江苏省建设工程安全监督档案指南(XXXX版)dqon.docx
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1、监督备案案号:江苏省建建设工程程安全监监督档案案指南(20116版)(审定稿稿)工程名称称:建设单位位:勘察单位位:设计单位位:监理单位位:施工单位位:开竣工日日期:存档日期期:江苏省建建筑安全全监督总总站监制制目录一、建设设工程安安全监督督备案申申报资料料1、建设设工程安安全监督督备案申申报表1-1 建设工工程安全全监督备备案申请请书1-2 工程概概况及建建设各方方责任主主体基本本情况1-3 建设单单位安全全生产承承诺书1-4 监理单单位安全全生产承承诺书1-5 施工单单位安全全生产承承诺书1-6 施工现现场平面面布置图图1-7 施工现现场周边边环境及及地下设设施情况况交底表表1-8危危险性
2、较较大的分分部分项项工程及及超过一一定规模模的危险险性较大大的分部部分项工工程清单单清单二、建设设工程安安全监督督受理资资料1、建设设工程施施工安全全监督通通知书2、建设设工程安安全生产产监督告告知书三、日常常监督检检查资料料1、建设设工程安安全监督督工作计计划2、建设设工程安安全生产产监督抽抽查记录录表3、建设设工程施施工安全全隐患整整改通知知书4、建设设工程施施工安全全隐患整整改完成成报告书书5、建设设工程施施工停工工(局部部)整改改通知书书6、建设设工程施施工复工工申请报报告书7、建设设工程施施工复工工通知书书8、建设设工程中中止施工工安全监监督申请请书9、建设设工程中中止施工工安全监监
3、督告知知书10、建建设工程程恢复施施工安全全监督申申请书11、建建设工程程恢复施施工安全全监督验验收表12、建建设工程程恢复施施工安全全监督告告知书13、建建设工程程终止施施工安全全监督申申请书14、建建设工程程施工结结束证明明15、建建设工程程终止施施工安全全监督告告知书四、危险险性较大大分部分分项工程程监督检检查资料料1、起重重设备的的安装告告知、使使用登记记、登记记注销等等资料(一一机一档档)1-1 建筑施施工起重重机械安安装(拆卸)告知单单2、超过过一定规规模分部部分项工工程专项项方案的的最终审审批表(有有施工、监监理、建建设三方方责任人人签字)2-1 专项施施工方案案专家论论证会签签
4、到表2-2 专项施施工方案案专家论论证报告告2-3 专项施施工方案案审批表表五、报监监项目安安全生产产标准化化考评资资料1、建设设工程安安全生产产标准化化竣工自自评报告告2、建设设工程安安全生产产标准化化考评结结果告知知书六、安全全生产信信用考核核情况资资料1、项目目经理安安全责任任记分通通知单2、建设设工程安安全生产产约谈记记录3、行政政处罚移移交表4、行政政处罚记记录表5、行政政奖励记记录表七、事故故资料1、事故故简要信信息报送送表2、事故故调查信信息报送送表3、事故故处罚信信息报送送表监督备案案号:项目编码码:江苏省建建设工程程安全监监督备案案申报表工程名称称:建设单位位:(盖盖章)申报
5、日期期:江苏省建建筑安全全监督总总站监制制申报说明明1、建设设单位登登录江苏苏省建设设工程项项目现场场监管信信息系统统按要求求填报,填填报完毕毕后下载载打印申申请表。2、办理理建设工工程安全全监督备备案时,所所提交的的申报资资料须装装订成册册,申报报资料中中第2、3、9项应提提供原件件备核。3、安监监机构审审查建设设单位提提供的安安全监督督备案资资料,符符合条件件的5日内办办理完备备案手续续;资料料不全或或不符合合条件的的,自收收到备案案资料之之日起55日内退退回备案案资料并并说明理理由。4、安监监机构办办理工程程安全监监督备案案后5日内发发出施施工安全全监督告告知书。5、工程程类型:建筑、装
6、装饰装修修、安装装、市政政基础设设施和其其它工程程。6、专职职安全生生产管理理人员的的配备按按照建质质2000891号文文件要求求填写。7、建设设单位应应如实逐逐项填写写本表,各各安全责责任主体体单位名名称应填填写全称称并对申申报材料料的真实实性负责责。8、建设设单位、监监理单位位、施工工单位、勘勘察单位位和设计计单位对对报送的的安全监监督备案案资料的的真实性性、有效效性及是是否具备备安全监监督备案案条件签签署意见见并加盖盖单位公公章。9、建建设工程程安全监监督备案案申报表表一式式六份,安安监机构构、建设设单位、监监理单位位、施工工单位、勘勘察单位位、设计计单位各各一份。1-1 建设设工程安安
7、全监督督备案申申请书(安监机机构):今有我单单位建设设的工程程,按照照建设设工程安安全生产产管理条条例、建建筑工程程施工许许可管理理办法、房房屋建筑筑和市政政基础设设施工程程施工安安全监督督规定、房房屋建筑筑和市政政基础设设施工程程施工安安全监督督工作规规程等等相关规规定,现现携下列列材料到到你单位位办理工工程安全全监督备备案手续续。序号申报资料料证书(合合同)号号1施工中标标通知书书或施工工合同2企业安全全生产许许可证,项项目经理理、专职职安全生生产管理理人员等等安全生生产知识识考核合合格证书书3建设、施施工、监监理单位位法定代代表人及及项目负负责人安安全文明明施工承承诺书4施工现场场平面布
8、布置图5施工现场场周边环环境和地地下设施施情况交交底表6危险性较较大的分分部分项项工程清清单7工程项目目安全生生产事故故应急救救援预案案8保险缴纳纳凭证9安全文明明施工措措施费支支付计划划10安全措施施11其它规定定需要的的文件联系人:建设单单位(盖盖章):联系电话话:年月日1-2 工程程概况及及建设各各方责任任主体基基本情况况工程概况工程名称称工程地点点安全文明明施工目目标合同开工工日期合同竣工工日期工程类型型结构/层层次建筑面积积 mm2工程造价价万元建设单位名称法定代表表人组织机构构代码证证项目负责责人联系电话话现场负责责人身份证号号码联系电话话勘察单位名称法定代表表人组织机构构代码证证
9、项目负责责人联系电话话现场负责责人联系电话话设计单位名称法定代表表人组织机构构代码证证项目负责责人联系电话话现场负责责人联系电话话监理单位名称资质等级级资质证书书号法定代表表人组织机构构代码证证项目总监姓名身份证号号码资格证书书号联系电话话总监代表姓名身份证号号码资格证书书号联系电话话监理工程师姓名身份证号号码资格证书书号联系电话话姓名身份证号号码资格证书书号联系电话话姓名身份证号号码资格证书书号联系电话话施工单位名称安全生产产许可证证编号组织机构构代码证证资质证书书号资质等级级法人或委委托负责责人安全考核核证号企业技术术负责人人安全考核核证号企业分管管安全负负责人安全考核核证号项目经理理姓名
10、身份证号号码执业资格格证书号号执业资格格等级安全考核核证号联系电话话项目技术术负责人人职称证书书编号安全员姓名身份证号号码安全考核核证号联系电话话姓名身份证号号码安全考核核证号联系电话话姓名身份证号号码安全考核核证号联系电话话我单位承承诺所报报送的工工程安全全监督备备案资料料真实有有效。建设单位位(公章章)年月日意见勘察单位位(盖章)年月日意见设计单位位(盖章)年月日意见监理单位位(盖章)年月日意见施工单位位(盖章)年月日1-3 建设单单位安全全生产承承诺书本单位郑郑重声明明:在工程建建设过程程中,严严格遵守守建筑筑法、安安全生产产法、建建设工程程安全生生产管理理条例、安安全生产产许可证证条例
11、等等法律、法法规、标标准、规规范和各各项规定定。建立健全全各项安安全生产产管理体体系,落落实各项项安全生生产管理理措施,工工程开工工前,依依法申领领施工许许可证,积极创建安全文明施工标准化示范工地,提供真实的材料,确保工程建设施工过程中安全生产,依法承担建设工程安全生产责任。单位法定定代表人人授权为本工程程建设项项目负责责人。承诺期内内,若违违反上述述承诺内内容,本本企业和和承诺人人愿意接接受建设设主管部部门及其其他有关关部门依依据有关关法律法法规给予予的处罚罚。法定代表表人(签签名)承诺日期期联系方式式现场负责责人(签签名)承诺日期期联系方式式(单位公公章)注:本承承诺书一一式二份份,一份份
12、在办理理安全监监督手续续时,报报安全监监督机构构备案;一份由由建设单单位收集集保存。1-4 监理单单位安全全生产承承诺书本单位郑郑重声明明:在工程建建设过程程中,严严格遵守守建筑筑法、安安全生产产法、建建设工程程安全生生产管理理条例、安安全生产产许可证证条例、建建设工程程监理规规范等等法律、法法规、标标准、规规范和各各项规定定。建立健全全各项安安全生产产管理体体系,落落实各项项安全生生产管理理措施,督督促各施施工单位位按方案案施工,提提供真实实的材料料,确保保工程建建设施工工过程中中安全生生产,依依法承担担建设工工程安全全生产责责任。单位法定定代表人人授权为本工程程总监理理工程师师。承诺期内内
13、,若违违反上述述承诺内内容,本本企业和和承诺人人愿意接接受建设设主管部部门及其其他有关关部门依依据有关关法律法法规给予予的处罚罚。法定代表表人(签签名)承诺日期期联系方式式总监理工工程师(签签名)承诺日期期联系方式式(单位公公章)注:本承承诺书一一式二份份,一份份在办理理安全监监督手续续时,报报安全监监督机构构备案;一份由由监理单单位收集集保存。1-5 施工单单位安全全生产承承诺书本单位郑郑重声明明:在工程建建设过程程中,严严格遵守守建筑筑法、安安全生产产法、建建设工程程安全生生产管理理条例、安安全生产产许可证证条例、施施工企业业安全生生产评价价标准、建筑施工安全检查标准等法律、法规、标准、规
14、范和各项规定。建立健全全各项安安全生产产管理体体系,落落实各项项安全生生产管理理措施,积极创建安全文明施工标准化示范工地,提供真实的材料,确保工程建设施工过程中安全生产,依法承担建设工程安全生产责任。单位法定定代表人人授权为本工程程项目经经理。承诺期内内,若违违反上述述承诺内内容,本本企业和和承诺人人愿意接接受建设设主管部部门及其其他有关关部门依依据有关关法律法法规给予予的处罚罚。法定代表表人(签签名)承诺日期期联系方式式项目经理理(签名名)承诺日期期联系方式式(单位公公章)注:本承承诺书一一式二份份,一份份在办理理安全监监督手续续时,报报安全监监督机构构备案;一份由由施工单单位收集集保存。1
15、-6 施工工现场平平面布置置图建设单位位项目负负责人总监理工工程师施工单位位技术负负责人项目经理理项目经理理签字:施工单位位(章)年月日总监理工工程师签签字:监理单位位(章)年月日项目负责责人签字字:建设单位位(章)年月日施工现场场平面布布置图应应符合“边界清清晰、围围护美观观、场内内平实、物物料整齐齐、文明明有序”的总体体要求,应应详细标标明办公公区、施施工区、生生活区。1-7 施工工现场周周边环境境及地下下设施情情况交底底表工程名称称建设单位位负责人人总监理工工程师施工单位位技术负负责人项目经理理序号交底项目目交底情况况1地上管线线,如毗毗邻高压压线、网网线的状状况2施工对毗毗邻建筑筑物、
16、构构筑物、地地下工程程的影响响3深基坑施施工对周周边环境境的影响响4施工对周周边通信信、道路路等公用用设施的的影响5施工现场场的临建建设施选选址是否否合理,结结构是否否安全,围围挡是否否按标准准设置6施工现场场对周边边交通、行行人、集集贸市场场和学校校等人流流密集区区域的影影响7施工中各各种粉尘尘、废气气、废水水、固体体废弃物物以及噪噪音、振振动对环环境的污污染和危危害8拟使用起起重机械械设备对对周边环环境的影影响9施工现场场及毗邻邻区域内内地下管管线资料料、气象象水文观观测资料料10其它可能能造成严严重后果果的危险险源交底方负负责人签签字:建设单位位(章)年月日见证方负负责人签签字:监理单位
17、位(章)年月日接收方负负责人签签字:施工单位位(章)年月日可另附页页。831-8 危险险性较大大的分部部分项工工程及超超过一定定规模的的危险性性较大的的分部分分项工程程清单清清单工程名称称结构层次次施工单位位项目经理理监理单位位总监理工工程师危险性较较大的分分部分项项工程清清单分部分项项工程内容预计实施施时间一、基坑坑支护、降降水工程开挖深深度超过过3m(含含3m)的的基坑(槽)支护、降降水工程程虽未超超过3mm但地质质条件和和周围环环境复杂杂的基坑坑(槽)支护、降降水工程程二、土方方开挖工工程土方开开挖深度度超过33m(含含3m)的的基坑(槽槽)的土土方开挖工程程三、模板板工程及支撑体体系各
18、类工工具式模模板工程程:包括括滑模、爬爬模、大大模、飞飞模等工工程混凝土土模板支支撑工程程:搭设设高度55m及以上上;搭设设跨度110 mm及以上上;施工工总载荷荷10KKN/及以上上;集中中线荷载载15KKN/及以上上;高度度大于支支撑水平平投影宽宽度且相相对独立立无联系系构件的的混凝土土摸板支支撑工程程。承重支支撑系统统:用于于钢结构构安装等等满堂支支撑体系系四、起重重吊装安安装拆卸卸工程采用非非常规起起重设备备、方法法,且单单件起吊吊重量在在10KKN及以以上的起起重吊装装工程采用起起重机械械进行安安装的工工程起重机机械设备备的安装装、拆卸卸五、脚手手架工程程搭设高高度在224m及以上上
19、的落地地式钢管管脚手架架工程附着整整体和分分片提升升脚手架架工程悬挑脚脚手架工工程吊篮脚脚手架工工程自制卸卸料平台台、移动动操作平平台工程程新型及及异型脚脚手架工工程六、拆除除、爆破破工程建筑物物、构筑筑物拆除除工程采用爆爆破拆除除工程七、其他他建筑幕幕墙安装装工程钢结构构、网架架、索模模结构安安装工程程人工挖挖孔桩工工程地下暗暗挖、顶顶管及水水下作业业工程预应力力工程采用新新技术、新新工艺、新新材料、新新设备及及尚无相相关技术术标准的的危险性性较大的的分部分分项工程程超过一定定规模的的危险性性较大的的分部分分项工程程清单分部分项项工程内容预计实施施时间一、 深基坑工工程开挖深深度超过过5m(
20、含含5m)的的基坑(槽)的土方方开挖、支支护、降降水工程程开挖深深度虽未未超过55m,但但地质条条件、周周围环境境和地下下管线复复杂,或或影响毗毗邻建筑筑(构筑筑)物安安全的基基坑(槽)的土方方开挖、支支护、降降水工程程二、模板板工程及及支撑体体系工具式式模板工工程:包包括滑模模、爬模模、飞模模工程混凝土土模板支支撑工程程:搭设设高度88m及以上上;搭设设跨度118m及及以上,施施工总载载荷155KN/及以以上,集集中线载载荷200KN/m及以以上承重支支撑系统统:用于于钢结构构安装等等满堂支支撑体系系,承受受单点集集中荷载载7000kg以以上三、起重重吊装安安装拆卸卸工程采用非非常规起起重设
21、备备、方法法,且单单件起吊吊重量在在1000KN以以上的起起重吊装装工程起重量量3000KN及及以上的的起重设设备安装装工程、安安装高度度2000m及以上上内爬起起重设备备的拆除除工程四、脚手手架工程搭设高高度500m及以上上的落地地式钢管管脚手架架工程提升高高度1550m及以上上附着式式整体和和分片提提升脚手手架工程程架体高高度200m及以上上悬挑脚脚手架工工程五、拆除除、爆破破工程采用爆爆破拆除除工程码头、桥桥梁、高高架、烟烟囱、水水塔或拆拆除中容容易引起起有毒有有害气(液液)体或或粉尘扩扩散、易易燃易爆爆事故发发生的特特殊建、构构筑物拆拆除工程程可能影影响行人人、交通通、电力力设施、通通
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