巩义市人民医院医疗质量管理和持续改进方案crwr.docx

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1、巩义市人人民医院院医疗质质量管理理和持续改进进方案(征求意意见稿)为全面提提高我院院医疗质质量，确确保医疗疗安全，促促进我院院医疗技技术水平平和管理理水平的的不断提提高，为为保证我我院在医医疗市场场竞争中中科学、可可持续、和谐发展，为广大人民群众提供安全、有效、便捷、价廉的医疗服务，特制定全面医疗质量管理和持续改进方案，以求正确有效地实施医疗质量管理制度和规范。一、 指导思想想（一） 实行全面面质量管管理和全全程质量量控制，建建立从患患者就医医到离院院，包括括门、急急诊医疗疗、病房房医疗和和部分院院外医疗疗活动的的全程质质量控制制流程和和全程质质量控制制体系，明明确质量量内容并并将其纳纳入医疗

2、疗管理部部门的日日常工作作，实施施动态监监控，并并与科室室目标责责任制结结合，保保证质控控措施的的落实。（二） 以医疗相相关法律律法规、规规章制度度和医疗疗操作规规程为依依据，不不断修订订完善医医疗质量量指标与与考核标标准。（三） 强化医疗疗核心制制度的执执行力度度，如三三级医师师查房制制度、会会诊制度度和疑难难病例讨讨论制度度等，将将医务人人员个人人行为最最大限度度地引导导到正确确的诊疗疗方案中中。（四） 质量控制制部门有有计划、有针对性地进行干预，对多种因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。二、 管理体系系医疗质量量管理体体系分三三级，即即医院（各各

3、医疗质质量管理理委员会会）、职职能部门门（院办办、医务务科、门门诊部）、科科室（科科质控小小组），同同时加强强各级医医务人员员自我管管理的三三级管理理体系。各各科（部部）室和和个人应应执行质质量控制制三级组组织的指指导、协协调和督督导。（一） 医疗质量量管理委委员会包包括：医医疗质量量管理委委员会、药事管理委员会、病案质量管理委员会、生物安全管理委员会、输血管理委员会、医疗安全管理委员会、学术委员会、继续教育委员会等。各委员会由院领导、科室主任、职能部门负责人组成。院长任主任委员，是医疗质量安全管理的第一责任人。其组织结构及职责分述如下：1、 医疗质量量管理委委员会职职责：（1） 教育各级级医

4、务人人员树立立全心全全意为患患者服务务的思想想，改进进医疗作作风，改改善服务务态度，增增强质量量意识，保保证医疗疗安全，严严防差错错事故。（2） 审校医院院内医疗疗方面的的规章制制度，并并制定各各项质量量评审标标准和奖奖惩制度度。（3） 掌握各科科室诊断断、治疗疗等医疗疗质量情情况，及及时修订订措施，不不断提高高医疗质质量。（4） 对重大医医疗管理理等质量量问题进进行鉴定定，对医医疗管理理质量中中存在的的问题，提提出整改改措施。（5） 定期向全全院通报报医院出出现的重重大医疗疗管理等等质量方方面的问问题和处处理决定定。（6） 对院内有有关医疗疗管理的的体制变变动，质质量方案案的修订订进行讨讨论

5、，提提出建议议，提交交院委会会审议。（7） 每月组织织进行一一次医疗疗质量点评评；每季季度召开开一次医医疗质量量分析会会，提出出问题，指指导整改改；每半半年进行行一次医医疗质量量讲评总总结，并并提出下下半年有有目标性性的计划划及具体体可操作作的方法法与措施施；一年年举办一次次全面系系统的具具有总结结性、导导向性、对对比性和和目标性性的全年年医疗质质量总结结，并对对下年度度医疗质质量工作作进行策策划，提提出目标标和实施施方案。医疗质量量管理委委员会主主任：院院长 李银宽宽副主任：业务院院长 卢跃跃峰下设医疗疗质量控控制办公公室，在在医务科科，医务务科主任任兼办公公室主任任，负责责日常工工作。2、

6、 医疗质量量控制办办公室职职责：（1） 医疗质量量控制办办公室接接受业务务院长和和医疗质质量管理理委员会会的领导导，对医医院全程程医疗质质量进行行监控。（2） 定期组织织会议收收集科主主任和质质控小组组反映的的医疗质质量问题题。（协协调各质质控过程程中存在在的矛盾盾和问题题）。（3） 每月利用用业务查查房，抽抽查各科科室住院院环节质质量，向向业务院院长或医医疗质量量管理委委员会汇汇报提出出干预措措施。（4） 收集各职职能部门门反馈的的各科室室终末医医疗质量量统计结结果，分分析、确确认后，通通报相应应科室人人员并提提出整改改意见。（5） 每月向医医院提出出全程医医疗质量量量化考考核结果果，以便便

7、与绩效效工资挂挂钩。（6） 每月编辑辑一期“质量管管理简报报”。3、 药事管理理委员会会职责：（1） 贯彻执行行中华华人民共共和国药药品管理理法等等有关法法律法规规，组织织制定我我院相应应的规章章制度、实实施措施施，监督督各科实实施情况况，对违违法事件件要及时时纠正，严严肃处理理。（2） 根据国家家基本药药品目录录，结合合城镇职职工医疗疗保险与与新农合合基本药药品目标标制定本本院药品品目标，并并定期修修订目标标。（3） 根据医院院药品目目标，检检查审定定医院药药品计划划，审核核医院新新药的购购置。（4） 负责指导导和监督督临床合合理用药药，重点点检查医医院抗菌菌药物的的使用。负负责严重重药品不

8、不良反应应和药源源性事故故的调查查与处理理。（5） 负责定期期组织检检查全院院药品，重重点检查查医疗毒毒性药品品、麻醉醉药品、精精神药品品、放射射药品和和贵重药药品的管管理和使使用情况况，发现现问题及及时纠正正。（6） 负责支持持临床药药学的研研究工作作及药物物不良反反应的监监测。（7） 每月组织织进行一一次药事事质量点点评；每每季度召召开一次次药事质质量分析析会，提提出问题题，指导导整改；每半年年进行一一次药事事质量讲讲评总结结，并提提出下半半年有目目标性的的计划及及具体可可操作的的方法与与措施；一年举举办一次次全面系系统的具具有总结结性、导导向性、对对比性和和目标性性的全年年药事质质量总结

9、结，并对对下年度度药事质质量工作作进行策策划，提提出目标标和实施施方案。委员会下下设办公公室，在在药剂科科，药剂剂科科长长兼办公公室主任任，主持持日常工工作。4、 病案质量量管理委委员会职职责：（1） 贯彻执行行卫生部部关于病病历书写写的各项项规定，制制定医院院病历书书写标准准及质量量控制的的管理措措施。（2） 定期组织织医务人人员学习习有关病病历书写写的规范范要求。（3） 定期组织织病历质质量考核核小组对对病历进进行质量量检查。（4） 根据病案案质量反反馈的问问题，提提出质量量控制的的改进措措施。（5） 学习其他他单位的的先进经经验，结结合我院院病历质质量，完完善修订订方案。（6） 对医院病

10、病案的安安全管理理进行监监督检查查。（7） 每月组织织进行一一次病案案质量点点评；每每季度召召开一次次病案质质量分析析会，提提出问题题，指导导整改；每半年年进行一一次病案案质量讲讲评总结结，并提提出下半半年有目目标性的的计划及及具体可可操作的的方法与与措施；一年举举办一次次全面系系统的具具有总结结性、导导向性、对对比性和和目标性性的全年年病案质质量总结结，并对对下年度度病案质质量工作作进行策策划，提提出目标标和实施施方案。委员会下下设办公公室，在在医务科科，医务务科科长长兼办公公室主任任，主持持日常工工作。5、 输血管理理委员会会职责:(1) 组织实施施中华华人民共共和国献献血法等等相关法法律

11、法规规。(2) 制定和修修订医院院有关输输血管理理的各项项规章制制度。(3) 指导和监监督医院院的输血血技术工工作，执执行输血血技术规规范，确确保输血血安全。(4) 指导临床床对血液液、血液液成分和和血液制制品的合合理使用用。(5) 对临床严严重的输输血反应应和输血血安全事事件的调调查与处处理。(6) 处理协调调临床输输血工作作中出现现的重要要问题，制制定行之之有效的的措施和和解决问问题的方方法。(7) 每月组织织进行一一次输血血质量点点评；每每季度召召开一次次输血质质量分析析会，提提出问题题，指导导整改；每半年年进行一一次输血血质量讲讲评总结结，并提提出下半半年有目目标性的的计划及及具体可可

12、操作的的方法与与措施；一年举举办一次次全面系系统的具具有总结结性、导导向性、对对比性和和目标性性的全年年输血质质量总结结，并对对下年度度输血质质量工作作进行策策划，提提出目标标和实施施方案。委员会下下设办公公室，在在血库，血库主任兼办公室主任，主持日常工作。6、 生物安全全管理委委员会职职责：一级生物物安全管管理：责任人：各实验验室（检检验科、血血库、病病理科等等）负责责人。（1） 由科室负负责人全全面制定定实验室室生物安安全管理理文件。（2） 督促、检检查各个个实验室室、专业业组，遵遵守、落落实生物物安全的的执行情情况。（3） 各实验室室设生物物安全监监督负责责人，负负责各科科的生物物安全督

13、督促检查查。（4） 组织全院院各实验验室定期期学习生生物安全全相关法法律法规规及操作作规程。二级生物物安全管管理：责任人：各专业业组长。（1） 负责本专专业组生生物安全全工作。（2） 全面落实实生物安安全管理理有关本本组的相相关制度度。（3） 对本组的的生物安安全工作作要有管管理、有有检查、有有记录。（4） 由各专业业组长兼兼任各专专业的生生物安全全监督员员工作。（5） 全面传达达相关会会议内容容，在本本组内要要达到知知晓率1100%。三级生物物安全管管理：责任人：各实验验室工作作人员。（1） 认真执行行有关生生物安全全的各项项法规制制度。（2） 服从各专专业组长长的工作作安排。（3） 行为监

14、督督员：每每一位工工作人员员均是行行为监督督员。均均具有规规范遵守守生物安安全管理理规范的的责任和和义务，不不但要规规范自己己的行为为，还具具有随时时纠正不不符合规规范的行行为和义义务。每月组织织进行一一次生物物安全管管理工作作点评；每季度度召开一一次生物物安全管管理分析析会，提提出问题题，指导导整改；每半年年进行一一次生物物安全管管理工作作讲评总总结，并并提出下下半年有有目标性性的计划划及具体体可操作作的方法法与措施施；一年年举办一一次全面面系统的的具有总总结性、导导向性、对对比性和和目标性性的全年年生物安安全管理理工作总总结，并并对下年年度生物物安全管管理工作作进行策策划，提提出目标标和实

15、施施方案。7、 医疗安全全管理委委员会主任委员员：李银银宽 副主任任委员：卢跃峰峰委员：白白龙伟，康康定文，王王喜芬，宋宋磊委员会下下设办公公室，在在医务科科，科长长兼办公公室主任任，负责责日常工工作。职责：（1） 负责制定定有关医医疗安全全管理的的制度与与措施。（2） 定期开展展全员医医疗服务务安全教教育培训训，树立立安全意意识。（3） 负责制定定和修订订重大医医疗不良良行为和和医疗事事故防范范措施。（4） 负责对全全院医、药药、护、技技诊疗环环节中可可能出现现的安全全隐患，进进行医疗疗风险、隐隐患的调调查了解解，做好好登记，适适时反馈馈，督促促改进。（5） 负责对各各科发生生的重大大医疗不

16、不良事件件、医疗疗过失和和医疗事事故的调调查、协协调及报报告、分分析、处处理，并并通过讨讨论，提提出有利利于医疗疗工作的的改进意意见。（6） 根据各科科业务实实际，定定期对业业务科室室医疗新新技术、新新业务的的开展过过程进行行检查督督导及风风险评估估。（7） 负责监督督医务人人员职业业暴露预预防措施施的落实实情况。（8） 每月组织织进行一一次医疗疗安全点点评；每每季度召召开一次次医疗安安全分析析会，提提出问题题，指导导整改；每半年年进行一一次医疗疗安全讲讲评总结结，并提提出下半半年有目目标性的的计划及及具体可可操作的的方法与与措施；一年举举办一次次全面系系统的具具有总结结性、导导向性、对对比性

17、和和目标性性的全年年医疗安安全总结结，并对对下年度度医疗安安全工作作进行策策划，提提出目标标和实施施方案。8、 学术委员员会：主任委员员：李银银宽 副主主任委员员：卢跃跃峰 委员：白白龙伟，康康定文，王王喜芬，宋宋磊委员会下下设办公公室，在在医务科科，科长长兼办公公室主任任，负责责日常工工作。职责：（1） 对医院技技术发展展方向及及全院科科研发展展规划进进行评价价，并提提出建议议。（2） 对学科建建设与发发展方向向、科室室设置等等提出建建议。对对医院拟拟引进使使用的新新技术进进行评价价。（3） 负责鉴定定和推荐荐上级重重点学科科、科研研成果、项项目，鉴鉴定科研研成果、学学术水平平。审议议全院学

18、学术活动动计划，审审阅学术术性稿件件以及院院级课题题及院级级重点学学科评审审、评定定。（4） 负责对医医院年度度学术论论文的评评定工作作。（5） 对中级及及以上职职称晋升升人员学学术水平平与能力力的评价价及年度度考核的的评价。（6） 审议业务务技术人人员的培培训计划划，发现现和推荐荐优秀人人才，选选拔学科科带头人人。（7） 经医院批批准，接接受院外外其他业业务技术术问题的的审议和和咨询。（8） 每月组织织进行一一次学术术工作点点评；每每季度召召开一次次学术工工作会，提提出问题题，指导导整改；每半年年进行一一次学术术工作讲讲评总结结，并提提出下半半年有目目标性的的计划及及具体可可操作的的方法与与

19、措施；一年举举办一次次全面系系统的具具有总结结性、导导向性、对对比性和和目标性性的全年年学术工工作总结结，并对对下年度度学术工工作进行行策划，提提出目标标和实施施方案。9、 继续教育育委员会会：主任委员员：李银银宽 副主任任委员：卢跃峰峰委员：白白龙伟，康康定文，王王喜芬，宋宋磊委员会下下设办公公室，在在医务科科，科长长兼办公公室主任任，负责责日常工工作。职责：（1） 根据国家家继续教教育的有有关政策策和规定定，制定定医院继继续教育育的总体体规划和和方案。（2） 负责制定定全院继继续教育育的计划划，提出出具体措措施和要要求。（3） 对全院各各科室的的继续教教育工作作进行检检查、督督导和评评价。

20、（4） 组织和协协调各科科室继续续教育工工作的开开展。（5） 负责全院院业务人人员学分分的审查查与评审审。（6） 负责全院院继续教教育项目目的申报报及举办办工作。（7） 组织继续续教育视视听教材材和书面面教材的的制作、编编辑和发发放。（8） 对继续教教育经费费统筹管管理和安安排。（9） 每季度召召开一次次继续教教育工作作会议，提提出问题题，指导导整改；每半年年进行一一次继续续教育工工作总结结，并提提出下半半年有目目标性的的计划及及具体可可操作的的方法与与措施；一年举举办一次次全面系系统的具具有总结结性、导导向性、对对比性和和目标性性的全年年继续教教育工作作总结，并并对下年年度继续续教育工工作进

21、行行策划，提提出目标标和实施施方案。（二） 医疗质量量管理职职能部门门职责：1、 接受业务务院长及及各质量量管理委委员会的的领导，对对医院全全程医疗疗质量进进行监控控。2、 定期组织织会议，收收集科室室主任和和质控小小组反映映的医疗疗质量问问题，协协调处理理各科室室质量控控制过程程中存在在的问题题和矛盾盾。3、 按时完成成每月的的质量检检查并对对检查中中发现的的问题进进行分析析，查找找原因，提提出整改改措施，且且督导改改进。4、 依据医院院医疗质质量管理理和持续续改进方方案，制制定详细细的科室室质量考考评细则则，结合合实际，不不断修订订完善考考评细则则。5、 每月对各各科全程程医疗质质量进行行

22、一次全全面质量量考核评评价，并并提出全全程医疗疗质量量量化考核核结果，以以便与绩绩效工资资挂钩。6、 监督检查查医疗相相关法律律法规、操操作流程程、工作作制度等等医院管管理规范范的执行行情况。7、 收集各科科病案和和病案质质控组反反馈的各各科室终终末质量量统计结结果，分分析、确确认后，通通报相应应科室人人员并提提出整改改意见。（三） 科室质控控小组职职责：科室是医医疗质量量管理体体系的重重要组成成部分，科科主任、护护士长是是科室医医疗质量量的第一一责任人人。科室室质控小小组职责责是：1、各科科室医疗疗质量控控制小组组由科主主任、护护士长、质质控医师师、质控控护士等等3-55人组成成。负责责科室

23、日日常病历历质量控控制工作作。2、结合合本专业业特点及及发展趋趋势，制制定及修修订本科科室疾病病诊疗常常规、药药物使用用规范并并组织临临床路径径的实施施。责任任落实到到个人，与与绩效工工资挂钩钩。3、定期期组织各各级人员员学习医疗疗、护理理常规，强强化质量量意识。4、按时时参加医医疗质量量控制会会议，反反映问题题。收集集与本科科室有关关的医疗疗质量问问题，提提出整改改措施，并并负责督督导改进进。5、每月月应有112次次对科室室检查各各种登记记、病历历书写、医医疗、护护理质量量等进行行分析评评价的质质控记录录。6、负责责本科室室出现的的医疗过过失、医医疗不良良事件的的协调、处处理和上上报工作作。

24、（四）医医务人员员自我管管理在医疗活活动过程程中，医医务人员员的个人人行为具具有较大大的独立立性，其其个人素素质、医医疗技术术水平对对医疗质质量影响响较大，是是质量不不稳定的的主要因因素，是是质量控控制的基基本点。在在质控过过程中，特特别要督督导医务务人员自自我管理理，同时时强调落实实三级医医师负责责制度、会会诊制度度和病例例讨论制制度等各项核心心制度，确确保医疗疗质量控控制的正正确实施施。A对各各级医生生的要求：1、门诊诊医师（1）严严格执行行首诊医医师负责责制和会会诊制度度。（2）询询问病史史详细、物物理检查查认真，要要有初步步诊断。（3）门门诊病历历书写完完整、规规范、准准确。（4）合合

25、理检查查，申请请单书写写规范。（5）具具体用药药在病历历中记载载。（6）药药物用法法、用量量、疗程程和配伍伍合理。（7）处处方书写写合格。（8）第第二次就就诊诊断断未明确确者，接接诊医师师应：aa. 建建议专科科就诊；b.请请上级医医师诊视视；c. 收住住院。（9）第第三次就就诊诊断断仍未明明确者，接接诊医师师应：aa. 收收住院；b. 患患者拒绝绝住院需需履行签签字手续续。（10）按按专科收收治病人人。（11）按按病情需需要，安安排好病病人入院院并注明明特殊入入院方式式：车送送或陪护护。2、病房房住院医医师（1）病病人入院院30分分钟内进进行检查查并作出出初步处处理。（2）急急、危、重重病人

26、应应即刻处处理并向向上级医医师报告告。（3）按按规定时时间完成成病历书书写（普普通病人人24小小时、危危重病人人6小时时内完成成；首次次病程记记录当班班完成，急急诊病人人术前完完成首次次）。（4）病病历书写写完整、规规范，不不得缺项项。（5）224小时时内完成成血、尿尿、便化化验，并并根据病病情尽快快完成肝肝、肾功功能、胸胸透和其其它所需需的专科科检查。（6）按按专科诊诊疗常规规制定完完善的诊诊疗计划划。（7）对对所管病病人，每每天必须须上、下下午各巡巡诊一次次。夜班班接班后后应巡视视全科病病人。（8）按按规定时时间及要要求完成成病程记记录（抢抢救记录录、会诊诊、术前前讨论、术前小结、手术记录

27、、术后记录、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院记录和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录）。（9）对对所管病病人的病病情变化化应及时时向上级级医师汇汇报。（10）诊诊疗过程程应遵守守消毒隔隔离制度度，严格格无菌操操作，防防止医院院感染病病例发生生。若有有医院感感染病例例，及时时填表报报告。（11）病病人出院院时须经经上级医医师批准准，出院院当天应应有病程程记录，应注明出院医嘱并交代注意事项。3、病房房主治医医师（1）及及时对下下级医师师开出的的医嘱进进行审核核，对下下级医师师的操作作进行必必要的指指导。（2）新新入院的的普通病病人要在在48小小时内进进行首次次查房。除除对病史史和

28、查体体的补充充外，查查房内容容要求有有：诊断及及诊断依依据；必要的的鉴别诊诊断；治疗原原则；诊治中中的注意意事项。（3）新新入院的的急、危危、重病病人随时时检查、处处理，并并向上级级医师汇汇报病情情。（4）及及时检查查、修改改下级医医师书写写的病历历（488小时完完成），把把好出院院病历质质量关，并并在病历历首页签签名。（5）入入院3天天未能确确诊或有有跨专业业病种的的病例时时应及时时举行科科内或科科间会诊诊讨论。（6）待待诊病人人在入院院1周内内仍诊断断不明时时，向主主任请示示病例讨讨论或院内会会诊。（7）按按规定正正确分级级使用抗抗生药物物和专科科用药。（8）手手术和介介入治疗疗前亲自自检

29、查病病人，做做好术前前准备，按按手术分分级管理理标准拟拟订严密密的手术术方案并并实施。术术后即刻刻完成术术后记录录，244小时完完成手术术记录。（9）术术后严密密观察患患者病情情变化，并并做好术术后工作作。（10）负负责治愈愈患者出出院的审审批手续续，并向向上级医医师汇报报。4、病房房科主任（主主任、副副主任医医师）：（1）组组织或参参与制定定本科质质量管理理方案、各各项规章章制度、诊诊疗和操操作常规规及临床床路径。（2）指指导下级级医师做做好医疗疗工作，督督促检查查下级医医师执行行各项制制度和诊诊疗常规规。（3）对对新入院院的普通通病人要要求722小时内内进行首首次查房房；危重重病人至至少每

30、日日查房11次；病病人病情情变化应应随时查查房；每周组组织全科科查房22次。（44）查房房内容除除对病史史和查体体的补充充外，普普通病人人应有：诊断及及其诊断断依据；鉴别诊诊断；治疗原原则；有关方方面的新新进展。未未确诊病病人应有有：鉴别诊诊断；明确的的诊断思思路和方方法；拟定相相应的治治疗措施施。危重重病人应应有：当前的的主要问问题；解决主主要问题题的方法法。（5）疑疑难病例例及入院院1周未未确诊病病例，组组织科内内讨论或或院内会会诊，必必要时向向医务科科申请院院外会诊诊或远程程会诊。（6）指指导和监监督下级级医师正正确分级级使用抗抗生药物物和专科科用药。（7）组组织术前前和重要要治疗前前病

31、例讨讨论，指指导下级级医师做做好术中中、术后后医疗工工作。重重大手术术和重要要治疗要要亲自参参加。（8）审审批未愈愈患者出出院、转转院，并并指导病病人出院院后的继继续治疗疗。（9）审审签主治治医师审审查的转转科、出出院病历历，并在在病历首首页上签签字。（10）要要加大对对医院各各项核心心制度落落实的检检查，包包括制度度落实的的时限性性、文书书形式的的规范性性、内容容的完整整性。加加大对患患者安全全目标落落实情况况的检查查，重点点是手术术安全核核查制度度的落实实。加大大对适宜宜性临床床诊疗技技术和合合理用药药的检查查，各种种临床诊诊疗技术术的应用用要有理理由、病病情分析析、讨论论；临床床诊疗技技

32、术应用用后应有有相应的的人员分分析、讨讨论和评评价；各各种药物物的使用用要有理理由、对对效果、病病情变化化要有分分析、讨讨论和评评价，尤尤其是抗抗菌药物物分级、麻麻醉药品品和精神神类药品品。B对麻麻醉科医医生的质质量要求求：1、麻醉醉科主治治医师（医医师）：（1）麻麻醉前，检检查手术术病人，必必要时参参加术前前讨论，与与手术医医师共同同研究确确定麻醉醉方法和和麻醉前前用药，做做好麻醉醉前的准准备。（2）麻麻醉中，经经常检查查输液、输输血及用用药情况况，密切切观察病病情，认认真填写写麻醉记记录单。如如出现异异常变化化，及时时与术者者沟通，共共同研究究，妥善善处理，并并向上级级医师汇汇报。（3）手

33、手术后，应应亲自护护送，并并向病房房护士交交代病情情及术后后注意事事项。(4)术术后进行行随访，将将随访情况况记入麻麻醉记录录单，并并做出麻麻醉小结结。(55)严格格执行以以手术安安全核查查制度为为主的各各项核心心制度和和技术操操作规程程，严防防差错事事故。22、麻醉醉科主任任（主任任、副主主任医师师）：（1）组组织或参参与制定定本科质质量管理理方案，各各项规章章制度和和技术操操作规范范。（2）指指导本科科医师做做好麻醉醉工作。组组织疑难难病例术术前讨论论，对手手术准备备和麻醉醉选择提提出意见见，必要要时亲自自参加麻麻醉操作作。（33）要加加大对医医院各项项核心制制度、患患者安全全目标及及医院

34、感感染控制制标准落落实情况况的检查查；加大大对麻醉醉药品和和精神药药品使用用情况的的督导与与检查。三、医疗疗质量管管理内容容（一）基基础医疗疗质量管管理1、制度度建设：（1）完完善以医医疗核心心制度为主主的各项项医疗质质量管理理制度与与各级各各类人员员的岗位位职责；（2）建建立完善善诊疗规规范、操操作技术术常规；（3）完完善医疗疗流程；（4）完完善医疗疗质量考考核标准准。2、人力力资源管管理：按照二级级综合医院院要求结结合我院院规模，规范设置科室，合理安排人员，做到合理、高效、优质组合，充分调动全体医务人员的积极性。3、改善善服务流流程，为为病人提提供快捷捷、安全服服务。做到未未检查完完或门诊

35、诊病人未未看完，抢抢救病人人未脱离离危险不不下班。设立院长信箱、意见箱、意见薄，为病员煎药，有水服务，为病人导医，诊费公开，提供咨询，保持清洁、安静、舒适的就医环境等。（二）环环节质量量管理：医疗质量量是医务务人员利利用医疗疗技术为为患者提提供诊断断和治疗疗过程中中体现出出来的，医医疗服务务的提供供过程与与实现同同时进行行，很难难对医疗疗服务进进行检查查，即合合格后校校对，因因此环节节质量直直接影响响到医疗疗质量，且且医疗服服务对象象是人，服服务过程程中出现现不合格格可能产产生严重重后果，且且难以纠纠正，可可见，环环节质量量管理十十分重要要。1、自觉觉严格履履行岗位位职责。（1）院院、科两两级

36、定期期开展履履职教育育。（2）院院、科两两级定期期对医务务人员自觉觉履职情情况进行行督导、检检查、考考核。2、抓好好科室质质量管理理：科室室质量管管理是医医疗质量量管理的的中间环环节、关关键环节节，能及及时发现现及纠正正医疗过过程中的的质量问问题。科科主任、护护士长是是科室质质量管理理负责人人，要狠狠抓落实实。（1）充充分发挥挥各科室室质控小小组在医医疗质量量管理，安安全控制制中的作作用，及及时发现现和纠正正医疗过过程中的的质量问问题。（2）定定期对科科室质控控小组成成员进行行医疗质质量管理理相关知知识培训训，督导导与检查查。3、抓好好环节质质量中的的重点环环节和薄薄弱环节节：利用业业务查房房

37、、行政政查房和和质控检检查评比比等形式式，抓好好查房、会会诊、病病例讨论论、手术术审批、转转诊转院院、分科科收治等等制度的的落实。实施患患者安全全目标，抓好查对工作。做好危危重病人人、围手术期期病人和和特殊病病人的管管理。抓好临临床用血血管理，确保用血安全。抓好急急诊急救救工作，对对急诊科科应急反反应、人人员、设设备、急急救药品品等情况况随时抽抽查。抓好值值班制度度落实。节节假日值值班技术术力量要要保证，做做好交接接班及报报告书写写，经常常随机抽抽查（特特别是节节假日夜夜班间抽抽查）在在岗位情情况。做好病病历质量量管理，及及时客观观准确完完成病历历，上级级医师及及时修改改签名，按按时归档档，妥

38、善善保存，归归档病例例不得修修改、原原则上得得返回，不不得随意意借阅。做好沟沟通工作作：一方方面做好好医患沟沟通并做做好谈话话记录，另一方面做好院内上下、科室之间、同事之间的沟通，确保质量管理的决定及时执行，工作上互相协作，确保各项治疗措施的正常实施。实施零零缺陷管管理，防防止差错错事故发发生。持证上上岗，严严格执业业准入。抓好特特色科室室、重点点科室质质量管理理，提高高诊断、治治疗质量量。在医疗疗进程中中，下一一个工作作环节有有责任监监督上一一个工作作环节，如如发生划划价、发发药错误误、处方方差错，只只能由医医务人员员核对后后纠正，严严禁由病病人跑路路。病人出出院结帐帐时，帐帐目核对对由科室

39、室内部核核对，禁禁止病人人参与核核对工作作，杜绝绝病人往往返跑路路。(三)终终未医疗疗质量管管理：1、单病病种管理理：（1）确确定单病病种：（2）规规范诊疗疗方案。（3）制制定治愈愈好转率率、死亡亡率、平平均医疗疗费用。（4）分分析与评评价：是是否为纳纳入标准准，是否否符合诊诊疗规范范，治愈愈好转率率、平均均医疗费费用是否否达到目目标，找找出问题题，进行行分析、评评价，每每季度11次，并并督促整整改到位位。2、质量量指标管管理:医疗质量量总指标标年初分分解下达达到各科室室，年终终总结时时，医院院质量指指标院科分分别统计计，实行行月报、季季报、半半年报、年年报，主主要是月月报进行行管理，定定期分

40、析析评价，特特别是：医疗事事故数、输输血安全全事故、医医院感染染暴发事事件、药药品收入入占业务务收入比比例、基基本药物物使用比比例、实实施临床床路径管管理病种种与例数数、甲级级病历率率、处方方（含麻麻醉）合合格率、手手术、麻麻醉、输输血、特特殊检查查、特殊殊治疗等等履行患患者告知知率，择择期手术术患者术术前平均均住院日日，出院院患者平平均住院院日，床床位周转转次数，大大型设备备（CTT、MRII、超声）检检查阳性性率、传传染病报报告率、门门诊人均均费用、门门诊满意意度等重重点考核核内容。四、医疗疗质量控控制指标标：（一）省省卫生厅厅对全省省二级医医院实施施的“十大指指标”：1、医疗疗安全指指标

41、：（1）年年内医疗疗事故数数为0；（2）输输血安全全事故为为0；（3）医医院感染染暴发事事件为00.2、医护护人员配配置指标标：（1）医医护比11:2；开放床床位与病病房护士士比1:00.4；护士占占医务人人员总数数的500%。（2）重重症医学学科医师师与床位位比0.88:1；护士与与床位比比3:11.3、药品品收入占占业务收收入比例例控制指指标43%抗菌药物物占药品品收入比比例力争争控制在在30%以内。4、基本本药物使使用比例例65%。5、实施施临床路路径管理理病种20个个病种。6、诊疗疗服务指指标：（1）甲甲级病历历率90；（2）处处方合格格率95；（3）麻麻醉处方方合格率率1000；（4

42、）手手术、麻麻醉、输输血、特特殊检查查、特殊殊治疗履履行患者者告知率率1000；（5）择择期手术术患者术术前平均均住院日日3天；（6）病病床周转转次数25次次/年；（7）大大型设备备检查阳阳性率（CCT、MRII、超声）70%；（8）开开展优质质护理服服务示范范病房数数70%。7、履行行公共卫卫生职责责指标:(1)传传染病报报告率1100(2)完完成突发发事件医医疗救治治等政府府指令性性任务1100%8、医院院经济管管理及患患者医疗疗费用控控制：（1）总总资产收收益率不不低于同同行业平平均水平平；（2）门门诊人均均费用、住住院人均均费用不不高于同同期、同同行业、同同级别医医院水平平。9、临床床

43、科研及及科技创创新：（1）每每年开展展新技术术、新业业务不少少于5项项；（2）发发表省级级论文每每1000张床位位不少于于3篇；（3）科科研立项项或成果果每年不不少于33项。10、行行风建设设：（1）每每年在新新闻媒体体宣传不不少于112次；（2）出出院患者者对医疗疗服务回回访满意意度90%；（3）门门诊满意意度90%。（二）临临床医疗疗1、诊断断质量指指标：（1）门门诊诊断断与出院院诊断符符合率90；（2）入入院诊断断与出院诊诊断符合合率95；（3）手手术前后后诊断符符合率95；（4）临临床主要要诊断与与病理诊诊断符合合率60；（5）临临床与放放射诊断断符合率率90；（6）住住院病人人外转率

44、率1%；（7）入入院三日日确诊率率95%。2、治疗疗质量指指标：（1）危危重病人人抢救成成功率80；（2）住住院产妇妇死亡率率0.55%；（3）活活产新生生儿死亡亡率0.55%；（4）单单病种术术后死亡亡率平均值值；（5）麻麻醉死亡亡率0.002%；（6）严严重麻醉醉并发症症发生率率0.004%；（7）清清洁手术术切口甲甲级愈合合率95；（8）无无菌手术术切口感感染率0.55%；（9）产产妇会阴阴破裂发发生率10%；（10）每每百张床床位严重重差错发发生数1；（11）医院感染发生率8；医院感染漏报率10；（12）“三基三严”考试合格率100%；（13）成成分输血血率85。3、工作作效率指指标：

45、（1）病病床周转转次数25次次年；（2）平平均住院院日9天；（3）择择期手术术患者术术前平均均住院日日3天；（4）院院内急会会诊到位位时间10分分钟；（5）急急诊留观观时间72小小时。4、病历历及其他他医疗文文书质量量标准：（1）门门诊病历历书写合合格率90；（2）病病房甲级级病历率率90；（3）乙乙级病历历率10；无丙丙级病历历；（4）一一般处方方合格率率95；（5）毒毒麻处方方合格率率1000；（6）各各种申请请单、报报告单合合格率98。（三）护护理质量量指标（1）基基础护理理合格率率90；（2）危危重患者者护理合合格率90；（3）医医疗器械械消毒灭灭菌合格格率1000；（4）急急救物品品

46、完好率率1000；（5）护护理文书书书写合合格率95；（6）健健康教育育覆盖率率达到1100%；（7）无无护理并并发症（烫烫伤、褥褥疮、坠坠床）（难难免褥疮疮例外）；（8）年年护理事事故发生生次数为为0；（9）病病人对护护理工作作和服务务态度满满意度90；（10）“三基三严”考试合格率100%。（四）药药剂科质质量指标标1、 处处方复核核率达到到1000；2、 调调配处方方出门差差错率1/1100000；3、 中中药处方方饮片误误差5%；4、 无无假冒伪伪劣及过过期药品品；（五）综综合考核核指标1、门诊诊病人人人均医疗疗费用同期水水平；2、出院院病人人人均医疗疗费用同期水水平；3、重大大医疗过过失行为为和医疗疗事故报报告率1100%；4、职工工对智能能部门工工作满意意度80%；5、患者者、医生生、护士士对检验验科、CCT室、放放射科、BB超室、药药剂科、设设备科、总总务科满满意度90%；6、药品品收入占占总收入入比例43；7、患者者和社会会对医疗疗服务满满意度90%。五、落实实患者安安全目标标目标一：严格执执行查对对制度，提提高医务务人员对对患者身身份识别别的准确确性。11、进一一步落实实各项诊诊疗活动动的查对对制度，在在抽血、给给药、或或输血时时，至少少同时使使用两种种患者识识别方法法，不得得仅以房房号作为为识别依依据。