建筑工程附着式升降脚手架安全检查表donu.docx

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1、附件一：建筑工程程附着式式升降脚脚手架安安全检查查表(表一)工程基本本情况工程名称称工程地址址施工单位位监理单位位建筑面积积结构/层层数形象进度度工地电话话项目经理理工程总监监专职安全全负责人专职安全全员配备备数量爬架专业业施工企企业名称称资质等级级承包合同同签定情情况合同签定定时间现场安全全管理人人员姓名名现场维护护保养人人员本工程爬爬架数量量专项方案案论证情情况现场安全全管理及及维护人人员继续续教育考考核情况况附着式升升降脚手手架安全全检查存存在主要要问题及及处理意意见（参照大大连市建建筑施工工附着式式升降脚脚手架安安全管理理暂行规规定执执行）检查时间间： 年 月 日检查人员员签字：年 月

2、 日项目经理理签字：年 月 日项目总监监签字：年 月 日爬架企业业现场负负责人签签字：年 月 日大连市建建筑安全全监督管管理站建筑工程程高处作作业吊篮篮安全专项项检查表表 （表二）工程基本本情况工程名称称工程地址址施工单位位监理单位位建筑面积积结构/层层数形象进度度工地电话话项目经理理工程总监监吊篮租赁赁企业名名称租赁合同同签定时时间本工程吊吊篮使用用数量专项方案案认证审审查情况况现场维护护保养人人员数量量维护保养养人员继继续教育育情况高处作业业吊篮安安全检查查存在主主要问题题及处理理意见（参照大大连市建建筑施工工附着式式升降脚脚手架安安全管理理暂行规规定执执行） 检检查时间间： 年 月 日检

3、查人员员签字：年 月 日项目经理理签字：年 月 日项目总监监签字：年 月 日吊篮现场场负责人人签字：年 月 日大连市建建筑安全全监督管管理站建筑工程程密目式式安全网网安全专项项检查表表 （表三）工程基本本情况工程名称称工程地址址施工单位位监理单位位建筑面积积结构/层层数形象进度度工地电话话项目经理理工程总监监密目式安安全网生生产厂家家工程采购购总数量每期购置置发票及及证明材材料检查查情况现场实际际使用数数量密目式安安全网安安全检查查存在主主要问题题及处理理意见 检检查时间间： 年 月 日检查人员员签字：年 月 日项目经理理签字：年 月 日项目总监监签字：年 月 日大连市建建筑安全全监督管管理站

4、建筑工程程安全帽帽安全专项项检查表表（表四）工程基本本情况工程名称称工程地址址施工单位位监理单位位建筑面积积结构/层层数形象进度度工地电话话项目经理理工程总监监安全帽采采购厂家家名称工程采购购数量施工作业业人员数数量每期采购购发票及及证明材材料现场施工工人员安安全帽安安全检查查存在主主要问题题及处理理意见 检检查时间间： 年 月 日检查人员员签字：年 月 日项目经理理签字：年 月 日项目总监监签字：年 月 日大连市建建筑安全全监督管管理站建筑工程程钢管扣扣件安全全专项检查查表（表五）工程基本本情况工程名称称工程地址址施工单位位监理单位位建筑面积积结构/层层数形象进度度工地电话话项目经理理工程总

5、监监工程钢管管扣件采采购或租租赁厂家家名称工程钢管管扣件使使用数量量每期采购购或租赁赁厂家发发票或合合同鉴定定情况采购或租租赁产品品是否经经行业确确认钢管扣件件安全检查查存在主主要问题题及处理理意见 检检查时间间： 年 月 日检查人员员签字：年 月 日项目经理理签字：年 月 日项目总监监签字：年 月 日大连市建建筑安全全监督管管理站建筑工程程临时用用电配电电箱安全全专项检查查表 （表六）工程基本本情况工程名称称工程地址址施工单位位监理单位位建筑面积积结构层数数形象进度度工地电话话项目经理理工程总监监临时用电电配电箱箱采购厂厂家名称称工程临时时用电配配电箱数数量采购发票票及证明明材料情情况工程临

6、时时用电配配电箱是是否经行行业确认认临时用电电配电箱箱安全检检查存在在主要问问题及处处理意见见（参照大大连市建建筑施工工现场AACS配配电箱质质量检查查评分表表（暂行行） 检检查时间间： 年 月 日检查人员员签字：年 月 日项目经理理签字：年 月 日项目总监监签字：年 月 日大连市建建筑安全全监督管管建筑工程程起重机机械租赁赁安全专项项检查表表 （表七）工程基本本情况工程名称称工程地址址施工单位位监理单位位建筑面积积结构层数数形象进度度工地电话话项目经理理工程总监监起重机械械租赁单单位名称称租赁设备备数量起重机械械租赁合合同签定定情况签定时间间起重机械械租赁单单位行业业确认情情况起重机械械备案情情况起重机械械安全检检查存在在主要问问题及处处理意见见 检检查时间间： 年 月 日检查人员员签字：年 月 日项目经理理签字：年 月 日项目总监监签字：年 月 日租赁单位位现场负负责人：年 月 日大连市建建筑安全全监督管管理站10