医院住院病历质量评分标准hjbo.docx

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1、住院病历历质量评评分标准准项目分值基本要求求扣分标准准扣分分值值病案首页页10分1、基本本项目填填写完整整准确。2、门（急急）诊诊诊断、出出院诊断断、医院院感染名名称、病病理诊断断、损伤伤、中毒毒的外部部原因、手手术、操操作名称称等需写写全称，英英文诊断断要有中中英文对对照。3、出院院诊断确确切、依依据充分分，主次次排列有有序。4、按照照国际疾疾病分类类标准进进行正确确分类。5、入院院时情况况、出院院情况按按要求填填写。6、药物物过敏、血血型，HHbsAAg、HCVV-Abb、HIVV-Abb、输血血反应、输输血品种种逐项认认真填写写。7、麻醉醉方式、切切口愈合合等级按按实际情情况填写写。8、

2、诊断断符合情情况、抢抢救次数数、成功功次数、随随诊、随随诊期限限、按实实际情况况填写。9、医师师签名体体现三级级医师负负责制，应应由各级级医师亲亲自签名名。10、按按照各省省级卫生生行政部部门增加加的首页页项目要要求认真真填写。1、首页页空白。单项否决决（丙级级病历）2、门（急急）诊诊诊断填写写错误或或漏填5分3、入院院诊断填填写错误误或漏填填 5分4、出院院诊断填填写错误误、漏项项单项否决决（乙级级病历）5、主次次诊断选选择错误误3分6、出院院次要诊诊断中有有重要遗遗漏2分/项项7、出院院诊断名名称填写写不全2分/项项8、诊断断未按照照国际疾疾病分类类标准（ICD-10）进行正确分类 2分/

3、项项9、诊断断符合情情况未按按实际情情况填写写 1分/项项10、入入出院情情况填写写错误或或遗漏 2分/项项11、有有病理报报告，主主要病理理诊断未未填写或或填写不不全 2分12、药药物过敏敏空白或或填写有有错误 2分13、HHbs-Ag填填写错误误或漏填填 2分14、HHCV-Ab填填写错误误或漏填填 2分15、HHIV-Ab填填写错误误或漏填填 5分16、血血型填写写错误 单项否决决（乙级级病历）17、血血型漏填填 2分18、输输血品种种或输血血量填写写错误或或漏填 2分19、输输血反应应填写错错误或漏漏填2分20、抢抢救次数数，抢救救成功次次数未按按实际情情况填写写1分21、随随诊、随随

4、诊期限限未按实实际情况况填写0.5分分22、麻麻醉方式式错填或或漏填2分23、切切口愈合合错填或或漏填1分/项项24、手手术操作作名称错错填5分/项项25、手手术操作作名称漏漏填2分/项项26、手手术时间间错填或或漏填1分/项项27、基基本项目目空白或或填写不不全3分/项项28、医医院感染染错填或或未填5分29、损损伤和中中毒的外外部原因因错填或或未填2分30、首首页无主主治医师师签名2分31、首首页无科科主任、主主（副主主）任医医师签名名2分/项项32、传传染病漏漏报单项否决决（乙级级病历）入院记录录入院记录录20分1、主诉诉要突出出病人主主要症状状部位位时间间，概括括准确、描描述清楚楚。2

5、、现病病史必须须与主诉诉相关、相相符；能能反应本本次疾病病（1）起病病情况：起病时时间、缓缓急、有有无发病病原因和和诱因。（2）主要发病症状、发生的部位、性质、程度及病情变化的发展情况。（3）伴随发病症状：发生的时间、特点、病情进展情况与主要症状的关系，以及有鉴别诊断意义的阴性症状及阳性症状。（4）诊治经过：曾作过何种特殊检查、诊断、治疗以及结果疗效。（5）一般情况：如精神、饮食睡眠、大小便等。（6）描述必须符合规范性语言要求。内容完整，要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确。有鉴别诊断资料。3、既往往史：包包括与本本病有关关的各种种过去病病史（含含过敏史史、各种种手术史史、预防防接种

6、史史等），以以及诊治治情况，平平时健康康状况。4、个人人史：与与本病有有关的出出生、经经历、职职业、生生活习惯惯、嗜好好、接触触过敏史史。婚姻姻史（女女病人应应有月经经史、已已婚者应应有婚育育史）。5、家族族史：与与本病有有关的遗遗传史。主主要亲属属成员的的健康状状况。6、体格格检查：项目齐齐全；要要求全面面、系统统地进行行记录；有专科科或重点点检查。特特别对诊诊断有关关的阳性性体征和和阴性体体征要有有记录。7、入院院记录必必须有上上级医师师（包括括住院总总医师以以上）检检查修改改，签名名。首次次上级医医师（主主治医师师以上）查查房发现现入院记记录与查查房内容容有差异异，主治治医师应应在入院院

7、记录中中修正并并签名。8、入院院诊断：（1）主要要诊断（病病因、解解剖、病病理生理理）。（2）次要诊断(包括并发症)。（3）待诊或诊断不肯定者应有修正诊断。（4）诊断明确时，可无修正诊断。9、再次次入院记记录注明明本次住住院次数数，按再再次入院院记录要要求书写写。10、表表格式入入院记录录内容必必须完整整，不得得遗漏。1、无入入院记录录（入院院24小小时以上上）单项否决决（丙级级病历）2、入院院记录、再再入院记记录、多多次入院院记录未未在244小时内内完成单项否决决（乙级级病历）3、由实实习医师师代替住住院医师师书写入入院记录录 单项否决决（乙级级病历）4、无主主诉 5分5、主诉诉描述错错误或

8、与与现病史史不符 2分/项项6、现病病史陈述述者未填填或无完完全民事事行为能能力的患患者填写写为病史史陈述者者 1分7、现病病史中主主要疾病病发生、发发展变化化过程描描述不清清或起病病时间与与主诉不不一致、发发病原因因、诱因因记述不不清楚或或有缺陷陷 3分/项项8、发病病后院外外检查诊诊治情况况记述不不详细 2分9、无与与本次入入院有关关的重要要的阴性性症状记记录以及及与鉴别别诊断有有关的阳阳性或阴阴性资料料 3分/项项10、无无既往史史或与主主要诊断断相关的的内容记记录有重重要缺欠欠 2分/项项11、无无个人史史或与主主要诊断断相关的的内容记记录有重重要缺欠欠 2分/项项12、无无婚育史史或

9、与主主要诊断断相关的的内容记记录有重重要缺欠欠 2分/项项13、无无家族史史或与主主要诊断断相关的的内容记记录有重重要缺欠欠 2分/项项14、儿儿童患者者无婴幼幼儿喂养养史和生生长发育育史缺既既往史 2分/项项15、无无体格检检查或查查体遗漏漏主要阳阳性体征征或有鉴鉴别诊断断意义的的阴性体体征 4分/项项16、查查体记录录不准确确或有漏漏项，或或表格病病历漏填填项或错错填项 2分/项项17、无无专科检检查或专专科检查查记录内内容有缺缺欠3分/项项18、入入院前若若有辅助助检查未未记录或或记录不不完善或或抄写不不准确2分/项项19、无无入院初初步诊断断5分20、入入院初步步诊断有有更改而而无修正

10、正诊断或或修正诊诊断错误误4分/项项21、入入院初步步诊断、修修正诊断断书写不不全或修修正诊断断无签名名及日期期2分/项项22、入入院初步步诊断主主次顺序序错误或或次要诊诊断有重重要遗漏漏 2分/项项23、低低年级住住院医生生未按规规定书写写入院病病历 2分24、入入院记录录无书写写医师签签名 5分25、未未取得执执业医师师资格证证书和注注册证书书的住院院医师书书写的入入院记录录无上级级医师审审签及日日期 5分病程记录录病程记录录病程记录录25分25分非手术术病历335分1、首次次病程记记录突出出病历特特点、诊诊断依据据、鉴别别诊断及及诊疗计计划。2、诊疗疗计划：根据诊诊断订出出进一步步检查计

11、计划，并并提出主主要治疗疗方案（治治疗原则则、主要要措施、主主要药物物等）。3、日常常病程记记录应及及时记录录病情发发展和变变化（主主要症状状和体征征）的分分析判断断，处理理措施及及治疗效效果等。危危急重病病人随时时记录，一一般病人人每天或或隔日记记录一次次；病情情稳定慢慢性病人人每周记记录2次。凡凡下病危危通知病病人，每每日均应应有记录录，危重重病人或或病情突突然变化化时应随随时记录录。4、病程程记录及及时记录录各种检检查结果果的分析析处理及及诊治意意见。5、重要要治疗的的名称、方方法、疗疗效及反反应，重重要医嘱嘱的修改改及其理理由要有有记录。6、有创创检查与与治疗应应有本人人或家属属签字。

12、各各种诊疗疗操作经经过（胸胸腔穿刺刺、腹腔腔穿刺、骨骨髓穿刺刺、腰椎椎穿刺、心心包穿刺刺、肾穿穿刺、床床旁静脉脉切开等等）和重重要操作作后病人人情况（注注：胃镜镜、纤支支镜、胆胆道镜、直直肠镜、膀膀胱镜、肝肝穿刺等等），均均应有记记录。7、入院院三天内内应有上上级医生生意见，病病程记录录要及时时反映上上级医师师查房和和会诊医医师的意意见，包包括对病病情的分分析，对对诊断治治疗及预预后的具具体意见见，能反反映三级级医师查查房意见见。8、长期期住院病病人每月月应写一一次阶段段小结。9、治疗疗用药或或手术适适应症选选择合理理。10、更更改重要要医嘱要要记录原原因。11、要要记录诊诊治过程程中向患患者

13、及家家属交待待的及他他们的意意愿。12、交交班记录录、接班班记录、转转入记录录、转出出记录、会会诊记录录填写完完整。13、新新诊断的的确定或或原诊断断的修改改，说明明理由并并记录。14、有有病人委委托书的的填写记记录，凡凡特殊治治疗和服服务的病病人（如如：输血血、放疗疗、化疗疗、有创创检查、麻麻醉等）均均有病人人同意书书记录。15、有有抢救医医嘱时应应有抢救救记录。16、自自动出院院者，应应记录注注明，并并有病人人委托人人或家属属的签名名。17、死死亡病历历有按时时间记录录的抢救救经过记记录（包包括何级级医师在在场参加加抢救）及及死亡讨讨论综合合意见。1、未能能在规定定时间（8小时）内完成首次

14、病程记录单项否决决（乙级级病历）2、未能能在规定定时间（6小时）内及时完成抢救病人抢救记录单项否决决（乙级级病历）3、首次次病程记记录无病病例特点点、诊断断依据、鉴鉴别诊断断或诊疗疗计划单项否决决（乙级级病历）4、入院院48小时时内无主主治医师师首次查查房记录录（单独独写一行行“主治医医师查房房记录”）单项否决决（乙级级病历）5、诊疗疗计划不不全面、不不具体3分6、病情情稳定患患者未能能在规定定时间内内及时完完成病程程记录5分/项项7、重要要病情变变化、体体征变化化记录不不全或未未记录或或未向患患者及其其近亲属属告知4分/项项8、病程程记录中中对病情情变化无无分析判判断或无无具体处处理意见见3

15、分/项项9、重要要的治疗疗措施未未记录或或记录不不全3分/项项10、病病程记录录中未反反映重要要医嘱的的修改及及分析3分/项项11、无无重要辅辅助检查查记录或或无对检检查结果果异常的的分析及及相应处处理意见见或检查查不当3分/项项12、重重要操作作未记录录或记录录不规范范、不完完善3分/项项13、未未对治疗疗中改变变的药物物、治疗疗方式进进行说明明5分/项项14、抗抗菌药物物使用不不符合抗抗菌药物物临床应应用指南南2分/项项15、修修改诊断断时，未未记录修修改理由由2分/项项16、病病危、病病重、疑疑难病人人无主（副副主）任任医师查查房记录录单项否决决（乙级级病历）17、病病危患者者病情变变化

16、未按按要求随随时记录录（每天天至少一一次，时时间具体体到小时时、分钟钟）单项否决决（乙级级病历）18、病病重患者者至少每每2天记录录一次2分/项项19、抢抢救记录录无标题题2分/项项20、抢抢救病人人无抢救救记录单项否决决（丙级级病历）21、抢抢救记录录记述不不清（病病情变化化情况、抢抢救时间间及措施施）或无无上级医医师意见见及参加加抢救的的医务人人员姓名名及专业业技术职职务5分/项项22、死死亡病人人无死亡亡病例讨讨论记录录5分23、死死亡讨论论无科主主任或副副主任医医师以上上人员主主持、无无参加人人员姓名名、专业业技术职职务及记记录日期期3分/项项24、实实习医务务人员或或试用期期医务人人

17、员书写写的病程程记录无无在本医医疗机构构合法执执业的医医务人员员审阅、修修改并签签名单项否决决（乙级级病历）25、无无交（接接）班记记录或交交（接）班班记录未未在规定定时间内内完成单项否决决（乙级级病历）26、交交（接）班班记录未未按规定定书写2分/项项27、转转科病人人24小时时内未完完成转入入、转出出记录或或无转入入、转出出记录单项否决决（乙级级病历）28、无无阶段小小结5分/项项29、阶阶段小结结未按规规定书写写2分/项项30、会会诊病人人无会诊诊记录（会会诊单）5分/次次31、会会诊记录录（会诊诊单）未未按规定定书写2分/项项32、输输血病人人无输血血同意书书或无签签名单项否决决（乙级

18、级病历）33、输输血病人人无输血血记录3分/项项34、无无特殊检检查、特特殊治疗疗同意书书单项否决决（乙级级病历）35、无无特殊检检查、特特殊治疗疗记录3分/项项36、自自动出院院、放弃弃治疗或或放弃抢抢救者无无记录及及患者、法法定代理理人或授授权委托托人签字字5分/项项37、未未记录死死者家属属或授权权委托人人是否同同意尸检检的意见见及签字字2分38、无无出院前前一天记记录2分39、未未取得执执业医师师资格证证书和注注册证书书的住院院医师书书写的入入院记录录无上级级医师审审签及日日期 2分/项项40、无无临床试试验、药药品试验验、医疗疗器械试试验知情情同意书书单项否决决（乙级级病历）手术科室

19、室相关记记录10分1、术前前要有第第一手术术者、麻麻醉师查查看病人人的记录录；术前前一天必必须有病病程记录录；中等等以上的的手术要要有术前前讨论；手术报报告单要要有主治治医师签签名；手手术记录录要求由由第一手手术者在在术后及及时完成成。术后后当天的的病程记记录要及及时完成成。2、术后后需连续续记录三三天病程程记录，此此三天内内要有手手术者或或主治医医师的查查房记录录。1、手术术无术前前小结5分/次次2、病情情较重的的患者或或难度较较大的手手术无术术前讨论论单项否决决（乙级级病历）3、无手手术同意意书或无无签名单项否决决（乙级级病历）4、无麻麻醉同意意书或无无签名单项否决决（乙级级病历）5、无术

20、术前一天天主管医医师查看看病人的的病程记记录2分6、无术术前第一一手术者者查看病病人的记记录5分7、无术术前麻醉醉医生查查看病人人记录或或记录有有缺欠5分8、无术术后麻醉醉医生查查看病人人记录或或记录有有缺欠5分9、无麻麻醉记录录单单项否决决（丙级级病历）10、麻麻醉记录录描述不不清、无无项或记记录内容容错误5分/项项11、无无手术记记录单项否决决（丙级级病历）12、手手术记录录描述不不清、无无项或记记录内容容错误5分/项项13、224小时时内未按按规定书书写手术术记录单项否决决（乙级级病历）14、手手术记录录无第一一手术者者签名5分15、无无术后首首次病程程记录5分16、术术后三天天无连续续

21、病程记记录3分17、无无术后三三天内上上级医师师查看病病人记录录3分18、无无按规定定手术应应经过审审批或授授权的记记录（按按重大手手术审批批制度、新新手术准准入制度度、手术术分级制制度规定定）单项否决决（乙级级病历）上级医师师查房记记录10分1、首次次查房要要求488小时内内完成；病危病病人当天天、病重重病人第第二天要要有上级级医师查查房记录录。2、病危危病人每每天、病病重病人人48小时时内、病病情稳定定病人七七天内必必须有上上级医师师查房记记录。1、入院院48小时时以上无无副主任任（主任任）医师师首次查查房记录录5分2、上级级医师首首次查房房缺需补补充的病病史和体体征及诊诊断依据据与鉴别别

22、诊断分分析及诊诊疗计划划3分3、入院院一周内内无副主主任（主主任）医医师查房房记录3分4、上级级医师查查房无病病情分析析或欠缺缺、无诊诊疗意见见3分5、上级级医师查查房意见见记录不不全2分/项项6、未写写明上级级医师查查房医嘱嘱或诊疗疗计划未未执行的的原因2分7、确诊诊困难或或疗效不不佳病例例无疑难难病例讨讨论5分8、上级级医师查查房记录录无本人人审阅及及签名3分9、上级级医师查查房内容容未体现现国内外外新进展展5分出院记录录出院记录录10分1、出院院记录或或死亡记记录要简简要记录录入院情情况、入入院诊断断、诊疗疗经过、目目前情况况、出院院诊断、出出院医嘱嘱。2、出院院医嘱要要具体，出出院带药

23、药要记录录清楚使使用方法法和剂量量，用药药时间、减减药、停停药等注注意事项项。1、出院院病人无无出院记记录单项否决决（丙级级病历）2、死亡亡病人无无死亡记记录单项否决决（丙级级病历）3、患者者入院不不足244小时出出院的无无24小时时入出院院记录单项否决决（丙级级病历）4、患者者入院不不足244小时死死亡的无无24小时时内入院院死亡记记录单项否决决（丙级级病历）5、产科科无婴儿儿出院记记录、无无新生儿儿脚印取取样及性性别错误误阶段单项否决决（乙级级病历）6、出院院或死亡亡记录缺缺项或内内容不全全2分7、出院院记录无无医师签签名或上上级医师师审签5分/项项8、无入入院主诉诉3分9、无入入院时主主

24、要症状状或阳性性体征或或重要的的阴性体体征3分10、无无入院诊诊断2分11、无无与诊断断相关的的重要辅辅助检查查结果2分/项项12、无无主要诊诊治经过过4分13、治治疗经过过不详细细（无主主要药品品名称或或名称写写错、无无用药剂剂量、给给药途径径、用药药时间等等）2分/项项14、无无治疗效效果及病病情转归归2分15、无无出院时时病人的的症状和和体征2分16、无无出院诊诊断5分17、出出院诊断断填写错错误3分18、无无出院医医嘱3分19、出出院带药药不详细细（无药药品名称称、用药药剂量、给给药途径径、用药药时间或或药名、剂剂量写错错）2分/项项20、出出院或死死亡记录录未在患患者出院院或死亡亡后

25、244小时内内完成的的。单项否决决（乙级级病历）21、死死亡记录录中死亡亡时间未未具体到到分或与与医嘱体体温单不不符2分辅助检查查5分1、住院院48小时时以上要要有血尿尿常规化化验结果果。2、肿瘤瘤病人应应有病理理报告单单。1、无住住院期间间对诊断断、治疗疗有重要要价值的的辅助检检查报告告。单项否决决（乙级级病历）2、凡做做病检者者无病理理报告。5分3、病历历中已记记录的检检验、检检查结果果但无报报告单1分/项项4、报告告单、化化验单粘粘贴不规规范，不不整齐或或未按要要求做标标记2分/项项5、无输输血前相相关检查查结果1分/次次6、检验验、检查查报告单单病人基基本信息息错误5分/项项7、住院院

26、48小时时以上缺缺血、尿尿常规检检验结果果2分医嘱及病历书写写10分1、字迹迹清晰、无无错别字字，自创创字，外外文拼写写、缩写写正确清清楚，不不允许有有任何涂涂改。2、病史史、病程程记录语语言通顺顺，运用用术语正正确。3、各种种检查单单填写完完整（包包括姓名名、性别别、年龄龄、病室室、床号号、诊断断、病历历号、日日期、项项目、签签名等病病人基本本信息）4、各种种签名要要清楚能能辨认。5、体温温单填写写真实完完整，点点线整齐齐。6、病人人护理记记录单要要真实及及时记录录病情变变化、治治疗、护护理措施施及效果果。7、医嘱嘱抄写准准确，字字迹清楚楚。8、重复复拷贝打打印病历历，要符符合有关关规定。1

27、、在病病历中摹摹仿或代代替他人人签名单项否决决（乙级级病历）2、篡改改、伪造造病历单项否决决（丙级级病历）3、违规规涂改病病历单项否决决（乙级级病历）4、病历历中字迹迹潦草难难认或关关键字无无法辨认认3分/项项5、病历历中有错错别字1分/项项6、病历历续页无无姓名、住住院号、页页码号2分/项项7、医师师签名不不全或签签名无法法辨认2分/项项8、医学学术语不不规范2分/项项9、药物物名称、剂剂量书写写错误5分/项项10、医医嘱书写写漏项或或涂改3分/项项11、实实习医务务人员或或试用期期医务人人员书写写的医嘱嘱无在本本医疗机机构合法法执业的的医务人人员签名名单项否决决（丙级级病历）12、辅辅助检

28、验验、检查查结果抄抄写错误误2分/项项13、无无送检单单、送检检单填写写错误或或缺项3分/项项14、病病历不整整洁（严严重污迹迹、页面面破损）2分/项项15、无无整页病病历记录录造成病病历不完完整单项否决决（乙级级病历）16、因因病历书书写错误误引发医医疗事故故单项否决决（丙级级病历）17、因因病历书书写错误误引发医医疗纠纷纷单项否决决（乙级级病历）有关病历历评审标标准的说说明一、制定定四川川省住院院病历质质量评分分标准目目的是进进一步规规范病历历书写质质量和病病历质量量评审与与管理工工作，提提高病历历书写质质量，使使病历信信息资源源更广泛泛、更有有效地为为医务人人员、病病人和社社会服务务。二

29、、制定定四川川省住院院病历质质量评分分标准主主要依据据卫生部部病历历书写基基本规范范、医医院工作作制度等等规定，以以及病历历质量检检查中发发现的一一些主要要问题。三、四四川省住住院病历历质量评评分标准准突出出了三级级医师职职责，以以增强各各级医师师对病历历书写的的责任心心。四、病历历质量标标准总分分为1000分，评评价得分分大于或或等于990分为为甲级病病历；大大于或等等于755分但小小于900分为乙乙级病历历；小于于74分为为丙级病病历。扣分分值值最高不不超过该该项目总总分值，不不实行倒倒扣。五、进行行病历质质量评价价时，首首先用单单项否决决条款进进行判定定。凡经经单项否否决判定定为丙级级病历的的不再进进行病历历质量评评分；存存在三项项及以上上单项否否决（乙乙级病历历）级者者应判定定为丙级级病历；单项否否决（乙乙级病历历）级病病历，经经评分后后未达到到乙级病病历要求求的判定定为丙级级病历；经筛选选无单项项否决（丙丙级病历历）级病病历按照照评分标标准进行行质量评评分，按按实际得得分判定定病历级级别。单项否决决（乙级级病历）或或单项否否决（丙丙级病历历）是指指发生该该项缺陷陷原因直直接判定定为乙级级病历或或丙级病病历的缺缺陷项目目。六、对复复杂疑难难病人病病历，查查房内容容体现国国内外新新进展以以及有教教学意识识的加55分。七、护理理记录质质量评价价标准另另行规定定。