我国现行医疗保险制度的缺陷gsvq.docx

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1、对我国现行医疗保险制度弊端及其改进措施的思考对我国现现行医疗疗保险制制度弊端端及其改进进措施的的思考【摘要】医疗疗保险理理论是建建立在医医学、社社会学、经经济学、政政治学等等多学科科基础理理论之上上，由于于医疗保保险的复复杂性，造造成了医医疗保险险在实施施的过程程中存在在着很多多的问题题。文章章从武汉汉的医疗疗保险制制度的实实施与改改革的大大体情况况来探究究我国医医疗保险险制度存存在的缺缺陷，以以及如何何解决“看病难难”、“看病贵贵”等的社社会问题题。【关键词词】基本本医疗保保险；信信息不对对称；保保险模式式医疗保障障体系是是整个社社会保障障体系的的重要组组成部分分。在人人类面临临的诸多多风险

2、之之中，疾疾病风险险的危害害更为严严重、涉涉及面广广，并且且它直接接影响到到人类的的生存利利益。因因而，医医疗保险险成为了了最为迫迫切需要要的。医疗保险险是指国国家和社社会为社社会成员员提供的的用于患患病、受受伤、生生育、年年老的治治疗费用用及服务务帮助的的一种社社会保险险制度。然而，随随着现代代疾病复复杂性的的增加人人类健康康观念的的改变以以及医疗疗技术的的不断进进步医疗疗费用的的急剧膨膨胀使得得社会医医疗保险险成为世世界性的的难题。 早在在19994年就就开始在在镇江和和九江试试点的“两江模模式”，可以以说是我我国医疗疗保险制制度改革革的起点点。19996年年4月向向全国550多个个城市推

3、推广。119988年在全全国577个城市市扩大试试点，在在原有公公费医疗疗和劳保保医疗制制度上全全面实行行社会医医疗保险险制度。1998年12月，国务院下发第44号文件，即国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定，这个文件的基本思路是基本保障、广泛覆盖、双方负担、统账结合。经过六年多的改革实践，我国已经初步建立社会统筹于个人账户相结合的基本医疗保险制度，覆盖城镇所有劳动者。我国现行医疗保险制度的确取得了很好的成效，相伴而生的也有难以解决的各类问题，这也是今后的医改需要关注的问题，实现全民医保，构建和谐社会。一、 国际医疗疗保险制制度比较较及启示示类型（模模式）比较项目目政府保险险型社会保险

4、险型储蓄保险险型商业保险险型筹集方式式依法纳税税法定参保保缴费强制储金金自由选购购运营机制制财政二次次分配横向统筹筹现收现付付纵向积累累自保为主主现收现付付办医模式式国立为主主预算拨款款公私并立立合同结算算公私并立立合同结算算私立为主主合同结算算服务费用用免费服务务（或低收收费）约定价格格费用共付付约定价格格自付为主主市场定价价费用共付付代表国家家英国德国意大利美国（资源来来源：中中共中央央党校报报告选，119977，200，210建建立适合合中国国国情的职职工医疗疗保险制制度，119977年122月199日，卫卫生部部部长陈敏敏章）由以上的的图表我我们可以以看出国国际医疗疗保险制制度的不不同

5、之处处，它们们各有利利弊。（一）、分分析国际际医疗保保险制度度的模式1、英国国模式是是政府购购买模式式，推行“内内部市场场化”。优势：对对英国体体系的批批评往往往强调这这种模式式下看病病要排队队。英国国要排队队，主要要是因为为要保障障有限的的资源优优先服务务于成本本收益比比最高的的人，也也就是最最需要医医疗服务务的人，而而不是最最具有购购买力的的人。医医疗服务务按疾病病的严重重程度和和社会效效益排序序，按需需分配。弊端：不不是按服服务量收收费，而而是按人人头进行行总额预预算。2、美国国的医疗疗服务高高度市场场化。优势：大大多数诊诊所、医医院和其其他专门门的医疗疗机构是是民营的的，很多多是非营营

6、利组织织，也有有不少是是营利性性的公司司。美国国各级政政府也兴兴办一些些医疗机机构，主主要是为为了弥补补市场不不足，在在农村、边边远地区区设立社社区医疗疗中心，也也在一些些大城市市设立少少数公立立医院。而且其商业医疗保险很发达。弊端：由由于美国国实行的的是 “第三方方付费” 制度度，医院院及医生生往往会会让患者者做过多多的检查查，开过过量的药药方以迎迎合患者者的心理理；滥用用医疗服服务加剧剧医疗支支出持续续增长，增增加了政政府以及及纳税人人的负担担，引起起民众广广泛不满满；医疗卫卫生资源源分享不不均，引引发低收收入者阶阶层普遍遍不满。3、德国国属于社社会保险险模式。优点：国国家在医医疗保险险的

7、发展展上发挥挥主导作作用，具具有强制制性，以以确保人人人参保保；对于低低收入者者甚至根根本没有有钱的人人，政府府通过社社会救助助体系出出资帮助助他们参参保。弊端：人人口结构构的变化化增加了了保险公公司的负负担；经济的的不景气气加剧了了保险公公司的危危机；.现代代化医疗疗技术和和大量的的新药上上市提高高了医疗疗成本；医生与与政府的的矛盾冲冲突升级级。总体看，设设计改革革方案首首要的是是考量改改革基础础和约束束条件，依依次找出出一个比比较可行行的改革革思路。这几种模式都有值得我们借鉴的地方，但是，应当建立在建立在我国的国情的基础上借鉴国外的经验，不可盲目追随。（二）、对完善我国医疗保障制度的启示（

8、1）医医疗保障障制度必必须以健健全的法法律作为为坚强后后盾从国外医医疗保障障制度发发展状况况来说，各各个国家家虽然国国情不同同，但都都通过立立法来进进行改革革。目前前我国的的医患纠纠纷，解解决的场场所大部部分在医医院，不不仅影响响了医疗疗活动的的正常进进行，而而且医务务人员的的人身安安全受到到威胁，所以国国家必须须制定相相关法律律，对医医疗保险险体系进进行监管管，加强强医院和和保险公公司与司司法部门门的合作作，不仅仅保护患患者的利利益，同同时也保保护医务务工作者者的权益益，使医医疗保障障制度不不断完善善并健康康发展。（2）降降低医疗疗费用支支出，减少政政府财政政压力。当前，中中国正面面临着深深

9、刻的经经济社会会转型，经经济社会会结构的的调整加加剧了社社会群体体的分化化，医疗疗保障的的城乡二二元性成成为中国国经济社社会和谐谐发展的的障碍，必必须引起起我们高高度警惕惕，努力力加以研研究，切切实解决决中国城城乡居民民医疗保保障问题题，抵御御他们面面临的疾疾病风险险，促进进社会公公正，真真正实现现经济社社会和谐谐发展 从全国国层面来来讲，建建立一个个统一的的低保障障水平平平台，实实现广覆覆盖，提提高医疗疗服务的的公平性性，在此此平台上上的需求求通过互互助保障障、补充保保险等多多层次医医疗保障障方式实实现，增增加制度度的灵活活性和适适应性，以以适应经经济变动动，减少少改革造造成的社社会震荡荡，

10、促进进社会和和谐。（3）建建立“看门人人”制度，实实现选择择与约束束的有机机结合在西方发发达国家家，如果果有病先先到诊所所去看全全科医生生，能在在诊所解解决的就就在诊所所解决，诊诊所解决决不了的的则会介介绍你去去专科诊诊所，需需要做大大手术或或住院才才去大医医院 一一般一座座城市只只有一所所比较大大的医院院，其设施施先进，资资源优化化组合，能能够得到到合理的的运用，诊诊所、医院与与保险实实现网络络化，德国在在医疗保保险制度度方面长长期以来来崇尚竞竞争和自自由选择择，但在在医保基基金面临临巨大压压力的情情况下，开开始借鉴鉴加拿大大的全科科医生“看门人人”制度，对对参保者者的就医医选择权权进行约约

11、束，同同时也保保留了参参保人对对全科医医生的选选择权。目前我我国的社社区医疗疗还很不不发达，社社区医院院的基础础设施医医疗水平平都很有有限，医医疗保险险还没有有实现网网络化，大大医院“人满为为患”，小医医院“门可罗罗雀”，老百百姓痛感感“看病难难”，医生生一天看看几十个个病人，一一方面给给医务工工作者带带来了沉沉重负担担，另一一方面因因误诊、漏诊等等引起的的医疗纠纠纷常有有发生。因此应应尽快整整合医疗疗资源，兼兼顾社区区和各级级医院，大力发展基层、全科医生，建立健全“看门人”制度，以减少大医院的就医压力，同时加强疾病预防，控制费用，完善社区医疗保健体系，有效分流患者，减少患者盲目就医和住院，实

12、现医疗保险网络化（4）严严格医师师准入制制度，提提高医生生社会地地位，发发挥他们们在医疗疗保障制制度中的的作用医医疗过程程中由于于医患双双方地位位不平等等 信息不对对称，医医疗措施施是否合合理，医疗费费用是否否得当，医医方往往往处于主主导地位位。医生作作为整个个医疗服服务体系系的枢纽纽，在控控制医疗疗费用中中具有“守门员员”的作用用，他们们所进行行的预防防工作有有效地控控制了疾疾病的发发生几率率，节约约了社会会保险所所要支付付的医疗疗费用。我国要要尽快完完善严格格的医师师准入制制度，切切实提高高医生报报酬、薪酬的的差距会会是一种种无形的的力量，使使医生的的社会地地位得到到切切实实实的提提高，得

13、得到人们们发自内内心的尊尊重，这这样也会会吸引更更高素质质、成绩优优异的学学生有志志去学医医，形成成一个良良性循环环。由于薪薪酬和社社会地位位的提高高，使医医生的饭饭碗成为为真正的的 “金饭碗碗”，当医医生明白白拿“回扣”或“红包”会有失失去医生生职业的的风险，就就会三思思而后行行。二、我国国医疗保保险现状状中国现阶阶段城镇镇职工基基本医疗疗保险经经济运行行模式可可概括归归纳如下下图。我国现阶阶段城镇镇职工基基本医疗疗保险经经济运行行管理模模式社会医疗疗保险是是整个社社会保险险中关系系最为复复杂的险险种之一一，对其其实施管管理和控控制的难难度也是是最大的的。在这这复杂的的关系中中主要涉涉及参保

14、保职工、参参保单位位、医疗疗保险的的定点医医疗机构构（包括括定点医医院和定定点药房房）以及及社会医医疗保险险管理机机构。城镇职工工基本医医疗保险险的经济济运行和和管理则则主要涉涉及社会会医疗保保险基金金的筹集集和使用用。资金金的筹集集和使用用的过程程中也存存在着许许多的问问题。比比如说，由由于信息息不对称称，医保保的需求求方会和和医保的的供应方方相互勾勾结，做做出损害害提供医医保方的的利益；医患关关系问题题也成了了一个问问题。三、存在在的问题题及解决决思路医疗保险险存在的的问题，最最主要的的并不是是医疗保保险存在在的问题题，而是是医疗保保险制度度自身所所存在的的问题，想想要从根根本上解解决医疗

15、疗保险的的存在的的问题，还还应该重重视医疗疗保险制制度的缺缺陷。一一下就是是我总结结的关于于我国医医疗保险险制度所所存在的的一些问问题，以以及一些些应对的的措施。存在的问问题以及及应对措措施：1、 医疗保险险基金筹筹集和运运营问题题基金的管管理关系系到整个个基本医医疗保险险制度的的正常运运行和职职工的切切身利益益，决定明确提提出，基本医医疗保险险基金要要纳入财财政专户户管理，专款专专用，不得挤挤占挪用用；基金统统筹坚持持“以收定定支，收支平平衡”的原则则；社会保保险机构构的事业业经费不不得从基基金中提提取，而由各各级政府府预算解解决；建立健健全社会会保险经经办机构构预决算算制度、财务会会计制度

16、度和审计计制度；统筹地地区应设设立由政政府部门门代表、用人单单位、代表医医疗机构构、代表工工会代表表和有关关专家参参加的医医疗保险险基金监监督组织织，加强社社会监督督。政府应该该主导医医疗筹资资方面，当当然主导导的方式式可以通通过税收收，或者者社会保保险。筹筹资之后后，政府府要购买买医疗服服务，这这里面有有多种付付费方式式的组合合。付费费是一个个管理过过程，这这个管理理也可以以外包给给专业化化的、公公司化治治理的组组织。然而，管管理基金金的组织织的性质质确是事事业单位位，由于于事业单单位自身身的一些些缺陷，引引发种种种社会问问题。统统筹账户户和个人人相结合合的筹资资方式，造造成了大大量个人人账

17、户的的结余，在在将来也也会引起起一些社社会问题题。目前，我我国的医医疗保险险基金基基本上存存在银行行保值和和投资在在购买国国债等方方面增值值。但是是，在发发生巨大大灾难或或疾病时时，可能能会在成成基金的的不充足足。因而而，可以以扩宽投投资渠道道，来保保证基金金的充足足。建议：（1）建建立健全全的监督督制度。（2）将将钱账分开来来管。（3）开开拓更多多的筹资资和投资资渠道。2、怎样样建立多多层次的的社会医医疗保障障体系我国现行行的医疗疗保障制制度是以以“低保障障，高覆覆盖”为目标标，但是要要实现这这个目标标，必须须最大限限度的运运用大数数法则，尽尽管医疗疗保险是是实行强强制参保保，但其其它的补充

18、医医疗保险险和新农农村合作作医疗保保险并不不是强制制性的，而而且它们们的参保保率并不不是很高高，对于于一些高高收入者者不愿参参加低保保障的社社会医疗疗保险，而而低收入入者，也也是疾病病的高发发人群，低低保障只只能保障障根本就就不能满满足他们们的需求求。这就就导致了了一些道道德风险险和你选选择的发发生，会会致使医医疗保障障达不到到公平的的效果，无无法实现现公平和和效率的的统一。而建立立多层次次的社会会医疗保保障体系系是现在在迫切需需要解决决的问题题。社会医疗疗保险与与商业医医疗保险险应当协调调发展，互相相补充。建议：（1）解解决企业业缴费困困难问题题，做到到“应保尽尽保”。（2）加加快补充充医疗

19、保保险制度度的建设设。（3）针针对灵活活就业这这种新的的就业方方式，政政府应当当建立特特殊的医医疗保障障制度。（4）发发展医疗疗救助制制度，解解决弱势势群体的的后顾之之忧。（5）应应尽快建建立与完完善我国国农村的的医疗保保障制度度，形成成农村新新型的合合作医疗疗体系。3、政府府应当扮扮演的角角色问题题政府对社社会医疗疗保险这这种具有有一定福福利性质质的事业业给予一一定的支支持是理理所当然然的。一一个国家家或地区区全体居居民的整整体健康康水平趋趋于良好好，是该该国或该该地区社社会文明明进步程度度和生活活质量提提高的反反映。医医疗保险险作为人人力资本本投资的的一部分分，及时时反映人人类发展展水平的

20、的重要指指标，同同时也是是政府发发挥功能能的重要要领域。而而政府这这只“看得见见的手”和市场场这只“看不见见的手”之间平平衡问题题，则是是解决医医疗保险险发挥最最大效用用的关键键。在比较政政府、社会和和个人的的卫生总总费用支支出比例例时发现现政府的的卫生费费用所占占比例在在明显下下降，个人所所占的比比例在不不断增长长。由于政政府的卫卫生支出出的相对对减少，政府对对卫生费费用控制制的作用用明显下下降，这种情情况不利利于为医医疗费用用的控制制。从卫生生费用占占国内生生产总值值的比例例的国际际间比较较情况来来看，中国的的这一指指标明显显偏低说说明中国国在卫生生保健方方面的投投资不足足。建议：(1)医

21、医疗机构构可以走走向民营营化。(2)引引进更多多的市场场竞争机机制，使使得医保保服务发发挥最大大的效用用。(3)加加大在卫卫生保健健方面的的投资，应加强强对贫困困人群的的扶持与与帮助。4、保障障范围窄窄，社会会化程度度低19988年我国国开始建建立城镇镇职工基基本医疗疗保险制制度，当当时的目目标人群群只在国国有企业业和区、县县以上集集体企业业职工中中实行，绝绝大部分分少年儿儿童、老老人以及及其他无无法就业业的人员员被排除除在外。然而，医疗保险的实施范围是一个国家社会发展的重要指标之一。新医改的的措施：在20009年44月6日日，国家家出台了了中共共中央国国务院关关于深化化医药卫卫生体制制改革的

22、的意见，明明确提出出健全覆覆盖城乡乡居民的的基本医医疗卫生生制度，人人人享有有基本医医疗卫生生服务，把把基本医医疗卫生生制度作作为公共共产品向向全民提提供，应应该包括括最低收收入阶层层的全体体国民，人人人享有有基本医医疗卫生生服务的的基本权权利。通通过扩大大医疗保保险的承承包范围围来提高高城镇职职工和居居民基本本医疗保保险及新新型农村村合作医医疗参保保率。增增加对城城镇居民民医保和和新农合合的补助助标准，并并适当提提高个人人缴费标标准，提提高报销销比例和和支付限限额。目前新医医改的一一些措施施：（1）加加大对尚尚未纳入入医保人人群的关关注，如如国家将将增加投投入重点点解决国国有关闭闭破产企企业

23、、困困难企业业等职工工和退休休人员，以以及混合合所有制制、非公公有制经经济组织织从业人人员和灵灵活就业业人员（包包括农民民工）的的医保问问题；（2）大大学生被被纳入医医保。建议：(1) 设定标准准 ,降降低纳入入门槛。(2) 建立和发发展各种种补充医医疗保险险。(3)完完善现有有基本医医疗保险险制度 ,扩大大医疗保保险覆盖盖率。(4)适适应不同同人群多多方面的的医疗需需求,逐逐步建立立多种形形式、不不同层次次的医疗疗保障体体系。 (55)确定定合理的的费用分分担机制制。5、道德德风险的的存在 道德德风险问问题是医医疗保险险领域最最根本的的问题之之一，主主要包括括患者的的道德风风险和医医生的道道

24、德风险险。由于于供给方方和需求求方之间间的信息息不对称称，导致致供方和和需方的的道德风风险。然然而，医医生的道道德风险险是原生生道德风风险，患患者的道道德风险险是派生生道德风风险。因因此，解解决医生生道德风风险是解解决我国国社会医医疗保障障体系中中所有问问题的关关键。 “三改联联动”（ 医医疗卫生生体制改改革、医医疗保险险制度改改和药品品流通体体制改革革）的基基本思路路应当是是以建立立医疗市市场声誉誉机制为为核心推推动医疗疗卫生体体制改革革，并由由此来带动医医疗保险险制度改改和药品品流通体体制改革革。建议：（1）在在区域规规划的基基础上重重新布局局公立医医院。整整合现有有医疗资资源，逐逐步实现

25、现各级各各类医疗疗机构纵纵向整合合和横向向竞争，组组建医疗疗集群。（2）改改革公立立医院管管理体制制，在最最高层和和各级政政府建立立专业的的公立医医院管理理机构，统统筹管理理公立医医院的人人、财、物物、事，包包括院长长和管理理层的选选拔。（3）医医院应有有现代的的管理体体制、架架构和手手段，其其核心是是信息的的披露。现现代信息息技术恰恰好为政政府管理理医院提提供了有有效手段段。6、人口口老龄化化与社会会医疗保保险之间间的关系系随着人口口老龄化化的到来来，如何何应对医医疗保险险中的人人口老龄龄化问题题也是一一个亟须须解决的的问题。目前，我我国正在在实现由由高出生生、低死死亡高增增长到低低出生、低

26、低死亡和和低增长长的人口口转型。人人口迅速速老龄化化必将对对我国的的包括养养老和医医疗保障障在内的的社会保保障制度度产生巨巨大挑战战。假设在年年龄别疾疾病的发发生率和和死亡率率不变，人人口老化化将使得得与老年年人保健健相关的的医疗服服务的需需求迅速速提高，必必将对我我国卫生生保健体体系形成成巨大压压力。医疗保障障通常是是根据“现收现现付制”来筹集集的，即即每年支支付的医医疗费用用是通过过在职职职工的缴缴纳收入入税实现现的。当当人口年年龄结构构较轻时时，这种种制度是是基本可可行的。但但当人口口老龄化化日益严严重，在在职职工工与离退退休职工工的比例例下降到到一定程程度时，该该制度将将难以为为继。建

27、议：(1)为为老年人人提供就就业机会会，发展展创新型型社会。(2)改改变我国国的生育育政策，应应当鼓励励4-5年之后后生第二二胎，采采取“老有老老政策，新新有新政政策”，区分分开来，缓缓解人口口老龄化化带来的的压力。(3)保保证新一一代的就就业问题题的前提提之下,推迟退退休年龄龄。7医疗疗保险制制度对医医患关系系的影响响医患关系系是以医医疗活动动为中心心，以维护护患者健健康为目目的的一一种特殊殊的人际际关系，和谐的的医患关关系是获获得良好好医疗效效果的基基本保证证。然而近近些年来来 我国国医患关关系和医医纠疗纷纷成为了了社会热热点问题题，医疗纠纠纷数量量呈逐年年上升趋趋势。信任和和谐的医医患关

28、系系是医患患双方良良好行为为的基础础，是减少少医疗事事故最有有效的办办法，也是维维护医院院和广大大医务人人员权益益的重要要保证。在在医保制制度实施施之后并并没有缓缓解医患患关系。建议：（1）费费用方面面更大的的透明度度和合理理性，建建立医患患之间的的信任。（2）医医患之间间建立有有效沟通通，实现现信息对对称。参考文献献： 1国务院院关于于建立城城镇职工工基本医医疗保险险制度的的决定.国发19998444号2郭郭有德.社会医医疗保险险的经济济运行模模式及其其模拟分分析.200023胡胡亚娣.构建多多层次医医疗保险险体系的的思考.浙江江金融.200054高高洁芬.我国医医疗保障障制度改改革面临临的

29、主要要困难及及对策.卫生生经济研研究, 20005.5周周钟进.中国城城镇医疗疗保险制制度应对对人口老老龄化问问题与解解决路径径.中国国卫生事事业管理理 , 20005.6胡胡月,冷冷明祥.社会会经济转转型与医医疗保障障制度的的变革.卫生生软科学学 , 20004.7贺贺晶晶,肖正华华 ,王王松涛 ,郝爱爱华.浅谈完完善我国国医疗保保险制度度.第四四军医大大学学报报, 220055.8 张左己己.领导干干部社会会保障知知识读本本.北京京:中国国劳动社社会保障障出版社社, 220022.9刘刘子操.中国国社会保保障研究究中国国金融出出版社，220066.10张旭升升，刘桂桂梅，米米双红.社会会保险复复旦大学学出版社社，20007.11路策.武汉汉社会保保障体系系改革研研究.武汉出出版社，220000.12赵曼，吕吕国营.社会会医疗保保险中的的道德风风险.中国劳劳动社会会保障出出版社.20007.13吴美蓉蓉.借鉴鉴国外医医保模式式，建立立并完善善我国医医疗保障障制度.生产力力研究.20110 14何克春春，陈 斌，苏苏明丽，李明，袁红梅.论医疗保险制度对医患关系的影响中国卫生经济.201015