心房颤动的诊断与药物治疗(中国专家共识)hbbe.docx

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1、心房颤动动的诊断断与药物物治疗（中中国专家家共识）作者:作作者：杨杨进刚 整理作者单单位：首首都医科科大学附附属北京京同仁医医院 来来源：医医学期刊刊 / 内科学学收藏本本文章【关键词词】 心房房颤动；心律失失常；诊诊断；治治疗1 房房颤的分分类 根据房房颤的发发作特点点，房颤颤可分为为三类；阵发性性房颤（pparooxyssmall AFF）、持持续性房房颤（pperssisttentt AFF）及永永久性房房颤（ppermmaneent AF）。 阵发性性房颤：指持续续时间7d的的房颤，一一般224h，多多为自限限性。 持续性性房颤：指持续续时间7d的的房颤，一一般不能能自行复复律，药药物

2、复律律的成功功率较低低，常需需电复律律。 永久性性房颤：指复律律失败不不能维持持窦性心心律或没没有复律律适应证证的房颤颤。 有些患患者房颤颤病史不不详，没没有症状状或症状状轻微，可可采用新新近发生生的（rreceent onsset)或新近近发现(reccentt diiscooverred）房房颤来命命名，对对于这种种房颤，我我们很难难判定其其持续时时间，也也不能确确定以前前是否有有房颤发发作。有有些房颤颤很难界界定发生生时间。一一个患者者有可能能存在多多种房颤颤的类型型(见图图1)。如如多次阵阵发性房房颤和偶偶尔发作作的持续续性房颤颤。 多种疾疾病和诱诱发因素素可以导导致房颤颤（见表表1）

3、。孤孤立性房房颤是指指年龄小小于600岁，没没有（找找不到）临临床或心心脏超声声显示心心肺疾病病（包括括高血压压）的证证据。此此类患者者的血栓栓栓塞和和死亡的的风险低低，预后后较好。但但随着时时间的延延长，患患者因年年龄增加加并出现现左房增增大等心心脏结构构的异常常时，不不再隶属属于这一一类别。非非瓣膜性性房颤是是指没有有风湿性性心脏病病、人工工瓣膜置置换或瓣瓣膜修补补的患者者发生房房颤。 图1 房颤颤的发作作形式 1.持持续时间间7dd的房颤颤，一般般244h;22.持续续时间一一般在77天以上上；3.复律失失败不能能维持窦窦性心律律或没有有复律适适应症。表表1 发生生房颤的的病因和和诱发因

4、因素 电生理理异常咖咖啡因自自律性升升高(局局灶性)内分泌泌疾病传传导异常常(折返返)甲状状腺功能能亢进症症心房内内压力升升高嗜铬铬细胞瘤瘤三尖瓣瓣或二尖尖瓣病变变自主神神经张力力改变心心肌病变变(原发发或继发发心肌病病变导致致收缩或或舒张功功能异常常)迷走走神经活活性增高高半月瓣瓣异常(导致心心室肥厚厚)交感感神经活活性增高高高血压压或肺动动脉高压压(肺栓栓塞)心心房内或或邻近心心房的原原发或转转移性疾疾病心脏脏内肿瘤瘤或栓子子术后心心房缺血血心脏、肺肺脏或食食管手术术冠状动动脉疾病病先天性性心脏病病心房炎炎症或浸浸润性疾疾病神经经源性心心包炎蛛蛛网膜下下腔出血血淀粉样样变大面面积卒中中与年

5、龄龄有关的的心房纤纤维化孤孤立性房房颤药物物家族性性房颤酒酒精 2 房颤颤的流行行病学和和危害 在普通通人群中中房颤的的患病率率约为00.4%1.0%。房房颤的患患病随着着年龄的的增加而而增加，小小于600岁的人人群患病病率较低低，而880岁以以上的人人群可高高达8%。400岁以下下者房颤颤的发病病率为00.1%年，880岁以以上的男男性和女女性房颤颤的发病病率分别别为2%年和和1.55%年年。 房颤患患者远期期脑卒中中、心力力衰竭和和全因死死亡率风风险增加加，特别别是女性性患者。与与窦性心心律者相相比，房房颤患者者的死亡亡率增加加一倍。非非瓣膜性性房颤患患者缺血血性卒中中的发生生率为55年年

6、，是无无房颤者者的27倍。若若考虑短短暂脑缺缺血发作作(TIIA)和和无症状状的脑卒卒中，伴伴随房颤颤的脑缺缺血发作作的发生生率为77%年年。与年年龄匹配配的对照照者相比比，房颤颤的风湿湿性心脏脏病患者者发生脑脑卒中的的风险增增加177倍；与与非风湿湿性房颤颤患者相相比，风风险增加加5倍。房房颤患者者栓塞发发生率随随着年龄龄的增加加而增加加，500599岁患者者因房颤颤所致的的脑卒中中每年发发生率为为1.55%，而而8089岁岁者则升升高到223.%。男性性患者栓栓塞发病病率在各各年龄段段均高于于女性。 心力衰衰竭患者者中房颤颤发生率率增加，房房颤使心心功能恶恶化。心心功能级的患患者(NNYH

7、AA分级），房房颤的发发生率5，随随着心功功能恶化化，房颤颤的发生生率增加加，在心心功能级的患患者中，有有近一半半患者发发生房颤颤。 合并心心力衰竭竭的房颤颤患者的的病死率率显著高高于不合合并心力力衰竭的的房颤患患者。在在心室率率持续性性增快的的患者中中，房颤颤还可引引起心动动过速性性心肌病病。在心心动过速速得以控控制后，原原来扩大大的心脏脏和心功功能可部部分或完完全恢复复正常。 3 我国国房颤的的流行病病学特点点 根据我我国的资资料，中中国房颤颤的患病病率约为为0.661%，估估计我国国目前约约有10000万万房颤患患者。其其中1/3为阵阵发性房房颤，22/3为为持续或或永久性性房颤。在在所

8、有房房颤患者者中，瓣瓣膜性、非非瓣膜性性和孤立立性房颤颤所占比比例分别别为122.9%、655.2%和211.9%。中国国部分地地区房颤颤住院病病例调查查发现，在在房颤相相关因素素中，老老年为558.11%，高高血压病病40.3%、冠冠心病334.88%、心心力衰竭竭33.1%、风风湿性瓣瓣膜病223.99%。风风湿性瓣瓣膜病导导致的房房颤在中中国仍占占有相当当的比例例。 房颤的的总患病病率、年年龄分组组、性别别分组、病病因分组组后的患患病率均均和国外外相关资资料的趋趋势接近近。中国国因房颤颤而住院院的患者者也有增增加的趋趋势。随随着我国国人口的的老龄化化，房颤颤的负担担无疑会会越来越越重。我

9、我国房颤颤患者并并发脑卒卒中的发发生情况况也与国国外类似似。在平平均700岁的非非瓣膜病病房颤患患者中，缺缺血性脑脑卒中的的发生率率为5.3%，与与欧美国国家相似似（4%6%）。住住院患者者房颤的的脑卒中中患病率率达244.8%，且有有明显随随年龄增增加趋势势，800岁以上上脑卒中中患病率率高达332.99%。 目前国国内应用用华法林林抗凝的的实际情情况与指指南存在在巨大差差距；不不仅自然然人群应应用抗凝凝治疗的的比例很很低，住住院患者者也很少少接受规规范抗凝凝治疗，还还有很多多患者应应用抗凝凝治疗但但没有监监测。脑脑卒中发发病率高高和抗凝凝药物的的“四低”（使用用华法林林抗凝的的知晓率率低、

10、应应用华法法林和阿阿司匹林林抗凝的的治疗率率低、应应用华法法林抗凝凝的INNR监测测率和达达标率低低），是是中国房房颤患者者的特点点。 4 房颤颤的临床床表现、诊诊断与初初步评价价 4.11 临床床症状：房颤的的临床表表现多样样。大多多数患者者有心悸悸、呼吸吸困难、胸胸痛、疲疲乏、头头晕和黑黑朦等症症状。房房颤患者者的症状状与发作作时的心心室率、心心功能、伴伴随的疾疾病、房房颤持续续时间以以及患者者感知症症状的敏敏感性等等多种因因素有关关。永久久性房颤颤患者的的症状随随着时间间的延长长逐渐减减弱甚至至消失。部部分房颤颤患者无无任何症症状，有有些在发发生房颤颤的严重重并发症症如卒中中、栓塞塞或心

11、力力衰竭时时才被发发现。 4.22 病史史和体格格检查：房颤的的诊断依依据包括括病史和和体格检检查，需需要至少少一张单单导心电电图或HHoltter记记录予以以证实。对对房颤患患者的初初次评估估包括判判断房颤颤的类型型，明确确原因，寻寻找与房房颤有关关的心脏脏和心脏脏以外因因素，以以及以前前诊治的的情况。如如评价患患者是否否存在高高血压、瓣瓣膜病等等基础心心脏病和和甲状腺腺疾病。体体格检查查发现心心音强弱弱不等、心心律绝对对不齐、脉脉搏短细细常提示示存在房房颤。 4.33 心电电图表现现：房颤颤时心电电图表现现为P波波消失，代代之以大大小、形形态及时时限均不不规则的的颤动波波，心室室率大多多不

12、规整整。房颤颤患者发发生长间间歇较为为常见，原原因是房房室传导导组织生生理不应应期的干干扰、连连续的隐隐匿性传传导、睡睡眠时迷迷走神经经张力增增高以及及影响心心脏自主主神经张张力的因因素造成成室上性性激动延延迟或不不能下传传引起长长RR间间期。所所以普通通心电图图上出现现长RRR间期，不不能轻易易地诊断断为房颤颤合并高高度房室室传导阻阻滞。患患者在清清醒状态态下房颤颤持续发发作期间间出现频频发RRR间期3.00s，同同时伴有有与长RRR间期期相关症症状者，作作为房颤颤治疗时时减药、停停药或植植入心脏脏起搏器器的指征征可能更更有价值值。房颤颤时如果果出现慢慢而规则则的RRR间期，常常提示房房室阻

13、滞滞、室性性或交界界性心律律。 4.44 心脏脏超声和和X线胸胸片检查查：在初初步评估估中，所所有房颤颤患者需需要接受受心脏超超声检查查，评价价左房和和左室内内径以及及室壁厚厚度，并并除外瓣瓣膜病、心心肌病和和心包疾疾病。评评估左室室收缩和和舒张功功能有助助于指导导抗心律律失常和和抗凝治治疗的方方案。经经食道超超声检查查可发现现左房内内的血栓栓。X线线胸片能能评价心心脏大小小和肺脏脏情况。 4.55 运动动试验：怀疑心心肌缺血血的患者者在应用用Ic类类抗心律律失常药药物前应应接受运运动试验验检查。运运动试验验还可评评价持续续或永久久性房颤颤患者在在活动时时的室率率控制情情况。 5 治疗疗 5.

14、11 治疗疗原则： 5.11.1 目标标：房颤颤的治疗疗目标包包括：寻寻找和纠纠正诱因因与病因因，室率率控制、预预防血栓栓栓塞并并发症和和恢复窦窦性心律律（节律律控制）。室室率控制制策略是是不尝试试恢复或或维持窦窦性心律律，通过过药物治治疗的方方法使室室率控制制在一定定的范围围内。节节律控制制的目的的为恢复复或维持持窦性心心律。有有时根据据患者的的病情采采取的策策略不一一定成功功，需要要采取另另一种方方法。但但无论是是室率控控制还是是节律控控制，必必须高度度关注患患者的血血栓栓塞塞风险，应应根据脑脑卒中的的危险分分层选择择血栓栓栓塞预防防策略。 5.11.2 节律律控制和和室率控控制的选选择：

15、应应个体化化的选择择有症状状的房颤颤患者的的治疗方方式。在在选择节节律控制制和室率率控制策策略时需需要考虑虑以下因因素：(1）房房颤的类类型和持持续时间间；(22）症状状的严重重程度；(3）伴伴随的心心血管疾疾病；(4)年年龄：（55)其他他疾病；(6)短期和和长期的的治疗目目标和（77)药物物和非药药物治疗疗的选择择。 在选择择室率控控制作为为长期的的治疗策策略时，需需要考虑虑永久性性房颤对对患者今今后有何何影响。房房颤持续续一段时时间后，由由于电重重构和机机械重构构，恢复复窦性心心律比较较困难，有有可能成成为永久久性房颤颤。认识识到这一一点的意意义是，不不要忽略略维持窦窦性心律律的时间间窗

16、问题题，尤其其是年轻轻的房颤颤患者。根根据AFFFIRRM(TThe Atrriall Fiibriillaatioon FFolllow_up Invvesttigaatioon oof RRhytthm Mannageemennt，房房颤进行行心律控控制的随随访研究究)等研研究的结结论，合合并有心心脏疾病病的持续续性老年年房颤患患者若无无症状，无无需考虑虑恢复窦窦性心律律。房颤颤的心力力衰竭患患者的心心功能将将随时间间的延长长逐渐恶恶化。 （1)目标：对于持持续了数数周的有有症状的的房颤患患者，首首先采取取的治疗疗是抗凝凝和室率率控制，之之后的目目标是恢恢复窦性性心律。考考虑转复复心律时时

17、，若房房颤的持持续时间间不详或或超过448小时时，应进进行抗凝凝治疗。若若室率控控制不能能有效缓缓解症状状，建议议恢复窦窦性心律律。若房房颤导致致血液动动力学恶恶化，应应及时恢恢复和维维持窦性性心律。老老年人可可选用室室率控制制改善症症状。 (2)对血栓栓栓塞并并发症和和死亡率率的影响响：与接接受室率率控制的的患者相相比，目目前没有有证据表表明接受受节律控控制的患患者脑卒卒中的发发生率显显著降低低。对大大多数存存在血栓栓栓塞的的危险因因素的患患者而言言，无论论采取何何种策略略，也无无论在就就诊时是是否为房房颤，都都推荐采采用长期期的抗凝凝治疗。 从理论论上讲，节节律控制制优于室室率控制制，但尚

18、尚无明确确的证据据显示二二者在死死亡率方方面有差差别。有有可能是是目前应应用的抗抗心律失失常药物物的效果果欠佳。目目前认为为，基础础心脏病病病变轻轻、年轻轻的有症症状的房房颤患者者采用抗抗心律失失常药物物或非药药物治疗疗方法转转复房颤颤有益。 （3）下下列房颤颤患者推推荐采用用室率控控制：无特殊殊理由必必须转复复为窦性性心律的的无症状状性房颤颤患者；对于房房颤己持持续几年年的患者者，即使使转复为为窦性心心律后，也也很难维维持窦性性心律：用抗心心律失常常药物转转复和维维持窦性性心律的的风险大大于房颤颤本身风风险的患患者；对于老老龄（大大于655岁）或或心脏器器质性疾疾病（包包括冠心心病、二二尖瓣

19、狭狭窄、左左房内径径大于555mmm）病因因未纠正正的患者者，室率率控制与与节律控控制一样样有效。 5.11.3 药物物和非药药物治疗疗房颤的的选择：药物和和消融治治疗对于于节律控控制和室室率控制制都是有有效的。药药物是节节律控制制的首选选治疗方方法，射射频消融融适用于于药物治治疗无效效或者副副作用难难以耐受受，且症症状严重重的阵发发性房颤颤患者、对对于无器器质性心心脏病的的持续性性或永久久性房颤颤，如果果抗心律律失常药药物治疗疗失败，亦亦可考虑虑采用导导管消融融治疗。近近期小规规模的随随机临床床试验表表明，在在维持窦窦性心律律方面，导导管射频频消融的的效果显显著优于于药物治治疗，但但是否能能

20、够降低低房颤患患者远期期的卒中中发生率率尚待证证实。综综合考虑虑目前国国内的条条件，现现阶段房房颤导管管消融治治疗的参参考适应应证宜为为：年龄龄755岁、无无或轻度度器质性性心脏疾疾患、左左心房前前后径50mmm,反反复发作作，症状状严重且且药物控控制不满满意的阵阵发性房房颤患者者。鉴于于现阶段段房颤射射频消融融术的操操作难度度和潜在在严重并并发症（如如肺静脉脉狭窄、脑脑卒中、心心房-食食管瘘等等）风险险均显著著高于常常规心律律失常的的导管射射频消融融治疗，故故推荐在在有经验验的电生生理中心心或有经经验的医医师的指指导下施施行该项项治疗。 准备接接受冠状状动脉旁旁路移植植手术或或瓣膜置置换的患

21、患者，在在术中进进行迷宫宫或左房房消融治治疗房颤颤是合理理的选择择。 5.22 室率率控制 5.22.1 目标标：静息息时室率率控制良良好的患患者在运运动时有有可能心心率过快快，导致致心室充充盈受限限和心肌肌缺血，因因此有必必要评价价患者在在次极量量运动时时或244小时的的心率变变化情况况，尤其其是活动动时症状状明显的的患者。房房颤患者者室率控控制的目目标是静静息时室室率范围围是600800次分分，中等等程度的的运动量量心率维维持在9901115次次分。 5.22.2 药物物：推荐荐采用抑抑制房室室结内传传导和延延长其不不应期的的药物以以减慢心心室率、缓缓解症状状和改善善血液动动力学，包包括阻

22、滞剂剂、钙拮拮抗剂、洋洋地黄类类和某些些抗心律律失常药药物。阻滞剂剂和非二二氢吡啶啶类钙拮拮抗剂可可用于控控制持续续性、永永久性房房颤或需需紧急处处理的房房颤患者者的心室室率。洋洋地黄类类药物用用于静息息时室率率较快的的患者以以及心力力衰竭和和静息生生活方式式的患者者。阻滞剂剂或非二二氢吡啶啶类钙拮拮抗剂结结合应用用洋地黄黄类药物物有助于于室率的的控制，但但应注意意剂量，避避免心动动过缓。无无房室旁旁路的失失代偿性性心力衰衰竭合并并房颤患患者可考考虑静脉脉应用洋洋地黄类类药物和和胺碘酮酮。其他他药物无无效或有有禁忌证证时，静静脉应用用胺碘酮酮有利于于室率的的控制。各各种药物物的具体体用法，见见

23、表2。表表2 常用用的控制制室率药药物用法法 药物负负荷量起起效时间间维持量量注意事事项静脉脉制剂：美托洛洛尔2.555mg,2分钟钟内静脉脉注射，可可应用33次5mmin无无Bp，HRR，哮喘喘，心力力衰竭，传传导阻滞滞地尔硫硫卓0.25mmg/kkg，33分钟内内静脉注注射27miin515mmg/hhBp，心力力衰竭，传传导阻滞滞维拉帕帕米0.07550.15mmg/kkg，55100分钟内内静脉注注射35miin无BBp，心力力衰竭，传传导阻滞滞艾司洛洛尔0.5mgg/kgg，1分分钟内静静脉注射射，5分分钟后可可重复55minn50vvg/(kgminn)Bpp，HRR，哮喘喘，心力

24、力衰竭，传传导阻滞滞胺碘酮酮1500mg，110分钟钟以上静静脉注射射5miin0.511mg/minn静脉滴滴注Bpp，窦性性心动过过缓毛花花苷丙 (西地地兰)00.4mmg缓慢慢静脉注注射400500minn洋地黄黄中毒，HHR，传导导阻滞普普罗帕酮酮122mg/kg，静静脉注射射5分钟钟无Bpp，HRR，哮喘喘，心力力衰竭，传传导阻滞滞口服药药物：美美托洛尔尔251000mg，每每日2次次466h同静静脉地尔尔硫卓330660mgg，每日日344次24h同同静脉普普罗帕酮酮10002000mgg，每日日344次600900minn同静脉脉胺碘酮酮0.22，每日日3次，服服用1星星期 0.

25、22，每日日2次，服服用1星星期 0.22，每日日1次，长长期数天天0.110.2，每每日1次次肺脏毒毒性反应应、甲状状腺功能能异常，肝肝脏毒性性作用，中中枢神经经症状，皮皮肤脱色色，对光光过敏，角角膜脂褐褐质沉着着等维拉拉帕米8801160mmg，每每日3次次122h同静静脉地高高辛0.12550.25mmg，每每日1次次122h同静静脉 注：BBP：血血压；HHR：心心率 失代偿偿性心力力衰竭患患者慎用用阻滞剂剂。有心心力衰竭竭的房颤颤患者不不主张应应用钙拮拮抗剂。不不推荐单单用洋地地黄类药药物用于于阵发性性房颤患患者的室室率控制制。合并并有预激激综合征征的房颤颤患者，禁禁用洋地地黄、非非

26、二氢吡吡啶类钙钙拮抗剂剂和阻滞剂剂，因为为房颤时时心房激激动经房房室结前前传受到到抑制后后可使其其经房室室旁路前前传加快快，致心心室率明明显加快快，产生生严重血血液动力力学障碍碍，甚或或诱发室室性心动动过速和和或心心室颤动动。哮喘喘、肺心心病患者者可选择择非二氢氢吡啶类类钙拮抗抗剂。 5.22.3 非药药物治疗疗：对药药物治疗疗不能有有效控制制心室率率而有严严重症状状的房颤颤患者，房房室结消消融联合合起搏治治疗能有有效地减减轻症状状。但右右室起搏搏可能导导致左室室兴奋、收收缩和舒舒张顺序序的异常常，长期期可影响响心脏结结构和功功能，左左室起搏搏能克服服右室起起搏的不不利的血血液动力力学影响响。

27、 5.33 抗凝凝治疗 5.33.1 脑卒卒中的危危险评估估：因为为1020%的房颤颤患者将将在未来来发生严严重的致致残性脑脑卒中，脑脑卒中是是房颤患患者最大大的威胁胁，因此此应采用用脑卒中中的危险险来选择择抗凝策策略（见见表3）。脑脑卒中的的高危因因素包括括既往血血栓栓塞塞病史（包包括脑卒卒中、短短暂性脑脑缺血发发作病史史、其他他部位的的栓塞病病史）、风风湿性心心脏病二二尖瓣狭狭窄和瓣瓣膜置换换术后；中度危危险因素素包括年年龄在775岁以以上、高高血压、心心力衰竭竭、左室室收缩功功能受损损（FFF35%或FSS25%)或糖糖尿病患患者、低低度危险险因素包包括年龄龄在655744岁、女女性、冠

28、冠心病和和甲状腺腺毒症。表表3 房颤颤患者发发生血栓栓栓塞的的危险因因素的抗抗凝治疗疗建议 低危因因素中等等程度危危险因素素高危因因素风险险类别治治疗建议议女性年年龄75岁岁既往脑脑卒中、TTIA或或栓塞没没有危险险因素阿阿司匹林林803255mg/d年龄龄6574岁岁高血压压二尖瓣瓣狭窄一一个中等等程度危危险因素素阿司匹匹林8003225mgg/d或或华法林林(INNR：22.03.00，靶目目标2.5)冠冠心病心心力衰竭竭心脏瓣瓣膜置换换术后任何何一种高高危因素素或一种种以上的的中等程程度危险险因素华华法林(INRR：2.033.0，靶靶目标22.5)甲状腺腺毒症左左室射血血分数35%糖尿

29、病病 注：若为机机械瓣，IINR的的靶目标标是2.5以上上 5.33.2选择抗抗凝方法法：除非非患者为为孤立性性房颤或或存在禁禁忌证，所所有房颤颤患者，包包括阵发发性、持持续性或或永久性性房颤，均均应进行行抗凝治治疗。有有任何一一种高危危因素和和2种中中度危险险因素的的房颤患患者选择择华法林林抗凝（目目标INNR：22.03.00）。11个中度度危险因因素或1种未未证实的的危险因因素的患患者可以以选择阿阿司匹林林（8003225mgg）或华华法林（IINR：2.003.0)。对对于没有有脑卒中中危险因因素的房房颤患者者，推荐荐采用8803325mmg的阿阿司匹林林预防脑脑卒中。建建议置换换金属

30、瓣瓣膜的房房颤患者者维持IINR在在2.55之上。年年龄小于于60岁岁、没有有心脏疾疾病或任任一种血血栓栓塞塞危险因因素的房房颤患者者不推荐荐应用华华法林预预防脑卒卒中。房房扑患者者的抗凝凝治疗策策略和房房颤一样样。 5.33.3 特殊殊情况下下的抗凝凝治疗： (1)转复窦窦性心律律：房颤颤持续时时间超过过48小小时或不不详并准准备接受受药物或或电复律律的患者者，复律律前至少少3周和和复律后后4周抗抗凝（IINR：2.003.0）。房房颤持续续时间小小于488小时伴伴有血液液动力学学不稳定定的患者者（如心心绞痛、心心肌梗死死、休克克或肺水水肿），应应该立即即复律，不不应因抗抗凝而延延迟。若若房

31、颤持持续时间间超过448小时时，但因因血液动动力学不不稳定需需要紧急急复律的的患者，复复律同时时给予肝肝素，首首先静脉脉注射负负荷量(80iiu/kkg)后后持续静静注维持持量（118iuu/kggh），调调整剂量量使活化化部分凝凝血酶原原时间(APTTT)延延长至正正常对照照的1.522倍。复复律后继继续口服服华法林林进行抗抗凝治疗疗（INNR：22.0300)至少少4周。皮皮下注射射低分子子肝素的的证据有有限。 (2）心心房扑动动进行转转复：应应根据房房颤转复复的抗凝凝方法进进行抗凝凝治疗。 （3)接受手手术或其其他有创创诊疗：没有置置换金属属瓣膜的的房颤患患者，可可以在接接受手术术或有可

32、可能导致致出血风风险的诊诊断检查查前一个个星期停停用抗凝凝治疗，而而不用肝肝素替代代。脑卒卒中风险险高的患患者在围围手术期期需要停停用一个个星期以以上的华华法林时时，建议议应用普普通肝素素或低分分子肝素素替代。在在围手术术期新发发生房颤颤的患者者抗凝方方法同上上。 （4）房房颤伴急急性心肌肌梗死：持续静静脉注射射或间断断皮下注注射普通通肝素，调调整剂量量使APPTT延延长至正正常对照照的1.522倍，除除非存在在禁忌证证。 (5)房颤伴伴甲状腺腺毒症：建议口口服华法法林抗凝凝预防血血栓栓塞塞(INNR：22.03.00），同同房颤伴伴其他卒卒中危险险因素的的患者。即即使甲状状腺功能能恢复正正常

33、，仍仍应继续续以前的的抗凝方方案。 (6)肥厚性性心肌病病伴房颤颤：建议议口服华华法林抗抗凝预防防血栓栓栓塞(IINR：2.003.0)，同同房颤伴伴高危险险因素的的患者。 (7)75岁岁以上出出血风险险高的患患者：建建议口服服华法林林抗凝维维持INNR1.622.5预预防血栓栓栓塞。 （8）介介入诊疗疗：进行行经皮冠冠状动脉脉介入术术(PCCI）的的患者，术术前需停停用华法法林，预预防外周周动脉穿穿刺部位位的出血血，术后后尽早开开始应用用华法林林，并将将剂量调调整到目目标范围围。对于于PCII或血运运重建术术后的房房颤患者者，维持持治疗应应联合氯氯吡格雷雷(755mg）和和华法林林（INNR

34、：22.03.00），根根据情况况可以临临时加用用阿司匹匹林，但但合用氯氯吡格雷雷、华法法林和阿阿司匹林林会导致致出血风风险增加加。氯吡吡格雷的的疗程根根据植入入支架种种类的不不同，裸裸金属支支架至少少1个月月，雷帕帕霉素支支架至少少3个月月，紫杉杉醇支架架至少66个月，根根据情况况某些病病人可能能需要112个月月或更长长的时间间。此后后，如无无冠脉事事件，可可以单独独应用抗抗凝治疗疗。 （9）在在应用华华法林维维持INNR在22.03.00时仍发发生脑卒卒中或血血栓栓塞塞事件的的患者，可可选择增增加华法法林的剂剂量，维维持INNR在33.03.55之间。 （100）妊娠娠：除孤孤立性房房颤或

35、低低危房颤颤患者外外，在妊妊娠的全全程应接接受抗凝凝治疗，药药物的选选择根据据妊娠的的时期。妊妊娠的前前3个月月和最后后I个月月选择肝肝素抗凝凝。可持持续应用用静脉普普通肝素素使APPTT延延长1.522倍，或或每隔112小时时皮下注注射1万万至2万万单位肝肝素，使使注射后后6小时时的APPTT延延长1.5倍。也也可应用用低分子子肝素抗抗凝，但但目前证证据尚不不充分。高高危血栓栓栓塞风风险的妊妊娠妇女女在第44个月可可应用华华法林。 5.33.4 华法法林的应应用和监监测方法法： (1)华法林林的起始始剂量22.53mgg/d，起起效时间间244d，557dd达治疗疗高峰。 (2）在在开始治治

36、疗时应应隔天监监测INNR，直直到INNR连续续2次在在目标范范围内，然然后每周周监测22次，共共122周。稳稳定后，每每月复查查1次。 （3)华法林林剂量根根据INNR调整整，如果果INRR低于11.5，则则增加华华法林的的剂量，如如高于33.0，则则减少华华法林的的剂量。 (4）华华法林治治疗的安安全性、有有效性取取决于是是否将IINR维维持在目目标范围围内。IINR高高于3.0时出出血风险险增加，低低于2.0时栓栓塞危险险性增加加。 （5)华法林林剂量每每次增减减的幅度度一般在在1.55mg/d以内内，剂量量调整后后需重新新监测IINR。由由于华法法林的药药代动力力学受多多种食物物、药物

37、物、酒精精等的影影响，因因此，华华法林的的治疗需需长期监监测和随随访，控控制INNR在治治疗范围围内。 (6）高高INRR的治疗疗策略：有三种种方法可可降低IINR：停用华华法林、使使用维生生素K11和输注注新鲜血血浆或凝凝血酶原原浓缩物物。INRR5.0时，临临床上无无明显出出血，不不需快速速使INNR下降降，可将将华法林林减量或或停服112次次，并从从小剂量量开始应应用，直直至稳定定于目标标范围。INR在5.09.0之间，临床上无明显出血和高危出血倾向，可停用华法林12次，INR达到目标范围后从小剂量开始应用，直至稳定于目标范围。若患者的出血风险高，在停用华法林的同时口服维生K1(12.5

38、mg)。急诊手术和拔牙时需要快速降低INR,可口服25mg的维生素K1，INR将在24小时内降低。INR9.0但临床上没有明显出血，可口服25mg的维生素K1，必要时重复使用。严重出血或华法林20.0时，可根据情况静脉应用维生素K1 10mg、新鲜血浆和凝血酶原浓缩物缓慢静脉输注，每12小时可重复应用维生素K1。威胁生命的严重出血或严重的华法林过量，可用凝血酶原浓缩物替代治疗，同时缓慢静注维生素K1 10mg，必要时重复使用。 (7）抗抗凝治疗疗出血的的高危因因素：抗抗凝治疗疗时出血血的危险险程度主主要和抗抗凝强度度有关。此此外，还还与潜在在的临床床疾病（包包括胃肠肠道出血血史、肾肾功能不不全

39、、脑脑卒中、贫贫血）、高高龄和同同时服用用其他药药物（如如阿司匹匹林、非非甾体抗抗炎药、损损害血小小板功能能药物、侵侵蚀胃粘粘膜的药药物或其其他影响响维生素素K依赖赖性凝血血因子合合成的药药物）有有关。老老年人应应用华法法林容易易发生出出血，因因此应从从小剂量量开始。 5.44 房颤颤的转复复：对于于持续性性房颤患患者可选选择性的的进行复复律。伴伴有潜在在病因的的患者，如如甲状腺腺功能亢亢进、感感染、电电解质紊紊乱等，在在病因未未纠正前前，一般般不予复复律。房房颤持续续超过448小时时的患者者复律时时血栓栓栓塞的危危险增加加，在复复律前需需要预防防性应用用抗凝治治疗。 5.44.1 复律律方法

40、的的选择：药物或或电击都都可实现现复律。应应根据病病情和房房颤持续续时间来来选择。对对于房颤颤伴较快快心室率率、症状状重、血血液动力力学不稳稳定的患患者，包包括伴有有经房室室旁路前前传的房房颤患者者，则应应尽早或或紧急电电复律。电电复律必必须与RR波同步步，起始始能量1100JJ，如复复律失败败，可用用更高的的能量。病病情稳定定的房颤颤患者推推荐先选选择药物物复律，无无效时再再选择电电复律。电电复律的的效果优优于药物物复律，但但需要暂暂时的镇镇静或麻麻醉。没没有证据据表明采采用两种种方法的的患者发发生血栓栓栓塞或或脑卒中中的风险险有差异异。 5.44.2 药物物复律：房颤发发作后77天内进进行

41、药物物复律似似乎最为为有效。有有很大比比例的新新近发生生的房颤颤患者在在2448小小时内自自行转复复。超过过7天的的房颤很很少自行行转复，药药物转复复的效果果也较差差。有些些药物的的起效时时间较长长，开始始治疗可可能在几几天后才才能转复复。 普罗帕帕酮、胺胺碘酮、多多菲利特特和伊布布利特可可用于药药物转复复房颤。在在院外单单次口服服较大剂剂量的普普罗帕酮酮（6000mgg）也可可用于转转复，但但需要有有患者在在医院内内应用该该药物安安全有效效的证据据，而且且患者没没有窦房房结和房房室结功功能异常常、束支支传导阻阻滞、QQT间期期延长、BBruggadaa综合征征和器质质性心脏脏病。在在院外发发

42、生的不不需紧急急复律的的房颤患患者可应应用胺碘碘酮。洋洋地黄类类药物和和索他洛洛尔在房房颤转复复时可能能有害，不不建议应应用。临临床常用用药物转转复的药药物，见见表4。表表4 临床床常用药药物转复复的药物物 药物给给药途径径用法和和用量注注意事项项胺碘酮酮口服、静静脉注射射同表22同表22普罗帕帕酮口服服、静脉脉注射其其余同表表2同表表2多菲菲利特口口服根据据肌酐清清除率(Ccrr)选择择剂量。CCcr60mml/mmin：0.55mg，每每日两次次，Cccr400600ml/minn：0.25mmg，每每日两次次，Cccr200400ml/minn:0.1255mg，每每日两次次，Cccr2

43、20mll/miin：禁禁用QTT间期延延长，尖尖端扭转转室速伊伊布利特特静脉11mg，110分钟钟以上静静QT间间期延脉脉注射，必必要时再再注射11mgQQT间期期延长，尖尖端扭转转室速 5.44.3 复律律后维持持窦性心心律：无无论是阵阵发性还还是持续续性房颤颤，大多多数房颤颤在复律律成功后后都会复复发。因因而，通通常需要要应用抗抗心律失失常药物物预防房房颤复发发。维持持窦性心心律治疗疗的目标标是消除除症状和和改善心心功能等等。在选选择抗心心律失常常药物前前，应寻寻找加重重房颤的的可逆性性因素。 常用的的维持窦窦性心律律的药物物包括普普罗帕酮酮、莫雷雷西嗪、胺胺碘酮、索索他洛尔尔和多菲菲利

44、特等等药物。在在选择抗抗心律失失常药物物时，首首先要评评估药物物的有效效性、安安全性及及耐受性性。现有有维持窦窦性心律律的抗心心律失常常药物，虽虽可改善善患者的的症状，但但有效性性差，副副作用较较多，且且不降低低总死亡亡率。选选择药物物应注意意脏器的的毒性反反应和致致心律失失常作用用。普罗罗帕酮、索索他洛尔尔、多菲菲利特等等对脏器器的毒性性反应相相对较低低。Icc类药物物用于有有器质性性心脏病病的患者者时，致致心律失失常作用用的发生生率较高高，其发发生率及及类型与与所用药药物和本本身心脏脏病的类类型有关关。类药物物应当避避免在心心肌缺血血、心力力衰竭和和显著心心室肥厚厚情况下下使用。不不推荐窦

45、窦房结和和房室结结功能异异常的患患者应用用抗心律律失常药药物。尽尽管应用用抗心律律失常药药物，但但仍出现现的较为为少见而而且症状状轻微的的房颤发发作视为为药物预预防有效效。 应用时时普罗帕帕酮预防防阵发性性房颤或或心房扑扑动时可可增加房房室结111下传传的可能能性，发发生心房房扑动时时导致室室率非常常快，此此时可与与阻滞剂剂和非二二氢吡啶啶类钙拮拮抗剂等等抑制房房室结内内传导的的药物联联合应用用。若经经过药物物治疗无无效或出出现严重重不良反反应的患患者，可可选择射射频消融融治疗（见见图2）。对对于同时时具备起起搏治疗疗适应证证的房颤颤患者（如如快慢综综合征），基基于心房房的起搏搏在减少少房颤发

46、发作和卒卒中事件件方面优优于基于于心室的的起搏。 图2 房颤颤的治疗疗程序 6 房颤颤的一级级预防 目前有有证据表表明血管管紧张素素转化酶酶抑制剂剂（ACCEI）、血血管紧张张素受体体阻滞剂剂（ARRB）、他他汀类药药物和一一些饮食食中的脂脂质成分分能够减减少房颤颤的发生生或复发发。在临临床上，由由于很多多房颤患患者合并并有其他他危险因因素，如如高血压压、高脂脂血症等等，因此此，对于于这些患患者，联联合应用用ACEEI和他他汀类等等药物是是一种较较好约选选择。77 特殊殊情况下下房颤的的处理 7.11 术后后发生的的房颤：接受心心脏手术术的患者者应服用用阻滞剂剂预防术术后发生生房颤。术术后发生

47、生房颤的的患者建建议应用用延缓房房室结传传导的药药物控制制室率。术术前应用用胺碘酮酮可减少少房颤的的发生率率，因此此，对于于术后发发生房颤颤的高危危患者可可预防性性应用胺胺碘酮。预预测术后后发生房房颤的因因素包括括：男性性、高龄龄、应用用地高辛辛、外周周动脉疾疾病、慢慢性肺脏脏疾病、瓣瓣膜性心心脏病、左左房扩大大、以前前心脏手手术史、停停用阻滞剂剂、术前前房性心心律失常常、心包包炎和术术后交感感神经活活性增高高。 7.22 急性性心肌梗梗死：建建议应用用静脉胺胺碘酮控控制发生生房颤的的急性心心肌梗死死患者的的室率，改改善心功功能。没没有明显显心功能能不全、气气管痉挛挛或房室室阻滞的的患者也也可选择择阻滞剂剂或非二二氢吡啶啶类钙拮拮抗剂。发发生严重重的心功功能不全全时选择择静脉洋洋地