市政工程监理专用表格gcur.docx

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1、目 录工程开工工/复工报报审表33施工组织织设计（方方案）报报审表55分包单位位资格报报审表77报验申请请表8进场主要要管理人人员及特特种作业业人员报报审表99施工测量量放线报报验表110砼浇筑报报审表111工程款支支付申请请表122设计变更更、洽商商费用报报审表113（）月完完成工程程量报审审表144（）月支支付汇总总表155工程签证证单16监理工程程师通知知回复单单17工程临时时延期申申请表118费用索赔赔申请表表19工程材料料/构配件件/设备报报审表220原材料、构构配件检检验取样样见证单单21砼、砂浆浆试块取取样成型型见证单单22工程竣工工报验单单23（）月工工、料、机机动态表表24工

2、程停工工报审表25监理工程程师通知知书266工程暂停停令277工程款支支付证书书28工程临时时延期审审批表229工程最终终延期审审批表330费用索赔赔审批表表31监理日志志32巡视记录录33（）月份份监理月月报表（一一）344（）月份份监理月月报表（二二）366单位工程程竣工预预验单338旁站监理理记录表表39监理工作作联系单单40工程变更更单411A1工程复工工报审表表工程名称称： 编编号：致：（监监理单位位）我方承担担的 工程，以以完成了了以下各各项工作作，具备备了复工工条件，特特此申请请施工，请请核查并并签发复复工指令令。附：1、复复工报告告 2、（证证明文件件） 承承包单位位（章） 项

3、目目经理 日 期审查意见见： 项目经经理机构构 总监理理工程师师 日 期本表一式式三份，由由承包单单位填写写，经监监理审批批后。建建设、承承包、监监理单位位各存一一份A2工程开工工报审表表工程名称称： 编号：致：（监监理单位位）我方承担担的工程程，以完完成了以以下各项项工作，具具备了开开工条件件，特此此申请施施工，请请核查并并签发开开工指令令。附：1、开开工报告告 2、（证证明文件件） 承承包单位位（盖章章） 项项目经理理（签字字） 日 期期审查意见见： 项目经经理机构构（盖章章） 总监理理工程师师（签字字） 日日 期审批意见见： 建设设单位（盖盖章） 建设单单位代表表（签字字） 日日 期本表

4、一式式三份，由由承包单单位填写写，经监监理审批批后。建建设、承承包、监监理单位位各存一一份A1施工组织织设计（专项项）施工工方案报报审表工程名称称:编号号：致：（监监理单位位）我方已根根据施工工合同的的有关规规定完成成了工程程施工组组织设计计的编制制，并经经我单位位上级技技术负责责人审查查批准，请请予以审审查。附：施施工组织织设计专项施施工方案案施工方方案承包单位位（盖章章） 项目经经理（签签字） 日 期专业监理理工程师师审查意意见： 专业监监理工程程师（签签字） 日 期总监理工工程师审审核意见见： 项目目监理机机构（盖盖章） 总监监理工程程师（签签字） 日 期总监理工工程师审审核意见见： 建

5、设单单位（盖盖章） 建建设单位位代表（签签字） 日 期本表一式式三份，由由承包单单位填写写，经监监理审批批后。建建设、承承包、监监理单位位各存一一份。A2施工方案案报审表表工程名称称： 编号号：致：（监监理单位位）我方已根根据施工工合同的的有关规规定完成成了工程程雨季施施工方案案的编制制，并经经我单位位上级技技术负责责人审查查批准，请请予以审审查。 附：雨雨季施工工方案 承包包单位（章章） 项目经经理 日 期期专业监理理工程师师审查意意见： 专业监监理工程程师 日日 期期总监理工工程师审审核意见见： 项目目监理机机构 总监监理工程程师 日日 期本表一式式三份，由由承包单单位填写写，经监监理审批

6、批后。建建设、承承包、监监理单位位各存一一份。A3分包单位位资格报报审表工程名称称： 编编号：致：（监监理单位位）经考察，我我方认为为拟选择择的（分分包单位位）具有有承担下下列工程程的施工工资质和和施工能能力，可可以保证证本工程程项目按按合同的的规定进进行施工工。分包包后，我我方仍承承担总包包单位的的全部责责任。请请予以审审查和批批准。附；1、分分包单位位资质材材料2、分包包单位业业绩材料料分包工程程名称（部部位）工程数量量拟分包工工程合同同额分包工程程占全部部工程合 计计承包单位位（章）项目经理理 日 期期专业监理理工程师师审查意意见： 专业监理理工程师师日 期总监理工工程师审审核意见见：项

7、目监理理机构 总总监理工工程师日 期本表一式式三份，由由承包单单位填写写，经监监理审批批后。建建设、承承包、监监理单位位各存一一份A4 土石方方开挖 报验申申请表工程名称称： 编号号：致：（建建设单位位）我单位已已完成了了工作，现现报上该该工程报报验申请请表，请请予审查查和验收收。附件：承包单位位（章）项目经理理 日 期 审查意见见：项目监理理机构 总/专专业监理理工程师师 日 期 本表一式式三份，由由承包单单位填写写，经监监理审批批后。建建设、承承包、监监理单位位各存一一份A4-11进场主要要管理人人员及特特种作业业人员报报审表工程名称称： 编号：项 目 管 理理 人 员项目部项目负责责人项

8、目经理理级别证书编号号职称姓 名职 称证书编号号项目技术术负责人人施 工 员员技 术 员员质 量 员员安 全 员员材 料 员员持证作业业人员工 种姓 名证书编号号工 种姓 名证书编号号电（气）焊焊工电工起 重 工架 子 工项目负责责人： 承包包单位（章章） 日期期： 年年 月 日日监理审核核意见：项目监理理机构：总/专业业监理工工程师：日 期：注：1、持持证作业业人员系系指电工工、电（气气）焊工工、起重重工、架架子工、机机动架驶驶、塔吊吊司机、试试验员等等要求必必须持证证上岗人人员；22、应附附个人证证书复印印件；33、人员员变动时时应及时时报审。本表一式式三份，由由承包单单位填写写，经监监理

9、审批批后。建建设、承承包、监监理单位位各存一一份A4-2施工测量量放线报报验表工程名称称： 编号：致（监理理单位）根据合同同约定，我我方已完完成（部部位）（内内容）的的测量放放线，经经自检合合格，请请予查验验。附件：放放线依据据材料页页 放线成成果表页页测量员（签签名） 承承包单位位（章）验线人（签签名） 项目目经理 日日 期查验结果果：项目监理理机构总/专业业监理工工程师（签签字） 日日 期本表一式式二份，由由承包单单位填写写，经监监理审批批后。承承包、监监理单位位各存一一份A433砼浇筑报报审表工程名称称： 编号：致（监理理单位）我方已完完成的摸摸板、钢钢筋、线线管敷设设等分项项工程的的施

10、工，并并经自检检及现场场监理人人员核验验，符合合设计及及施工规规范要求求，同意意隐蔽。现现我方已已具备砼砼浇筑施施工条件件，并将将于年月日时开始始砼浇筑筑工作。请请审核批批准。承包单位位（章） 项目经经理 日 期 监理审核核意见：项目监理理机构 总/专专业监理理工程师师日 期本表一式式二份，由由承包单单位填写写，经监监理审批批后。承承包、监监理单位位各存一一份A5工程款支支付申请请表工程名称称： 编号：致：（监监理单位位）我方以完完成了工工作，按按施工合合同的规规定，建建设单位位应在年年月日前支支付该项项工程款款共大写写： 小写：，现报报上工程程付款申申请表，请请予以审审查并开开具工程程款支付

11、付证书。附件： 1、工工程量清清单； 2、计计算方法法。 承包单单位（章章） 项目经经理 日 期期本表一式式三份,由承包包单位填填写,经监理理审批后后,建设、承承包、监监理单位位各存一一份A511设计变更更、洽商商费用报报审表工程名称称： 编编号：致：（监监理单位位）依据设计计变更、洽洽商记录录年月日第号的的变更，申申请费用用如下表表，请审审核。 项 目名 称原 设 计变更后工程款增增（+）减减（-）工程量单位单价合价工程量单位单价合价项目负责责人（签签字）： 承包单单位（章章）： 日期： 年 月月 日监理单位位审核意意见：监理工程程师（签签字）： 总监理工工程师（签签字）：监理单位位（章）：

12、日 期： 年 月月 日 建设单位位意见：负 责 人：建设单位位（章）：日 期： 年 月月 日本表一式式三份，由由承包单单位填写写，经监监理审批批后。建建设、承承包、监监理单位位各存一一份A522（ ）月完完成工程程量报审审表工程名称称： 编号：致：（监监理单位位）兹申报年年月份完完成的工工程量，请请予以核核验审定定，核定定的结果果将作为为我单位位申请月月付款的的依据。附件：月月完成工工程量预预算表承包单位位（章）： 项项目经理理： 日期： 年 月 日日经核验，以以上项目目申报数数量有差差异，请请以核定定工作量量为准，办办理本月月付款报报审表。统计表序序号项 目目单位申报数量量核定数量量简要说明

13、明监理意见见：总/专业业监理工工程师（签签字）： 监理单单位： 日期期： 年 月 日本表一式式三份，由由承包单单位填写写，经监监理审批批后。建建设、承承包、监监理单位位各存一一份A533（ ）月支支付汇总总表工程名称称：编号号：序号项目内容容合同价（元元）至上月累累计完成成（元）本月完成成（元）至本月累累计完成成（元）1工程进度度款2工程预付付款3设计变更更、洽商商4价格调整整5费用索赔赔6奖金7建设单位位违约罚罚金8工程总值值（1-7之和和）9工程预付付款的抵抵扣10承包单位位违约11罚金12应付款（8-99-100-111）13截止到本本期建设设单位实实际付款款数承包单位位（章）：项目经理

14、理（签字字）：编 制（签签字）：日 期：监理审核核意见：项目监理理机构 总/专业业监理工工程师 日日 期 本表一式式三份，由由承包单单位填写写，经监监理审批批后。建建设、承承包、监监理单位位各存一一份A544工程名称称： 工工 程 签 证证 单编号：致：（监监理单位位）由于原因因，申请请签证：承包单位位（章）项目经理理日 期期监理单位位审核意意见：项目监理理机构总/专业业监理工工程师日 期建设单位位意见：建设单位位负 责 人日 期A6监理工程程师通知知回复单单工程名称称： 编号号：0003致：（监监理单位位）我方接到到编号为为的监理理工程师师通知后后，以按按要求完完成了 以下 工工作，现现报上

15、，请请予以复复查。详细内容容：1、黄家家大山挖挖方区高高边坡已已设警示示和安全全带。2、黄家家大山挖挖方区高高边坡险险石已处处理。3、已设设专职安安全员。4、安全全员及现现场管理理人员已已配戴安安全帽和和标志。承包单位位（章）项目经理理 日 期 复查意见见：项目监理理机构总/专业业监理工工程师日 期本表一式式二份，由由承包单单位填写写，经监监理审批批后。承承包、监监理单位位各存一一份A7工程临时时延期申申请表工程名称称：编号号：致：（监监理单位位）根据施工工合同条条款条款款的规定定，由于于原因，我我方申请请工程延延期，请请予以批批准。附件：11、工程程延期的的依据及及工期计计算合同竣工工日期：

16、申请延长长竣工日日期： 22、证明明材料承包单位位（章）项目经理理 日 期 监理审核核意见：项目监理理机构总/专业业监理工工程师 / 日 期本表一式式三份，由由承包单单位填写写，经监监理审批批后。建建设、承承包、监监理单位位各存一一份A8费用索赔赔申请表表工程名称称： 编号号：致：（监监理单位位） 根据据施工合合同条款款条款的的规定，由由于原因因，我方方要求索索赔金额额（大写写），请请予以批批准。索赔的详详细理由由及经过过：索赔金额额的计算算：附：证明明材料承包单位位（章）项目经理理日 期监理审核核意见：项目监理理机构总/专业业监理工工程师 / 日 期本表一式式三份，由由承包单单位填写写，经监

17、监理审批批后。建建设、承承包、监监理单位位各存一一份A9工程材料料/构配配件/设设备报审审表工程名称称： 编号：致：（监监理单位位） 我我方于年年月日进场场的工程程材料/构配件件/设备备数量如如下（见见附件）。现现将质量量证明文文件及自自检结查查如下，拟拟用于下下述部位位：工程程请予以以审核。 附件件：1、数数量清单单 2、质质量证明明文件 3、自自检结果果承包单位位（盖章章）项目经理理（签字字）日 期审查意见见： 经经检查上上述工程程材料/构配件件/设备备，符合合/不符符合设计计文件和和规范的的要求，准准许/不不准许进进场，同同意/不不同意使使用于拟拟定部位位。项目监理理机构（盖盖章）总/专

18、业业监理工工程师（签签字） 日 期期 本表一式式三份，由由承包单单位填写写，经监监理审批批后。建建设、承承包、监监理单位位各存一一份A911原材料、构构配件检检验取样样见证单单工程名称称： 编号号：致：（监监理单位位）清单所列列材料、构构配件我我方欲在在工程中中使用，现现请你方方会同我我方试验验人员共共同取样样后，送送试验单单位检验验。名称规格数量生产进场场日期产地、厂厂家用途及工工程使用用部位承包单位位试 验 员项目经理理日 期监理见证证意见： 监理单位位 项目监监理见证证人 日 期期：今收到你你单位于于年月日送来来以上材材料、构构配件试试样，经经核验无无误。将将按委托托要求进进行检测测试验

19、，并并于年月日出报报告。 试试验收样样人（签签字）本表一式式三份，由由承包单单位填写写，经监监理审批批后。建建设、承承包、监监理单位位各存一一份A922砼、砂浆浆试块取取样成型型见证单单工程名称称： 编号号：致：（监监理单位位）我方将于于年月日至年月日进行行的施工工，请你你方对砼砼、砂浆浆试块取取样成型型给予见见证。项目名称称砼、砂浆浆数（mm3）设计强度度等级试块数量量（组）取样成型型日期承包单位位（章）工地试验验员项目经理理日 期监理见证证意见： 监理单单位 项目监监理见证证人 日 期期：今收到你你单位于于年月日送来来以上砼砼、砂浆浆试块，经经核验无无误。将将按委托托要求进进行检测测试验，

20、并并于年月日出报报告。 试试验收样样人（签签字）本表一式式三份，由由承包单单位填写写，经监监理审批批后。建建设、承承包、监监理单位位各存一一份A10工程竣工工报验单单工程名称称： 编号号：致：（监监理单位位）我方已按按合同要要求完成成了，经经自检合合格，请请予以检检查和验验收。附件：承包单位位（章）项目经理理日 期审查意见见：经初步验验收，该该工程1、符合合/不符符合我国国现行法法律、法法规要求求；2、符合合/不符符合我国国现行工工程建设设标准；3、符合合/不符符合设计计文件要要求；4、符合合/不符符合施工工合同要要求。综上所述述，该工工程初步步验收合合格/不不合格，可可以/不不可以组组织正式

21、式验收。项目监理理机构总监理工工程师日 期本表一式式三份，由由承包单单位填写写，经监监理审批批后。建建设、承承包、监监理单位位各存一一份A11（ ）月工工、料、机机动态表表工程名称称： 编编号：工人工种其它合计人数持证人数数主要材料名称单位上月库存存量本月进场场量本月消耗耗量本月库存存量主要机械名称生产厂家家规格型号号数量附件： 承包单单位（章章）项目经理理日 期监理审查查意见： 项目监理理机构总/专业业监理工工程师日 期注：本表表每月225日填填报本表一式式三份，由由承包单单位填写写，经监监理审批批后。建建设、承承包、监监理单位位各存一一份A12工程停工工报审表表工程名称称： 编号：致：（监

22、监理单位位）我方承担担的工程程，由于于原因，特特此申请请于年月日停工工，请审审核批准准。附：1、停停工报告告2、证明明文件承包单位位（章）项目经理理日 期审查意见见：项目监理理机构总监理工工程师日 期期B1监理工程程师通知知书工程名称称： 编号号：致：（施施工单位位）事由：内容：项目监理理机构总/专业业监理工工程师日 期本表一式式三份，由由监理单单位填写写，经监监理审批批后。建建设、承承包、监监理单位位各存一一份B2工 程 暂 停停 令工程名称称： 编号号：致：（承承包单位位）由原因，现现通知你你方必须须于年月日时起，对对本工程程的部位位（工序序）实施施暂停施施工，并并按下述述要求做做好各项项

23、工作。项目监理理机构总/专业业监理工工程师日 期本表一式式三份，由由监理单单位填写写，经监监理审批批后。建建设、承承包、监监理单位位各存一一份B3工程款支支付证书书工程名称称： 编号号：致（建设设单位）根据施工工合同的的规定，经经审核承承包单位位的付款款申请和和报表，并并扣除有有关款项项，同意意本期支支付工程程款共（大大写）（小小写）：。请按按合同规规定及时时付款。其中：1、承包包单位申申报款为为：2、经审审核承包包单位应应得款为为：3、本期期应扣款款为：4、本期期应付款款为：附件：1、承包包单位的的工程付付款申请请表及附附件；2、项目目监理机机构审查查记录。项目监理理机构总/专业业监理工工程

24、师日 期本表一式式三份，由由监理单单位填写写，经监监理审批批后。建建设、承承包、监监理单位位各存一一份B4工程临时时延期审审批表工程名称称： 编号号：致：（承承包单位位）根据施工工合同条条款条的的规定，我我方对你你方提出出的工程程延期申申请（第第 条）要要求延长长工期日日历天的的要求，经经过审核核评估：暂时同意意工期延延长日历历天。使使竣工日日期（包包括已指指令延长长的工期期）从原原来的年年月日延到到年月日。请请你方执执行。不同意延延长工期期，请按按约定竣竣工日期期组织施施工。说明：项目监理理机构 总/专专业监理理工程师师 日 期期本表一式式三份，由由监理单单位填写写，经监监理审批批后。建建设

25、、承承包、监监理单位位各存一一份B5工程最终终延期审审批表工程名称称： 编号号：致：（承承包单位位）根据施工工合同条条款条的的规定，我我方对你你方提出出的工程程延期申申请（第第 条）要要求延长长工期日日历天的的要求，经经过审核核评估：最终同意意工期延延长日历历天。使使竣工日日期（包包括已指指令延长长的工期期）从原原来的年年月日延到到年月日。请请你方执执行。不同意延延长工期期，请按按约定竣竣工日期期组织施施工。说明：项目监理理机构 总/专业监监理工程程师 日 期本表一式式三份，由由监理单单位填写写，经监监理审批批后。建建设、承承包、监监理单位位各存一一份B6费用索赔赔审批表表工程名称称： 编号号：致：（承承包单位位）根据施工工合同条条款条的的规定，你你方提出出的费用用索赔申申请（第第号）索索赔（大大写）经经我方审审核评估估：不同意此此项索赔赔同意此项项索赔，金金额为（大大写）。同意/不不同意索索赔的理理由：索赔金额额的计算算：项目监理理机构 总/专专业监理理工程师师 日 期期本表一式式三份，由由监理单单位填写写，经监监理审批批后。建建设、承承包、监监理单位位各存一一份B7监 理 日 志志工程名称称： 编号号：日 期期天 气气最高与最最低气温温监 理 人员 动 态现 场人 、料 、机情 况