XXXX版卫生部三甲综合医院制度汇编目录swp.docx

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1、20111版卫生生部综合合性三甲甲医院制制度汇编编目 录录第一部分分 行政政、后勤勤管理(一)各各委员会会制度.1、医院院质址与与安全管管理委员员会制度度2、各委委员会管管理制度度3、医疗疗质量与安全全管理委委员制度度4、药事事管理与与药物治治疗学委委.员会会制度5、感染染管理委委员会制制度6、病案案管理委委员会制制度7、护理理质金管管理与安安全管理理委员会会制度8、医学学伦理委委员会制制度9、放射射防护管管理委.员会制制度10、临临床用血血管理委委员会制制度.11、医医学装备备管理委委员会制制度12、消消防安全全委员会会制度(二)医医院办公公室1、会务务管理制制度2、会议议室使用用管理规规定

2、3、院长长办公会会(党政政领导联联席会)会议制制度4、院办办公会(多部门门联席会会)会议议制度5、院周周会会议议制度6、院领领导联系系科室制制度7、院领领导定期期研究医医疗质量量工作制制度8、职能能科室协协调机制制管理办办法.9、医院院制度制制定和修修订的规规定.10、“三重一一大”制度11、院院科二级级负责制制度12、科科主任负负责制度度13、院院长接待待日制度度14、院院长行政政查房制制度15、院院领导医医疗业务务查房制制度16、请请示报告告制度17、劳劳动作息息制度18、医医院应急急管理制制度.19、总总值班制制度20、总总值班工工作细则则21、休休息日节节假日及及夜间应应急处置置工作制

3、制度22、社社会监督督制度23、工工休座谈谈会制度度24、新新闻发言言人制度度25、信信息报告告与发布布管理制制度26、突突发事件件紧急医医疗救援援信息初初次报告告参考格格式27、信信息报告告制度28、网网络信息息发布管管理办法法29、车车辆管理理制度30、保保密工作作规定31、接接待工作作管理规规定32、接接待工作作管理规规范33、公公文管理理规定34、大大事记记记载规定定35、对对外捐赠赠管理制制度36、医医院办公公室工作作制度37、文文书处理理及催办办制度38、文文件交换换工作制制度39、印印章、公公函管理理规定40、综综合档案案管理制制度41、综综合档案案室工作作制度42、档档案室安安

4、全保密密制度43、档档案保管管制度44、档档案材料料收集、整整理与立立卷制度度45、档档案预立立卷制度度46、档档案立卷卷归档制制度47、档档案的鉴鉴定与销销毁制度度48、档档案统计计制度49、档档案库房房管理制制度50、档档案工作作与科研研活动“四同步步”管理制制度51、科科技档案案、科研研成果管管理制度度52、仪仪器设备备档案管管理制度度53、基基建档案案管理制制度54、文文书立卷卷归档暂暂行规定定55、照照片档案案管理规规定56、图图纸管理理规定57、实实物档案案整理规规则(试试行)58、档档案管理理目标责责任制考考核办法法59、资资料印制制管理制制度60、资资料复印印管理制制度61、收

5、收发室工工作制度度（三)外外事办公公室1、外事事管理工工作暂考考了办法法2、外事事工作规规定(四)人人力资源源部（人事科科）1、人力力资源部部工作制制度2、人事事工作保保密制度度3、人事事档案管管理制度度4、人事事档案鉴鉴别整理理制度5、人事事档案森森(借)阅制度度6、人事事档案保保管保密密制度7、人事事档案收收集送交交制度8、人事事档案转转递统计计制度9、技术术档案管管理制度度10、考考勤管理理制度11、各各类假期期管理规规定12、全全员聘用用制度13、全全员聘用用制管理理暂行办办法.14、人人力资源源调配方方案与调调整程序序15、员员工年度度考核制制度16、卫卫生技术术人员转转岗前培培训制

6、度度17、卫卫生技术术人员轮轮岗上岗岗前培训训制度18、岗岗位管理理制度19、新新员工岗岗前培训训制度20、员员工待岗岗管理暂暂行办法法21、人人员紧急急替代制制度与程程序22、卫卫生技术术人员人人力资源源管理制制度23、人人力资源源配置原原则24、工工伤管理理暂行办办法25、职职工家属属就诊医医疗收费费管理办办法26、员员工薪酬酬福利制制度及管管理办法法27、卫卫生技术术人员资资质审核核管理规规定28、职职工在职职学历教教育管理理制度29、信信息系统统专职技技术人员员录用与与离职制制度(五)保保卫科1、保卫卫科土作作制度2、保卫卫科值班班制度3、医院院安全保保卫工作作制度4、医院院消防安安全

7、管理理制度5、消防防安全教教育、培培训制度度6、消防防安全检检查制度度7、防火火巡查、检检查制度度8、消防防器材使使用及设设施安全全管理制制度9、安全全疏散设设施管理理制度10、消消防器材材发放管管理制度度11、火火灾隐患患整改制制度12、住住院病区区防火安安全管理理制度甲甲13、重重点部位位防火安安全管理理制度14、防防火巡查查、检查查、反馈馈制度15、火火灾事故故调查、处处理制度度16、消消防监控控室值班班管理制制度17、消消防控制制室管理理及应急急程序18、消消防控制制室火灾灾处置方方法19、视视频监控控室安全全管理制制度20、视视频监控控资源使使用制度度21、视视频监控控资源使使用程序

8、序22、视视频监控控图像资资源保存存管理制制度23、视视频监控控隐私保保护规定定24、视视频雌控控系统运运行安全全保障制制度25、视视翻监控控资温使使用权限限管理规规定26、视视频资源源使用审审批规定定27、危危险品安安全管理理制度28、危危险品突突发事件件报告应应急处理理程序29、医医院治安安管理制制度30、病病区治安安管理规规定31、要要害部位位安全管管理规定定32、要要害部位位消防管管理措施施33、武武装部工工作制度度34、民民兵工作作任务35、民民兵基层层建设工工作制度度.36、治治安保卫卫责任制制实施细细则37、消消防安全全管理措措施38、医医院消防防安全责责任书39、放放疗室消消防

9、安全全制度40、放放疗室治治安保卫卫、消防防安全措措施(六)离离退休办办公室1、离退退休办公公室工作作制度2、干部部职工离离(退)休后安安排一次次性旅游游的规定定.(七)信信息工程程部（信信息科）1、信息息工程部部工作制制度2、信息息化建设设管理工工作领导导小组制制度3、信息息化建设设信息资资源共享享制度4、信息息系统运运行、监监控管理理制度5、计算算机管理理制度6、计算算机培训训管理制制度7、计算算机维修修养护制制度8、计算算机室机机房管理理制度9、数据据备份工工作制度度10、计计算机室室工作制制度11、信信息系统统安全工工作制度度12、计计算机理理IP配配置管理理制度13、计计算机机机房安

10、全全管理制制度14、计计算机人人员交接接班管理理制度15、计计算机设设备报废废制度16、计计算机设设备采购购制度17、计计算机室室值班制制度18、网网络操作作权限管管理制度度19、用用户登记记管理制制度20、计计算机信信息技术术人员考考核制度度21、计计算机人人员培训训制度22、信信息发布布审查.、登记记、保存存、清除除和备份份制度23、统统计报表表报送制制度24、统统计室工工作制度度25、统统计室问问责制度度(八)财财务科（含含收费处处）1、财务务科工作作制度2、门诊诊收费工工作制度度3、住院院收费工工作制度度4、病区区结账工工作制度度5、流动动资产管管理制度度6、固定定资产管管理制度度7、

11、固定定资产内内部控制制制度8、无形形资产管管理制座座9、负债债管理制制度10、现现金管理理制度.11、现现金盘点点制度12、银银行存款款管理制制度13、网网上银行行管理制制度14、备备用金管管理制度度15、暂暂付款管管理制度度16、原原始记录录管理制制度17、账账务处理理程序制制度18、财财务会计计分析制制度19、会会计工作作岗位轮轮换制度度20、会会计档案案管理制制度21、内内部牵制制制度22、内内部稽核核制度23、财财产清查查制度24、财财务安全全制度25、财财务金库库安全管管理制度度26、财财经纪律律的监督督、检查查制度27、医医院经济济责任制制及责任任追究暂暂行规定定28、监监督检查查

12、内部控控制制度度.29、收收人管理理制度30、收收支结余余管理制制度31、财财务支出出审批权权限制度度32、财财务报账账制度33、关关于职职工差旅旅、进修修住宿标标准和个个人借款款有关规规定的的补充规规定34、物物价管理理制度35、医医疗收费费制度36、收收费服务务制度37、医医药价格格政策文文件档案案管理制制度38、新新增医疗疗服务项项目价格格申报制制度39、价价格管理理信息化化制度40、医医疗服务务项目、药药品收费费复核及及监管制制度41、医医药价格格调价管管理制度度42、医医药价格格自查制制度43、医医疗服务务价格公公示制度度44、价价格管理理人员培培训考核核制度45、收收费复核核制度4

13、6、医医药服务务费用查查询制度度47、医医疗服务务价格咨咨询服务务制度及及措施48、医医疗服务务价格投投诉、信信访处理理制度49、医医院价格格管理内内部奖惩惩制度50、患患者办理理人院手手续身份份确认制制度51、224小时时办理出出院结账账制度52、费费用清单单制度53、惠惠民病房房管理工工作制度度54、病病人退费费管理制制度55、医医疗费用用减免规规定56、科科室成本本核算制制度57、经经费预算算、决算算管理制制度58、工工资及有有关费用用定期发发放制度度（九)审审计科1、内部部审计工工作规定定2、审计计工作制制度3、内部部控制审审计实施施细则4、经费费支出审审计依据据5、基建建维修项项目审

14、计计事项6、基建建维修工工程结算算制度7、经济济合同审审计签证证的规定定8、医院院信息建建设经费费审计与与监督的的规定，9、医学学装备配配置审计计的规定定10、审审计材料料立卷归归档管理理制度(十)经经济管理理办公室室1、经济济管理办办公室工工作制度度2、绩效效工资管管理制度度3、成本本管理制制度4、预算算管理办办法5、预算算支出审审批权限限规定6、目标标责任管管理办法法(十一)设备科科1、医学学装备三三级管理理制度2、医学学装备管管理制度度.3、采购购管理制制度4、医用用耗材采采购制度度5、医用用高值耗耗材采购购制度6、介入入诊疗器器材采购购制度7、医学学装备论论证制度度8、医学学装备购购置

15、决策策制度9、医疗疗设备验验收制度度10、特特种设备备管理制制度11、设设备综合合监管制制度12、医医疗一设设备使用用保养制制度13、仪仪器设备备维修制制度14、外外送维修修管理制制度15、医医学装备备应用分分析制度度16、医医学装备备报废制制度17、医医学装备备更新制制度18、医医学装备备处置管管理制度度19、医医疗设备备调剂管管理制度度20、接接受馈赠赠管理制制度21、医医学装备备使用评评价制度度22、医医学装备备(器械械)使用用安全控控制与管管理制度度及程序序23、大大型设备备及特殊殊设备临临床安全全监测与与报告制制度24、放放射安全全防护制制度25、辐辐射类使使用安全全监测与与报告制制

16、度26、急急救类、生生命支持持类医学学装备使使用安全全与报告告制度27、一一次性卫卫生材料料管理制制度28、医医学装备备使用安安全控制制与风险险管理制制度及流流程29、医医学装备备、器械械临床使使用安全全与风险险管理检检测制度度.30、耗耗材综合合监管制制度31、植植入性材材料管理理制度.32、植植入类耗耗材使用用安全监监测与报报告制度度33、计计量器具具周期检检定制度度34、设设备操作作人员培培训与考考核机制制35、医医学装备备使用人人员岗位位考核和和再培训训机制36、医医疗器械械不良事事件监管管制度37、不不良事件件监测与与报告制制度38、医医用耗材材保管制制度39、装装备意外外应急管管理

17、制度度及防范范措施40、应应急物资资(设备备)管理理制度41、物物资供应应及下送送制度.42、医医疗设备备丢失损损坏事故故处理制制度（十二）总总务科1、总务务科工作作制度2、总务务科维修修工作制制度3、基建建施工管管理制度度4、爱国国卫生工工作管理理制度5、安全全生产检检查制度度6、安全全生产教教育制度度7、总务务科招标标、议标标工作管管理制度度8、总务务科物资资采购、申申领管理理制度9、后勤勤保障常常备物资资采购管管理规定定10、供供电管理理制度11、供供水管理理制度12、供供汽管理理制度13、供供氧管理理制度14、仓仓库管理理制度15、物物资存量量管理及及应急物物资采购购规定16、总总务科

18、仓仓库安全全防火制制度17、医医疗废弃弃物处置置管理的的规章制制度18、综综合维修修(供水水)班工工作管理理制度19、供供水设备备、管道道维修及及巡回检检修制度度20、电电工班工工作管理理制度21、变变、配电电室安全全管理制制度22、发发电机、机机房安全全管理制制度23、配配电房安安全防火火制度24、发发电机、机机房管理理制度25、供供电设备备、线路路维修及及巡回检检修制度度26、安安全用电电“十大禁禁令”27、锅锅炉房工工作制度度28、锅锅炉房安安全防火火制度.29、锅锅炉维修修保养制制度30、锅锅炉房安安全保卫卫制度31、锅锅炉巡回回检查制制度32、燃燃油锅炉炉安全管管理制度度33、制制冷

19、、电电梯班工工作管理理制度34、电电梯维修修保养制制度35、制制氧班工工作管理理制度36、供供氧设备备、管道道维修及及巡回检检修制度度37、锅锅炉房燃燃油人库库验收规规定38、电电梯使用用规定39、太太平间管管理制度度40、汽汽车队工工作管理理制度41、汽汽车事故故处理制制度42、车车辆等级级保养制制度43、汽汽车设备备保养维维修制度度44、汽汽车队安安全制度度45、救救护车及及司机管管理制度度46、医医疗废弃弃物处置置的操作作规程47、供供水系统统操作规规程48、配配电系统统运行操操作规程程49、燃燃油锅炉炉操作规规程50、电电梯的使使用和安安全操作作规程51、污污水处理理管理制制度及操操作

20、规范范52、制制氧机房房安全防防火规程程53、供供氧设备备操作程程序54、制制氧设备备系统操操作规程程55、后后勤总务务科工作作人员安安全防护护指南56、安安全生产产责任制制.57、改改造维修修(基建建)施工工管理制制度58、维维修班工工作管理理制度59、油油炉安全全管理制制度60、锅锅炉房清清洁卫生生制度.61、燃燃油锅炉炉的操作作规程62、制制冷班工工作管理理制度63、污污水处理理管理制制度64、总总务科开开展建设设节约型型科室活活动方案案65、仓仓库下送送科室物物资制度度66、仓仓库应急急物资管管理制度度67、应应急物资资储备计计划68、应应急物资资管理制制度69、外外包业务务遴选管管理

21、制度度(十三)基建办办公室1、基建建办工作作制度（十四)膳食科科1、保障障食品安安全卫生生管理制制度2、食品品卫生五五四制度度3、膳食食科管理理制度4、保证证食品安安全的规规章制度度5、食品品卫生安安全质量量监管制制度6、食品品索证索索票制度度7、食品品采购制制度8、食堂堂食品验验收入库库制度9、食堂堂食品出出库使用用制度10、食食堂供应应管理制制度11、食食品加工工烹调制制作管理理制度12、餐餐具清洗洗消毒保保洁制度度13、膳膳食科仓仓库管理理制度14、食食品添加加剂管理理制度15、食食品留样样管理制制度16、面面点制作作制度17、隔隔顿、隔隔夜、熟熟食管理理制度18、食食堂废油油、废弃弃物

22、的处处理条例例。19、膳膳食科卫卫生管理理制度 20、膳膳食科餐餐厅卫生生制度21、膳膳食科厨厨房操作作间卫生生制度22、餐餐饮设施施设备运运行、维维护和卫卫生管理理制度23、卫卫生检查查制度24、健健康检查查及卫生生知识培培训制度度25、患患“五病”的从业业人员调调离制度度26、下下送餐饮饮服务管管理措施施27、食食堂安全全工作制制度(十五)洗涤综综合科.1、洗涤涤综合科科管理规规定2、洗衣衣班工作作制度3、机器器使用管管理规定定第二部分分 医疗疗管理(一)医医务部1、医务务科工作作制度2、逐级级技术指指导制度度3、医疗疗质量管管理和持持续改进进方案4、医疗疗质量和和医疗安安全管理理方案5、

23、“绿绿色通道道”病情分分级管理理制度6、医疗疗技术管管理制度度7、疾病病诊断证证明书管管理规定定8、医嘱嘱制度9、会诊诊制度10、科科主任负负责制工工作制度度11、三三级医师师负责制制工作制制度12、危危重患者者抢救制制度13、首首诊负责责制度14、三三级医师师查房制制度15、疑疑难病例例讨论制制度16、手手术分级级管理制制度17、术术前讨论论制度18、死死亡病例例讨论制制度19、查查对制度度20、医医生交接接班制度度21、实实行医疗疗质量责责任追究究制度22、手手术并发发症的风风险评估估和预防防措施23、手手术风险险评估制制度24、手手术医师师能力评评价与再再授权的的制度与与程序25、术术后

24、患者者多部门门协调服服务管理理规定26、双双向转诊诊单位联联席会议议制度27、转转科制度度28、患患者转院院制度29、双双向转诊诊工作制制度及流流程.30、特特需服务务管理规规定31、突突发公共共卫生事事件监测测信息报报告制度度32、卫卫生技术术人员执执业资格格审核与与执业准准入管理理制度33、性性病归口口管理、会会诊、转转诊及奖奖惩制度度34、医医疗技术术风险预预警机制制35、疑疑难危重重患者多多学科综综合诊疗疗管理制制度36、院院前急救救与院内内急诊“绿色通通道”有效衔衔接的工工作流程程37、制制定与更更新临床床诊疗指指南与操操作规范范的管理理规定38、重重点病种种的急诊诊救治管管理规定定

25、39、申申请外聘聘医师来来院或受受聘外院院医师管管理制度度40、医医学影像像检验、医医学检验验互认制制度41、保保护性医医疗制度度和保护护病人隐隐私制度度42、出出院患者者健康教教育和预预约管理理制度43、知知情告知知谈话制制度44、合合理检查查制度45、重重大手术术报告审审批制度度46、急急诊手术术管理制制度47、手手术前标标识制度度(修订订版)48、非非计划再再次手术术管理规规定49、关关于授权权临床科科室主任任签字的的管理规规定50、围围手术期期管理制制度51、住住院患者者病情评评估制度度52、导导管室管管理规定定53、康康复医疗疗专业设设备统一一管理的的规定54、住住院患者者康复治治疗

26、管理理规定55、各各部门科科室间的的应急协协调制度度56、尊尊重患者者民族风风俗习惯惯和宗教教信仰制制度和措措施57、患患者出院院指导与与随访工工作管理理制度58、患患者住院院的多部部门协调调机制59、急急危重症症患者优优先处置置制度60、没没有空床床或医疗疗设施有有限时的的处理制制度61、使使用体内内植(介介)人类类医疗器器械管理理规定62、手手术(操操作)并并发症报报告制度度63、关关于节假假日期间间医疗安安全管理理规定64、妊妊娠妇女女使用超超声诊断断仪管理理制度65、对对妊娠妇妇女使用用染色体体检查进进行胎儿儿性别鉴鉴定的管管理制度度66、施施行终止止妊娠手手术管理理制度67、出出生婴

27、儿儿统计和和死亡登登记、报报告制度度68、使使用终止止妊娠药药品利凡凡诺管理理制度69、医医疗合作作单位绿绿色通道道患者医医疗费用用管理办办法70、医医务人员员外出进进修管理理规定71、医医务人员员违法违违规行为为公示制制度72、进进修医师师管理制制度73、重重症医学学科患者者医疗安安全管理理规定74、缩缩短平均均住院日日管理规规定75、住住院患者者病理检检查收费费相关管管理规定定(试行行) 76、关关于“疾病证证明专用用章”、医务务部公章章的管理理规定77、医医疗技术术风险预预警和处处置预案案78、特特殊患者者上报制制度79、“万名医医师支援援农村卫卫生工作作”对口支支援工作作制度80、恶恶

28、性肿瘤瘤患者多多学科综综合诊疗疗管理规规定(试试行)81、急急危重症症患者抢抢救协作作协调机机制82、危危重患者者协调管管理制度度83、急急诊患者者收治管管理规定定84、手手术患者者核对制制度85、手手术前沟沟通制度度86、出出院制度度87、医医疗安全全管理制制度88、基基层医疗疗机构人人才培养养方案89、基基层医疗疗机构人人才培养养工作制制度90、临临床输血血全过程程质量管管理制度度91、输输血标本本采集流流程和输输血前核核对制度度92、急急救用血血管理规规定93、紧紧急抢救救配合性性输血管管理制度度94、经经血传播播疾病的的控制、登登记、报报告和调调查处理理工作制制度95、临临床科室室及医

29、师师临床用用血评价价及公示示制度96、临临床用血血管理、合合理用血血及无偿偿献血知知识培训训考核制制度97、临临床用血血评估及及用血效效果评价价制度98、临临床用血血申请分分级管理理制度99、围围手术期期血液保保护与自自体输血血制度100、血液输输注无效效管理措措施101、异型输输血应急急协调机机制及输输血原则则。102、输血器器和辅助助设备的的操作规规范与流流程103、溶血性性输血反反应的抢抢救治疗疗104、急诊会会诊制度度105、急诊抢抢救制度度106、医疗技技术风险险管理制制度107、癌痛患患者镇痛痛治疗管管理规定定108、急诊绿绿色通道道管理制制度109、急诊手手术绿色色通道的的保障措

30、措施和协协调机制制110、高风险险技术操操作授权权及管理理制度(试行) 111、医疗技术授权准入管理制度(试行)(二)医医疗质量量管理科科（质控控科）1、手术术、麻醉醉及有创创检查前前知情同同意制度度与程序序2、患者者知情同同意签字字制度3、临床床路径管管理多部部门间协协调制度度4、住院院诊疗制制度5、进入入临床路路径患者者知情同同意制度度与程序序6、科室室医疗质质量与安安全管理理制度7、执行行医嘱管管理考评评制度8、医疗疗质量管管理科工工作制度度9、医疗疗质量管管理制度度10、病病种临床床路径管管理工作作方案11、临临床路径径实施考考核办法法12、病病房病案案管理制制度13、病病案室病病案管

31、理理制度14、病病案对外外服务开开放管理理制度15、住住院病案案院内交交接制度度16、病病案库管管理制度度17、病病案保密密制度18、医医嘱制度度、澄清清流程及及紧急情情况下口口头医嘱嘱制度与与执行流流程19、病病历质量量检查管管理制度度20、单单病种质质量管理理实施方方案21、住住院时间间超过330天的的患者管管理与评评价制度度22、病病历书写写基本规规范要求求23、“危急值值”报告制制度(三)医医疗投诉诉办公室室（投诉办办）1、医院院投诉办办公室工工作制度度2、关于于医疗纠纠纷证据据保全的的若干规规定3、投诉诉管理工工作制度度4、医疗疗纠纷(事故)防范、预预警和处处理制度度5、重大大医疗纠

32、纠纷应急急处置预预案6、医患患沟通制制度7、保护护患者隐隐私制度度与措施施8、维护护患者合合法权益益管理制制度9、首诉诉负责制制度10、医医疗安全全(不良良)事件件管理报报告制度度(四)医医院感染染管理科科1、医院院感染管管理科工工作制度度2、医院院感染管管理小组组工作制制度3、工作作人员医医院感染染知识培培训制度度4、工勤勤人员医医院感染染知识培培训制度度5、新职职工医院院感染知知识培训训制度6、医院院感染监监测制度度. 7、消毒毒隔离工工作多部部门协作作管理制制度8、医院院感染管管理工作作自查报报告制度度9、多重重耐药菌菌医院感感染管理理制度及及防控措措施10、多多重耐药药菌医院院感染管管

33、理补充充规定11、多多重耐药药联席会会议制度度12、医医疗废物物管理制制度13、消消毒药械械管理制制度14、一一次性使使用医疗疗器械、器器具管理理制度15、消消毒隔离离制度16、手手术室医医院感染染管理制制度17、重重症监护护病房(ICUU)医院院感染监监测与控控制指标标18、IICU(重症医医学科)建筑布布局和设设施管理理19、产产房医院院感染预预防与控控制制度度20、导导管室医医院感染染预防与与控制制制度21、血血液透析析室医院院感染监监测制度度22、感感染性疾疾病科医医院感染染管理制制度.23、急急诊科医医院感染染管理制制度24、病病理科医医院感染染管理制制度25、消消毒供应应中心( C

34、SSSD)医院感感染管理理制度26、植植入物及及其手术术器械管管理制度度27、医医务人员员职业暴暴露报告告处理管管理制度度(五)门门诊办公公室、急急诊科1、门诊诊工作管管理制度度2、医院院首问负负责制3、门、急急诊的首首诊负责责制度4、门诊诊预约诊诊疗工作作的管理理规定5、门诊诊医生工工作站操操作管理理规定6、门诊诊患者会会诊中心心管理规规定(试试行)7、多学学科综合合门诊管管理规定定(试行行)8、门诊诊、急诊诊病案书书写管理理制度9、门诊诊、急诊诊疾病(病假)证明管管理制度度10、工工伤、疾疾病劳动动能力鉴鉴定工作作制度11、医医院门诊诊日志登登记制度度12、专专家门诊诊、专科科门诊管管理制

35、度度13、退退休专家家门诊管管理制度度14、业业余门诊诊管理制制度（六)医医疗保险险办公室室（医保保办）1、医疗疗保险办办公室工工作制度度2、医保保门诊管管理制度度3、医保保住院管管理制度度4、医保保用药管管理制度度5、医保保诊疗项项目管理理制度 6、医疗疗保险办办公室电电脑使用用管理制制度7、医保保患者就就诊使用用自费项项目知情情同意签签字制度度(七)预预防保健健科1、传染染病防治治工作方方案2、传染染病预检检分诊制制度3、控制制传染病病传播措措施4、传染染病管理理及疫情情信息监监测报告告制度5、传染染病信息息网络直直报系统统账号管管理及信信息保密密制度6、传染染病疫情情报告漏漏报调查查制度

36、7、对患患有特定定传染病病的特定定人群实实行医疗疗救助与与保障制制度.8、肺结结核病人人报告转转诊制度度9、性病病艾滋病病防治工工作管理理规定10、性性病艾滋滋病疫情情报告、奖奖惩和保保密制度度11、传传染病防防治工作作培训制制度12、传传染病预预防知识识的教育育和咨询询制度13、放放射防护护工作制制度14、介介入治疗疗室放射射防护工工作制度度15、职职业安全全监测管管理制度度16、工工作人员员职业暴暴露安全全监测制制度17、放放射工作作职业安安全监测测制度18、常常见突发发职业安安全事件件处理规规定19、职职业安全全防护培培训制度度20、预预防保健健科工作作制度21、职职工健康康保健工工作制

37、度度22、死死亡病例例报告管管理工作作制度23、公公共灭害害工作制制度24、妇妇幼卫生生信息管管理工作作制度25、慢慢性非传传染性疾疾病管理理工作制制度26、健健康教育育工作制制度27、建建设无烟烟医院实实施方案案28、计计划生育育工作制制度29、计计划生育育药具管管理制度度30、传传染病报报告贵任任奖惩制制度第三部分分 药学学管理1、处方方管理实实施细则则(20012版版)2、处方方管理制制度3、处方方点评制制度4、抗菌菌药物处处方点评评制度5、医师师开具处处方的管管理制度度 6、抗菌菌药物临临床应用用实施细细则7、围手手术期预预防使用用抗菌药药物管理理规范(20112年版版)8、I类类(清

38、洁洁)切口口手术围围手术期期预防使使用抗菌菌药物管管理实施施细则9、抗菌菌药物分分级管理理制度(20112年版版)10、特特殊使用用级抗菌菌药物临临床应用用管理流流程11、抗抗菌药物物临床应应用监督督管理制制度12、抗抗菌药物物购进管管理制度度13、抗抗菌药物物动态监监测与超超常预警警管理制制度14、抗抗菌药物物遴选和和定期评评估制度度15、抗抗菌药物物不合理理应用谈谈话诫勉勉制度16、药药品不良良反应与与药害事事件监测测报告管管理制度度(20012年年版)17、药药品不良良反应防防范制度度(20012年年版)18、药药品不良良反应报报告与监监测工作作的管理理规定19、用用药错误误报告处处理制

39、度度20、药药比和药药品耗材材比的管管理措施施21、基基本药物物管理实实施细则则22、基基本药物物优先合合理使用用实施办办法23、超超说明书书用药管管理制度度24、糖糖皮质激激素类药药物临床床应用实实施细则则25、肿肿瘤化学学治疗药药物管理理规范26、生生物制品品使用管管理规范范27、临临床用药药监测评评价方法法28、合合理用药药监督管管理制度度29、药药物过敏敏试验管管理制度度30、新新药审批批制度31、临临床药学学科工作作制度32、临临床药师师工作制制度33、临临床药师师培养计计划34、临临床药师师与临床床医师协协作制度度35、药药学专业业技术人人员培养养、考核核和管理理规定36、质质量管

40、理理小组工工作制度度37、自自制制剂剂留样观观察制度度38、药药学部原原材料采采购供应应贮备管管理制度度39、自自制制剂剂使用期期限管理理制度40、设设备管理理制度报损制度度41、安安全消防防制度42、清清洁卫生生制度43、处处方调配配、核对对及发药药程序44、执执行医疗疗保护制制度45、调调剂室药药品管理理制度46、发发药调配配差错登登记、报报告、分分析的制制度47、药药库(中中、西)工作制制度48、病病区调剂剂室(中中心药房房)工作作制度49、药药品拆零零、分装装管理制制度及操操作流程程50、中中药煎药药操作规规程51、制制剂室工工作制度度52、制制剂室原原材料管管理制度度53、制制剂室成

41、成品库管管理制度度54、药药检室工工作制度度55、煎煎药室工工作制度度56、中中药加工工炮制室室工作制制度57、特特殊药品品使用管管理制度度58、麻麻醉、一一类精神神药品的的安全管管理措施施59、高高危药品品管理制制度60、药药品安全全性监测测制度61、处处方审核核制度及及药师核核对程序序62、药药剂人员员处方调调配标准准操作规规程63、药药学部输输液质量量管理制制度64、药药学部静静脉营养养液配制制岗位人人员培训训制度65、药药学部静静脉营养养液配制制操作规规程66、高高效液相相色谱仪仪操作规规程(LLC-110ATTVP)67、重重症医学学科药品品管理和和使用的的规范与与流程68、中中药质

42、量量管理制制度69、药药品遴选选制度70、病病区备用用药品使使用管理理制度71、病病区备用用药品领领用和补补充流程程72、药药品集中中招标采采购工作作制度73、药药品用量量动态监监控及超超常预警警制度74、药药品验收收制度75、药药品验收收程序76、药药学部质质量控制制实施方方案及考考核标准准（20012.01）77、药药品质量量监督管管理制度度78、药药品质量量监督领领导小组组工作制制度79、药药事安全全管理制制度80、药药库药品品贮存保保管制度度81、药药房药品品储存制制度82、麻麻醉药品品、第一一类精神神药品批批号管理理制度和和程序83、临临床科室室药品(退药)管理规规定84、医医院制剂

43、剂召回制制度85、药药品(制制剂)召召回制度度及处置置流程86、突突发事件件应急药药品供应应管理制制度及审审批程序序87、药药品质量量问题报报告制度度88、患患者自带带药品使使用管理理规定89、药药学部协协作处理理临床输输液反应应步骤第四部分分 护理理管理第一章 护理理工作核核心制度度.1、分级级护理工工作制度度2、医嘱嘱执行制制度3、急救救药品、器器材管理理制度4、护理理文书书书写制度度5、病房房管理制制度.6、交接接班制度度7、查对对制度8、消毒毒隔离制制度9、抢救救工作制制度10、不不良事件件报告与与处理制制度11、药药品器材材管理制制度第二章 其他他护理工工作制度度.(一)护护理管理理

44、工作制制度1、护理理质量与与安全管管理委员员会工作作制度2、护理理质量管管理制度度3、护理理安全管管理制度度4、危重重患者质质量管理理制度5、安全全输血护护理工作作制度6、护理理部工作作制度7、护士士执业管管理制度度8、护士士执业准准入制度度9、责任任护士准准入制度度10、护护理人员员专业技技术职称称聘任制制度11、护护理人员员管理规规定12、护护理人员员院内调调动制度度13、紧紧急状态态下护理理人力资资源调配配制度14、护护理人力力资源弹弹性调配配制度15、聘聘用护士士竹理制制度16、护护士分层层级管理理制度17、护护理会议议制度18、护护理人员员培训管管理制度度19、在在职继续续教育及及“三基”培训与与考评制制度20、护护理人员员岗前培培训制度度及管理理规定21、规规范化培培训护士士轮转、考考核制度度及管理理规定22、临临床专料料护士培培养及管管理制度度23、护护理人员员技能定定期评估估制度24、护护理人员员转岗培培训制度度25、护护理人.员外出出学习管管理制度度26、护护理实习习生管理理制度