机械通气教案dick.docx

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1、机械通气气临床应应用教案第 1次次课教学学方式小小班课授授课时间间04年6月31日题机械通气气临床应应用教学班次次01级目学时数3本课目的、重点和难点目的： 1. 了解呼呼吸机应应用的原原理；2. 熟熟练掌握握呼吸机机常用参参数；3. 初初步掌握握机械通通气应用用中的评评价重点： 1. 压力切切换、容容量切换换； 22. 机机械通气气参数的的调整和和设置；3. PPEEPP；4. 等等压点；5. 报报警原因因难点： 1. 机械通通气参数数的调整整和设置置； 22. 拐拐点； 33. 等等压点、PPEEPPi。授课设计1. 教员讲解解；2. 全课总结结讲评，指指出重、难难点并举举例说明明；3.

2、课后床边边实物演演示。教研室审阅竟见（教学组组长或主主任签名名）授课单位位：长征征医院内内科教研研室授课课教员：第 1 页内容1. 呼吸机应应用的原原理：2. 机械通气气参数的的设置：3. 机械通气气参数的的调整；本次课复习要点1机械械通气参参数的调调整和设设置；2 PPEEPP；3等压压点；4报警警原因实施情况况参考新近文献 1. 现代代机械通通气的理理论和实实践第 7 页内容教具及时时间分配配机械通气气在过去550年里里，全世世界有几几百万病病人已成成功地接接受了机机械通气气支持治治疗，机机械通气气治疗已已成为治治疗急、慢慢性呼吸吸衰竭的的主要治治疗手段段。如何何评判应应用机械械通气的的时

3、机、如如何正确确使用机机械通气气等是每每个临床床医学生生应掌握握的基本本技能。一机械械通气的的基本原原理：建建立大气气-肺泡泡压力差差，达到到肺通气气（一）机机械通气气与正常常自主呼呼吸的差差异：压力力：机械械通气正正压，自自主呼吸吸负压；（图）气体体分布不不均，VV/Q比比例失调调：（1）体体位：自自主呼吸吸病人仰仰卧位时时，吸入入气体优优先分布布于基底底部肺区区带，因因为膈肌肌活动在在此区域域最大。然然而，机机械通气气时，胸胸廓的扩扩张是被被动的，吸吸入气体体优先分分布于非非基底区区带。由由于重力力的作用用，肺血血流在肺肺基底区区带最大大，因此此导致VV/Q比比例失调调；（图图）（2）气气

4、体分布布：自主主呼吸胸胸廓扩张张和缩小小，使接接近膈肌肌和胸壁壁边缘的的肺组织织通气量量和气体体交换较较中央的的支气管管周围肺肺组织为为多，并并且机体体根据二二氧化碳碳分压高高低随时时调节吸吸气力量量和MVV；（图图） （3）高高气道压压、大潮潮气量可可引起相相对健康康肺泡的的过度扩扩张，导导致组织织损伤和和肺泡破破裂局限性（1）对对病变严严重的肺肺，目前前的通气气策略尚尚不能提提供适当当的气体体交换；（2）高高气道压压、大潮潮气量可可引起相相对健康康肺泡的的过度扩扩张，导导致组织织损伤和和肺泡破破裂；（3）高高浓度氧氧可引起起氧中毒毒，肺损损伤；（4）如如果病人人与呼吸吸机不协协调，可可额外

5、增增加病人人呼吸功功负荷；(5) 延长吸吸气时间间或PEEEP可可以增加加气体向向不易扩扩张的肺肺组织内内通气，但但却可增增加心脏脏负荷。机械通气气与自主主呼吸有有明显差差异，因因此呼吸吸机不是是万能的的在使用用呼吸机机之前应应对呼吸吸机的基基本状况况有充分分的了解解，最主主要是要要根据病病人的病病理生理理基础和和临床具具体情况况，正确确选择和和调整呼呼吸机参参数和通通气模式式。这是是取得通通气疗效效，减少少并发症症的关键键。（二）呼呼吸机切切换模式式： 要完完成一次次呼吸运运动，包包括吸、呼呼过程。自自主呼吸吸通过呼呼吸中枢枢及肺牵牵张反射射控制呼呼吸切换换。机械械通气产产生正压压将气体体压

6、入肺肺部完成成吸气之之后，接接着应停停止送气气完成向向呼气的的切换。目目前常用用的切换换方式有有四种，即即压力切切换、容容量切换换、流速速切换、时时间切换换。临床床上应用用最多的的是压力力预置型型（PPPV）和和容量预预置型（VVPV）通通气模式式VPPV：优优点；阻阻力和顺顺应性改改变时，潮潮气量不不变，有有利于保保证有效效的肺泡泡通气。缺缺点；顺顺应性降降低和阻阻力增加加时，增增加气道道峰压和和平台压压，增加加气压伤伤危险，导导致局部部肺区带带的肺泡泡过度扩扩张。适适用于CCOPDD【5分钟钟】示教呼吸机基基本原理理第 2 页TXMM内容教具及时时间分配配PPPV：优优点；顺顺应性和和阻力

7、改改变时，气气道峰压压和平台台压不变变，减少少气压伤伤危险。缺缺点；不不能保证证有效肺肺泡通气气。适用用于ARRDS但但许多医医生不熟熟悉此类类通气模模式。（三）呼呼吸机基基本结构构：（）呼呼吸机驱驱动装置置：（图图）（2）呼呼吸机面面板：模模式调节节面板，参参数调节节面板，报报警调节节面板，监监控面板板。（图图）（3）呼呼吸机气气道连接接：人工工气道、吸吸气管道道、呼气气管道、湿湿化装置置、三通通接口。（图图）（四）呼呼吸机参参数的设设置呼吸机参参数和通通气模式式的选择择应该以以明确的的治疗终终点作为为指导。这这个治疗疗终点不不一定是是血气正正常，但但病人一一般是可可以接受受的。病病人的动动

8、脉血PPH、氧氧分压、二二氧化碳碳分压处处于能满满足机体体基本代代谢需要要，有效效保护各各重要脏脏器，又又能避免免机械通通气的各各种并发发症的发发生。 呼吸机机常规参参数的设设置1潮气气量吸氧浓浓度(FFiO2)2频率率呼气末末正压(PEEEP)3吸气气流速通气模模式4吸气气时间或或吸呼比比湿化器器温度5触发发灵敏度度 100报警警范围 1潮气量量（VTT）：（1）定定容型呼呼吸机：可以直直接预设设VT，成人人一般为为5115mll/kgg，只要要VT保持在在P-VV曲线的的陡直段段，气道道峰压不不超过440cmmH2O，吸气气平台压压不超过过35 cmHH2O，一般般可避免免肺泡过过渡膨胀胀

9、和肺损损伤的发发生，目目前推荐荐8110 mml/kkg。考考虑有效效VT比VT更有意意义，有有效VTTVTVD，VD为死腔腔气量，包包括病人人的生理理死腔和和通气机机的死腔腔量，现现代呼吸吸机一般般的动态态死腔气气量为550770mll。还应应考虑病病人的肺肺胸顺应应性、气气道阻力力、氧合合和通气气状况；（2）定定压型呼呼吸机：需通过过预设吸吸气压力力来调节节VT。实际际输送的的VT，取决决于预设设压力水水平、气气道阻力力、肺内内顺应性性和自主主呼吸方方式； 2通气频频率：选择通气气频率与与选择通通气模式式有关（1）控控制通气气（CVV）：成成人122200次/分分，老年年人、急急慢性限限制

10、性肺肺疾病患患者，预预设频率率2025次次/分也也许是必必要的，取取决于欲欲达到的的理想每每分通气气量和PPaCO2。（2）间间歇指令令通气（IIMV）：选用IIMV频频率比通通气前自自主呼吸吸频率略略减少，待待病人适适应后在在逐步减减少频率率直到完完全自主主呼吸。（3）辅辅助控控制通气气（ACMVV）：预预设备用用频率应应根据通通气需要要，若病病人存在在呼酸，需需要增加加通气量量，可预预设比自自主呼吸吸频率高高的频率率。若自自主呼吸吸恰当，就就预设比比自主呼呼吸频率率低24次/分的备备用频率率，以便便病人不不能触发发呼吸机机时，备备用频率率可保证证病人的的基本通通气需要要。第 3 页TXMM

11、内容教具及时时间分配配 频率率与呼气气时间相相关，频频率越快快，呼气气时间越越短，为为了避免免气体陷陷闭的发发生，给给予足够够的呼气气时间是是必须的的。 等压点点理论：气体陷陷闭(aair traappiing)。（图图）3吸气气流速： 一般般只有容容量预设设型通气气才可以以直接设设置吸气气流速。吸吸气流速速的设置置需根据据病人吸吸气用力力水平来来设置，理理想的吸吸气流速速应与病病人最大大吸气需需要相配配。成人人401100LL/miin。应应用控制制型通气气时，可可预设吸吸气流速速小于440L/minn。应用用压力预预置型通通气时，一一般不能能直接设设置吸气气流速，吸吸气流速速由预设设压力、

12、呼呼吸阻力力和病人人用力三三者之间间的相互互关系来来决定。在在机械通通气过程程中，流流速越大大，气道道峰压越越高，潮潮气量增增大，有有利气体体交换，但但易导致致局部肺肺泡过渡渡扩张，气气体分布布不均，气气压伤危危险增大大。大多多数病人人没有必必要在通通气期间间频繁调调整吸气气流速，但但有些病病人，通通过改变变吸气流流速可达达到教理理想的气气体交换换，较小小血流动动力学影影响和增增加舒适适感。流速波形形：方形形波、正正弦波、减减速波。减减速流量量比较理理想，因因为气道道峰压低低、气体体分布均均匀。（图图） 4吸气时时间和吸吸呼比：预设吸气气时间和和吸呼比比时要考考虑通气气对血流流动力学学的影响响

13、、氧合合状态和和自主呼呼吸水平平。给自自主呼吸吸病人传传送气体体时应与与病人吸吸气用力力协调以以保障同同步，一一般需要要0.88-1.2s的的吸气时时间和11:1.5-11:2的的吸呼时时间比。长长吸气时时间，可可增加平平均气道道压，因因而改善善通气的的分布和和氧合，使使吸气流流量下降降，气道道峰压降降低。但但长吸气气时间往往往导致致通气机机病人人不协调调，通常常需要应应用镇静静剂或肌肌松剂，并并且可引引起气体体陷闭和和PEEEPi，也也可引起起血流动动力学不不稳定。预设吸气气暂停时时间；（吸吸气时间间暂停停时间）/呼气时时间，一一般靠病病人吸气气触发通通气时不不宜应用用吸气末末暂停，因因可以

14、导导致明显显的不协协调。5触发发灵敏度度 现代呼呼吸机有有压力触触发和流流量触发发两种系系统，压压力触发发较多应应用。呼呼吸机的的触发灵灵敏度应应设置在在最灵敏敏但又不不至于引引起与病病人用力力无关的的自发切切换。通通常触发发灵敏度度设置在在-0.5-2cmmH2O当加加用PEEEP或或病人存存在PEEEPii时应将将灵敏度度设置于于PEEEP11.5ccmH22O水平平。6吸氧氧浓度（略略）7呼气气末正压压（PEEEP）和和内源性性PEEEP(PPEEPPi)（1）PPEEPP的优点点：增加加肺泡内内压和功功能残气气量，在在整个呼呼吸周期期中维持持肺泡的的通畅，使使P(AA-a)O2减小，有

15、有利于氧氧向血液液内弥散散；使萎萎陷的肺肺泡复张张；改善善V/QQ比例；增加肺肺顺应性性，减少少呼吸功功。缺点点：增加加气道峰峰压和平平均压，增增加气压压伤的危危险；减减少回心心血量，增增加心脏脏功。（2）PPEEPP上限：若超过过25ccmH22O，虽虽可改善善PaOO2，但但因显著著影响心心输出量量和组织织灌注，组组织缺氧氧反而加加重。（3）恰恰当的PPEEPP：依据据PVV曲线的的的低位位拐点（iinfllecttionn poointt），常常反映原原来闭合合肺单位位的大量量开启。机机械通气气若加用用等于或或略高于于拐点水水平的PPEEPP，可示教第 4 页TXMM内容教具及时时间分配

16、配显著减小小分流而而不影响响血流动动力学。一一般为8810ccmH22O，超超过155 cmmH2O是很很少有必必要的。（图图） （44）恰当当的PEEEPii：COOPD病病人一般般不加PPEEPP因此类类病人常常伴严重重的肺气气肿心衰衰，加用用PEEEP对血血流动力力影响较较大。但但近年认认为外加加PEEEPPPEEPPi可改改善病人人的触发发能力，减减少呼吸吸功。 8常常用通气气模式（1）控控制通气气（coontrrollled venntillatiion CV）：CV是是由呼吸吸机完全全代替病病人的自自主呼吸吸。也就就是说病病人的（呼呼吸频率率、潮气气量、吸吸呼比和和吸气流流速）完完

17、全由呼呼吸机来来控制，因因此应用用CV时时，病人人的呼吸吸用力应应是被有有效抑制制。（图图）（2）辅辅助通气气（asssisstedd veentiilattionn AVV）：AAV是在在病人吸吸气用力力时提供供通气辅辅助。当当病人开开始自主主吸气时时，依靠靠气道压压的轻微微降低来来触发，触触发后呼呼吸机即即按预设设潮气量量、吸呼呼比、吸吸气流速速将气体体传送至至病人。正正确应用用AV关关键是预预设触发发灵敏度度要恰当当。AVV靠病人人触发来来启动，如如果病人人自主呼呼吸停止止，呼吸吸机因无无触发，就就不提供供通气支支持，若若自主呼呼吸不稳稳定，AAV提供供的通气气支持也也不稳定定。（3）辅

18、辅助控控制通气气（ACV）：是既有有AV特特点又有有CV特特点。象象AV一一样，病病人的吸吸气用力力可触发发呼吸机机以预置置的潮气气量送气气而决定定通气频频率，然然而又如如CV一一样如果果病人在在预定时时间内无无力触发发或自主主呼吸频频率低于于后备频频率，呼呼吸机就就以后备备频率取取代来送送气。（4）间间歇指令令通气（iinteermiitteent manndattoryy veentiilattionn IMMV）：此概念念源于KKirbby所设设计的呼呼吸机，是是呼吸机机以预设设的频率率向病人人送气，在在两次机机械呼吸吸周期之之间允许许病人自自由的呼呼吸。以以后又对对IMVV在设计计上作

19、了了改变，开开始时指指令呼吸吸的输送送不管自自主呼吸吸的，以以后将其其改为与与病人的的吸气用用力同步步，这种种模式称称为SIIMV（ssyncchroonouus iinteermiitteent manndattoryy veentiilattionn）。（图图）（5）压压力支持持通气（ppresssurre ssuppportt veentiilattionn PSSV），属属于部分分通气模模式，即即呼吸方方式的一一部分是是由病人人控制的的，每次次通气都都提供与与病人吸吸气用力力协调的的由病人人来启动动和由病病人来结结束的通通气支持持，吸气气期间，气气道压升升高到预预设水平平即压力力支持水

20、水平。（图图）总结：许许多医生生将ACV作作为机械械通气常常用通气气模式，其其他一些些医生则则喜欢开开始时应应用SIIMV，将将频率设设置较高高，最近近一些年年，有些些医生则则喜欢联联合应用用中低频频率的SSIMVVPSSV。目目前尚无无严格的的对照研研究来比比较这些些通气模模式的优优劣。因因此通气气模式的的选择主主要取决决于医生生的喜好好，应用用经验和和通气机机配置的的通气模模式。 9报警设设置：报警设置置的目的的是为了了在机械械通气治治疗过程程中及时时发现可可能危及及生命的的通气情情况及避避免并发发症的发发生。（1）低低压报警警设置：应根据据病人基基础情况况及呼吸吸机参数数设置情情况而定定

21、。一般每分分钟通气气量 446LL/miin 气道内内压 55100cmHH2O常见原因因；设置置参数过过高、人人工气道道的气囊囊漏气或或充气不不足、通通气机外外部管路路的漏气气或脱接接常见部部位有湿湿化器系系统，呼呼气活瓣瓣配件、管管道与监监测装置置的接合合部及集集水管，管管道本身身破损裂裂缝。示教第 5 页TXMM内容教具及时时间分配配（2）高高压报警警设置：主要防防止病人人过渡通通气及气气压伤或或容积伤伤的发生生。 一般般每分钟钟通气量量 400L/mmin 潮气气量 15mml/kkg 气气道峰压压 355455cmHH2O气道道平台压压 300cmHH2O。长长期以来来习惯把把呼吸机

22、机所致肺肺损伤称称为气压压伤，认认为这种种损伤是是由过高高的气道道峰压引引起的。近近年研究究表明高高气道压压并不是是唯一的的治伤因因素，更更重要的的是与肺肺容积和和肺泡内内压（平平台压）的的改变有有关，因因此有人人建议把把气压伤伤称为容容积伤。高高压报警警的原因因复杂简简略叙述述如下。 高压压报警原原因 病人相关关原因 呼吸机机相关原原因1焦虑虑 11呼吸吸机管路路障碍2人工工气道2吸氧浓浓度(FFiO2)不恰当当3疼痛痛、分泌泌物、气气道痉挛挛3通气机机参数及及模式设设置不当当4气胸胸、肺水水肿、肺肺栓塞、5异常常呼吸驱驱动（过过度充气气、酸中中毒）6药物物引起7腹涨涨 （五）呼呼吸机参参数

23、的调调整 呼吸机机根据初初始参数数为病人人进行机机械通气气治疗后后，应严严密观察察病人病病情变化化，根据据呼吸机机上的监监测和报报警状况况和病人人血气结结果来调调整参数数，参数数的调整整目标仍仍然是为为了达到到并维持持治疗终终点。1为达达到并维维持PaaO2目目标值的的参数调调整：呼吸衰竭竭病人目目标FiiO260mmmHgg SSaO22900%。若若慢性者者因机体体已经有有一定的的适应代代偿能力力，故目目标值可可为FiiO250mmmHgg SSaO22855%更高高的PaaO2和和SaOO2常不不必要，因因PaOO2660mmmHg已已处于氧氧离曲线线的平坦坦段，在在增加PPaO22，S

24、aaO2的的增加很很有限。 纠纠正低氧氧血症的的措施 目标值：FiOO260mmmHgg SSaO22900%措施 1增增加FiiO2使PaaO2 SaaO2达达到目标标值后，在在逐渐降降低FiiO22加用用PEEEP3延长长吸气时时间，增增加吸呼呼比，直直至反比比通气4增加加潮气量量5降低低氧耗（止止惊、高高热者退退热、烦烦躁者予予镇静剂剂或肌松松剂 （1）增增加FiiO2：不少医师师对氧中中毒的危危害印象象深刻。实实际上，对对大多数数病人来来说，若若FiOO2为1000，持持续时间间不超过过24hh，FiiO20.6持续续时间不不超过448h，一一般是安安全的。所所以在机机械通气气开始或或

25、遇到危危重情况况，先给给予纯氧氧，尽快快使PaaO2达达到安全全限度，在在纠正导导致缺氧氧的病因因同时，在在逐步降降低PaaO2达达安全域域值，是是切实可可行的方方法。经经过100h后，若若仍不能能维持PPaO22达安全全域值，则则应采用用其他方方法。 (2) 加用用恰当的的PEEEP 一般先先给35cmmH2O，以以后在逐逐步增加加，不能能超过115 ccmH22O示教第 6 页内容教具及时时间分配配2为达达到并维维持PaaCO22目标值值的参数数调整： 慢性呼呼吸衰竭竭，目标标值PaaCO227.33。PaaCO22的下降降速度不不宜过快快，在223天天内降到到目标值值即可，若若下降过过快，慢慢性储存存的碳酸酸氢盐来来不及排排出，可可能发生生呼碱或或代碱。调调节PaaCO22 ，PPH最最直接的的方法是是调节通通气量（VVT或F）在在ARDDS或重重症哮喘喘，实行行控制性性低通气气，允许许PaCCO2逐逐渐增加加，但要要控制在在10mmmHgg以便肾肾脏代偿偿，不致致于PHH值明显显降低。示教第7页 TTXM