北京市餐饮用户基础调查表beje.docx

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1、附件1 北京京市餐饮饮用户基基础调查查表北京市餐餐饮用户户普查工工作表编号:_填表人:_填表时间间:_注意事项项：需拍拍摄店面面和工商商营业执执照城区代码码1.东城城2.西城城3.宣武武4.崇文文5.海淀淀6.朝阳阳7.丰台台8.石景景山9.昌平平10.大大兴11.平平谷12.怀怀柔13.延延庆14.房房山15.门门头沟16.通通州17.密密云18.顺顺义餐饮单位位名称_(挂挂牌名称称)现状地址址_街街道/乡乡_（店面面外需拍拍照存档档）营业场所所1.平房房 22.楼房房_/_层 3.临临建4.地下 5.其他_营业执照照注册名名称和注注册登记记号_（工商商营业执执照需拍拍照存档档）法人_联系方

2、式式_所有制_承租人姓名：_；联联系方式式：_主营1.火锅锅 22.中餐餐 3.西西餐 4.其他_营业规模模面积_m22/座位_个用气点1.操作作间 2.用用餐场所所 3.两者皆皆有 4.燃燃气采暖暖 5.洗浴 66其他_供气系统统设计安安装情况况*1.供供气系统统的设计计单位_*2.供供气系统统的安装装施工单单位_*3.供供气系统统日常维维护单位位_能源1.液化化气*供气单单位名称称_*供气企企业许可可证号_*联系人人_*联系电电话_*是否签签订协议议1.是2.否2.天然然气供气单位位名称_供应企业业许可证证号_联系人_联系电话话_是否签订订协议1.是2.否3.其他他燃料燃料名称称1.电2.

3、油 33.煤4.其他他:_使用燃气气需求1.是 （11.天然然气 2.液化气气）2.否安全管理理1.安全全管理负负责人*是否有有负责人人1.是2.否*是否全全职1.是2.否*姓名及及联系电电话1.姓名名:_2.电话话:_*第二安安全负责责人姓名名及联系系电话1.姓名名:_2.电话话:_2.是否否建立燃气气相关安安全生产产管理制制度1.是2.否3.是否否建立燃燃气相关关安全生生产责任任制1.是2.否4.是否否有燃气气突发事事件应急急救援预预案1.是2.否5.是否否有燃气气使用操操作规程程1.是2.否6.从业业人员是是否掌握握燃气及及消防知知识1.是2.否7.是否否24小小时有人人值守1.是2.否

4、8.安全全出口是否有安安全出口口1.是2.否是否堵塞塞1.是2.否9.是否否设置消消防设施施、消防防器材设置消火火栓、灭火器器1.是2.否设置火灾灾自动报报警系统统1.是2.否设置自动动喷水灭灭火系统统1.是2.否设置防排排烟系统统1.是2.否设置燃气气浓度检检测报警警器1.是2.否设置燃气气紧急切切断阀1.是2.否10.售售后服务务使用燃气气报警器器等关键键设备时时，是否否签订售售后服务务合同，以以保证定定期检测测。1.是2.否租赁经营营餐饮场场所是否与承承租单位位签订安安全生产产管理协协议1.是2.否针对用气气点选择择2、3的询问问用餐火源源种类(明火)1.天然然气2.液化化气_kg3.其他他:_备注:用户确认认签字 -2-