理1445九、医学学装备管管理1449十、院务务公开管管理1552十一

6、、医医院社会会评价1153第七章日日常统计计学评价价1544一、医院院运行基基本监测测指标1154二、住院院患者病病种监测测指标1155三、单病病种质量量指标1163四、重症症医学（ICU）质量监测指标167五、合理理用药监监测指标标1699六、医院院感染控控制质量量监测指指标1771附件 111744二级综合合医院临临床科室室基本诊诊疗技术术标准1174附件 221799二级综合合医院医医技科室室基本技技术项目目1799附件 331800“住院患患者”的体验验与感受受调查表表1800第一章 医院功功能任务务一、医院院设置、功功能和任任务符合合区域卫卫生规划划和医疗疗机构设设置规划划的定位位和

7、要求求评审标准准评价要点点1.1.1 医医院的功功能、任任务和定定位明确确，保持适适度规模模。 1.1.1.11 医院的功功能、任任务和定定位明确确，保持持适度规规模，符符合卫生生行政部部门规定定二级医医院设置置标准。【C】 1.医院院符合卫卫生行政政部门规规定设置置“二级综综合医院院基本标标准”全部要要求，获获得批准准等级至至少正式式执业三三年以上上。 他他2.人员员编制至至少达到到： （1）医医院病床床与工作作人员之之比，3300床床位以下下的按11:1.301.440；3300-5000床位的的按 11:1.401.550；5500 床位以以上的按按 1:1.66011.700。 （2）

8、每每床至少少配备 0.888 名名卫生技技术人员员。每床床至少配配备 00.4 名护士士，且实实际从事事临床工工作的在在编护理理人员数数不少于于卫技人人员总数数的500%。 3.实际际从事临临床护理理工作的的护士数数不少于于卫生专专业技术术人员总总数的 50%，病房房护士与与床位数数之比0.44:1。 4.重症症监护室室护士与与患者之之比达到到 2.533:1，手手术室护护士与手手术台之之比3:11。 5.至少少有3名名具有高高级职称称医师。 6.各专专业科室室至少有有1名具具有主治治医师以以上职称称的医师师。 【B】符符合“C”，并 1.卫生生专业技技术岗位位医院岗岗位总量量的 880%。

9、2.临床床科室主主任均具具有主治治医师以以上职称称，应从从事相关关专业工工作6年年以上。3.护士士中具有有大专及及以上学学历者20%。4.平均均住院日日10 天。 5.保持持适宜的的床位使使用率93%。 6.开放放床位明明显大于于执业登登记床位位时，有有增加床床位的申申请记录录。 【A】符符合“B”，并 1.临床床科室主主任具有有副高及及以上职职称550%。 2.护士士中具有有大专及及以上学学历者30%。 1.1.2 主主要承担担常见病病、多发发病、部部分疑难难病的诊诊疗工作作，兼顾顾预防、保保健、康康复功能能，可提提供 224 小小时急危危重症诊诊疗服务务。 1.1.2.11 主要承担担常见

10、病病、多发发病、部部分疑难难病的诊诊疗工作作。可提提供244小时急急诊诊疗疗服务。（） 【C】 1.有承承担本辖辖区常见见病、多多发病、部部分疑难难疾病诊诊疗的设设施设备备、技术术梯队与与处置能力力。2.急诊诊部门独独立设置置，承担担本区域域急危重重症的诊诊疗。3.预防防、保健健、康复复独立设设置。4.根据据病源，与三级级综合医医院距离离较远或或危重病病人转诊诊困难的的二级医医院的重重症医学学床位数数可占医医院总床床位的 2%。5.医学学影像可可提供224小时时急诊诊诊疗服务务。【B】符符合“C”，并1.重症症医学床床位占医医院总床床位的3%。2.且符符合重症症评估标标准的患患者30%。 3.

11、医学学影像（含含 CTT、超声声）可提提供 224 小小时急诊诊诊疗服服务。【A】符符合“B”，并1.重症症医学科科床位占占医院总总床位的的5%。 2.且符符合重症症评估标标准的患患者40%。 1.1.3 临临床科室室诊疗科科目设置置、人员员梯队与与诊疗技技术能力力达到省省级卫生生行政部部门规定定的二级级医院标标准。 1.1.3.11临床科室室诊疗科科目设置置、人员员梯队与与诊疗技技术能力力符合省省级卫生生行政部部门规定定的标准准。（详见附附件 11）【C】 1.诊疗疗科目符符合卫生生行政部部门规定定的二级级医院设设置“基基本标准准”并获获得执业业许可登登记。 2.一、二二级诊疗疗科目设设置、

12、人人员梯队队与诊疗疗技术能能力符合合省级卫卫生行政政部门规规定的标标准，至至少保持持在上周周期医院院评审时时的层次次。（提提供评审审前一年年手术和和住院的前十十大病种种）（1）一一级科室室： 内科、外外科、妇妇产科、儿儿科、急急诊科、重重症医学学科、感感染性疾疾病科、中中医科、耳鼻喉科科、眼科科、口腔腔科、皮皮肤科、麻麻醉科、影影像科、病病理科、检检验科、药药剂科、输输血/室室，有条条件的建建立康复复医学科科、临床床营养科科/室。 （2）二二级科室室或专业业组： 1）内科科：呼吸吸内科、消消化内科科、神经经内科、心心血管内内科、肾肾内科、内内分泌科科等专业业科室（专专业组）中中至少33个。 2

13、）外科科：普通通外科、神神经外科科、骨科科、泌尿尿外科、胸胸外科等等专业科科室（专专业组）中中至少33个。 3）妇产产科：妇妇科、产产科、计计划生育育等专业业科室（专专业组）。 4）儿科科：小儿儿内科、新新生儿等等专业科科室（专专业组）。 5）中医医科：中中医综合合、针灸灸科、推推拿科等等专业科科室（专专业组）。【B】符符合“C”，并 1.有卫卫生行政政部门批批准的临临床重点点科室。（1）内内科：二二级专业业科室中中至少11个。（2）外外科：二二级专业业科室中中至少11个。2.所有有科室设设置齐全全，无科科室缺失失。如专专业不齐齐全，应应有卫生生行政部部门支持持性文件件。【A】符符合“B”，并

14、 有卫生行行政部门门批准的的临床重重点科室室至少 2 个个。 1.1.4 医医技科室室服务能能满足临临床科室室需要，项项目设置置、人员员梯队与与技术能能力达到到省级卫卫生行政政部门规规定的二二级医院院标准。 1.1.4.11医技科室室服务能能满足临临床科室室需要，项项目设置置、人员员梯队与与技术能能力符和和升级卫卫生行政政部门规规定的二二级医院院标准。（详详见附件件 2）【C】1.医院院医技科科室、人人员编制制、设备备设施、技技术能力力符合省省级卫生生行政部部门规定定的二级级医院标标准。2.全院院工程技技术人员员占卫生生技术人人员总数数的比例例不低于于0.55%。【B】符符合“C”，并1.医技

15、技科室主主任均具具有主治治医师以以上职称称。2.医技技科室、实实验室项项目完全全达到集集中设置置、统一一管理、资资源共享享。(信信息科参参与)【A】符符合“B”，并1.本县县、市的的质控中中心或重重点专科科。2.医技技科室主主任具有有副高职职称330%。二、科学学规范的的内部管管理机制制评审标准准评价要点点1.2 .1 坚持公公立医院院公益性性，把维维护人民民群众健健康权益益放在第第一位。 1.2.1.11坚持公立立医院公公益性，把把维护人人民群众众健康权权益放在在第一位位。 【C】 1.医院院文化建建设和服服务宗旨旨、院训训、发展展规划体体现坚持持公立医医院公益益性，把把维护人人民群众众健康

16、权权益放在在第一位位。 2.有保保障基本本医疗服服务的相相关制度度与规范范。3.参加加并完成成各级卫卫生行政政部门指指定的社社会公益益项目，有有评审前前三年完完成项目目数量、参参加的医医务人员员总人次次、资金金支持等等资料。 （1）各各类扶贫贫、防病病、促进进基层医医疗卫生生事业项项目。（2）完完成边远远地区医医疗服务务援助项项目。 （3）开开展或举举办多种种形式社社会公益益性活动动（如义义诊、健健康咨询询、募捐捐等）。 （4）其其他项目目。 【B】符符合“C”，并 1.有深深化改革革，坚持持“以病病人为中中心”，优优化质量量、优化化服务、降降低成本本、控制制费用的的措施。2.评审审前三年年所

17、参与与或开展展的各类类社会公公益活动动受到政政府、媒媒体、社社会好评评或获得得嘉奖。【A】符符合“B”，并 1.深化化公立医医院改革革取得成成效。 2.社会会调查满满意度高高。 1.2 .2 按照省省级卫生生行政部部门规定定，实施施住院医医师规范范化培训训工作。 1.2.2.11按照卫生生行政部部门规定定，落实实住院医医师规范范化培训训工作。【C】 1.有保保证所有有住院医医师接受受规范化化培训的的制度。 2.严格格执行住住院医师师规范化化培训计计划，定定期评估估总结。 【B】符符合“C”，并 定期征求求参加培培训的住住院医师师对住院院医师规规范化培培训效果果实施评评价并收收集其工工作的意意见

18、和建建议。 【A】符符合“BB”，并并 根据定期期总结和和征求意意见，持持续改进进住院医医师规范范化培训训的管理理。 1.2 .3 将推进进规范诊诊疗、临临床路径径管理和和病种质质量控制制，作为为推动医医疗质量量持续改改进的重重点项目目 。 1.2.3.11 将推进规规范诊疗疗、临床床路径管管理和单单病种质质量控制制作为推推动医疗疗质量持持续改进进的重点点项目。关规定，规范医师处方【B】符合“C”，并 行为，确保基本药物的1.国家基本药品目录列入医院用药目录，有相应的采购、库存量。 优先合理使用。 【C】 1.根据据临床床路径管管理指导导原则（试试行），遵遵循循证证医学原原则，结结合本院院实际

19、筛筛选病种种，制定定本院临临床路径径实施方方案。(信息科科建立临临床路径径信息系系统)2.根据据本细则则的单病病种质量量指标，结结合本院院实际，制制定实施施方案。3.医院院有诊疗疗指南、操操作规范范以及相相关质量量管理方方案。【B】符符合“C”，并 有专门部部门和人人员对诊诊疗规范范、临床床路径和和单病种种管理的的执行情情况定期期检查分分析，及及时反馈馈，改进进。 【A】符符合“B”，并 1.开展展临床路路径试点点专业和和病种数数、符合合进入临临床路径径患者入入组率、入入组后完完成率符符合要求求。 2.心肌肌梗死、心心衰、脑脑梗死、肺肺炎、剖剖宫产、围围手术期期预防感感染六个个病种等等实行病病

20、种规范范管理，有有完整的的管理资资料。 3.有信信息化支支持临床床路径管管理、单单病种管管理。 (信息息科)1.2 .4 提高工工作绩效效，优化化医疗服服务系统统与流程程，缩短短平均住住院日、缩缩短患者者就医等等候时间间。 1.2.4.11提高工作作效率，优优化医疗疗服务流流程，缩缩短患者者诊疗等等候时间间和住院院天数。【C】 1.对医医疗服务务流程中中存在的的问题有有系统调调研。 2.对影影响医院院平均住住院日的的瓶颈问问题有系系统调研研。 3.有根根据调研研结果采采取缩短短患者诊诊疗等候候时间和和住院天天数的措措施。 【B】符符合“C”，并 1.医院院从系统统管理、流流程再造造等方面面通过

21、多多部门协协作，落落实整改改措施。 2.缩短短患者住住院等候候时间。 3.门诊诊等候时时间缩短短，无排排长队现现象。 4.医技技普通检检查当天天完成，检检验当天天出具报报告，特特殊检查查缩短预预约时间间。 【A】符符合“B”，并 评审前三三年平均均住院天天数、患患者住院院等候时时间呈逐逐年降低低趋势。 1.2 .5 按照国国家基本本药物临临床应用用指南和和国家家基本药药物处方方集及及医疗机机构药品品使用管管理有关关规定，规规范医师师处方行行为，确确保基本本药物得得到优先先合理使使用。 1.2.5.11按照国国家基本本药物临临床应用用指南和和国家家基本药药物处方方集及及医疗机机构药品品使用管管理

22、有关关规定，规规范医师处处方行为为，确保保基本药药物的优优先合理理使用。【C】 1.有贯贯彻落实实国家家基本药药物临床床应用指指南和和国家家基本药药物处方方集，优优先使用用国家基基本药物物的相关关规定及及监督体体系。2.有专专门人员员定期对对医师处处方是否否优先合合理使用用基本药药物进行行督查、分分析及反反馈。 【B】符符合“C”，并1.国家家基本药药品目录录列入医医院用药药目录，有有相应的的采购、库库存量。2.主管管职能部部门定期期对优先先使用国国家基本本药物情情况进行行总结分分析、调调整反馈馈，满足足基本医医疗服务务需要。【A】符符合“B”，并 对享有基基本医疗疗服务对对象使用用国家基基本

23、药物物（门诊诊、住院院）的比比例符合合省卫生生行政部部门的规规定。 1.2 .6 严格控控制公立立医院开开展特需需服务。 1.2.6.11从严控制制公立医医院特需需服务规规模。【C】 1.有控控制公立立医院特特需服务务规模措措施与动动态管理理机制。 2.特需需服务规规模占全全院服务务规模5%。【B】符符合“C”，并1.特需需门诊量量不超过过专家门门诊量3%。2.住院院特需床床位数量量占开放放床位数数3%。【A】符符合“B”，并1.特需需门诊总总量占总总门诊量量为1%。2.住院院特需床床位数量量占开放放床位数数1%。三、承担担政府指指令性任任务评审标准准评价要点点1.3.1 根根据政府府指令承承

24、担对口口支援基基层医疗疗机构的的工作，纳纳入院长长目标责责任制与与医院年年度工作作计划，有有实施方方案，专专人负责责。 1.3.1.11将对口支支援基层层医疗机机构（以以下简称称基层医医院）工工作纳入入院长目目标责任任制与医医院年度度工作计计划，有有实施方方案，专专人负责责。【C】 1.支援援基层医医院工作作纳入院院长目标标责任制制管理，有有计划和和具体实实施方案案。 2.有专专门部门门和人员员负责基基层医院院支援协协调工作作。 3.针对对受援医医院的需需求，制制订重点点扶持计计划并组组织实施施，选择择 23 个个重点，实实施系统统的技术术指导、人人才培养养及管理理帮扶。 4.参与与支援基基层

25、医院院服务纳纳入各级级人员晋晋升考评评内容。 【B】符符合“C”，并 1.职能能部门加加强对口口支援工工作监督督管理。 2.定期期对受援援情况进进行实地地检查总总结，提提高帮扶扶效果。 【A】符符合“B”，并 通过三年年对口帮帮扶，受受援基层层医院重重点科室室能力建建设取得得显著成成效。 1.3.2 根根据中中华人民民共和国国传染病病防治法法和突突发公共共卫生事事件应急急条例等等相关法法律法规规承担传传染病的的发现、救救治 、报报告、预预防等任任务。 1.3.2.11根据中中华人民民共和国国传染病病防治法法和突突发公共共卫生事事件应急急条例等等相关法法律 法法规承担担传染病病的发现现、救治治、

26、报告告、预防防等任务务。【C】 1.有专专门部门门依据法法律法规规和规章章、规范范负责传传染病管管理工作作。 2.有指指定人员员负责传传染病疫疫情监控控、报告告以及传传染病预预防工作作。 3.对发发现的法法定传染染病患者者、病原原携带者者、疑似似患者的的密切接接触者采采取必要要的治疗疗和控制制措施。 4.对本本单位内内被传染染病病原原体污染染的场所所、物品品以及医医疗废物物实施消消毒和无无害化处处置。 5.有传传染病预预检、分分诊制度度，对传传染病患患者、疑疑似传染染病患者者应当引引导至相相对隔离离的分诊诊点进行行初诊。 6.有对对特定传传染病的的特定人人群实行行医疗救救助的相相关制度度和保障

27、障措施。 7.依照照规定为为特定对对象（如如结核病病、艾滋滋病等）提提供医疗疗救助服服务。 8.按规规定落实实新生儿儿卡介苗苗和乙肝肝首针预预防接种种工作。 【B】符符合“C”，并 1.门诊诊、住院院诊疗信信息登记记完整，传传染病报报告、诊诊疗和消消毒隔离离、医疗疗废物处处理规范范。 2.职能能部门对对传染病病管理定定期监督督检查、总总结分析析（有记记录文件件）。 【A】符符合“B”，并 持续改进进传染病病管理，无无传染病病漏报，无无管理原原因导致致传染病病播散。 1.3.3 开开展健康康教育、健健康咨询询等多种种形式的的公益性性社会活活动。 1.3.3.11 开展健康康教育与与健康促促进、健

28、健康咨询询、健康康保健等等多种形形式的公公益性社社会活动动。 【C】 1.有针针对本地地区人群群健康状状况特点点开展健健康教育育与健康康促进以以及健康康咨询、健健康保健健等公益益性活动动。 2.有接接受各级级行政部部门指令令或医院院自发组组织的社社会公益益活动。 3.医院院有开展展禁止吸吸烟宣教教和督查查，全院院各处设设有醒目目统一的的禁烟标标志。【B】符符合“C”，并 开展社区区健康教教育与健健康促进进，对开开展健康康教育、健健康促进进、健康康咨询等等公益性性活动有有定期效效果评价价，持续续改进。【A】符符合“BB”，并并医院达到到无烟医医院标准准。1.3.4 根根据中中华人民民共和国国统计

29、法法与卫卫生行政政部门规规定，完完成医院院基本运运行状况况、医疗疗技术、诊诊疗信息息和临床床用药监监测信息息等相关关数据报报送工作作，数据据真实可可靠。1.3.4.11 根据中中华人民民共和国国统计法法与卫卫生行政政部门规规定，完完成医院院基本运运行状况况、医疗疗技术、诊诊疗信息息和临床床用药监监测信息息等相关关数据报报送工作作，数据据真实可可靠。 【C】1.有向向卫生行行政部门门报送的的数据与与其他信信息的制制度与流流程，按按规定完完成医院院基本运运行状况况、医疗疗技术、诊诊疗信息息和临床床用药等等相关信信息报送送工作。(信息科参与)2.有保保证信息息真实、可可靠、完完整的具具体核查查措施。

30、(信息科参与)【B】符符合“C”，并落实信息息报送前前的审核核程序，实实行信息息报告问问责制。【A】符符合“B”，并 当地卫生生行政或或统计部部门提供供信息显显示，近近三年内内： （1）未未发生统统计数据据上报信信息严重重错误。 （2）未未出现瞒瞒报或报报送虚假假数据现现象。四、应急急管理评审标准准评价要点点1.4.1 遵遵守国家家法律、法法规，严严格执行行各级政政府制定定的应急急预案。服服从指挥挥调度，承承担本县县域内突突发公共共事件的的紧急医医疗救援援任务和和配合突突发公共共卫生事事件防控控工作。 1.4.1.11遵守国家家法律、法法规，严严格执行行各级政政府制定定的应急急预案，主主要承担

31、担本县域域内突发发公共事事件的医医疗救援援和突发发公共卫卫生事件件的防控控工作。【C】1.各级级各类人人员了解解国家有有关法律律、法规规和各级级政府制制定的应应急预案案的内容容。2.医院院明确在在应对突突发事件件中应发发挥的功功能和承承担的任任务。3.根据据卫生行行政部门门指令承承担突发发公共事事件的医医疗救援援。4.根据据卫生行行政部门门指令承承担突发发公共卫卫生事件件防控工工作。5.有完完备的应应急响应应机制。【B】符符合“C”，并1.有主主管职能能部门负负责应急急管理工工作，相相关人员员熟悉应应急预案案以及医医院的执执行流程程。2.有参参与突发发事件医医疗救援援和突发发公共卫卫生事件件防

32、控工工作的完完整资料料。【A】符符合“B”，并1.评审审前三年年中对参参与的每每件重要要医疗救救援（三三人以上上）或突突发公共共卫生事事件防控控工作均均有总结结分析。2.对存存在缺陷陷与问题题有持续续改进措措施，有有成效（用用案例说说明）。1.4.2 建建立医院院应急工工作领导导小组，落落实责任任，建立立并不断断完善医医院应急急管 理理机制。1.4.2.11建立健健全 医医院应急急管理组组织和应应急指挥挥系统，负责医医院应急急管理工工作。【C】1.有医医院应急急工作领领导小组组，负责责医院应应急管理理。2.有医医院应指指挥系统统，院长长是医院院应急管管理的第第一责任任人。3.有主主管职能能部门

33、负负责日常常应急管管理工作作。4.主管管职能部部门负责责日常应应急管理理工作。5.有各各部门、各各科室负负责人在在应急工工作中的的具体职职责与任任务。6.医院院总值班班有应急急管理的的明确职职责和流流程。7.有应应急队伍伍，人员员构成合合理，职职责明确确。8.相关关人员知知晓本部部门、本本岗位的的履职要要求。【B】符符合“C”，并1.有院院内、外外和院内内各部门门、各科科室间的的协调机机制，有有明确的的协调部部门和协协调人。2.有信信息报告告和发布布相关制制度。3.应急急队伍组组成垂直直和水平平关系明明晰，跨跨度合理理，覆盖盖应急反反应各个个方面，确确保应急急行动的的协调和和高效，能能够得到到

34、后勤系系统和医医学装备备部门的的支持。【A】符符合“B”，并1.有应应急演练练或应急急实践总总结分析析，对应应急指挥挥系统的的效能进进行评价价，持续续改进应应急管理理工作。2.有新新闻发言言人制度度，根据据法律法法规和有有关部门门授权履履行信息息发布。1.4.3 医医院有明明确的应应对主要要突发事事件策略略，建立立医院应应急指挥挥系统，制制定和完完善各类类应急预预案，提提高快速速反应能能力。1.4.3.11 开展灾害害易损性性分析，明明确医院院需要应应对的主主要突发发事件及及应对策策略。【C】组织有关关人员对对医院面面临的各各种潜在在危害加加以识别别，进行行风险评评估和分分类排序序，明确确应对

35、的的重点。 【B】符符合“C”，并有灾害易易损性分分析报告告，对突突发事件件可能造造成的影影响以及及医院的的承受能能力进行行系统分分析，提提出加强强医院应应急管理理的措施施。【A】符符合“B”，并 定期进行行灾害易易损性分分析，对对应对的的重点进进行调整整，对相相应预案案进行修修订，并并开展再再培训与与教育。1.4.3.22编制各类类应急预预案。（）【C】1.根据据灾害易易损性分分析的结结果制订订各种专专项预案案，明确确应对不不同突发发公共事事件的标标准操作作程序。2.制订订医院应应对各类类突发事事件的总总体预案案和部门门预案，明明确在应应急状态态下各个个部门的的责任和和各级各各类人员员的职责

36、责以及应应急反应应行动的的程序。3.有节节假日及及夜间应应急相关关工作预预案，配配备充分分的应急急处理资资源，包包括人员员、应急急物资、应应急通讯讯工具等等。【B】符符合“C”，并编制医院院应急预预案手册册，方便便员工随随时查阅阅，各部部门各级级各类人人员知晓晓本部门门和本岗岗位相关关职责与与流程。【A】符符合“B”，并定期并及及时修订订总体预预案和专专项预案案，持续续完善。1.4.4 开开展应急急培训和和演练，提提高各级级、各类类人员的的应急素素质和医医院的整整体应急急能力。 1.4.4.11开展全员员 应急急培训和和演练，提提高各级级、各类类人员的的应急素素 质和和医院的的整体应应急能力力

37、。【C】1.医院院有安全全知识及及应急技技能培训训及考核核计划，定定期对各各级各类类人员进进行应急急相关法法律、法法规、预预案及应应急知识识、技能能和能力力的培训训，组织织考核。 2.各科科室、部部门每年年至少组组织一次次系统的的防灾训训练。3.开展展各类突突发事件件的总体体预案和和专项预预案应急急演练。【B】符符合“C”，并1.培训训考核的的内容涵涵盖了本本地区、本本院需要要应对的的主要公公共突发发事件。2.相关关人员掌掌握主要要应急技技能和防防灾技能能。3.有应应对重大大突发事事件的医医院内、外外联合应应急演练练。4.有应应对突发发大规模模传染病病爆发等等突发公公共卫生生事件的的综合演演练

38、。【A】符符合“B”，并应急预案案与流程程的员工工知晓率率达到95%。1.4.4.22医院有停停电事件件的应急急对策。【C】1.有停停电的医医院总体体预案和和主要部部门应急急预案。2.明确确应急供供电的范范围、实实施应急急供电的的演练，确确保手术术室、IICU 等主要要场所应应急用电电。3.配备备充分的的应急设设施，如如各个病病区都设设置有应应急用照照明灯。4.员工工都应知知晓停电电时的对对策程序序。5.供电电部门224小时时值班制制，有完完整的交交接班记记录。【B】符符合“C”，并1.对本本院备置置的应急急发电装装置与线线路要定定期进行行检查维维护和带带负荷试试验，并并有记录录。2.对突突发

39、火灾灾、雷击击、风灾灾、水灾灾造成的的停电有有应急措措施。3.定期期检查接接地系统统，对手手术室、IICU、医医技科室室大型设设备、计计算机网网络系统统等重要要部门的的接地有有常规维维护记录录。(信信息科参参与)【A】符符合“B”，并1.有停停电及应应急处理理的完整整记录，记记录时间间精确到到分，有有处理人人员的签签名。2.有主主管职能能部门的的督导检检查和持持续改进进资料。1.4.5 合合理进行行应急物物资和设设备的储储备。 1.4.5.11制订应急急物资和和设备储储备计划划，且有有严格的的管理制制度及审审批程序序，有适适量应急急物资储储备，有有应对应应急物资资设备短短缺的紧紧急供应应渠道。

40、【C】1.有应应急物资资和设备备的储备备计划。2.有应应急物资资和设备备的管理理制度、审审批程序序。3.有必必备物资资储备目目录，有有应急物物资和设设备的使使用登记记。【B】符符合“A”，并1.应急急物资和和设备有有定期维维护，确确保效期期，自查查有记录录。2.现库库存的储储备物资资与目录录相符，有有适量的的药品器器材、生生命复苏苏设备、消消毒药品品器材与与防护用用品，有有水与食食品的储储备。3.有主主管职能能部门监监管记录录。【A】符符合“B”，并与供应商商之间有有应急物物资和设设备紧急急供应的的协议。五、临床床医学教教育及科科研评审标准准评价要点点1.5.1 承承担政府府分配的的培养基基层

41、医疗疗机构（乡乡镇卫生生 院、村村卫生室室）人 才的指指令性任任务，制制定相关关的制度度、培训训方案，并并 有具具体措施施予以保保障。 1.5.1.11 师资、设设施符合合承担基基层医疗疗机构（乡乡镇卫生生院、村村卫生室室）人才才培养要要求。【C】 1.医院院具有能能够承担担基层医医疗机构构（乡镇镇卫生院院、村卫卫生室）人人才培养养的师资资。 2.有保保证培训训实施的的设备设设施。 【B】符符合“C”，并被卫生行行政部门门指定为为本县域域的基层层医疗机机构（乡乡镇卫生生院、村村卫生室室）人才才培养中中心或基基地。【A】符符合“B”，并 1.可承承担本县县域之外外的基层层医疗机机构（乡乡镇卫生生

42、院、村村卫生室室）人才才培养。 2.评审审前三年年中培训训基层医医疗机构构（乡镇镇卫生院院、村卫卫生室）人人才数量量呈逐年年递增。 1.5.2 承承担医学学院校医医学生的的临床教教学和实实习任务务或承担担本地区区全科医医师培养养。 1.5.2.11承担医学学院校医医学生的的临床教教学和实实习任务务或承担担本地区区全科医师师培养。【C】 1.承担担中等及及以上卫卫生类专专业教育育临床教教学任务务。 2.承担担对乡镇镇卫生院院及村卫卫生室的的人员培培训任务务。 3.组织织本院卫卫生技术术人员参参加继续续医学教教育活动动。 【B】符符合“C”，并 承担本县县域内的的全科医师师培养，有有可追溯溯的记录

43、录。 【A】符符合“B”，并 1.承担担本县域域内全科科医师培培养中心心或基地地的职能能，有可可追溯的的记录。 2.或承承担医学学院校医医学生的的临床教教学和实实习任务务，有可可追溯的的记录。 1.5.3 有有制度保保障开展展卫生技技术人员员的继续续医学教教育工作作。 1.5.3.11 开展继续续医学教教育工作作。 【C】 1.有继继续医学学教育管管理组织织，管理理制度和和继续教教医学育育规划、实实施方案案，提供供培训条条件及资资金支持持。 2.有专专门部门门和专人人对全院院继续教教育项目目实施统统一管理理、质量量监督。 3.每年年承担本本县域的的继续医医学教育育项目五五个以上上，有可可追溯的

44、的记录。 【B】符符合“C”，并 1.有完完善的继继续医学学教育学学分管理理档案。 2.有继继续医学学教育与与员工定定期考核核、晋职职晋升挂挂钩。 3.继续续医学教教育学分分完成率率 900%以上上。 4.评审审前二年年，每年年承担本本县域的的继续医医学教育育项目十十个以上上，有可可追溯的的记录。【A】符符合“B”，并 评审前三三年，每每年承担担本县域域的继续续医学教教育项目目十个以以上，有有可追溯溯的记录录。 1.5.4 有有制度支支持鼓励励医务人人员参与与，开展展与本区区域常见见病、多多发病相相关的调调查研究究，提供供适当的的经费、条条件与设设施，取取得成果果。 1.5.4.11有制度支支

45、持鼓励励医务人人员参与与，根据据本区域域常见病病、多发发病开展展的相关关调查研研究的，提提供适当当的经费费、条件件与设施施，取得得成果。【C】 1.有制制度支持持鼓励医医务人员员参与，根根据本区区域常见见病、多多发病开开展的相相关调查查研究。 2.具有有与医院院医疗技技术水平平相适应应的科研研课题选选题、立立项、设设计及研研究能力力。3.参与与各级各各类外来来科研课课题组研研究任务务。 4.提供供适当的的经费、条条件与设设施。 【B】符符合“C”，并 1.职能能部门对对工作有有监管，有有追踪、有有评估与与持续改改进。 2.有将将调查研研究果转转化实践践应用的的激励政政策。 【A】符符合“B”，并 评审前三三年中已已经在本本区域内内获得推推广的“调查研研究成果果”3 项项。六、具有有承担公公立医疗疗卫生中中心功能能任务的的能力和和资源（可可选，县县医院为为必选）评审标准准评价要点点1.6.1 承承担本县县域内公公立医疗疗卫 生生中心的的功能和和任务。 1.6.1.11承担本县县域内公公立医疗疗卫生中中心的功功能和任任务。 【C】 1.为