安徽省中医医院管理评价标准yhc.docx

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1、安徽省中中医医院院管理评评价细则则（试行）安徽省中中医药管管理局二0一00年四月月目 录项目分值一、医院院管理（2200分分）依法执业业15分组织机构构和管理理30分人力资源源管理15分应急管理理及公益益性活动动10分信息系统统管理15分财务与价价格管理理25分后勤保障障管理30分医疗仪器器设备管管理15分中医药文文化建设设15分院务公开开10分教育科研研管理20分二、医疗疗质量管管理与持持续改进进（5550分）二、医疗疗质量管管理与持持续改进进（5550分）（续）医疗质量量管理15分全程医疗疗质量管管理与持持续改进进15分医疗技术术管理20分重点专科科质量管管理与持持续改进进60分门诊质量量

2、管理30分急诊质量量管理与与持续改改进30分重症监护护质量管管理 15分非手术科科室质量量管理 50分手术科室室质量管管理 60分传染病管管理 10分医院感染染管理 30分病案质量量管理 15分护理质量量管理与与持续改改进100分分医学影像像质量管管理 10分检验质量量管理 20分病理管理理 10分药事质量量管理与与持续改改进60分三、医院院安全（660分）医疗服务务安全30分建筑、设设备、设设施安全全20分危险物品品及要害害部门安安全10分四、医院院服务（100分）维护患者者合法权权益40分服务行为为和医德德医风30分服务环境境和服务务流程30分五、综合合指标（990分）90分总计10000

3、分注：各项项评分不不存在负负分情况况，扣完完为止。评分原则则：根据据各项评评价办法法进行评评分，当当扣分超超过该项项分值时时，以扣扣完该项项分值为为准，但但除外有有倒扣分分的条款款。1. 总分分9000分为“优秀”；2. 7550分总分9000分为“合格”；3. 总分分7550分为为“不合格格”。一、医院院管理项目考核要点点考核内容容分数评分标准准得分（一）依依法执业（15分）1.1严严格执行行医疗卫卫生管理理法律、法法规和规规章。1.1.1医医疗机构构执业许许可证有有效。8*（1）（8）中任任一条不不合格，“依法执业”一项不得分。1.1.2所有有在本机机构执业业的医师师、护士士均注册册。1.

4、1.3无非非卫生技技术人员员从事诊诊疗活动动。1.1.4执业业医师、护护士无超超范围执执业。1.1.5医院院按照核核准的诊诊疗科目目执业。1.1.6无对对外出租租、承包包科室。1.1.7无虚虚假、违违法医疗疗广告。1.1.8按照照卫生部部、国家家中医药药管理局局规定实实行诊疗疗技术准准入和开开展相应应的手术术项目并并能及时时修订完完善。1.2开开展卫生生管理法法律、法法规、规规章、诊诊疗护理理规范和和常规培培训及掌掌握情况况。1.2.1医院院每年开开展一次次全员医医疗卫生生法律、法法规、规规章、诊诊疗护理理规范和和常规的的培训及及掌握情情况。2查看培训训记录，未未开展，不不得分。1.2.2医务

5、务人员在在临床的的诊疗活活动中能能遵循与与其执业业活动相相关的主主要法律律、法规规、规章章、诊疗疗护理规规范和常常规。3抽查3名名医务人人员， 1名不不合格，扣扣1分。1.2.3医院院及科室室按照国国家中医医药管理理局关于于规范中中医医院院医院与与临床科科室名称称的通知知规定定，命名名规范。2查看临床床科室设设置，不不规范不不得分。（二） 2.1医医院管理理组织机机构设置置合理，满满足医院院各项管管理工作作需要。2.1.1医院院按规定定设置职职能部门门。1按等级医医院标准准，缺11个扣00.5分分。2.1.2各职职能部门门职责清清楚。2无岗位职职责不得得分2.2建建立健全全各项规规章制度度和岗

6、位位职责。2.2.1医院院制定有有健全的的规章制制度和各各级各类类人员岗岗位职责责。1医院规章章制度、岗岗位职责责不完善善，不得得分。2.2.2本岗岗位的工工作人员员熟知其其工作职职责与相相关规章章制度。2随机抽查查3名工作作人员，1名不能回答，扣1分。（二） 组 织织 机 构 和和 管 理 （300分）2.3医医院实行行院长负负责制，建建立科学学决策机机制，院院级领导导把主要要精力用用于医院院管理工工作。2.3.1医院院实行院院长负责责制，职职责明确确。2未实行院院长负责责制或职职责不明明确，不不得分。2.3.2有院院领导深深入科室室进行现现场办公公制度。院院领导现现场办公公次数不不得少于于

7、6次/年。2查看现场场办公记记录，无无制度不不得分；少1次次扣0.5分。2.3.3医院院领导至至少每季季度专题题研究一一次医疗疗质量管管理工作作，参加加一次医医疗质量量考评工工作。3查看相关关记录，未未达到规规定要求求，不得得分。2.4院院、科级级领导接接受市级级以上卫卫生行政政部门组组织的医医院管理理专业知知识培训训，了解解和掌握握国家有有关卫生生管理法法律、法法规和规规章以及及有关卫卫生政策策。2.4.1院、科科级领导导了解主主要医疗疗管理法法律法规规的基本本要求。2现场抽查查1名相关关人员，不不知道，不不得分。2.4.2院、科科二级领领导至少少每两年年接受一一次专门门的管理理专业知知识培

8、训训。1查看相关关记录，未未达到规规定要求求，不得得分。2.5建建立院、科科两级管管理责任任制。2.5.1院、科科两级管管理职责责明确，有有完善的的管理制制度和程程序。2查阅相关关文件，无无不得分分。2.5.2签订订责任书书并有效效执行。2无责任书书，不得得分。2.6制制定中、长长期发展展规划和和年度工工作计划划，并组组织实施施。2.6.1制定定医院中中、长期期发展规规划、年年度工作作计划。规规划中含含中医药药继承发发展于创创新及学学科建设设、人才才梯队建建设等内内容。3无规划，扣扣1分；无无年度工工作计划划，扣11分。2.6.2按照照年度计计划开展展工作。3查工作总总结，无无反映，不不得分。

9、2.7“三重一大”事项按规定报批。2.7.1建立立职工代代表大会会与院务务公开制制度，并并有效执执行。2无制度，不不得分。2.7.2“三重一一大”事项执执行情况况。2未达到规规定要求求，不得得分。项目考核要点点考核内容容分数评分标准准得分（三） 人 力 资 源 管 理 （115分）3.1医医院建有有适宜的的人力资资源配置置方案，落落实岗位位职务聘聘任制度度，能满满足中医医医院建建设的需需要。3.1.1床位位与工作作人员之之比。（1：1.31.5）1不符合要要求，不不得分。3.1.2专业业技术人人员占全全院职工工总数880%以上。2降低5个个百分点点扣1分分。3.1.3中医医药人员员占医药药人员

10、总总数700%以上上。2不达标，不不得分。3.1.4聘用用的三级级医师结结构合理理（符合合行政主主管部门门相关规规定）。2查人事部部门及上上级行政政核定的的医师结结构标准准3.2实实行岗位位职务聘聘任制。3.2.1有实实施岗位位与职务务聘任制制的相关关文件。1无，不得得分。3.2.2有年年度考核核文件及及考核情情况汇总总。1无，不得得分。3.2.3院科科二级负负责人中中中医药药人员比比列70%。2不达标，不不得分。3.3 卫生专专业技术术人员管管理。3.3.1建立立卫生专专业技术术人员准准入、考考核、评评价体系系。1无，不得得分。3.3.2落实实医师考考核管理理办法，建建立专业业技术档档案。2

11、无，不得得分。3.3.3建立立卫生专专业技术术人员岗岗前培训训、继续续教育制制度。1无，不得得分。（四）应应急管理及公益性活动（10分）4.1承承担突发发公共卫卫生事件件和灾害害事件的的紧急医医疗救援援任务。4.1.1制定定突发事事件（包包括突发发公共卫卫生事件件、灾害害事故等等）应急急预案。2查阅医院院突发事事件应急急预案，无无预案不不得分。4.1.2针对对应急预预案，院院内每年年实施一一次以上上的应急急培训演演练。2查看演练练记录，未未开展培培训演练练的，不不得分。4.1.3医院院对可供供突发事事件紧急急救援时时使用的的急救设设备、急急救物资资、急救救器械有有统一固固定的存存放地点点。1实

12、地查看看，无急急救设备备、物资资、器械械的，不不得分；存放不不合理，扣扣1分。4.1.4承担担应急任任务的人人员掌握握急救基基本技能能与应急急处置的的基本知知识。2现场抽查查2名承承担应急急任务的的人员，未未达到规规定要求求的，不不得分。4.2指指令性任任务。认真完成成政府指指令性任任务建立立公益性性服务材材料归档档制度。3未完成任任务，不不得分。项目考核要点点考核内容容分数评分标准准得分（五）信信息系统统（155分）5.1医医院信息息系统规规范性。医院信息息系统（HHIS）符符合中中医医院院信息化化建设基基本规范范（试行行）的的要求情情况。1信息标准准化符合合中医医医院信信息化建建设基本本规

13、范要要求885；否则不不得分。5.2医医院信息息系统功功能性。5.2.1医院院信息在在医疗质质量、安安全管理理中的使使用情况况；1医院管理理信息系系统能为为医疗质质量管理理、安全全管理提提供支持持。有缺缺陷每项项扣0.5分。5.2.2医院院信息系系统在费费用及绩绩效管理理的使用用情况。1医院管理理信息系系统能准准确提从从数据支支持费用用及绩效效评价。有有缺陷每每项扣00.5分分。5.2.3医疗疗信息资资料中有有中医药药特色发发挥情况况等所需需要的信信息1不能反映映不得分分5.2.4医院院信息系系统网络络覆盖情情况；2医院信息息管理系系统对医医院管理理、医疗疗、护理理，门诊诊、病房房等部门门与科

14、室室的覆盖盖率880%。每每下降55%扣11分；50%不得分分。5.2.5医院院信息系系统提供供服务的的范围3评价医院院信息管管理系统统提供的的服务范范围是否否满足医医院各方方面的需需求，服服务范围围目录10项项；每减减少一项项扣0.5分。主主要是：挂号、收收费、取取药、住住院、病病房、统统计、医医嘱、病病案、医医技、检检验。5.3信信息共享享。5.3.1网络络直报卫卫生统计计数据1无，不得得分。5.3.2医保保接口与与医院信信息系统统联网及及与卫生生行政部部门及中中医药管管理部门门实现信信息共享享1无，不得得分。项目考核要点点考核内容容分数评分标准准得分（五）信信息系统统（155分）(续)5

15、.4医医院信息息系统安安全性。5.4.1医院院保障信信息质量量与安全全保障制制度及落落实情况况；1医院有保保障信息息质量与与安全的的制度，对对相关人人员进行行教育并并得到实实施；每每缺一项项扣0.5分；没有不不得分。5.4.2信息息系统应应急管理理预案及及处理情情况；1有应急预预案、替替代程序序、故障障处理记记录；每每缺一项项扣0.5分；有缺陷陷每项扣扣0.55分。5.4.3信息息质量与与安全员员工教育育的情况况；1相关员工工对保障障信息质质量与安安全必要要性知晓晓程度。知知晓度85；550不不得分。5.4.4维护护病人权权利（如如隐私权权、连贯贯医疗服服务中信信息获取取的及时时性等）的的措施

16、。1维护病人人权利措措施（如如病人信信息查阅阅的授权权制度）到到位情况况。有病病人信息息查阅授授权制度度。费用用清单、查查阅权限限、物价价公开查查询。有有缺陷扣扣0.55分。（六）财财务与价价格管理理（25分分）6.1财财务管理理部门设设置符合合规定。只能设置置一个财财务管理理部门，并并按工作作需要科科学设置置会计岗岗位。医医院的一一切财务务收支、核核算工作作必须纳纳入财务务部门统统一管理理。2发现多个个财务管管理部门门，不得得分；收收支管理理核算有有缺陷，扣扣1分。6.2严严格执行行财务管管理制度度。6.2.1财务务部门负负责人掌掌握及执执行国家家有关会会计制度度的情况况；1访谈财务务部门负

17、负责人，有有缺陷扣扣1分。6.2.2财务务人员掌掌握医院院相关财财务制度度的情况况；2访谈3名名财务人人员，有有缺陷扣扣1分。6.2.3医院院财务管管理制度度及执行行情况1医院无财财务制度度或有制制度未执执行不得得分，有有缺陷扣扣1-44分6.2.4医院院是否设设立账外外账、小小金库；有无管管理制度度及定期期检查记记录2设立账外外账、小小金库,无制度度，不得得分；无无检查纪纪录，扣扣 1 分。项目考核要点点考核内容容分数评分标准准得分（六）财财务与价价格管理理（25分分）（续）6.3加加强对中中医专项项经费筹筹集及使使用的管管理。中医专项项经费专专款专用用，按规规定从医医院收入入中筹集集使用中

18、中医专项项经费。2查财务预预算及财财务凭证证，无中医医专项经经费预算算不得分分，专项项经费使使用有缺缺陷扣11-2分分。6.4建建立规范范的经济济活动决决策机制制和程序序。6.4.1资金金使用审审批流程程管理（重重点是重重大项目目、大额额资金使使用）执执行情况况。2重大项目目、大额额资金使使用无审审批流程程、监管管措施不不得分；有缺陷陷扣1-2分。6.4.2重大大经济事事项领导导负责制制和责任任追究制制的制度度。1无制度、未实行不得分。6.5医医院财务务内部管管理和成成本核算算。6.5.1财务务内部稽稽核制度度及落实实情况1无内部稽稽核制度度或有制制度未执执行不得得分，执执行有缺缺陷扣11-3

19、分分。6.5.2实行行成本核核算，降降低运营营成本1医院无成成本控制制措施不不得分；有缺陷陷扣1-2分6.6建建立医院院奖金分分配综合合目标考考核制度度6.6.1医院院奖金分分配及考考核方案案的执行行情况。资资产分配配符合国国家政策策，按劳劳分配，效效率优先先，兼顾顾公平，有有利于调调动职工工积极性性。2不完善，扣扣1-33分，差差者不得得分。6.6.2医务务人员收收入与医医疗服务务收入不不挂钩2不符合规规定，不不得分6.7严严格执行行国家价价格政策策。6.7.1医疗疗收费制制度及执执行情况况1发现违反反物价政政策、违违规收费费、不提提供收费费票据不不得分。6.7.2药品品价格定定价制度度及执

20、行行情况1发现药品品定价不不符合有有关规定定不得分分6.7.3执行行国家药药品、高高值耗材材集中招招标采购购政策和和价格政政策规定定。2检查执行行情况，不符合有关规定不得分6.9实实行医疗疗服务价价格公示示制度，费用结结算方式式便捷。6.9.1向社社会公开开收费项项目和标标准，采采取价格格查询、费费用日清清等措施施，提高高收费透透明度。6.9.2及时时答复患患者的费费用查询询，处理理价格投投诉。11查执行情情况，不不符合有有关规定定不得分分项目考核要点点考核内容容分数评分标准准得分（七） 后 勤 保 障 管 理 （300分）7.1后后勤保障障制度的的完备性性及执行行情况。7.1.1有完完善的后

21、后勤保障障管理组组织、规规章制度度和人员员岗位职职责。1无，不得得分。7.1.2重点点岗位工工作符合合上级有有关部门门要求的的情况（消消防、高高压氧仓仓、危险险物品的的储藏、压压力锅炉炉、供氧氧、供气气、供电电系统、电电梯等）。4查看重点点岗位符符合要求求的证明明文件，一一项不符符合要求求扣1分。7.1.3医院院安全保保卫工作作制度与与重点部部门（急急诊、财财务、药药品）的的安全保保卫措施施到位情情况。3查看医院院安全保保卫工作作制度与与重点部部门的安安全保卫卫的制度度与措施施，一个个部门不不合格扣扣1分。7.1.4为各各科室提提供后勤勤服务；维修工工作及时时到位。2不能提供供后勤服服务，扣扣

22、1分；不能按按照院内内有关规规定进行行及时维维修，扣扣1分。7.1.5为员员工提供供餐饮服服务；为为住院患患者提供供治疗饮饮食（含含低热、低低脂、糖糖尿病饮饮食等）；有中医医食疗服服务。3一项不符符合要求求扣1分；缺缺一种治治疗饮食食扣1分；无无中医食食疗扣11分（二二级中医医院不要要求）。7.1.6食堂堂工作人人员身体体健康。1查看体检检证明，有1人不符合要求，不得分。7.2医医院的建建筑应当当符合有有关规范范的规定定。医院的建建筑安全全，不会会对人员员造成危危害。2查相关规规定，现现场查看看，发现现一处不不符合规规范扣11分，问问题明显显者不得得分。7.3医医院设备备、设施施安全管管理。医

23、院设备备、设施施运转情情况，有有防止漏漏电、漏漏气、漏漏水的措措施，保保证医疗疗和财产产安全。2查医院主主要设备备、设施施维护记记录；现现场查看看主要设设备、设设施运转转情况。维维护记录录不完整整，扣11分；发发现主要要设备或或设施一一处运转转不正常常，不得得分。项目考核要点点考核内容容分数评分标准准得分（七） 后 勤 保 障 管 理 （300分）（续）7.4消消防安全全管理。7.4.1通道道畅通，无无障碍，消消防设备备齐全，标标志醒目目，专人人管理，设设有消防防预警系系统。2现场察看看，消防防通道不不通畅扣扣1分，设设备不齐齐扣1分分，无检检查记录录扣1分分，主要要位置不不符合消消防要求求不

24、得分分。7.4.2有火火灾事故故处理的的应急预预案及定定期演练练记录资资料。2无应急预预案扣11分，无无定期演演练记录录扣1分分。7.4.3。遇遇紧急状状态时应应有与外外界通讯讯联络的的可靠方方式和安安全畅通通的疏散散路线。2现场考核核，有缺缺陷不得得分。7.5供供电保障障。7.5.1具有有双路供供电系统统或自备备发电配配送能力力，有保保证供电电的具体体措施及及应急供供电预案案。1现场查看看医院供供电系统统和自备备发电配配送能力力。无，不不得分。7.5.2供电电系统能能安全、有有效地支支持手术术室、导导管室、产产房、重重症监护护病房、急急诊科、血血液透析析室、输输血科（血血库）等等部门的的临床

25、需需要。2不能满足足其中任任一科室室的临床床需要不不得分。7.6医医疗废物物及污水水处理。医疗废弃弃物及污污水处理理的符合合相关规规定并落落实。3查医疗废废弃物及及污水处处理相关关规定、卫卫生监督督部门检检查记录录、相关关票证，发现一处不合格扣1分，存在明显问题不得分。项目考核要点点考核内容容分数评分标准准得分（八） 医 疗疗 仪 器 设设 备 管 理理 （115分）8.1组组织及规规章制度度和人员员岗位职职责。有适宜的的医疗仪仪器设备备管理保保障组织织及规章章制度和和人员岗岗位职责责。2不完善，不不得分。8.2医医院设备备采购、管管理及维维护情况况。8.2.1医院院大型设设备购置置适宜性性、

26、可行行性的论论证及配配置许可可情况。2检查三种种院内购购入的330万元元以上的的设备的的可行性性论证文文件、配配置许可可证，缺缺一项扣扣1分。8.2.2大中中型医疗疗设备（如如CT、MMRI、彩彩超、XX线血管管造影机机、大型型生化分分析仪、血血气分析析仪等）合合理应用用情况。3抽查其中中三种大大型设备备的运行行、维修修记录及及成本分分析资料料，一项项不合格格扣1分。8.2.3医疗疗设备采采购、保保养、维维修与更更新制度度及其执执行的情情况。2建立医疗疗设备采采购、保保养、维维修与更更新制度度；科室室设备有有专人管管理；有有设备保保养维修修记录；有操作作人员上上岗证；缺一项项扣0.5分。8.2

27、.4合理理配备中中医诊疗疗设备（三三级医院院30种种，二级级医院20种种）。2不完善，不不得分。8.3医医院贯彻彻中华华人民共共和国计计量法状状况。计量器具具周期受受检情况况。2无强制性性检测计计量器具具周期受受检合格格证，不不得分。8.4应应急调配配机制。建立全院院应急调调配机制制度。2无，不得得分。项目考核要点点考核内容容分数评分标准准得分（九） 中 医医 药 文 化化 建 设 （115分）9.1医医院价值值理念体体现。医院精神神、医院院宗旨、医医院理念念、质量量方针等等医院价价值观念念体系中中充分体体现中医医药文化化。4无措施不不得分，未未落实扣扣3分；无无明确的的医院精精神、宗宗旨、理

28、理念扣22分、缺缺一项扣扣0.55分；无无责任分分工扣11分。9.2完完善员工工行为规规范体系系建立并不不断完善善行为规规范体系系，形成成富含中中医药文文化特色色的服务务文化和和管理文文化。3未制定行行为规范范扣1分；抽抽查3人人，1人人未知晓晓扣1分分。9.3医医院环境境建筑风格格、内部部装潢、诊诊疗环境境、形象象识别等等医院环环境形象象建设中中体现中中医药文文化。4看现场，查查相关材材料，11项不符符合扣11分。9.4措措施及保保障设立中医医药文化化建设专专项经费费，列入入医院年年度经费费预算，并并确保中中医药文文化建设设必需的的场地、设设备等资资源。4无专项经经费扣11-2分分，相关关资

29、源不不足扣11-2分分（十）院院务公开开 （100分）10.11院务公公开制度度建立院务务公开的的领导体体制和工工作机制制，落实实院务公公开的领领导和组组织实施施工作。3查医院文文件，无无不得分分。10.22员工参参与度动员广大大职工充充分行使使民主权权力，积积极参与与院务公公开。3查相关记记录，无无不得分分。10.33内容符符合规定定院务公开开内容符符合规定定。3查相关记记录，无无不得分分。10.44院务公公开形式式公开形式式便利、快快捷、有有效。2查相关记记录，综综合评分分。项目考核要点点考核内容容分数评分标准准得分（十一） 教 育育 科 研 管管 理 （220分）11.11职工教教学管理

30、理制度、教教学设备备设施水水平和中中医临床床教学实实际工作作情况。11.11.1职职工继续续教育制制度、计计划及落落实情况况。 111.1.2中、西西医住院院医师培培训与培培养基层层卫生骨骨干情况况。 111.11.3进进修医师师管理制制度的执执行情况况。 111.1.4三级级中医院院承担省省级以上上继续教教育项目目近三年年每年至至少一项项（二级级中医医医院为市市级继续续教育项项目）。2223查看职工工继续教教育制度度、计划划、实施施记录，无无，不得得分。查查看中医医住院医医师培训训制度、规规范、实实施记录录文件与与培养基基层情况况文字材材料，无无，不得得分。查查看相关关资料，无无，不得得分。

31、查查看相关关材料，少少一项扣扣一分。11.22中医人人才培养养及老中中医药专专家经验验继承工工作情况况。11.22.1中中医人才才培养计计划及落落实情况况。111.2.2开展展名老中中医药专专家学术术经验继继承工作作，落实实老中医医药专家家经验继继承工作作和经费费情况。33查看中医医人才培培养计划划、执行行情况的的材料，无无培养计计划或未未实施不不得分；资料不不完整扣扣1分。查看老中医药专家经验集成工作执行情况的资料。未开展继承工作不得分；继承工作执行情况不好扣1分11.33医院科科研管理理制度及及其落实实情况。11.33.1科科研管理理组织体体系、相相关的制制度。 111.3.2研究究原始档

32、档案资料料的管理理情况。 11查看相关关文件资资料，无无，不得得分。查查看科研研原始档档案资料料（重点点是批准准的市级级及以上上课题），无无专人专专柜保管管扣1分分；科研研原始档档案保管管不完全全扣1分分。11.44科研能能力与水水平。11.44.1近近五年三三级中医医院要求求至少获获奖两项项（市科科技进步步二等奖奖以上），二二级中医医院要求求至少获获奖一项项（市科科技进步步三等奖奖以上）。 11.4.22近三年年承担各各级各类类科研课课题目录录，课题题至少22项，其其中三级级中医院院承担省省级以上上课题至至少1项项，二级级中医院院承担市市级以上上课题至至少1项项。11.44.3中中医类别别课

33、题占占80% 以上上2 21缺一项扣扣1分。缺一项扣扣1分；级别不不够扣11分。不达标，不不得分（科研成成果包括括国家发发明奖、自自然科学学奖、科科技进步步奖、星星火奖及及省、部部级科技技进步奖奖、市级级科技进进步奖）二、医疗疗质量管管理与持持续改进进项目考核要点点考核内容容分数评分标准准得分（一）医疗质量量管理组组织 (155分)1.1医医疗质量量管理组组织人员员结构合合理，院院、科二二级质量量管理组组织分工工明确，协协作机制制健全。1.1.1院、科科两级质质量管理理与改进进组织体体系；2未建立质质量管理理组织体体系不得得分；查查看会议议记录，院院领导及及职能部部门负责责人出席席医院各各类质

34、量量会议在在2/33以下、缺缺少措施施扣1分分；会议议记录有有缺陷扣扣1分。1.1.2质量量管理与与改进职职能部门门职责明明确2职能部门门责任不不明确，不不利于开开展工作作不得分分1.2院院长作为为医院医医疗质量量管理第第一责任任人，领领导医疗疗质量管管理工作作院长履行行质量管管理与持持续改进进职责的的情况；2院长未对对质量管管理与改改进工作作进行专专门研究究并组织织实施不不得分；有决议议无落实实扣0.5分1.3医医院医疗疗质量管管理职能能部门行行使指导导、检查查、考核核、评价价和监督督职能。1.3.1医务务、护理理等质量量管理主主要职能能部门开开展工作作的情况况；2有一个部部门未定定期、有有

35、效地开开展工作作不得分分；检查查、考核核、评价价和监督督的资料料不全扣扣1分1.3.2药剂剂质量管管理组织织健全，能能有效开开展工作作。2未定期、有有效地开开展工作作不得分分；检查查、考核核、评价价和监督督的资料料不全扣扣0.55分。1.4建建立医疗疗质量管管理组织织，定期期研究医医疗质量量管理等等相关问问题。相关的质质量管理理与改进进组织工工作开展展情况，包括医疗质量管理及医学伦理、药事管理、医院感染管理、病案管理、输血管理和护理质量管理等委员会（组）等5无上述质质量管理理委员会会组成文文件不得得分；缺缺一个委委员会扣扣0.55分，检检查、考考核、评评价和监监督的资资料不全全扣0.5分；未定

36、期期、有效效地开展展工作不不得分；项目考核要点点考核内容容分数评分标准准得分（二）全全程医疗疗质量管管理与持持续改进进（15分分）2.1制制定医疗疗质量管管理和持持续改进进方案并并组织实实施。2.1.1质量管管理与持持续改进进方案全全面、系系统，能能监督医医院各组组成部分分；1无方案、无无计划不不得分；方案涵涵盖不全全面扣00.5分分。2.12医院院质量管管理制度度及其落落实情况况。1无制度不不得分；有制度度未落实实扣1分分；会议议记录与与督查记记录缺项项扣0.5分。2.2认认真执行行医疗质质量和医医疗安全全的核心心制度，有有效防范范、控制制医疗风风险，及及时发现现医疗质质量和安安全隐患患。2

37、.21医疗疗质量和和医疗安安全的核核心制度度完善；1核心制度度齐全、内内容完善善得1分分；每缺缺一项制制度扣00.5分分。2.22有效效防范、控控制医疗疗风险，及及时发现现医疗质质量和安安全隐患患。1无方案不不得分；发现一一例医疗疗风险和和隐患未未采取措措施不得得分。2.3加加强医疗疗质量关关键环节节、重点点部门和和重要岗岗位的管管理。2.3l加强医医疗质量量关键环环节管理理（如危危重病人人、围手手术期、输输血与药药物不良良反应、有有创诊疗疗操作管管理等）；1质量关键键过程管管理制度度（或流流程）与与应急方方案5个，并并有具体体措施。每每缺一个个扣0.5分；内容不不完备扣扣0.55分。2.32

38、加强强重点部部门和重重要岗位位的管理理。（如如ICUU、CCCU、急急诊室、手手术室、供供应室等等。）2无重点部部门和岗岗位的管管理措施施不得分分；未进进行监控控扣0.5分；每缺一一个部门门扣0.5分。2.4加加强全员员质量和和安全教教育，牢牢固树立立质量和和安全意意识，提提高全员员质量管管理与改改进的意意识和参参与能力力。2.41、对对全员进进行质量量和安全全教育，树树立质量量和安全全意识，提提高全员员质量管管理与改改进的意意识和参参与能力力情况。1询问3名名职工对对培训内内容与本本人职责责的知晓晓程度。一人不合格不得分。2.42、严严格执行行中医、中中西医结结合等有有关医疗疗技术操操作规范

39、范和常规规。2询问3名名医务人人员了解解对中医医、中西西医结合合等有关关医疗技技术操作作规范和和常规的的知晓情情况， 1人不不达标扣扣0.55分。2.43、对对医务人人员进行行“三基”培训与与达标考考核情况况。2无医务人人员“三基”培训制制度不得得分；有有制度未未实施考考核扣11分。2.5通通过检查查、分析析、评价价、反馈馈等措施施，充分分发挥中中医特色色优势，持持续改进进医疗质质量。2.5.1充分分发挥中中医特色色优势，持持续改进进医疗质质量的具具体措施施。1对中医药药特色优优势未进进行评价价、检查查、分析析、反馈馈等措施施不得分分工作有有缺陷扣扣0.55分。2.5.2不断断提高中中医辨证证论治水水平、理理法方药药应用水水平2抽查出院院病历110份，综综合评价价中医辨辨证论治治、理法法方药应应用情况况。项目考核要点点考核内容容分数评分标准准得分（三）医医疗技术术管理（220分）3.1医医疗技术术管理符符合国家家有关规规定。3.1.1开展展的医疗疗技术（包包括新技技术、新新业务）有有法律法法规依