广东省安全监理统一用表(另编)6cuoi.docx

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1、项目监理理机构安安全管理理体系记记录表 安安监A-011项目名称称监理单位位施工单位位监理企业安全管理机构姓 名名资历、资资格材料料安全培训训、岗位位证书情情况电 话企业负责责人黄满瑜大专主管安全全监理技技术负责责人张立军本科、注注册监理理工程师师安全监理理管理部部门负责责人李志雄大专项目监理机构安全监理组织总监总监代表表专业监理理工程师（专职）安安全监理人员员安全监理制度方案措施编制计划记录填 表 说 明1、本表表一式三三份，监监理单位位、建设设单位、施施工安全全监督机机构各一一份，工工程开工工前填报报；2、项目目监理机机构应如如实、全全面填写写本表的的内容，以以从安全全监理组组织管理理体系

2、上上保证履履行安全全监理责责任。3、随表表应附相相关人员员资格、资资历等证证明资料料及工作作岗位分分工与责责任制度度。安全监理理规划、细细则、方方案、措措施编制制与实施施登记表表安监A-022项目名称称监理单位位施工单位位序号名 称编制时间间审批时间间责任人备注（修修改记录录）实施情况况与问题题记录： 记录录人： 填 表 说 明1、本表表一式一一份，项项目监理理机构保保存，以以备监理理单位、建建设单位位、安全全监督机机构检查查，并考考核项目目监理机机构履行行安全监监理责任任情况；2、项目目监理机机构应如如实、全全面填写写本表的的内容，从从安全监监理技术术措施上上保证履履行安全全监理责责任。3、

3、随表表应附相相应安全全监理规规划、方方案、措措施等文文件保存存在项目目监理机机构（也也可报建建设单位位、施工工安全监监督机构构）。施工安全全涉及强强制性规规定落实实情况记记录表安监A-033项目名称称监理单位位施工单位位施工安全全主控内内容强制性规规定的标标准或规规范及其其条款号号落实执行行情况存在问题题及整改改记录： 记录人人：填 表 说 明1、本表表一式一一份，由由项目监监理机构构保存；监理单单位、建建设单位位和安全全监督机机构及时时检查，并并考核项项目监理理机构履履行安全全监理责责任情况况；2、项目目监理机机构在监监理过程程中应如如实、及及时和全全面填写写本表的的内容，以以从国家家法律、

4、法法规要求求，和国国家规范范与标准准的强制制性条款款方面保保证履行行安全监监理责任任。3、当工工程涉及及安全强强制性标标准或规规范的条条款不予予落实或或落实不不充分时时，监理理应发出出整改通通知书，督督促相关关方限期期改正，仍仍未能及及时整改改时应及及时向建建设单位位和有关关部门报报告。安全监理理专项活活动登记记表安监A-044项目名称称监理机构构施工单位位序号活 动动 名 称参加人员员情况与效效果评价价活动特别别过程、情情况及处处理记录录： 记录录人：填表说明明1、本表表一式一一份，项项目监理理机构保保存；监监理单位位、建设设单位、安安全监督督机构及及时检查查，并考考核项目目监理机机构履行行

5、安全监监理责任任情况；2、本表表所称安安全监理理专项活活动是指指监理单单位在所所监理的的工程项项目上开开展的安安全专项项分析评评价、安安全专项项评审、安安全专项项处理、安安全专题题会议、安安全专题题学习培培训等等等；3、项目目监理机机构在日日常监理理工作中中，应重重视专项项安全监监理活动动，并将将所作的的工作及及成效填填报本表表，以体体现监理理水平和和责任，对对专项活活动中发发现的安安全问题题，及时时签发整整改通知知单；4、安全全监理专专项活动动的具体体情况需需要保持持书面记记录时，表表后应另另附相应应资料。项目监理理机构安安全检查查记录汇汇总表安监A-055项目名称称监理单位位施工单位位序号

6、检查日期期形象进度度存在安全全隐患和和整改要要求情况况文件编号号、发出日期期总监填表人填表说明明1、本表表一式一一份，项项目监理理机构保保存；监监理单位位、建设设单位和和安全监监督机构构及时检检查，并并考核项项目监理理机构履履行安全全监理责责任情况况；2、监理理机构在在实施安安全监理理过程中中，应按按照建筑筑施工安安全检查查标准进进行一定定的安全全检查，将将定量考考核与定定性分析析相结合合，对危危险性较较大的工工程作业业定期巡巡查，通通过各种种安全监监理活动动发现施施工中的的安全问问题和隐隐患，并并填写本本表，跟跟踪落实实存在的的问题；3、每次次安全检检查应根根据所检检查的内内容和范范围设计计

7、检查记记录表（如如安监AA-066、安监监A-007、安安监A-08等等），本本表后应应附各次次检查纪纪录，填填表人应应跟踪所所填写安安全问题题或隐患患的解决决结果，定定期向总总监理工工程师报报告；4、安全全检查及及日常安安全监理理过程中中，监理理机构对对存在的的安全问问题和安安全隐患患应及时时签发整整改通知知，未能能及时整整改时应应及时向向建设单单位和有有关安全全监督部部门报告告。 施工安全全技术方方案、措措施落实实情况监监理检查查记录表表安监A-066项目名称称监理机构构施工单位位序号安全监理理事项方案及审审批手续续程序是是否完善善实施过程程安全交交底是否否充分督促实施施及验收收是否完完善

8、实施责任任人是否否明确存在问题题记 录1发包方与与承包方方签订的的安全管管理协议议2总包方对对分包进进场时的的安全总总交底3临时用电电施工组织设计计4桩基施工工方案5特殊类脚脚手架施工方案案6基坑施工工方案7模板施工工方案8塔吊搭、拆拆方案9人货电梯梯搭、拆拆方案10起重吊装装方案11井架装、拆拆方案12落地操作作平台搭搭、拆方方案13悬挑钢平平台施工工方案14拆除爆破破工程施工方案案监理记录录人： 总监监理工程程师： 填表说明明1、本表表一式一一份，项项目监理理机构保保存；以以备监理理单位、建建设单位位和安全全监督机机构检查查，并考考核项目目监理机机构履行行安全监监理责任任情况；2、监理理机

9、构在在实施安安全监理理过程中中，应对对施工安安全技术术方案、措措施落实实情况进进行检查查，对存存在的安安全问题题和安全全隐患应应及时签签发整改改通知，未未能及时时整改时时应及时时向建设设单位和和有关安安全监督督部门报报告；3、本检检查表内内的检查查内容，项项目监理理机构可可根据具具体工程程的实际际情况调调整，以以便切合合实际。建筑施工工现场定定期/专专项安全全检查记记录表 安监A-077工程名称称检查范围围监理单位位施工单位位应得分/实得分分（总计计满分值值为1000分)项 目 名 称称 及 分 值值安全管理理(满分分分值为为10分分)文明施工工(满分分分值为为20分分)脚手架(满分分分值为1

10、10分)基坑支护护与模板板工程(满分分分值为110分)“三宝四四口”防护(满分分分值为110分)施工用电电(满分分分值为为10分分)物料提升升机与外外用电梯梯(满分分分值为为10分分)塔吊(满满分分值值为100分)起重吊装装(满分分分值为为5分)施工机具具(满分分分值为为5分)存在的主要问题题记录监理意见总监理工工程师： 年年 月月 日日填表说明明1、本表表一式一一份，项项目监理理机构保保存；以以备监理理单位、建建设单位位和安全全监督机机构检查查，并考考核项目目监理机机构履行行安全监监理责任任情况；2、监理理机构在在实施安安全监理理过程中中，应对对建筑施施工现场场安全管管理进行行检查，对对存在

11、的的安全问问题和安安全隐患患应及时时签发整整改通知知，未能能及时整整改时应应及时向向建设单单位和有有关安全全监督部部门报告告；3、本检检查表内内的检查查内容，项项目监理理机构可可根据具具体工程程的实际际情况调调整，以以便切合合实际。施工安全全管理资资料监理理检查记记录表 安监监A-08项目名称称监理机构构施工单位位序号资料名称称有或无共几页检查结果果序号资料名称称有或无共几页检查结果果1安全管理理目标13安全网检检查验收收表2工程项目目部管理理人员名名册表14模板工程程安全检检查验收收表3安全生产产技术措措施的编编制与交交底15中小型施施工机具具检查验验收表4文明施工工资料16塔吊准用用证5有

12、关安全全管理的的会议纪要要17外用电梯梯准用证证6施工人员员安全教教育记录录18施工机械械防雷接接地摇测测记录7特种作业业人员名名册和操操作证复复印件19附着式升升降脚手手架准用用证8安全生产产检查制制度及记记录20安全网准准用证9企业自检检的安全全检查评分分表21洞口临边边防护措措施检查查记录10消防工作作检查记记录22高处作业业防护措措施检查查记录11临时用电电检查验收表23职工奖励励、处罚罚登记12外脚手架架分段检检查验收收表24安监站签签发的检检查意见见、通知知书等检查总评评：参加检查查人员签签名： 总监理理工程师师： 年 月 日日填表说明明1、本表表一式一一份，项项目监理理机构保保存

13、；以以备监理理单位、建建设单位位和安全全监督机机构检查查，并考考核项目目监理机机构履行行安全监监理责任任情况；2、监理理机构在在实施安安全监理理过程中中，应对对建筑施施工安全全管理资资料进行行检查，对对存在的的安全问问题应及及时签发发整改通通知；3、本检检查表内内的检查查内容，项项目监理理机构可可根据具具体工程程的实际际情况调调整，以以便切合合实际。安全隐患患整改跟跟踪记录录汇总表表监A-09工程名称称监理单位位施工单位位序号发现安全全问题或或隐患时时间安全问题题或隐患患情况与程程度整改处理理要求（发文编编号、发发出日期期）解决问题题的情况或结结果总监填表人填 表 说 明1、本表表一式一一份，

14、项项目监理理机构保保存，监监理单位位、建设设单位和和安全监监督机构构及时检检查，并并考核项项目监理理机构履履行安全全监理责责任情况况；2、监理理机构在在实施安安全监理理过程中中，应通通过各种种安全监监理活动动关注施施工安全全，对危危险性较较大的工工程施工工作业还还应定期期巡查，对对发现施施工中的的安全问问题和隐隐患，应应签发安安全隐患患整改通通知单或或安全全隐患暂暂时停工工通知书书，并并填写本本表，跟跟踪落实实整改；3、填表表人应跟跟踪所填填写安全全问题或或隐患的的解决结结果，定定期向总总监理工工程师报报告；4、大型型、技术术复杂或或危险性性较大的的工程项项目，本本表也可可按监理理人员各各自的

15、岗岗位分别别由责任任人负责责填报，总总监理工工程师督督促检查查，项目目监理部部定期进进行考核核、总结结与评价价。安全隐患患整改通通知单监A-10项目名称称编号致： （承承包单位位） 经检检查发现现，施工工现场存存在下列列安全隐隐患：限于 年 日前前完成整整改，并并向我单单位提出出整改复复查申请请。总监理工工程师（签签章）： 年 月 日签收人： 职职务： 签收日日期： 年年 月月 日相关方跟跟踪处理理记录：签名： 年 月 日填表说明明1、本表表一式二二分，项项目监理理机构和和施工单单位各保保存一份份，监理理单位、建建设单位位和安全全监督机机构及时时检查，并并考核项项目监理理机构履履行安全全监理责

16、责任情况况；2、项目目监理机机构在各各项安全全监理活活动与工工作过程程中，发发现施工工中存在在安全事事故隐患患时，应应及时发发出安安全隐患患整改通通知单，要要求施工工单位限限期整改改，防止止安全事事故发生生；3、安安全隐患患整改通通知单签签收人视视不同情情况应为为项目经经理、项项目技术术负责人人或专职职安全生生产管理理员；4、发出出安全全隐患整整改通知知单后后，监理理人员要要在一定定的期限限内跟踪踪复查，并并做好验验证的记记录，施施工单位位也要做做好跟踪踪处理记记录；5、本表表后可附附存在安安全隐患患检查纪纪录 或或相片等等证据材材料。施工单位位安全隐患患整改通通知单回复 安监A-111项目名

17、称称编号致： 我我方接到到编号 的安全全隐患整整改通知知后，已已按要求求完成了了相应整整改处理理工作，请请于 年年 月 日 时复复查。 附附报上相相应证据据资料： 11、 22、 33、 承承包单位位（章） 项目经经理 年 月 日 时复查意见见：安全监理理工程师师 年 月 日 时审查意见见： 项目监监理机构构 总监理工工程师 日 期：_年_月_日填表说明明1、本表表一式二二份，施施工单位位和项目目监理机机构各保保存一份份，监理理单位、建建设单位位和安全全监督机机构及时时检查，并并考核项项目监理理机构履履行安全全监理责责任情况况；2、施工工单位接接到监理理发出安安全隐患患整改通通知单后后，要及及

18、时整改改，整改改完毕要要及时填填报本安安全隐患患整改通通知单回回复，项项目监理理机构及及时复审审，以防防止安全全事故发发生；3、施工工单位对对安全全隐患整整改通知知单提提出的整整改要求求不予落落实的，不不得进行行下一道道施工工工序，监监理人员员应及时时向建设设单位和和有关方方面报告告。 安全全隐患暂暂时停工工通知书书监A112工程名称称编号致： （承承包单位位） 经检查查发现，施施工现场场存在以以下重大大安全隐隐患： 1、 ； 2、 ； 3、 ； 现通知你你方必须须于_年_月_日_时起，对对本工程程的_部位（工工序）实实施暂时时停止施施工，并并按下述述要求做做好各项项整改工工作： 总监理工工程

19、师（签签章）： 年 月 日签收人： 职务： 签签收日期期： 年 月月 日各方跟踪踪处理记记录： 签名： 年 月 日填表说明明1、 本表一式式四份，项项目监理理机构、施施工单位位、建设设单位和和施工安安全监督督机构各各一份；2、项目目监理机机构在监监理过程程中，发发现可能能危及人人身和财财产重大大损失的的严重安安全事故故隐患的的，应发发出安安全隐患患暂时停停工通知知书，要要求施工工单位暂暂时停止止施工，进进行整改改，并及及时报告告建设单单位和施施工安全全监督机机构；3、施工工单位按按要求整整改完毕毕时，应应及时填填报安安全整改改复工报报审表申申请复工工；4、发出出安全全隐患暂暂时停工工通知书书后

20、，监监理人员员要在一一定的期期限内跟跟踪复查查，符合合要求时时及时签签发安安全整改改复工报报审表。5、本表表最后一一栏中，相相关四方方各自填填写跟踪踪处理情情况的记记录。 安安全整改改复工报报审表监A113工程名称称编号致： （监监理机构构）根据 年 月月 日日贵单位位发出的的“暂时停停止施工工通知书书（编号号 ）”要求，工工程现以以整改完完毕，具具备了复复工条件件，特此此申请复复工，请请核查并并签发复复工审查查意见。附：承包单单位（章章）：_项目负责责人：_日 期：_年_月_日复查意见见：安全专业业监理工工程师：_日 期：_年年_月月_日审查意见见：项目监监理机构构（盖章章）：_总监理工工程

21、师（签签章）：_日 期：_年年_月月_日填表说明明1、本表表一式四四份，项项目监理理机构、施施工单位位、建设设单位和和施工安安全监理理机构各各一份；2、项目目监理机机构应根根据施工工单位附附送的整整改报告告进行实实地核查查，安全全隐患还还存在的的，责令令继续进进行整改改；安全全隐患已已消除，符符合复工工条件的的，需由由总监理理工程师师在安安全隐患患复工报报审表上上签署同同意复工工意见后后，施工工单位方方可施工工。 施工安安全隐患患即时监监理报告告 监监A14致：_：（建建设行政政主管部部门及施施工安全全监督机机构）由_施工的的_工工程，仍仍存在严严重安全全事故隐隐患。我我单位已已于 年 月月

22、日日发出安安全隐患患整改通通知单/暂时停止施工通知书编号为： 。但施工单位拒不整改/停工。特此报告！项目监理理机构（章章）： 总监监：（签签名并盖盖执业章章）： 年 月月 日日 签收人人： 职务： 签收日日期： 年年 月月 日日报告事项项详述监理机构构或其它它相关单单位已经经采取的的措施及及落实情情况提出处理理建议和和其它应应说明的的情况填表说明明1、本表表一式四四份，项项目监理理机构、建建设单位位、施工工安全监监督机构构和建设设行政主主管部门门各一份份；2、本表表根据广广东省建建设厅粤粤建管字字2000677号号通知要要求编制制，与其其中监监理快报报相同同； 3、项目目监理机机构在实实施安全

23、全监理过过程中，发发现施工工现场存存在严重重安全隐隐患，发发出安安全隐患患整改通通知单或或安全全隐患停停工通知知书后后，施工工单位拒拒不整改改或者不不停工时时，应当当采用本本表及时时向建设设单位、施施工安全全监督机机构和建建设行政政主管部部门报告告；4、本表表后应附附相应安安全隐患患检查纪纪录、安安全隐患患整改通通知单或或安全全隐患停停工通知知书等等证明监监理人员员所作安安全监理理工作的的相关文文件资料料；支持持材料。东莞市粤粤建监理理工程有有限公司司工程安全全/文明明施工监监理巡视视检查记记录表（监理 巡视 号号）合同名称称： 监A15巡视范围围巡视情况况发现问题题及处理理意见 巡视人人：（签签名） 日 期： 年 月月 日说明：本本表按月月装订成成册监A116施工现场场安全监监理单位位整改情情况报告告书东莞市建建设工程程安全监监督站：接你站 编号 号建设设工程施施工质量量整改通通知书后后，我们们已于 年年 月 日前按按要求对对 工工程进行行整改，并并经公司司复查，现现将整改改情况报报告如下下： 总监理工工程师： 东莞莞市粤建建监理工工程有限限公司 （监监理单位位盖章） 年 月 日日质监组对对上述整整改的核核查意见见：质监员： 质监监组签章章： 年 月 日注：本报报告书一一式二联联：一联联（质量量监督站站），二二联（监监理单位位）29