三级综合医院评审标准实施细则ibol.docx

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1、Evaluation Warning: The document was created with Spire.Doc for .NET.三级综合合医院评评审标准准实施细细则（20111年版版）为全面推推进深化化医药卫卫生体制制改革，积积极稳妥妥推进公公立医院院改革，逐逐步建立立我国医医院评审审评价体体系，促促进医疗疗机构加加强自身身建设和和管理，不不断提高高医疗质质量，保保证医疗疗安全，改改善医疗疗服务，更更好地履履行社会会职责和和义务，提提高医疗疗行业整整体服务务水平与与服务能能力，满满足人民民群众多多层次的的医疗服服务需求求，在总总结我国国第一周周期医院院评审和和医院管管理年活活动等工工

2、作经验验的基础础上，我我部印发发了三三级综合合医院评评审标准准（20011年年版）（卫医管发201133号）。为增强评审标准的操作性，指导医院加强日常管理与持续质量改进，为各级卫生行政部门加强行业监管与评审工作提供依据，制定本细则。一、本细细则适用用范围三级综综合医院院评审标标准实施施细则（220111年版）适用于三级综合性公立医院，其余各级各类医院可参照使用。本细则共共设置77章73节378条标准准与监测测指标。第一章至至第六章章共67节342条6366款标准，用用于对三三级综合合医院实实地评审审，并作作为医院院自我评评价与改改进之用用；在本本说明的的各章节节中带“”为“核心条款款”，共48

3、项。第七章共共6节36条监测测指标，用用于对三三级综合合医院的的医院运运行、医医疗质量量与安全全指标的的监测与与追踪评评价。二、细则则的项目目分类（一）基基本标准准 适用于于所有三三级综合合医院。（二）核核心条款款 为保保持医院院的医疗疗质量与与患者安安全，对对那些最最基本、最最常用、最最易做到到、必须须做好的的标准条条款，且且若未达达到合格格以上要要求，势势必影响响医疗安安全与患患者权益益的标准准，列为为“核心条款款”，带有有标志。（三）可可选项目目 主要是是指可能能由于区区域卫生生规划与与医院功功能任务务的限制制，或是是由政府府特别控控制，需需要审批批，而不不能由医医院自行行决定即即可开展

4、展的项目目。表1 第一章章至第六六章各章章节的条条款分布布章节条款核心条款款（）第一章 坚持医医院公益益性631334第二章 医院服服务833385第三章 患者安安全1025264第四章 医疗质质量安全全管理与与持续改改进2716337927第五章 护理管管理与质质量持续续改进530532第六章 医院管管理11601076合计6734263648三、评审审结果表2 第一章章至第六六章评审审结果项目类别第一章至至第六章章基本标标准其中，448项核心条款款C级B级A级C级B级A级甲等90%60%20%1O0%70%20%乙等80%50%10%1O0%60%l0%目 录录第一章 坚持持医院公公益性1

5、一、医院院设置、功功能和任任务符合合区域卫卫生规划划和医疗疗机构设设置规划划的定位位和要求求1二、医院院内部管管理机制制科学规规范2三、承担担公立医医院与基基层医疗疗机构对对口协作作等政府府指令性性任务4四、应急急管理7五、临床床医学教教育9六、科研研及其成成果推广广11第二章 医院服服务14一、预约约诊疗服服务14二、门诊诊流程管管理15三、急诊诊绿色通通道管理理16四、住院院、转诊诊、转科科服务流流程管理理18五、基本本医疗保保障服务务管理19六、患者者的合法法权益20七、投诉诉管理22八、就诊诊环境管管理24第三章 患者者安全26一、确立立查对制制度，识识别患者者身份26二、确立立在特殊

6、殊情况下下医务人人员之间间有效沟沟通的程程序、步步骤27三、确立立手术安安全核查查制度，防防止手术术患者、手手术部位位及术式式发生错错误28四、执行行手卫生生规范，落落实医院院感染控控制的基基本要求求29五、特殊殊药物的的管理，提提高用药药安全30六、临床床“危急值值”报告制制度31七、防范范与减少少患者跌跌倒、坠坠床等意意外事件件发生32八、防范范与减少少患者压压疮发生生32九、妥善善处理医医疗安全全（不良良）事件件33十、患者者参与医医疗安全全34第四章 医疗疗质量安安全管理理与持续续改进36一、质量量与安全全管理组组织36二、医疗疗质量管管理与持持续改进进38三、医疗疗技术管管理41四、

7、临床床路径与与单病种种质量管管理与持持续改进进44五、住院院诊疗管管理与持持续改进进46六、手术术治疗管管理与持持续改进进53七、麻醉醉管理与与持续改改进58八、急诊诊管理与与持续改改进63九、重症症医学科科管理与与持续改改进69十、感染染性疾病病管理与与持续改改进72十一、中中医管理理与持续续改进75十二、康康复治疗疗管理与与持续改改进77十三、疼疼痛治疗疗管理与与持续改改进80十四、精精神科疾疾病的管管理与持持续改进进（可选选）82十五、药药事和药药物使用用管理与与持续改改进84十六、临临床检验验管理与与持续改改进96十七、病病理管理理与持续续改进1044十八、医医学影像像管理与与持续改改

8、进1144十九、输输血管理理与持续续改进1188二十、医医院感染染管理与与持续改改进1266二十一、介介入诊疗疗管理与与持续改改进1322二十二、血血液净化化管理与与持续改改进1366二十三、临临床营养养管理与与持续改改进1433二十四、医医用氧舱舱管理与与持续改改进（可可选）1466二十五、放放射治疗疗管理与与持续改改进（可可选）1499二十六、其其他特殊殊诊疗管管理与持持续改进进1533二十七、病病历（案案）管理理与持续续改进1577第五章 护理理管理与与质量持持续改进进1633一、确立立护理管管理组织织体系1633二、护理理人力资资源管理理1655三、临床床护理质质量管理理与改进进168

9、8四、护理理安全管管理1722五、特殊殊护理单单元质量量管理与与监测1744第六章 医院院管理1800一、依法法执业1800二、明确确管理职职责与决决策执行行机制，实实行管理理问责制制1822三、依据据医院的的功能任任务，确确定医院院的发展展目标和和中长期期发展规规划1844四、人力力资源管管理1855五、信息息与图书书管理1899六、财务务与价格格管理1922七、医德德医风管管理1966八、后勤勤保障管管理1988九、医学学装备管管理2044十、院务务公开管管理2099十一、医医院社会会评价2100第七章 日常常统计学学评价2122第一节 医院运运行基本本监测指指标2133第二节 住院患患者

10、医疗疗质量与与安全监监测指标标2144第三节 单病种种质量指指标2300第四节 重症医医学（）质质量监测测指标2411第五节 合理用用药监测测指标2466第六节 医院感感染控制制质量监监测指标标2477第一章 坚持持医院公公益性一、医院院设置、功功能和任任务符合合区域卫卫生规划划和医疗疗机构设设置规划划的定位位和要求求评审标准准评审要点点111医院的的功能、任任务和定定位明确确，规模适适宜。1111医院的功功能、任任务和定定位明确确，保持持适度规规模，符合卫卫生行政政部门规规定三级级医院设设置标准准。【】1医院院符合卫卫生行政政部门规规定三级级医院设设置标准准，获得得批准等等级至少少正式执执

11、业三年年以上。2卫生生技术人人员与开开放床位位之比应应不低于于1.1151。3病房房护士与与开放床床位之比比应不低低于0.41。4在岗岗护士占占卫生技技术人员员总数50%。5全院院工程技技术人员员占全院院技术人人员总数数的比例例不低于于 1。【】符符合“”，并1临床床科室主主任具有有正高职职称990%。2护士士中具有有大专及及以上学学历者50%。3平均均住院日日12天天。4保持持适宜的的床位使使用率93%。5开放放床位明明显大于于执业登登记床位位时，有有增加床床位的申申请记录录。【】符符合“”，并医院功能能、任务务和定位位符合卫卫生区域域规划，达达到卫生生行政部部门设置置标准。112医院有有承

12、担服服务区域域内急危危重症和和疑难疾疾病诊疗疗的设施施设备、技技术梯队队与处置置能力，医医学影像像与介入入诊疗部部门可提提供244小时急急诊诊疗疗服务。1121主要承担担急危重重症和疑疑难疾病病的诊疗疗。医学学影像与与介入诊诊疗部门门可提供供24小小时急诊诊诊疗服服务。【】1有承承担本辖辖区（省省、自治治区、直直辖市）急急危重症症和疑难难疾病诊诊疗的设设施设备备、技术术梯队与与处置能能力。2急诊诊科独立立设置，承承担本区区域急危危重症的的诊疗。3重症症医学床床位数占医院院总床位位的2%5%。4医学学影像与与介入诊诊疗部门门可提供供24小小时急诊诊诊疗服服务。【】符符合“”，并重症医学学科统一一

13、管理全全院重症症医学床床位，重重症医学学床位占占医院总总床位的的5%8%，符符合重症症收治标标准的患患者80%。【】符符合“”，并重症医学学科床位位占医院院总床位位8%，符符合重症症收治标标准的患患者90%。113临床科科室一、二二级诊疗疗科目设设置、人人员梯队队与诊疗疗技术能能力符合合省级卫卫生行政政部门规规定；重重点科室室专业技技术水平平与质量量处于本本省前列列。1131临床科室室一、二二级诊疗疗科目设设置、人人员梯队队与诊疗疗技术能能力符合合省级卫卫生行政政部门规规定的标标准。【】1诊疗疗科目符符合卫生生行政部部门规定定的三级级医院设设置标准准并获得得执业许许可登记记。2一、二二级诊疗疗

14、科目设设置、人人员梯队队与诊疗疗技术能能力符合合省级卫卫生行政政部门规规定的标标准，至至少保持持在上周周期三级级医院评评审时的的层次。（提提供前一一年手术术和住院院的前十十大病种种）【】符符合“”，并有省级卫卫生行政政部门批批准的临临床重点点专科。【】符符合“”，并有卫生部部批准的的临床重重点专科科。114医技技科室服服务能满满足临床床科室需需要，项项目设置置、人员员梯队与与技术能能力符合合省级卫卫生行政政部门规规定；专专业技术术水平与与质量处处于本省省前列。1141医技科室室服务能能满足临临床科室室需要，项项目设置置、人员员梯队与与技术能能力符合合省级卫卫生行政政部门规规定的标标准。【】1医

15、院院医技科科室、人人员编制制、设备备设施、技术能力符合省级卫生行政部门标准。【】符符合“”，并1医技技科室主主任具有有正高职职称770%。2医技技科室实实验室项项目完全全达到集集中设置置、统一一管理、资源共享。3有省省级临床床质控中中心或重重点专科科。【】符符合“”，并有国家级级临床质质控中心心或重点点专科。二、医院院内部管管理机制制科学规规范评审标准准评审要点点121坚持持公立医医院公益益性，把把维护人人民群众众健康权权益放在在第一位位。1211坚持公立立医院公公益性，把把维护人人民群众众健康权权益放在在第一位位。【】1医院院文化建建设和服服务宗旨旨、院训训、发展展规划体体现坚持持公立医医院

16、公益益性，把把维护人人民群众众健康权权益放在在第一位位。2有保保障基本本医疗服服务的相相关制度度与规范范。3参加加并完成成各级卫卫生行政政部门指指定的社社会公益益项目，有有评审前前三年完完成项目目数量、参参加的医医务人员员总人次次、资金金支持等等资料。（1）各各类扶贫贫、防病病、促进进基层医医疗卫生生事业项项目。（2）完完成边远远地区医医疗服务务援助项项目。（3）开开展或举举办多种种形式社社会公益益性活动动（如义义诊、健健康咨询询、募捐捐等）。（4）其其他项目目。【】符符合“”，并1有深深化改革革，坚持持“以病人人为中心心”，优化化质量、优优化服务务、降低低成本、控控制费用用的措施施。2评审审

17、前三年年所参与与或开展展的各类类社会公公益活动动受到政政府、媒媒体、社社会好评评或获得得嘉奖。【】符符合“”，并1深化化公立医医院改革革取得成成效。2社会会调查满满意度高高。122按照照规范开开展住院院医师规规范化培培训工作作，做到到制度、师师资与经经费落实实，做好好培训基基地建设设。1221按照规范范开展住住院医师师规范化化培训工工作，做做到制度度、师资资与经费费落实，做做好培训训基地建建设【】1具备备临床住住院医师师培训基基地的资资质。2有住住院医师师规范化化培训计计划、具具体实施施方案，包包括：师师资、经经费、培培训空间间等支持持细则。3课程程设计、培培训内容容、考核核符合住住院医师师规

18、范化化培训要要求。4严格格执行住住院医师师规范化化培训计计划，定定期评估估总结。【】符符合“”，并定期征求求参加培培训的住住院医师师及输送送单位对对住院医医师规范范化培训训工作的的意见和和建议。【】符符合“”，并根据定期期总结和和征求意意见，持持续改进进住院医医师规范范化培训训。123将推推进规范范诊疗、临临床路径径管理和和单病种种质量控控制作为为推动医医疗质量量持续改改进的重重点项目目。1231将推进规规范诊疗疗、临床床路径管管理和单单病种质质量控制制作为推推动医疗疗质量持持续改进进的重点点项目。【】1根据据卫生部部临床床技术操操作规范范、临临床诊疗疗指南、临床路径管理指导原则（试行）和卫生

19、部各病种临床路径，遵循循证医学原则，结合本院实际筛选病种，制定本院临床路径实施方案。2根据据卫生部部发布的的单病种种质量指指标，结结合本院院实际，制制定实施施方案。3医院院有诊疗疗指南、操操作规范范以及相相关质量量管理方方案。4根据据卫生部部下发的的临床床护理实实践指南南及相相关规范范、标准准制定本本院护理理工作规规范、标标准。【】符符合“”，并有专门部部门和人人员对诊诊疗规范范、临床床路径和和单病种种管理的的执行情情况定期期检查分分析，及及时反馈馈，改进进。【】符符合“”，并1开展展临床路路径试点点专业和和病种数数、符合合进入临临床路径径患者入入组率、入入组后完完成率符符合要求求。2心肌肌梗

20、死、心心衰、脑脑梗死、肺肺炎、髋髋、膝关关节置换换术、冠冠状动脉脉旁路移移植术实实行单病病种规范范管理，有有完整的的管理资资料。3有信信息化支支持临床床路径管管理、单单病种管管理。124提高高工作绩绩效，优优化医疗疗服务系系统与流流程，缩缩短平均均住院日日、缩短短患者诊诊疗等候候时间。1241提高工作作效率，优化化医疗服服务流程程，缩短短患者诊诊疗等候候时间和和住院天天数。【】1对医医疗服务务流程中中存在的的问题有有系统调调研。2对影影响医院院平均住住院日的的瓶颈问问题有系系统调研研。3有根根据调研研结果采采取缩短短患者诊诊疗等候候时间和和住院天天数的措措施。【】符符合“”，并医院从系系统管理

21、理、流程程再造等等方面通通过多部部门协作作，落实实整改措措施，优优化服务务流程，提提高工作作效率，缩缩短患者者诊疗等等候时间间和住院院时间。【】符符合“”，并1门诊诊等候时时间缩短短，无排排长队现现象。2医技技普通检检查当天天完成，检检验当天天出具报报告，特特殊检查查缩短预预约时间间。3近五五年住院院天数有有降低趋趋势。125按照国国家基本本药物临临床应用用指南和和国家家基本药药物处方方集及及医疗机机构药品品使用管管理有关关规定，规规范医师师处方行行为，确确保基本本药物的的优先合合理使用用。1251按照国国家基本本药物临临床应用用指南和和国家家基本药药物处方方集及及医疗机机构药品品使用管管理有

22、关关规定，规规范医师师处方行行为，确确保基本本药物的的优先合合理使用用。【】1有贯贯彻落实实国家家基本药药物临床床应用指指南和和国家家基本药药物处方方集，优先使使用国家家基本药药物的的的相关规规定及监监督体系系。2有专专门人员员定期对对医师处处方是否否优先合合理使用用基本药药物进行行督查、分分析及反反馈。【】符符合“”，并有主管职职能部门门定期对对优先使使用国家家基本药药物情况况进行总总结分析析、调整整反馈，满满足基本本医疗服服务需要要。【】符符合“”，并1国家家基本药药品目录录列入医医院用药药目录，有有相应的的采购、库库存量。2对享享有基本本医疗服服务对象象使用国国家基本本药物（门门诊、住住

23、院）的的比例符符合省卫卫生行政政部门的的规定。126控制制公立医医院特需需服务规规模。1261控制公立立医院特特需服务务规模。【】1有控控制公立立医院特特需服务务规模措措施与动动态管理理机制。2特需需服务规规模占全全院服务务规模10%。【】符符合“”，并1特需需门诊量量不超过过专家门门诊量110%。2住院院特需床床位数量量占开放放床位数数7%。【】符符合“”，并1特需需门诊总总量占总总门诊量量5%。2住院院特需床床位数量量占开放放床位数数5%。三、承担担公立医医院与基基层医疗疗机构对对口协作作等政府府指令性性任务评审标准准评审要点点131将对对口支援援县医院院和乡镇镇卫生院院（以下下简称受受援

24、医院院）和支支援社区区卫生服服务工作作纳入院院长目标标责任制制与医院院年度工工作计划划，有实实施方案案，专人人负责。1311将对口支支援县医医院和乡乡镇卫生生院（以以下简称称受援医医院）及及支援社社区卫生生服务工工作纳入入院长目目标责任任制与医医院年度度工作计计划，有有实施方方案，专专人负责责。（）【】1支援援下级医医院工作作纳入院院长目标标责任制制管理，有有计划和具具体实施施方案。2有专专门部门门和人员员负责下下级医院院支援协协调工作作。3针对对受援医医院的需需求，制制订重点扶持持计划并组组织实施施，在一、二二级专业业中选择择23个重重点，实实施系统统的技术术指导、人人才培养养及管理理帮扶。

25、4参与与支援下下级医院院服务纳纳入各级级人员晋晋升考评评内容。【】符符合“”，并主管部门门加强对对口支援援工作监监督管理理，尤其其是医院院管理、学学科建设设、医疗疗质量与与安全等等方面，定定期对受受援情况况进行实实地检查查总结，提提高帮扶扶效果。【】符符合“”，并通过三年年对口帮帮扶，使使受援县县医院整整体达到到二级甲甲等医院院水平。原原来受援援医院是是二级甲甲等医院院的，通通过帮扶扶，其重重点专科科建设取取得显著著成效。132承担政政府分配配的为社区区、农村村培养人人才的指指令性任任务，制制定相关关的制度度、培训训方案，并并有具体体措施予予以保障障。1321承担政府府分配的的为社区区、农村村

26、培养人人才的指指令性任任务，制制定相关关的制度度、培训训方案，并并有具体体措施予予以保障障。【】1对政政府指令令的社区区、农村村人才培培养任务务，有相相关制度度和具体措措施予以以保障。2有每每年为社社区、农农村培养养人才项项目的实实施计划划，并组组织实施施。3有“医师晋升主主治或副副主任医医师职称称前到农农村累计计服务一一年”的明确确规定。4到农农村服务务医师人数数占符合晋晋升条件件人数比比例60%。【】符符合“”，并1主管管职能部部门加强强对农村村、社区区人才培培养工作作监督管管理，对对培养效效果进行行追踪评评价。2有完完整的项项目培养养资料，包包括学员员名单、授授课课件件、学时时、考核核和

27、评价价等。3到农农村服务务医师人人数占符符合晋升升条件人人数比例例70%。【】符符合“”，并1到农农村服务务医师人数数占符合晋晋升条件件人数比比例90%。2有关关人才培培养的指指令性项项目实施施效果良良好，受受训学员员满意度度高，获获得各级级政府肯肯定或表表扬、奖奖励等。133根据据中华华人民共共和国传传染病防防治法和和突发发公共卫卫生事件件应急条条例等等相关法法律法规规承担传传染病的的发现、救救治、报报告、预预防等任任务。1331根据中中华人民民共和国国传染病病防治法法和突突发公共共卫生事事件应急急条例等等相关法法律法规规承担传传染病的的发现、救救治、报报告、预预防等任任务。【】1有专专门部

28、门门依据法法律法规规和规章章、规范范负责传传染病管管理工作作。2有指指定人员员负责传传染病疫疫情监控控、报告告以及传传染病预预防工作作。3对发发现的法法定传染染病患者者、病原原携带者者、疑似似患者的的密切接接触者采采取必要要的治疗疗和控制制措施。4对本本单位内内被传染染病病原原体污染染的场所所、物品品以及医医疗废物物实施消消毒和无无害化处处置。5有传传染病预预检、分分诊制度度，对传传染病患患者、疑疑似传染染病患者者应当引引导至相相对隔离离的分诊诊点进行行初诊。6有对对特定传传染病的的特定人人群实行行医疗救救助的相相关制度度和保障障措施。7依照照规定为为特定对对象（如如结核病病、艾滋滋病等）提提

29、供医疗疗救助服务。【】符符合“”，并门诊、住住院诊疗疗信息登登记完整整，传染染病报告告、诊疗疗和消毒毒隔离、医医疗废物物处理规规范。【】符符合“”，并主管部门门对传染染病管理理定期监监督检查查、总结结分析，持持续改进进传染病病管理，无无传染病病漏报，无无管理原原因导致致传染病病播散。134建立立院前急急救与院院内急诊诊“绿色通通道”，有效效衔接的的工作流流程。1341建立院前前急救与与院内急急诊“绿色通通道”，有效衔衔接的工工作流程程。【】1有院院前急救救与院内内急诊“绿色通通道”有效衔衔接的工工作流程程。2有急急诊与住院连连贯的医医疗服务务标准与与流程。3医院院急诊护护士与“1200”急救人

30、人员、病病房间有有严格的的交接制制度、规规范患者者转接及及工作记记录。【】符符合“”，并1有多多部门、多多科室的的协调机机制，保保障多发发伤、复复合伤、疑疑难病例例的抢救救治疗。2有“绿色通通道”病情分分级和危危急重症症优先的的诊治的的相关规规定，保保证急诊诊手术流程程畅通，并并有妥善善处理如如下患者者的工作作流程：（1）特特殊人群群：“三无”人员、可可疑急性性呼吸道道传染病病隔离者者。（2）特特殊病种种：严重重创伤和和急性冠冠脉综合合征及脑脑血管意意外等。（3）群群体性（33人以上上）伤、病病、中毒毒等情况况。【】符符合“”，并主管职能能部门对对急诊绿绿色通道道实施情情况定期期督导检检查、持

31、持续改进进急诊抢抢救工作作。135开展展健康教教育与健健康促进进、健康康咨询等等多种形形式的公公益性社社会活动动。1351开展健康康教育与与健康促促进、健健康咨询询等多种种形式的的公益性性社会活活动。【】1有针针对本地地区人群群健康状状况特点点开展健健康教育育与健康康促进以以及健康康咨询等等公益性性活动。2有接接受各级级行政部部门指令令或医院院自发组组织的社社会公益益活动。3医院院有开展禁禁止吸烟宣宣教和督督查，全全院各处处设有醒醒目统一一的禁烟烟标志。【】符符合“”，并开展社区区健康教教育与健健康促进进，对开开展健康康教育、健健康促进进、健康咨询询等公益益性活动动有定期期效果评评价，持持续改

32、进进。【】符符合“”，并医院达到到无烟医医院标准准。136在基本本医疗保保障制度度框架内内，医院院应建立立与实施施双向转转诊制度度与相关关服务流流程。1361在国家医医疗保险险制度、新新型农村村合作医医疗制度度框架内内，医院院应建立立与实施施双向转转诊制度度与相关关服务流流程。【】在国家医医疗保险险制度、新新型农村村合作医医疗制度度框架内内，医院院建立与与实施双双向转诊诊制度与与相关服服务流程程，有完完整的相相关资料料。【】符符合“”，并主管部门门对双向向转诊结结果追踪踪随访、总总结分析析及效果果评价。【】符符合“”，并转诊单位位间有定定期的联联席会制制度，加加强协作作，共同同改进双双向转诊诊

33、工作。137根据据统计计法与与卫生行行政部门门规定，完完成医院院基本运运行状况况、医疗疗技术、诊诊疗信息息和临床床用药监监测信息息等相关关数据报报送工作作，数据据真实可可靠。1371根据统统计法与与卫生行行政部门门规定，完完成医院院基本运运行状况况、医疗疗技术、诊诊疗信息息和临床床用药监监测信息息等相关关数据报报送工作作，数据据真实可可靠。【】1有向向卫生行行政部门门报送的的数据与与其他信息的的制度与与流程，按规定完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药等相关信息报送工作。2有保保证信息息真实、可可靠、完完整的具具体核查查措施。【】符符合“”，并落实信息息报送前前的审核核程序，实实行

34、信息息报告问问责制。【】符符合“”，并1当地地卫生行行政或统统计部门门提供信信息显示示，近三三年内：（1）未未发生统统计数据据上报信信息错误误。（2）未未出现瞒瞒报或报报送虚假假数据现现象。四、应急急管理评审标准准评审要点点141遵守守国家法法律、法法规，严严格执行行各级政政府制定定的应急急预案。服服从指挥挥，承担担突发公公共事件件的紧急急医疗救救援任务务和配合合突发公公共卫生生事件防防控工作作。1411遵守国家家法律、法法规，严严格执行行各级政政府制定定的应急急预案，承承担突发发公共事事件的医医疗救援援和突发发公共卫卫生事件件防控工工作。【】1各级级各类人人员了解解国家有有关法律律、法规规和

35、各级级政府制制定的应应急预案案的内容容。2医院院明确在在应对突突发事件件中应发发挥的功功能和承承担的任任务。3根据据卫生行行政部门门指令承承担突发发公共事事件的医医疗救援援。4根据据卫生行行政部门门指令承承担突发发公共卫卫生事件件防控工工作。5有完完备的应应急响应应机制。【】符符合“”，并1有主主管职能能部门负负责应急急管理工工作，相相关人员员熟悉应应急预案案以及医医院的执执行流程程。2有参参与突发发事件医医疗救援援和突发发公共卫卫生事件件防控工工作的完完整资料料。【】符符合“”，并对参与的的每一例例医疗救救援或防防控工作作均有总总结分析析，持续续改进应应急管理理工作。142加强强领导，成成立

36、医院院应急工工作领导导小组，建建立医院院应急指指挥系统统，落实实责任，建建立并不不断完善善医院应应急管理理的机制制。1421建立健全全医院应应急管理理组织和和应急指指挥系统统，负责医院院应急管管理工作作。（）【】1有医医院应急急工作领领导小组组，负责责医院应应急管理理。2有医医院应急急指挥系系统，院院长是医医院应急急管理的的第一责责任人。3主管管职能部部门负责责日常应应急管理理工作。4有各各部门、各各科室负负责人在在应急工工作中的的具体职职责与任任务。5医院院总值班班有应急急管理的的明确职职责和流流程。6有应应急队伍伍，人员员构成合合理，职职责明确确。7相关关人员知知晓本部部门、本本岗位的的履

37、职要要求。【】符符合“”，并1有院院内、外外和院内内各部门门、各科科室间的的协调机机制，有有明确的的协调部部门和协协调人。2有信信息报告告和信息息发布相相关制度度。3应急急队伍组组成垂直直和水平平关系明明晰，跨跨度合理理，覆盖盖应急反反应的各各个方面面，确保保应急行行动的协协调和高高效，能能够得到到后勤系系统和医医学装备备部门的的支持。【】符符合“”，并1有应应急演练练或应急急实践总总结分析析，对应应急指挥挥系统的的效能进进行评价价，持续续改进应应急管理理工作。2有新新闻发言言人制度度，根据据法律法法规和有有关部门门授权履履行信息息发布。143明确医医院需要要应对的的主要突突发事件件策略，制制

38、定和完完善各类类应急预预案，提提高快速速反应能能力。1431开展灾害害脆弱性分分析，明确医医院需要要应对的的主要突突发事件件及应对对策略。（）【】组织有关关人员对对医院面面临的各各种潜在在危害加加以识别别，进行行风险评评估和分分类排序序，明确确应对的的重点。【】符符合“”，并有灾害脆脆弱性分分析报告告，对突突发事件件可能造造成的影影响以及及医院的的承受能能力进行行系统分分析，提提出加强强医院应应急管理理的措施施。【】符符合“”，并定期进行行灾害脆脆弱性分析，对应对的的重点进进行调整整，对相相应预案案进行修修订，并开展展再培训训与教育育。1432编制各类类应急预预案。（）【】1根据据灾害脆弱弱性

39、分析的的结果制制订各种专专项预案案，明确确应对不不同突发发公共事事件的标标准操作作程序。2制订订医院应应对各类类突发事事件的总总体预案案和部门门预案，明明确在应应急状态态下各个个部门的的责任和和各级各各类人员员的职责责以及应应急反应应行动的的程序。3有节节假日及及夜间应应急相关关工作预预案，配配备充分分的应急急处理资资源，包包括人员员、应急急物资、应急通讯工具等。【】符符合“”，并编制医院院应急预预案手册册，方便员员工随时时查阅，各各部门各各级各类类人员知知晓本部部门和本本岗位相相关职责责与流程程。【】符符合“”，并定期并及及时修订订总体预预案和专专项预案案，持续续完善。144开展展应急培培训

40、和演演练，提提高各级级、各类类人员的的应急素素质和医医院的整整体应急急能力。1441开展全员员应急培培训和演演练，提提高各级级、各类类人员的的应急素素质和医医院的整整体应急急能力。【】1医院院有安全全知识及及应急技能能培训及及考核计计划，定期对对各级各各类人员员进行应急急相关法法律、法法规、预预案及应应急知识识、技能能和能力力的培训训，组织织考核。2各科科室、部部门每年年至少组组织一次次系统的的防灾训训练。3开展展各类突突发事件件的总体体预案和和专项预预案应急急演练。【】符符合“”，并1培训训考核的的内容涵涵盖了本本地区、本本院需要要应对的的主要公公共突发发事件。2相关关人员掌掌握主要要应急技

41、技能和防防灾技能能。3有应应对重大大突发事事件的医院内内、外联联合应急急演练。4有应应对突发发大规模模传染病病爆发等等突发公公共卫生生事件的的综合演演练。【】符符合“”，并应急预案案与流程程的员工工知晓率率达到1100%。1442医院有停停电事件件的应急急对策。【】1有停停电的医医院总体体预案和和主要部部门应急急预案。2明确确应急供电电的范围围、实施施应急供供电的演演练，确确保手术术室、等主要要场所应应急用电电。3配备备充分的的应急设设施，如如各个病病区都设设置有应应急用照照明灯。4员工工都应知知晓停电电时的对对策程序序。【】符符合“”，并1对本本院备置置的应急急发电装装置与线线路要定定期进行

42、行检查维维护和带带负荷试试验，并并有记录录。2对突突发火灾灾、雷击击、风灾灾、水灾灾造成的的停电有有应急措措施。3定期期检查接接地系统统，对手手术室、医技科室大型设备、计算机网络系统等重要部门的接地有常规维护记录。【】符符合“”，并1供电电部门224小时时值班制制，有完完整的交交接班记记录。2有停停电及应应急处理理的完整整记录，记记录时间间精确到到分，有有处理人人员的签签名。3有主主管职能能部门的的督导检检查和持持续改进进资料。145合理理进行应应急物资资和设备备的储备备。1451制订应急急物资和和设备储储备计划划，且有有严格的的管理制制度及审审批程序序，有适适量应急急物资储储备，有有应对应应

43、急物资资设备短短缺的紧紧急供应应渠道。【】1有应应急物资资和设备备的储备备计划。2有应应急物资资和设备备的管理理制度、审审批程序序。3有必必备物资资储备目目录，有有应急物物资和设设备的使使用登记记。【】符符合“”，并1应急急物资和和设备有有定期维维护，确确保效期期，自查查有记录录。2现库库存的储储备物资资与目录录相符，有有适量的的药品器器材、生命复复苏设备备、消毒毒药品器器材与防防护用品品，有水水与食品品的储备备。3有主主管职能能部门监监管记录录。【】符符合“”，并与供应商商之间有有应急物物资和设设备紧急急供应的协协议。五、临床床医学教教育评审标准准评审要点点151教学学师资、设设备设施施符合

44、医医学院校校教育的的要求。1511教学师资资、设备备设施符符合医学学院校教教育要求求，承担担研究生生学历教教育，具具备研究究生学位位授权点点。【】医院具有有能够承承担医学学院校教教学的教教学师资资、设备备设施，符符合教育育部对三三级医院院的教学学要求。【】符符合“”，并具备参与与或承担担高等学学校教材材（教科科书）编编撰工作作能力，并并已出版版，或被被指定为为省级临临床专科科技术培培训中心心或基地地。【】符符合“”，并1为国国家级临临床专科科技术培培训中心心或基地地。2能够够独立承承担研究究生学历历教育，有有研究生生学位授授权点，并并已有毕毕业学员员。152承担担本科及及以上医医学生的的临床教教学和实实习任务务。1521承担本科科及以上上医学生生的临床床教学和和实习任任务。【】1完成成本科及及以上临临床教学学工作，通通过历次次教学评评估。2有