江苏省交通工程承包人基本表格及用表说明(A表)dqqr.docx

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1、承 包 人 用用 表（ 编 号 A ）目 录1、施工工组织设设计报审审表AA-12、动员员预付款款支付申申请表AA-23、施工工技术方方案报审审表AA-34、施工工放样报报验单AA-45、建筑筑材料报报验单AA-56、进场场设备报报验单AA-67、分包包申请AA-78、工程程开工申申请单AA-89、承包包人每旬旬工作计计划A-9 100、中间间检验申申请单A-10 111、工程程报验单单A-11 122、合同同外工程程单价申申报表A-12 133、计日日工单价价申报表表A-13 144、材料料价格调调整申报报表A-14 155、工程程计量表表A-15 166、计量量支付数数量汇总总表 A-16

2、 177、合同同工程月月计量申申报表A-17 188、合同同外工程程月计量量申报表表A-1819、计计日工月月计量申申报表AA-199 200、索赔赔申报表表A-20 21、复复工申请请AA-211 222、一般般设计变变更报审审表A-222-1123、重重大设计计变更报报审表A-22-2 244、事故故报告单单A-23 255、延长长工期申申报单A-24 266、交工工报验单单A-225-1127、竣竣工报验验单A-25-2 288、缺陷陷责任期期终止工工程报验验单A-2629、承承包人申申报表（通通用）A-2730、合合同内工工程单价价申报表表AA-28831、首首件工程程认可申申请表AA

3、-299吴中区宝宝带西路路延伸段段改建工工程承包单位位：合同同号：监理单位位： 编编 号号：施工组织织设计报报审表A1致（监理理组组长长）： 现报上上 工程程的实施施性总体体施工组组织设计计及附件件，请予予审查和和批准。 附件：1、施工进进度计划划、CPMM网络图图/条形形图 2、详详细施工工方法、顺序、时间 3、材材料、设备、人员进进场计划划、资源的的安排 4、资资金流动动计划 5、项项目管理理组织设设置及人人员分工工 6、施施工安排排和方法法总说明明 7、质质量控制制方法、手段 8、重重点工程程施工措措施 承包人： 年 月 日日监理组组组长审批批意见：同意 修改后后再报 不同意意监理组组组

4、长： 年年 月月 日附注：关关键控制制性工程程由监理理组组长长批准，一一般的由由专业监理理工程师师审批。本表一式式二份，经经监理组组组长审审批后，监监理组、承承包人各各一份吴中区宝宝带西路路延伸段段改建工工程承包单位位：合同同号：监理单位位： 编 号：施工技术术方案报报审表A2致（监理理组组长长）：现报上 工程的的施工技技术、工艺方方案，方方案详细细说明和和图表见见附表，请请予审查查和批准准。 附件： 施施工技术术、工艺方方案说明明和图表表。 承包人人： 年 月月 日 监理组组组长审批批意见：同意 修改后后再报 不同意意监理组组组长： 年 月 日附注：特特殊施工工技术、工艺方方案要经经监理组组

5、组长批批准，一一般的由由专业监理理工程师师审批。 本表一一式二份，监理理组组长长批准后后，监理理组、承承包人各各一份。吴中区宝宝带西路路延伸段段改建工工程承包单位位：合同同号：监理单位位： 编编 号号：施工放样样报验单单A3致（测量量监理工工程师）： 根椐合合同要求求,我们已已经完成成（起迄桩桩号或工工程部位位名称）的的施工放放样工作作，清单单如下，请请予查验验。 附件： 1、测测量及放放样资料料 2、导导线点、水准点点调整情情况及一一览表 3、控控制桩及及控制点点的护桩桩设置一一览表及及草图承包人： 年 月月 日桩号或位位置工程或部部位名称称放样内容容备 注查验结果果： 测量员员： 年 月月

6、 日 测量监理理工程师师意见：合格 纠正差差错后再再报 纠正差差错后合合格 测量量监理工工程师： 年 月 日 本表一式式二份，监监理组、承承包人各各一份吴中区宝宝带西路路延伸段段改建工工程承包单位位：合同同号：监理单位位： 编编 号号：建筑材料料报验单单A4致（试验验监理工工程师）： 下列列建筑材材料经自自检试验验符合技技术规范范要求，报报请验证证，并准准予进场场。 附件件： 11、材料料出厂质质量保证证书 22、材料料自检试试验报告告承包人： 年 月月 日材料名称称材料来源源、产地材料规格格用途（用用在何工工程或部部位）本批材料料数量承包人的试验试样来源源取样方式式试样数量量取样地点点、日期

7、试验日期期、操作人人试验结果果材料预计计进场日日期致（承包包人）： 我证明明上述材材料的取取样、试验等等是符合合/不符符合合同同要求的的，经抽抽验复查查，试验验的结果果表明，这这些材料料符合/不符合合合同技技术规范范要求，可可以/不不可以进进场，在在指定工工程部位位上使用用。 试试验监理理工程师师： 年 月 日 本表一式式二份，监监理组、承承包人各各一份吴中区宝宝带西路路延伸段段改建工工程承包单位位：合同同号：监理单位位： 编编 号号：进场设备备报验单单A5致（道路路/结构监监理工程程师）： 下列施施工设备备已按合合同规定定进场，请请查验签签证，准准予在工程中使使用。承包人： 年 月月 日设备

8、名称称规格型号号数 量进场日期期技术状况况拟用何处处备注附件：机机械的主主要技术术指标及及最大生生产能力力。致承包人人：以上上设备，经经查验 11、性能能数量能能满足施施工需要要的设备备： （准予予进场的的设备） 22、性能能不符合合施工要要求的设设备： （由承承包人更更换后再再报的设设备） 33、数量量或能力力不足的的设备： （由承承包人补补充的设设备） 道路/结构监监理工程程师： 年年 月月 日本表一式式二份，监监理组、承承包人各各一份吴中区宝宝带西路路延伸段段改建工工程承包单位位 合合同号监理单位位 编 号 分 包包 申申 请请A6致（监理理组组长长）： 我请求求同意下下列分包包，我证证

9、明执行行这项分分包工程程的单位位是有经经验、有能力力胜任的的，并且且保证工工程将按按合同文文件的规规定进行行，请予予审查批批准。承包人： 年年 月 日 附附件：分分包单位位资质、资信登登记、经验、能力、信誉、财务、生产设设备主要人员员经历、分包合合同文本本等资料料 分包单位位名称分包人姓姓名项目号分包工程程 名名 称单位数量单价分包金额额占合同价价的%收取管理理费用%合 计计分包工程程开工日日期：分包工程程预计竣竣工日期期：监理组组组长审查查意见：监理组组组长： 年年 月月 日日 业主（代代表）审审查意见见：业主（代代表）： 年年 月月 日日本表一式式三份经业业主审批批审查同同意后，作作为“分

10、包许许可证”，业主主、监理理组、承承包人各各一份吴中区宝宝带西路路延伸段段改建工工程承包单位位：合同同号：监理单位位： 编编 号号：工程开工工申请单单A7致（监理理组组长长）： 根据合合同要求求，我们们已经做做好工程程的开工工前的一一切准备备工作，现现要求该该项工程程正式开开工，请请予批准准。 计划开开工日期期： 计划竣竣工日期期： 本项工工程现场场负责人人姓名：附件：11、施工组组织设计计报审表表 22、施工技技术方案案报审表表 33、施工放放样报验验单 44、建筑材材料报验验单 55、进场设设备报验验单 66、分项工工程月进进度计划划承包人： 年 月月 日道路/结结构工程程师意见见试验工程

11、程师意见见测量工程程师意见见同意/不不同意开开工签字： 年年 月 日日同意/不不同意开开工签字： 年 月月 日同意/不不同意开开工 签字字： 年年 月 日日监理组组组长意见见：同意/不不同意开开工签字： 年 月月 日分项、分分部工程程由监理理组组长长审批。一式二份份，监理理组、承承包人各各一份吴中区宝宝带西路路延伸段段改建工工程承包单位位 合合同号监理单位位 编 号 承包人每每旬工作作计划A8致（监理理组组长长）： 现报上上分项工工程的月日至月日施工工安排，请请批准。承包人： 年 月月 日 计划划施工项项目 施工工项目说说明 要要求监理理安排桩号部位检查试验测量上述计划划满足总总的施工工进度计

12、计划要求求/不满满足总的的施工进进度计划划要求，可可以按此此计划施施工/不可以按按此计划划施工，需需按总进进度计划划修改。同意 修修改后再再报 不不同意监理组组组长： 年 月月 日本表一式式二份，监监理组、承承包人各各一份吴中区宝宝带西路路延伸段段改建工工程承包单位位：合同同号：监理单位位： 编编 号号：中间检验验申请单单A9致(专业业监理工工程师)先生 ： 下列作作业内容容已按合合同要求求完成，请请予检验验。工程项目目名称：路面工工程检验项目目地点及桩桩号检验内容容要求到现现场检验验时间备注 承包人人: 年 月月 日现场监理理意见 道路、结结构工程程师试验工程程师测量工程程师签字: 年 月

13、日日签字: 年 月 日日签字: 年 月 日日以上工作作内容按按合同要要求检验验合格/不合格格，可以以/不可可以继续续进行。监理组组组长: 年 月月 日本表一式式二份，监监理组、承承包人各各一份吴中区宝宝带西路路延伸段段改建工工程承包单位位：合同同号：监理单位位： 编编 号号：工程报验验单A100致（监理理组组长长）：按合同和和规定要要求，已已完成工工程，并并经自检检合格，报报请查验验。附件：自自检资料料。承包人： 年 月 日日监理查验验结果：查验项目目查验点数数合格点数数合格率查验结果果备注附：查验验资料检查员：年月日专业监理理工程师师意见：专业监理理工程师师：年月日监理组组组长：年月日注：合

14、格格工程将将由监理理工程师师另发工工程检验验认可书书。本表一式式二份，监监理组、承承包人各各一份吴中区宝宝带西路路延伸段段改建工工程承包单位位 合合同号监理单位位 编 号 计日工单单价申报报表A111致（监理理组组长长）：根据第号号计日工工作通知知所确定定的计日日工作内内容，现现报上下下列计日日工程单单价，请请审查核准。附件：单单价计算算表及计计算依据据资料。 承包人人： 年年 月 日工种及主主要材料料 设设备名称称单位申报单价价计量监理理工程师师 审定定单价监理组组组长 核核准单价价监理组组组长： 年 月 日日本表一式式二份，监理理组组长长审定后后，监理理组、承承包人各各一份吴中区宝宝带西路

15、路延伸段段改建工工程承包单位位：合同同号：监理单位位： 编编 号号：工 程 计 量量 表A122支付项目目编号 项目名名称 起始始桩号 部 位位 图 号质检单编编号计量草图图及几何何尺寸：计算式：计量单位位工程数量量工地负责责人： 年 月月 日 承包人人： 年 月 日专业监理理工程师师： 年 月月 日计量监理理工程师师： 年 月 日日 本表一一式二份份，承包包人、监监理组各各一份吴中区宝宝带西路路延伸段段改建工工程承包单位位 合合同号监理单位位 编 号 计量支付付数量汇汇总表A133项目编号号项目名称称凭证号单位数量单价（元元）金额（元元）本页小计计合计承包人： 年 月月 日 计量监监理工程程

16、师： 年年 月 日本表一式式二份，承承包人、监监理组各各一份吴中区宝宝带西路路延伸段段改建工工程承包单位位 合合同号监理单位位 编 号 合同工程程月计量量申报表表A144致（计量量监理工工程师）： 兹申报报年月份完完成的合合同工程程量如下下表，请请予核验验量测，你你的核定定结果，将将作为我我本期申申请该项项目进度度款的依依据。附件：中中间检验验申请单单、工程计计量表、工程报报检单。（注：每每一分项项工程填填一页） 承包人人： 年 月 日日项目号项目工程程内容单位申报数量量单价 （元元）金额（元元）核定工程量核定总价价（元）合 计经核实测测量、计算，本本项合格格的可计计量的工工程量为为上表核核定

17、数。本本期该项项合同工工程核定定完成工作量为为元，请请按此提提出本项项工程进进度付款款申请。 计计量监理理工程师师： 年 月 日日本表一式式二份，承承包人、监监理组各各一份吴中区宝宝带西路路延伸段段改建工工程承包单位位 合合同号监理单位位 编 号 计日工月月计量申申报表A155致（计量量监理工工程师）：兹报上本本期（年年月份）完完成的计计日工程程如下表表，请予予核实，这这将是我我本期申申请付款的依依据。 附件件：计日日工程统统计表、工程报报检单。 承包人人： 年 月 日日计日工程程名称： 计日工工通知单单号： 计计日工作作单价申申报表号号：工程材料料机械名名称单位用量批准单价价（元）合价（元元

18、）核定用量量核定总价价（元）经核查，我我确认上上述申报报，核定定本期计计日工程程量总价价为元，请请据此提提出本期期付款申申请。 计计量监理理工程师师： 年 月 日日本表一式式二份，承承包人、监监理组各各一份吴中区宝宝带西路路延伸段段改建工工程承包单位位：合同号号监理单位位： 编 号 索 赔 申 报报 表A166致（监理理组组长长）： 根据据合同条条款的规规定，由由于的原原因，我我要求索索赔金额额/工期期：元/天，请请予核实实批准。索赔项目目：申报索赔赔的详细细理由及及经过：证明文件件： 索赔金金额/工工期：承包人： 年 月月 日日监理组组组长： 年年 月 日业主（代代表）： 年 月 日本表一式

19、式三份，业业主、监监理组、承承包人各各一份，监理组组长核实后与业主、承包人协商，确定索赔款额。吴中区宝宝带西路路延伸段段改建工工程承包单位位： 合同同号监理单位位： 编 号 复 工工 申申 请请A177致（监理理组组长长）：鉴于第号号工程暂暂停指令令所指工工程的停停工因素素已经消消除，特报请批批准复工工。 附件：具备复复工条件件的情况况说明：承包人： 年 月月 日监理组组组长意见见： 具备复工工条件 不具备备复工条条件 满足上上述意见见提出的的条件后后再报监理组组组长： 年 月月 日附注：11、本表用用于指令令暂停工工程的复复工申请请。 22、申请批批准后，根根据监理理组组长长签发的的复工指指

20、令执行行。本表一式式二份，承承包人、监理组各一份吴中区宝宝带西路路延伸段段改建工工程承包单位位：合同同号：监理单位位：编 号：一般设计计变更报报审表A1881致（监理理组组长长）：现因（原原因），需需对（工工程名称称及具体体项目名名称）进进行设计计变更，变变更额为为（+、-多少少元）。 附件：变更设设计图、说明、工程量量清单，工工程量变变更前后后对照资资料等。承包人： 年 月月 日监理组组组长审查查意见 同同意 不不同意说明： 监理组组组长： 年 月月 日业主（代代表）审审查意见见 同同意 不不同意说明： 业主（代代表）： 年 月 日日设计（代代表）审审查意见见 同同意 不不同意说明： 设计代

21、表表：年 月月 日本表一式式五份，设计计（代表表）、业业主、监监理组、承承包人各各一份。吴中区宝宝带西路路延伸段段改建工工程承包单位位：合同号号监理单位位：编 号 重大设计计变更报报审表A1882致（监理理组组长长）：现因（原原因），需需对（工工程名称称及具体体项目名名称）进进行设计计变更，变变更额为为（+、-多少少元）。 附件：变更设设计图、说明、工程量量清单，工工程量变变更前后后对照资资料等。承包人： 年 月月 日监理组组组长审查查意见 同同意 不不同意说明： 监理组组组长： 年 月 日业主（代代表）审审查意见见 同同意 不不同意说明： 业主（代代表）： 年 月 日设计（代代表）意意见 同

22、同意 不不同意说明： 设计（代代表）： 年 月 日备注：附附会议纪纪要本表一式式四份，业业主、设设计、监监理组、承承包人各各一份吴中区宝宝带西路路延伸段段改建工工程承包单位位： 合同同号监理单位位： 编 号 事 故 报 告告 单A199致（监理理组组长长）：年月日，在在，工程发发生事故故，现报报告如下下：1、事故故发生的的工程部部位，性性质和类类型。 2、事故原原因（初初步调查查结果或或根据现现场情况况判断）3、事故故责任分分析4、现场场补救措措施及造造成损失失：5、初步步处理意意见：工地负责责人： 年 月月 日日 承包包人： 年 月月 日日监理组组组长： 年 月月 日日业主（代代表）： 年

23、月 日本表一式式三份，承承包人、监理组、业主各一份吴中区宝宝带西路路延伸段段改建工工程承包单位位： 合同同号监理单位位： 编 号 延长工期期申报表表A200致（监理理组组长长）： 根据合合同条款款的规定定，由于于下述原原因，我我要求延延长日历历天，使使竣工日日期（包包括已指指令变更更延长的的工期在在内），从从原来的的年月日延长长到年月日，请请予批准准。承包人： 年 月月 日要求延期期的原因因和理由由：延长工期期的计算算：监理组组组长 收到到日期 年年 月 日 签字：业主（代代表） 收到到日期 年年 月 日 签字：本表一式式三份，承承包人、监理组、业主各一份吴中区宝宝带西路路延伸段段改建工工程承

24、包单位位：合同同号：监理单位位：编 号：交 工工 报报 验验 单单A211-1致（监理理组组长长）： 现已按按合同要要求基本本完成，并并已通过过自检，特特报请进进行交工工验收。（下述未未完工程程将在缺缺陷责任任期内完完成）。 上述工工程中的的缺陷及及未完项项目： 项目名名称 责任内内容 完成时时间 备 注附件：交交工报告告、竣工工图表、施工资料等承包人： 年 月月 日专业监理理工程师师查验意意见 合格（单单项工程程移交证证书另发发） 基本合格格，限期期完成缺缺陷修补补及未完完工程 不合格，改改正后再再报专业监理理工程师师： 年年 月 日监理组组组长意见见 合格，签签定后，移移交证书书另发 基本

25、合格格，最终终完善缺缺陷修补补 不具备验验收条件件，满足足后再报报监理组组组长： 年年 月 日业主（代代表）意意见 合格，签签定后，移移交证书书另发 基本合格格，最终终完善缺缺陷修补补 不具备验验收条件件，满足足后再报报业主（代代表）：年 月 日本表一式式三份，承承包人、监监理组、业主主各一份份吴中区宝宝带西路路延伸段段改建工工程承包单位位：合同同号：监理单位位： 编编 号号：竣 工工 报报 验验 单单A211-2致（监理理组组长长）： 现已按按合同要要求基本本完成，并并已通过过自检，特特报请进进行竣工工验收。附件：竣竣工报告告、竣工工图表、施工资料等承包人： 年 月月 日专业监理理工程师师查验意意见 合格（单单项工程程移交证证书另发发） 基本合格格，限期期完成缺缺陷修补补及未完完工程 不合格，改改正后再再报专业监理理工程师师： 年年 月 日监理组组组长意见见 合格，签签定后，移移交证书书另发 基本合格格，最终终完善缺缺陷修补补 不具备验验收条件件，满足足后再报报监理组组组长： 年年 月 日业主（代代表）意意见 合格，签签定后，